Личность пациентов с невротическими расстройствами в пространстве концепции клинической персонологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Личность пациентов с невротическими расстройствами в пространстве концепции клинической персонологии

Семке В.Я., Стоянова И.Я. НИИ психического здоровья СО РАМН

С позиции концепции клинической персонологии рассматриваются психологические составляющие защитно-совладающей системы в качестве факторов неврозогенеза.

Ключевые слова: концепция клинической персонологии, адаптивный комплекс, способы психологической защиты, стратегии совладания, невротические расстройства.

Personality of patients with neurotic disorders in space of concept of clinical personology

Semke V.Ya., Stoyanova I.Ya. Mental Health research Institute SB RAMSci

From position of concept of clinical personology we consider psychological compounds of defensive-coping system as factors of neurogenesis. Key words: concept of clinical personology, adaptive complex, ways of psychological defense, coping strategies, neurotic disorders.

психологический совладающий персонология расстройство

Настоящее сообщение посвящено рассмотрению роли личности с позиций концепции персонологиии. В рамках этой теоретической модели одним из факторов неврозогенеза является нарушение защитно-совладающей (адаптивной) системы в психогенных условиях. Предполагается, что способами соприкосновения личности с проблемной ситуацией становятся уровни психологической защиты и стратегий совладания. Именно эти феномены в дальнейшем обеспечивают способности разрешения возникающих затруднений, возможности для формирования ресурсов и обретения нового опыта.

Адаптивный комплекс рассматривается как системное образование, обладающее защитными и стратегическими функциями. Он включает различные подсистемы адаптивного свойства и рассматривается как специальная система психологической стабилизации личности, направленная на ограждение сознания от неприятных, травмирующих переживаний, сопряженных с внутренними и внешними конфликтами, кризисами, состояниями тревоги и дискомфорта, а также позволяющая осознанно применять копинг-стратегии в сложных жизненных ситуациях.

При существующем многообразии подходов к определению невротических расстройств и их соотнесении с другими психическими нарушениями исследователи единодушно выявляют базовое качество, заключающееся в невозможности выделения одной какой-либо его черты. Отмечается, что отсутствие телесных нарушений, обратимость, слабая выраженность психических изменений, сохранение адекватных социальных взаимодействий, а также критическое отношение к своему состоянию и установка на получение лечения не могут считаться достоверными признаками невроза. Поэтому на современном этапе развития учения о неврозогенезе психологическая платформа, отражающая значимость личностных и социально-психологических факторов, остается преобладающей как в отечественной, так и в западной психиатрической и психологической литературе (Мясищев В.Н., 1960; Менделевич В.Д., 2002; Семке В.Я., 2000--2009 и др.). Психологические подходы к анализу невротических нарушений отличаются разнообразием. Они содержат широкий спектр психологических параметров, значимых для формирования неврозов. Человек - существо социальное, поэтому возникновение психических нарушений рассматривается в первую очередь через призму его социальных отношений.

Чтобы подчеркнуть преемственность подходов с позиций клинической персонологии, остановимся на ретроспективном изучении роли психологических факторов при формировании расстройств невротического генеза в теориях отечественных исследователей. Так, В. А. Гиляровский (1956) дает следующее определение невроза: «Это болезненно переживаемые и сопровождаемые расстройствами в соматической сфере срывы личности в ее общественных отношениях, вызванные психическими факторами и необусловленные органическими изменениями с тенденцией к активной переработке и компенсации». Автор обращает внимание на значимость нарушений личностного реагирования, связанных с отношениями с окружающими. В представлениях исследователя, больной неврозом стремится к преодолению и компенсации возникающих расстройств, т. е. стремится использовать стратегии, позволяющие снизить эмоциональное напряжение в ситуации, когда его психика подвергается негативным воздействиям.

Дальнейший этап развития учения о неврозах и вкладе личности в нарушения психического здоровья связан с изучением взаимодействия психической травмы и особенностей личности, под влиянием которых формируется ключевое звено патогенеза - интрапсихический невротический конфликт.

