Ситуационный менеджмент в психотерапии больных опийной наркоманией

Практическая наркология

Размещено на http://www.allbest.ru/

36

2

Ситуационный менеджмент в психотерапии больных опийной наркоманией

Е.В. Богонис, В.А. Бухтояров

Кемерово, ГОУ ВПО Государственная медицинская академия

Резюме

В работе рассматривается опыт применения методики определения реабилитационного потенциала. Дается краткая характеристика групп больных с различным реабилитационным потенциалом, прежде всего тех особенностей, на которые врач может ориентироваться при составлении плана психотерапевтического лечения и реабилитации. Ситуационный менеджмент позволяет повысить эффективность лечения и достичь оптимальных результатов.

Abstract

In the research the experience of application of the identification methodic of rehabilitation potential is analyzed. The short characteristic of patient groups with various rehabilitation potential is given/ the priority is given to those specific features which can serve as a major in psychotheraputical plan choice. Situational management enables to improve the treatment results and to reach the optimal performances.

реабилитация психотерапия наркомания наркологический стационар

Повышение качества оказания различных видов специализированной медицинской помощи является актуальным вопросом в современной наркологии. Важным элементом этого процесса является создание научно обоснованных программ лечения и реабилитации, максимально отвечающих современным требованиям по оказанию квалифицированной медицинской помощи, обеспечивающих унифицированный и в то же время максимально индивидуальный подход к каждому больному. И если подобные программы фармакотерапевтического лечения уже давно сложились и показали свою эффективность, то в психотерапии подобные программы носят, скорее, рекомендательный характер. В связи с этим любой специалист, участвующий в психотерапии, должен полагаться преимущественно на собственную интуицию и здравый смысл, а также на общие принципы психотерапии.

Больные, проходящие лечение в нашем отделении, находятся на адаптационном периоде реабилитации, именно от эффективности данной стадии во многом зависит эффективность всех последующих этапов. Основная наркологическая программа лечения базируется на Миннесотской модели. Миннесотская модель лечения подразумевает стандартный, фиксированный период пребывания в стационаре, обычно 4 недели (хотя этот период может быть и более гибким). После прохождения процедуры детоксикации пациенты принимают участие в обучающих беседах, в ходе которых рассматривается концепция болезни как химической зависимости. По возможности в работе используются системные взаимодействия с привлечением работодателей и членов семьи.

Цель - разработка новой стратегии психотерапии больных наркоманией (стратегического менеджмента), основанной на принципе длительной комплексной реабилитации на базе наркологического стационара.

В ходе работы реализованы следующие задачи: 1) внедрить методику оценки реабилитационного потенциала больных наркоманией; 2) оценить клинические особенности, прогноз, основные мишени психотерапии, обоснованные цели лечения и реабилитации для пациентов с различным уровнем реабилитационного потенциала; 3) разработать собственно стратегию ситуационного менеджмента психотерапии больных наркоманией; 4) апробировать данную стратегию на базе наркологического отделения КОНД; 5) оценить результаты применения новой стратегии психотерапии.

Методы исследования: оценка реабилитационного потенциала больных наркоманией, клинический метод, статистический анализ основных показателей качества лечения больных наркоманией. Методика оценки реабилитационного потенциала больных наркоманией была применена у 35 больных наркоманией, пролеченных на базе нашего отделения и дневного стационара. У 9 из них определен высокий уровень реабилитационного потенциала, у 21 - средний уровень, у 5 - низкий.

В качестве дополнительных критериев, верифицирующих уровень реабилитационного потенциала, нами использовались данные наркологического обследования, катамнестические данные. Отдельно оценивались критерии, предложенные ООН: интенсивность потребления психоактивных веществ, степень тяжести психических расстройств, готовность и мотивация к лечению, занятость, семейная и социальная поддержка.

Установлено, что для больных с высоким реабилитационным потенциалом характерна средняя или низкая интенсивность потребления психоактивных веществ, легкая степень морально-этических нарушений, легкие интеллектуально-мнестические и эмоциональные нарушения, незначительная или средней степени тяжести социальная и семейная дезадаптация, незначительное погружение в наркоманическую субкультуру. В то же время мотивация к лечению не всегда бывает адекватно сформированной, так как социальные, медицинские и юридические аспекты вреда от наркотиков пока еще не катастрофичны. У таких больных на первый план выходят формирование адекватной мотивации на трезвость, проведение патогенетической психотерапии, восстановление нормального семейного и социального функционирования. Соответственно, рационально использование следующих методов: мотивационные беседы по У. Миллеру, психодинамическая психотерапия, основанная на концепции нарциссизма Хайнца Кохута, семейная психотерапия, когнитивно-поведенческие терапевтические методы. Важным интегративным элементом любого из применяемых методов нам представляются стратегии предотвращения рецидивов - когнитивно-поведенческие, основанные на выявлении сигналов, провоцирующих рецидив, на социальной поддержке, на изменении образа жизни.

