Лечение расстройств личности в позднем возрасте

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Лечение расстройств личности в позднем возрасте

В.Я. Семке, С.С. Одарченко

Резюме: Выделение геронтологического направления в психиатрии является не только научно обоснованным, но и подтверждено клиническим опытом. Подразделение больных по возрастным группам отражает разные подходы к их лечению. Типология личностных расстройств, приведенная в МКБ-10, во многом соответствует формированию и декомпенсации личностных черт, происходящих в позднем возрасте. Необходимо учитывать в психопатологической и терапевтической оценке физиологические изменения и хронические заболевания. Ключевые слова: геронтология, личностные расстройства, поздний возраст, психофармакотерапия, психотерапия.

Treatment of personality disorders in later life.V. Ya. Semke, S.S. Odarchenko. Abstract: Distinguishing the geriatric direction in psychiatry is not only evidence based but also confirmed by clinical experience. Dividing patients into age groups reflects different approaches to their treatment. Typology of personality disorders carried out in ICD-10 mostly corresponds to formation and decompensation of personality traits occurring in later life. It is necessary to take into account in psychopathological and therapeutic assessment physiologic alterations and chronic diseases. Key words: geriatrics, personality disorders, later life, psycgho pharmacotherapy, psychotherapy.

Число престарелых граждан во всем мире быстро растет, соответственно проблемы старости и старения становятся глобальными. К настоящему времени выделение геронтологического направления в медицинской практике в целом и в психиатрии, в частности, является не только научно обоснованным, но и подтверждено клиническим опытом. Появление такой медицинской дисциплины, как геронтопсихиатрия, не только не сузило теоретические представления и методы курации пожилых пациентов, но, наоборот, помогло более взвешенно, с учетом факторов, сопутствующих старению, подойти к вопросам диагностики и лечения этого контингента больных. В психиатрии подразделение больных по возрастным группам отражает базисные представления о различном характере течения заболеваний в разные возрастные периоды и разные подходы к их лечению. Игнорирование фактора старения при диагностике и выборе стратегии приводит к ошибочной интерпретации отдельных симптомов и, как следствие, синдрома в целом, что становится причиной неправильного, а часто и небезопасного лечения.

Распознавание личностных расстройств (психопатий), в том числе и их отдельных форм, не представляет больших трудностей. Они выявляются в процессе межличностных отношений, хорошо замечаются окружающими. Возникают трудности отграничения психопатий от психопатоподобных состояний, т. е. от проявлений изменений личности при тяжелых психических заболеваниях. В решении вопросов коррекции психопатий (расстройств личности) большое значение имеет определение типа психопатии, ее глубины (степени компенсированности), этапа возрастной динамики, формы и частоты клинико-динамических проявлений. Прежде всего эти личности нуждаются в нормализации микросредовых воздействий. При психотерапии преследуются цели реализации и активизации позитивных свойств личности, противодействие негативным качествам с переключением активности, привычек, свойств больного на социально приемлемые цели, выработку фрустрационной устойчивости. Особенности психотерапевтических методик зависят от типа личностных расстройств.

Выбор медикаментозных средств диктуется клиническими особенностями психопатического «срыва». В дозах, соответствующих возрасту, показаны «поведенческие» нейролептики (неулептил, хлорпротиксен, сонапакс), транквилизаторы, не имеющие эйфоризирующего эффекта (феназепам, элениум. мезапам). Но и здесь надо следить за тем, чтобы не возникло привыкание. При психомоторном возбуждении назначают тизерцин внутримышечно, азалептин. При депрессиях показаны антидепрессанты с седатирующим эффектом (амитриптилин, герфонал, анафранил, синекван, коаксил). В случаях эмоциональной лабильности и вазовегетативных расстройств -мезапам и нормотимики (карбамазепин и др.), при аффективно-вегетативных кризах, ипохондрических раптусах - беллатаминал, беллоид, антелепсин, транквилизаторы бензодиазепинового ряда, препараты прозерина и скополамина. «Идеальной» целью любого лекарственного лечения для врача является выздоровление либо существенное улучшение качества жизни больного. Взвешенная оценка возможностей фармакотерапии в каждом конкретном случае обеспечивает успех лечения. Особенно возрастает значение продуманного подхода к назначению лекарственных средств для пациентов геронтологического профиля.