«Невротический конфликт по своей сути есть конфликт психологический, мотивационный. Однако он имеет значительную устойчивость и силу, приводящую, в конечном счете, к продуцированию болезненных симптомов» (Мясищев В.Н., 1960). В дальнейшем невроз определяется как психогенное (конфликтогенное) функциональное личностное расстройство, которое проявляется преимущественно эмоциональными, поведенческими нарушениями, а также нейровегетативной регуляции. При этом важнейшим элементом личностного реагирования на патогенные события являются особенности функционирования психологической защиты. Исходя из этого, невроз - следствие неразрешимого внутриличностного конфликта при недостаточной эффективности механизмов психологической защиты и антиципации (Менделевич В.Д., Соловьева С.Л., 2001).

Теперь попытаемся раскрыть новизну методологических подходов, связанных с реализацией концепции персонологии. Психологическая модель формирования невротических расстройств базируется на изучении защитно-совладающих подсистем в качестве функциональных способов личностного взаимодействия с реальностью, целью которых является достижение социальной адаптации и сохранение здоровья. Переживание травматической ситуации способствует формированию избыточного психоэмоционального перенапряжения, изменяющего привычные способы взаимодействия человека с миром. При этом основу персонифицированных (искаженных) взаимодействий с социумом составляет специфическая система защитно-совладающего комплекса, порожденная большей закрытостью, ригидностью. Это еще более усиливает неэффективные защитно-совладающие стили по сравнению с людьми без нарушений психического здоровья.

С позиций концепции персонологии, невроз - расстройство психической деятельности, возникающее как реакция на психотравму и способствующее искаженным взаимодействиям индивида с социумом, которые обусловлены недостаточной функциональностью психологической защиты и стратегий совладания, а также нарушением их соотношения в адаптивной системе. При создании концептуальной модели защитно-совладающего комплекса и выделении алгоритмов психологической защиты и стратегий совладания мы исходили из предположения о том, что эффективность комплекса обусловлена системным взаимодействием всех его уровней, проявляющихся в аспекте взаимодополнения. Кроме того, его эффективность определяется ведущей ролью конструктивных стратегий совладания и соподчиненной - психологической защиты.

Основными психологическими теориями, позволяющими сформулировать концепцию персонологии в рамках биопсихосоциальной модели, стали теория психологических систем В.Е. Клочко и концепция фиксированных форм поведения Г.В. Залевского (1996--2005). Теория психологических систем (ТПС) позволяет описывать человека как открытую систему с учетом роли культуры в становлении его многомерного мира, а также порождения им собственного мира как открытого пространства жизни (Клочко В.Е., 2005). Базируясь на этих подходах, возможно рассмотрение психологической защиты как одного из уровней адаптивного комплекса наряду с другими стратегиями. Рассматривая внутрисистемные взаимодействия между уровнями, можно определить эффективность каждого в аспекте следования логике самоорганизации. Мы полагаем также, что спектр защитных стратегий у здоровых людей является более эффективным по сравнению с пациентами с невротическими и аддиктивными нарушениями. Применяя ТПС, становится возможным изучать защитно-совладающие содержания в континууме «здоровье - невротические расстройства» с учетом их ценностной представленности, выделять факторы, порождающие «открытость» системы либо нарушающие взаимодействия человека с миром и становящиеся патогенными.

Основываясь на концепции фиксированных форм поведения (ФФП), мы полагаем, что снижению эффективного взаимодействия и порождению болезни способствует психическая ригидность, закрепленная в фиксированных (ритуальных) формах поведения. Этот феномен может проявляться в преморбидных характеристиках, в особенностях реагирования личности на травму, а также в низком уровне поисковой активности. Психологическое содержание феномена ригидности проявляется в неспособности человека изменить свое поведение в связи с изменениями ситуации, приверженности к однотипному образу действий. Поэтому выраженность психической ригидности как состояния либо личностной черты становится фактором, усиливающим искаженные аспекты взаимодействия с реальностью.

Базируясь на представленных подходах, в рамках персонологической концепции мы рассматриваем особенности психологической защиты и стратегий совладания в качестве системных личностных образований, представляющих уровни адаптивно-защитного комплекса. Стилевые характеристики каждого из уровней определяют функциональность и эффективность адаптивной системы в целом. Изучая внутрисистемные взаимодействия между уровнями комплекса, можно определить эффективность каждого в аспекте следования логике самоорганизации и их соотношение в адаптивном комплексе.