Для больных с низким уровнем реабилитационного потенциала характерна высокая интенсивность потребления психоактивных веществ. Морально-этические, интеллектуально-мнестические и эмоциональные нарушения у них значительно выражены, происходит полная социально-семейная дезадаптация и погружение в наркоманическую субкультуру. Проведение таким больным длительной психодинамически ориентированной психотерапии считаем целесообразным лишь в случае формирования соответствующей мотивации на отдаленных этапах реабилитации. Большинству же больных с низким реабилитационным потенциалом, по нашему мнению, показаны краткосрочные симптомцентрированные методы, такие как терапия, фокусированная на решении по С. Де Шезеру. Широко применяются элементы когнитивно-поведенческой терапии, основанной на поощрении адаптивного поведения. Учитывая, что лишь немногим пациентам этой группы удается воздерживаться от употребления наркотиков, основным направлением работы считаем влияние на систему «наркотик-установка-окружение». Цель этого воздействия - снижение чувства вины и когнитивного диссонанса, развивающихся в периоде абстиненции, что проявляется в снижении вреда от употребления наркотиков. Это позволяет достичь лучшей адаптации больного к среде, уменьшить частоту правонарушений, конфликтов и нивелировать эффекты саморазрушительного поведения.

Большинство больных, проходящих лечение в наркологическом стационаре, относятся к группе со средним реабилитационным потенциалом. Обычно для них характерно наличие достаточно сформированной внутренней мотивации на отказ от наркотиков при относительной обратимости личностных изменений. Именно сформированность мотивации является основным критерием в определении тактики психотерапевтического лечения. При качественной мотивации больных данной группы можно вести как больных с высоким реабилитационным потенциалом, делая главный акцент на психодинамической психотерапии и влиянии на систему «наркотик-установка-окружение». При низкой мотивации на трезвость у больных со средним реабилитационным потенциалом можно попытаться повлиять прежде всего на этот паттерн патологического поведения, формируя у больных потребностное состояние (мотивацию). В зависимости от успешности этого этапа дальнейшая тактика может быть построена на принципах, описанных для больных с высоким реабилитационным потенциалом, либо (при ригидности установок больного) такого больного следует вести как пациентов с низким реабилитационным потенциалом.

Опыт применения описанной нами системы ситуационного менеджмента в психотерапии показал, что она является эффективной для повышения качества лечения и оптимизации результатов. Среди больных, участвовавших в данном исследовании, процент отказа от лечения был ниже, чем в контрольной группе (больных, проходивших обычную систему психологического консультирования и профессиональную психотерапию, построенную на принципе следования за потребностями больного). Больше больных продолжили лечение на дневном стационаре, приняли участие в долгосрочных программах, направленных на изменение образа жизни. Можно рекомендовать для широкого применения в наркологических стационарах методику определения реабилитационного потенциала, а также основанную на данной методике систему ситуационного менеджмента в психотерапии наркозависимых.

Литература

1.Альтшулер В.Б. Руководство по наркологии. - М., 2002.

2.Валентик Ю.В. Реабилитация в наркологии. -М.:Прогрессивные биомедицинские технологии, 2001.

3.Материалы первой научной сессии Кузбасского научного центра СО РАМН. - Кемерово, 2002.

4.Непреднамеренные последствия: политика в области противодействия незаконному обороту наркотиков способствует развитию эпидемии ВИЧ-инфекции в России и на Украине. Институт «Открытое общество», Международная программа снижения вреда, 2003

5.Норманн Е. Наркотик, установка и окружение. «СПИД Фонд Восток-Запад». - М., 2002.

6.Передозировки опиатами: причины и профилактика: Сборник статей. «СПИД Фонд Восток-Запад». - М., 2004.

7..Приказ Минздрава РФ от 22 октября 2003 г. № 500 «Об утверждении протокола ведения больных. Реабилитация больных наркоманией (Z50.3)». - М., 2003.

8.Программа снижения вреда от употребления наркотиков: информационный дайджест. - Киев, 2003. - №11.

9. Рохлина М.Л. Руководство по наркологии. - М., 2002.

Размещено на Allbest.ru