В данной работе мы сделали попытку обобщения и интеграции лечения расстройств личности, проводимых в Омской ОКПБ. Типология личностных расстройств, приведенная в МКБ-10, во многом соответствует вариантам «вторичной возрастной психопатизации», т.е. формированию и декомпенсации личностных черт в позднем возрасте. Среди общевозрастных факторов, которые необходимо учитывать в психопатологической и терапевтической оценке расстройств личности в позднем возрасте, отметим физиологические изменения (общие структурные и функциональные изменения внутренних органов с ограничением резервных и компенсаторных возможностей организма; распространенный атеросклероз сосудов и сосудов головного мозга; изменение рецепторной активности ЦНС в сторону снижения порога восприятия). Далее следуют хронические соматические и неврологические заболевания, сопутствующие процессу старения; наличие таких заболеваний требует не только осторожности в применении, но и резкого ограничения их использования (болезнь Паркинсона, дегенеративные атрофические процессы головного мозга). С возрастом расширяется список лекарственных препаратов, которые пациенты принимают постоянно для печения хронических заболеваний внутренних органов, часто лечение психических расстройств приходится начинать в условиях полифармакотерапии.

Сочетание факторов физиологического старения с наличием большого числа хронических заболеваний и имеющейся полипрагмазией приводит к изменению стандартной фармакодинамики и фармакокинетики, следствием чего являются часто неожиданные для врача результаты психофармакотерапии: изменение ожидаемого терапевтического профиля известного препарата в сторону как ослабления, так и усиления его лечебного эффекта; снижение уровня безопасности применения с увеличением частоты развития острых и хронических осложнений и побочных эффектов.

Основные фармакокинетические параметры, такие как всасывание, распределение, метаболизм и выведение лекарственных препаратов, подвергаются изменению в позднем возрасте. Заболевания ЖКТ, особенно тонкого отдела кишечника, влияют на снижение уровня всасывания, отодвигая во времени процессы метаболизма. Возрастание массы тела за счет увеличения жировой ткани приводит к более широкому распределению жирорастворимых субстанций (бензодиазепины, нейролептики и др.) и требует более длительного их выведения из организма. Снижение активности ферментной системы печени в результате физиологического старения или хронического заболевания приводит к увеличению времени печеночного метаболизма, увеличению периода их полужизни, что важно учитывать при разработке режима дозирования (более редкий прием), оценке опасности передозировки и тяжести побочных эффектов.

Лечение параноидного расстройства. Оптимальным подходом является поддерживающая индивидуальная психотерапия. Эти больные плохо переносят групповую терапию, а поведенческая психотерапия кажется им слишком принудительной. Большего успеха достигают когнитивно-поведенческие программы, направленные на снижение фонового уровня тревожности и совершенствование навыков проблемно-решающего поведения. Врач должен стремиться быть предельно открытым, последовательным и аутентичным, честное признание чего-то здесь всегда предпочтительнее защитного аргументирования. Высказывания врача должны быть ясными, однозначными, стиль обращения - профессиональным, уважительным и несколько дистанцированным с учетом того, что доверие и близость отношений являются проблемными зонами этих больных.

Не следует чрезмерно усердствовать с интерпретацией зависимости и заниженной самооценки больных, скрывающейся за защитным фасадом недоверия и враждебности. Базисная установка непредубежденного и благожелательного помощника способствует принятию пациентом альтернативных объяснений происходящего. Продуктивнее не торопиться с коррекцией таких защитных механизмов, как отрицание действительности и проекция вины на окружающих. Лучше просто внимательно вслушиваться в обвинения и жалобы больного, избегая вставать на чью-то сторону. Лекарственную терапию эти больные принимают с излишней долей подозрительности и эффекта от нее обычно не отмечают. Хотя прямой эффект действительно проблематичен, тем не менее, при эпизодах тревожной ажитации возможно кратковременное назначение бензодиазепинов: бредоподобные истолкования являются показанием для назначения малых доз сонапакса или галоперидола.

Лечение шизоидного расстройства личности. Вследствие низкой мотивации к лечению и трудностей в установлении эмпатических отношений с врачом больные шизоидного типа плохо вовлекаются в психотерапию. Общие принципы терапии сходны с таковыми при параноидном расстройстве. Более благоприятной для терапии является свойственная шизоидным больным тенденция к интроспекции, которая может стать основой для мотивации к лечению. Постоянная холодная дистанцированность пациента обусловливает высокие требования к врачу. Он должен демонстрировать противоположное поведение, поскольку именно теплые, заботливые отношения обладают высоким терапевтическим потенциалом. Больные в большей степени пригодны для групповой терапии, где их удается включить в групповой процесс, несмотря на внешнюю пассивность поведения. Группа, где больные видят интравертированность и социальную дезадаптацию других - хорошее средство для снижения чувства собственной стигматизированности. Пациенты болезненно воспринимают навязываемую социальную близость, в силу чего нуждаются в защите от упреков других членов группы за недостаточную активность. Со временем группа может становиться важной для больных, обеспечивая единственную социальную поддержку в их уединенном существовании. «Эффективной может оказаться индивидуализированная поведенческая программа социальной активации. Лекарственная терапия малоэффективна. Её успех усиливается при коморбидности с вариантами шизотипического или тревожного (уклоняющегося) расстройств (смешанный тип).