Применение концепции персонологии оказалось продуктивным при изучении широкого спектра невротических расстройств. Она получила экспериментальное подтверждение при изучении защитно-совладающих проявлений у пациентов с невротическими расстройствами и в норме. Результаты свидетельствуют о том, что каждый из уровней защитно-совладающей системы, включая неосознаваемые способы психологической защиты и осознанные стратегии взаимодействия, у людей без нарушений психического здоровья являются более функциональным по сравнению с нозологическими группами. В рамках невротических расстройств адаптивный комплекс обладает меньшей конструктивностью. Это проявляется в преобладании психологической защиты над стратегиями совладания, а также в функциональной трансформации копинг-стратегий в неэффективные защитные механизмы.

В экспериментальном исследовании, реализованном на базе клиники НИИПЗ СО РАМН, принимал участие 151 пациент с клиническими диагнозами, сформулированными на базе МКБ-10 и включающими различные варианты невротических нарушений. Из них с диагнозами «диссоциативное истерическое расстройство» (экспрессивный и импрессивный варианты) - 112, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) - 39. Клиническая типология невротических диссоциативных расстройств, предложенная В.Я. Семке, О.Э. Перчаткиной (2000), включала экспрессивный и импрессивный варианты истерического невроза, различающиеся внешним и внутренним планом проявления эмоций. Обследовано 11 мужчин и 101 женщина в возрасте 19-60 лет. Средний возраст испытуемых - 38,47±1,82 года, средняя давность заболевания - 11±0,7 года. Средний возраст пациентов мужского пола, бывших участниками военных действий в Чечне, с диагнозом ПТСР - 28,59±1,20 года, давность заболевания - 3,73±0,43 года. Типичными в клинической картине проявлениями являлись повторные переживания травматического стресса в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), кошмарных сновидений, ангедонии, избегания любых ситуаций, напоминающих о трагических событиях, проявления импульсивности, состояния «оцепенелости», эмоциональной притупленности или депрессии и тревоги.

В качестве сравнительной группы в выборку вошли жители Томска и Томской области, не имеющие нарушений психического здоровья и соответствующие основной группе по половому, возрастному, образовательному критериям и месту проживания. Психодиагностическим инструментарием стали методики «Индекс жизненного стиля» (Вассерман Л.И., Клубова Е.Б., 2000), а также «Исследование копинг-стратегий» (Хайм Э., 1998).

Изучение системно-уровневой модели адаптивно-защитного комплекса у здоровых людей свидетельствует о качественных его отличиях по сравнению с пациентами невротического спектра. Показатели психологической защиты в процентном исчислении свидетельствуют о преобладании «компенсации» и «вытеснения» (72,7 и 64,2 %). Остальные виды психологической защиты (ПЗ) на достоверно значимом уровне (0,01>p<0,05) имеют более низкие значения и расположены в пределах низкой и средней выраженности. Общая выраженность ПЗ имеет средние значения (46,9 %).

Поведенческие стратегии совладания в группе лиц без нарушений здоровья распределены равномерно и включают обращение (27,3 %), сотрудничество (22,5 %), отвлечение (20,4 %), отступление (17,1 %). Преобладают адаптивные (обращение и сотрудничество, составляющие в сумме 49,8 %) и относительно адаптивные (отвлечение - 20,4 %) стратегии, в сумме составляющие 70,2 %. Неадаптивные стратегии в форме отступления отмечаются в 29,8 % случаев. В когнитивных стратегиях отмечаются предпочтения в форме проблемного анализа (27,5 %), сохранения самообладания (23,6 %), определения собственной значимости (21,8 %). Показатели адаптивных стратегий в эмоциональной сфере находятся на более низком уровне (24,4 %) по сравнению со значениями когнитивной (39,7 %) и поведенческой (35,9 %) сфер. Представляется, что эмоциональная сфера в группе нормы может рассматриваться как фактор риска, обусловливающий нарушения здоровья.

В системе адаптивного комплекса величина показателя ПЗ является более низкой по сравнению с адаптивными стратегиями. Таким образом, в группе здоровых людей (p<0,05) преобладает активный способ разрешения жизненных ситуаций в виде адаптивных стратегий по сравнению с уровнями ПЗ. Такое сочетание способов ПЗ при ведущих значениях адаптивных стратегий характеризует активный уровень поисковой активности и опоры на личностный опыт, позволяет сохранять ресурсы и способствует эффективной жизнедеятельности.