Лечение диссоциального расстройства. Пациенты данной категории неспособны к установлению стабильных эмпатических отношений. Это делает понятной трудность их психотерапевтического ведения. Группа понимающих и доброжелательных сверстников - та обстановка, в которой диссоциальный психопат хочет измениться. Подобная группа может помочь и восполнить дефекты воспитания в детстве. Группа выступает здесь как заменитель любящей, заботливой семьи, которой у больного, как правило, не было. Вот почему группы самопомощи оказывались более эффективными в послаблении этого расстройства, чем места заключения и принудительного лечения. Решающим является правильный состав группы,диссоциальный больной может дезорганизовать ее работу, если в ней преобладают робкие, ведомые члены. Полезным может оказаться применение семейной и супружеской терапии. Методы поведенческой терапии в рестриктивных условиях (в программах принудительного лечения) оказывают ограниченный эффект. В установлении психотерапевтических отношений важны четкие рамки, затрудняющие манипулирование со стороны больного (в особенности, суицидный шантаж). Важно также помочь ему в различении контроля и наказания, конфронтации с реальностью и возмездия.

Фармакотерапия призвана здесь решать задачи контроля над сопутствующими тревожно-депрессивными синдромам, импульсивностью. Однако к ней следует подходить с максимальной осторожностью, учитывая, что седативные препараты снижают мотивацию к работе над собой, кроме того, эти больные представляют собой группу повышенного риска развития токсикомании. Литий хорошо зарекомендовал себя в коррекции эпизодов агрессивного поведения.

Лечение эмоционально-неустойчивого расстройства личности. Импульсивный подтип. Акцент в терапии этих больных ставится на фармакологическом компоненте программы. Оптимальные результаты достигаются использованием лития и карбамазепина. Успех других антиконвульсантов возможен, но предсказать ею в каждом отдельном случае трудно. То же можно сказать о нейролептиках и антидепрессантах, использование которых при повышенной судорожной готовности чревато усугублением симптоматики. При лечении бензодиазепиновыми препаратами следует иметь в виду возможные парадоксальные реакции усиления эксплозивности. Психотерапевтические программы (в особенности с использованием групповой и семейной терапии) имеют целью преимущественно сглаживание социальных последствий агрессивного поведения, поскольку не в состоянии предотвратить наступление эпизодов эксплозивности. Пограничный подтип. Методом выбора является длительное стационирование с интенсивной индивидуальной и групповой психотерапией. Психотерапия пограничных расстройств является темой интенсивных исследований в последние годы. Она представляет собой трудный для врача процесс в силу того, что в отношениях с ним больные повторяют свой стереотип эмоционально интенсивного и нестабильного взаимодействия с окружающими, это требует установления рамок, позволяющих защитить врача от манипулирования больного лекарственной терапией, поведенческого отреагирования и суицидного шантажа, чтобы психотерапия вообще могла происходить. Это же дает возможность на примере отношений с врачом показать больному, как он ведет себя с другими значимыми людьми. фармакодинамика психопатизация личностный старение

Основной целью терапии является коррекция примитивных механизмов психологической защиты, обуславливающих нереалистическое восприятие себя и окружающих. Анализ конкретных элементов поведения, когнитивные техники и конфронтация с реальностью оказываются более эффективными, чем глубинные интерпретации бессознательных переживаний. Опыт пациента, свидетельствующий о том, что врач в состоянии выдержать его агрессию и не покинуть его, является решающим для установления устойчивых терапевтических отношений. Далее постепенно удается выяснить исторический генез дезадаптивных поведенческих стереотипов, первоначально сформировавшихся в детстве в отношениях с родителями и позднее переносимых в другие коммуникативные ситуации.

Психофармакотерапия пограничных больных носит симптоматический характер. Ингибиторы МАО снижают импульсивность поведения и дисфорические реакции, карбамазепин способствует нормализации социального поведения. Литий контролирует колебания настроения, нейролептики помогают контролировать агрессивность и купировать субпсихотические эпизоды, антидепрессанты и анксиолитики используются для воздействия на тревожные и депрессивные компоненты синдрома. В лекарственном лечении этого контингента в особенности показана настороженность относительно возможного появления токсикоманических тенденций, прежде всего в отношении спиртсодержащий медикаментов.

Лечение истерического расстройства личности. Самым существенным в психотерапии этих больных является коррекция механизмов дезадаптивной психологической защиты, выведение в сознание вытесненных содержательных компонентов переживаний и опыта. Фармакотерапия используется при наличии симптоматических показаний. Выраженная социальная дезадаптация и дисфорические проявления являются показанием для назначения ингибиторов МАО.

Лечение ананкастного расстройства личности. Сложности проведения ПТ обусловлены тенденцией к высоко интеллегализированному сопротивлению больных терапии. Это затрудняет эмоциональное опосредование достигаемого осознания личностных дефектов и распространение более продуктивного поведения за пределы терапевтической ситуации. Другим камнем преткновения является упрямство больных и борьба с врачом за контроль над ходом терапии с угрозой потери контакта. В последнее время с успехом используются когнитивно-поведенческие подходы, делающие возможной более непосредственную и краткосрочную коррекцию приспособительного поведения. Парадоксальная техника стимуляции к перфекционизму позволяет больному легче увидеть неадекватность его установок, техника остановки мысли воздействует на перегруженный навязчивыми сомнениями когнитивный процесс. Данные об успехе антиконвульсантов в лечении этого типа расстройства пока не являются подтвержденными.

Лечение тревожного расстройства личности. Методом выбора является интегративная модель, включающая психодинамические и когнитивно-поведенческие приемы. Психодинамические приемы исследуют биографическое формирование заниженной самооценки, когнитивно-поведенческие помогают больному осознать искажения ожиданий к окружающим, совершенствовать коммуникативные навыки. Весьма эффективными являются групповые программы ассертивного тренинга, тренировки самоутверждающего поведения. Самой ответственной частью программы является закрепление структурных личностных изменений, достигнутых в ходе лечения, в реальном общении за пределами терапевтической ситуации. Здесь важно, чтобы возможные неудачи не нанесли урон самооценке больного, а достигаемый успех делал бы коммуникативное поведение самоподкрепляемым.

Лечение зависимого расстройства личности. Задачей психодинамической терапии является коррекция нереалистических представлений больного о том, что психологическая независимость означает одиночество и потерю любви близких. Групповая терапия с женщинами в особенности эффективна в гомогенных по полу группах. У женщин зависимость определяется не только нарушениями индивидуального развития личности, но и социальными ожиданиями полоролевого поведения. критической может оказаться ситуация, когда для выведения из социальной дезадаптации требуется отделение от доминирующего лица, являющегося причиной дезадаптации (например, агрессивного и алкоголизирующегося супруга). Пациентка может оказаться перед крайне для нее мучительным выбором между необходимостью сотрудничества с врачом и лояльностью к патологическим отношениями с супругом.

Врач всегда должен подчеркивать большое уважение к чувству зависимости больного, сколь бы патологичным оно не являлось. Врачу важно также самому не «застрять» в роли доминирующего лица, обеспечив достаточные условия для формирования автономного поведения больного. Опасным противопереносом являются отрицательные эмоции, возникающие у психотерапевта в связи с чрезмерными ожиданиями больного опекать его и принимать за него решения. Сопутствующие тревожно-депрессивные проявления являются показанием для соответствующей симптоматической психофармакотерапии. Манипулирование симптомами и лекарственными назначениями может быть одним из внешних проявлений психологической зависимости от врача, к которой склонны эти пациенты. Вообще, врачам приходится оказывать помощь больным психопатией в том случае, когда у них возникает тот или иной вариант декомпенсации. Поскольку проявлением декомпенсаций могут быть различные психогенные заболевания и злоупотребление ПАВ, лечение этих расстройств осуществляется в соответствии со стандартными рекомендациями.

В наше время психология и психотерапия будут играть главную роль в попытках помочь людям сделать их жизнь более плодотворной и полной смысла. Особенно это актуально в отношении пожилых людей. В связи со сложностью задач, поставленных перед психиатрией, психологией и психотерапией, требующих многостороннего подхода к человеку с учетом взаимодействия когнитивных, эмоциональных и поведенческих аспектов его функционирования, возрастает интерес к интегративному движению, которое бы предполагало концептуальный синтез разных теоретических систем и объединяло конкретные лечебные методы, исходя из потребностей лечебной практики.

Размещено на Allbest.ru