У пациентов невротического спектра по сравнению с нормативной группой на достоверно значимом уровне (p<0,01) преобладают ПЗ по типу отрицания, замещения, интеллектуализации, реактивных образований, проекции, а также высокие значения общей выраженности ПЗ. При этом ПЗ по типу вытеснения является преобладающей в группе лиц без нарушений здоровья (на достоверно значимом уровне), а по типу компенсации - на уровне тенденции (при отсутствии достоверной значимости). Напряженность широкого спектра ПЗ в нозологической группе свидетельствует о снижении адаптивных проявлений. Наличие разнонаправленных, амбивалентных тенденций в структуре ПЗ значительно усиливает эмоциональную дезорганизацию личности.

Показатели ПЗ у пациентов с ПТСР по типу отрицания, регрессии и замещения превосходят аналогичные показатели у пациентов с диссоциативными нарушениями. Кроме того, ПЗ по типу проекции у пациентов с ПТСР на достоверном уровне превосходит аналогичные показатели у пациентов с экспрессивным вариантом диссоциативных нарушений. Выраженность ПЗ по типу отрицания значительно снижает адаптивный потенциал личности. Соотношение различных стратегий совладания у пациентов с ПТСР показало преобладание неконструктивных способов разрешения проблемных ситуаций. В поведенческой сфере адаптивные стратегии проявляются в 7,3 % случаев, относительно адаптивные - в 38,7 %, неадаптивные - в 54,0 %. Среди деструктивных стратегий совладания преобладают «отступление» - 19,6 % и «активное избегание» - 17,1 %. В когнитивной сфере конструктивные стратегии выявляются в 11,3 %, относительно адаптивные - в 43,9 %, неадаптивные - в 44,8 %. Последние чаще всего проявляются в форме подавления эмоций - 24,6 % и агрессивности - 13,1 % (37,7 %).

У пациентов с диссоциативными нарушениями по сравнению с ПТСР неконструктивные стратегии преобладают в эмоциональной сфере на уровне достоверной значимости - 67,5 %. Соотношение показателей суммы стратегий трех сфер в нозологической группе свидетельствует о выраженности относительно адаптивных и неадаптивных и невысоких значений конструктивных стратегий (24,4 %). В комплексной адаптивно-защитной системе у пациентов с невротическими нарушениями преобладает психологическая защита (0,001<p<0,01).

В показателях адаптивных копинг-стратегий в данной нозологической подгруппе отмечаются самые низкие значения. Таким образом, в данном комплексе ведущими способами снятия напряжения и избавления от тревоги является система ПЗ. Преобладание защитных уровней над адаптивными стратегиями порождает несоответствие при взаимодействии с реальностью в виде снижения поисковой активности, пассивности, статичности, ригидности, гипертрофированного искажения действительности, магического настроя, механическом перенесении надситуативного опыта в жизненный контекст, формировании фиксированных форм поведения.

Таким образом, с позиций концепции клинической персонологии, в рамках которой представлена системно-уровневая модель защитно-совладающего комплекса, рассмотрены показатели психологической защиты в норме и при невротических расстройствах. Проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы. 1. Доказаны качественные отличия психологической защиты и копинг-стратегий у людей без нарушений психического здоровья и пациентов с невротическими расстройствами. Для пациентов характерна функциональная недостаточность адаптивной системы. 2. В нозологической группе психологическая защита отличается большей напряженностью, избыточностью, а стратегии совладания - меньшей эффективностью. 3. Уровни защитно-совладающего комплекса не обладают специфической функциональной направленностью и дублируют друг друга, формируя неэффективные внутрисистемные взаимодействия.

Перспективы применения концепции клинической персонологии в клинической и психологической работе обусловлены поиском эффективных программ психологической помощи и способов превенции, направленных на расширение конструктивного спектра защитно-совладающих способов социального взаимодействия пациентов.

Литература

1. Залевский Г.В. Фиксированные формы поведения индивидуальных и групповых систем (в культуре, образовании, науке, норме и патологии). - Томск : Изд-во ТГУ, 2004. - 460 с.

2. Клочко В.Е. Самоорганизация в психологических системах : проблемы становления ментального пространства личности (введение в трансспективный анализ). - Томск: Изд-во ТГУ, 2005. - 174 с.

3. Менделевич В.Д., Соловьева С.Л. Неврозология и психосоматическая медицина. - М., 2002. - 427 с.

4. Мясищев В.Н. Личность и неврозы. - Л., 1960. - 427 с.

5. Семке В.Я. Клиническая персонология - Томск. - 2001. - 376 с.

Размещено на Allbest.ru