Размещено на http://www.allbest.ru/

5

Проект клинических рекомендаций (протоколов лечения) "Болезнь Гиршпрунга у детей"

Разработано согласно

национальному стандарту РФ

Федерального агентства

по техническому регулированию

и метрологии

(ГОСТ Р 56034-214)

Клинические рекомендации (синонимы: протокол, клиническое практическое руководство) - документ, разработанный с целью оптимизации медицинской помощи и поддержки принятия решения врачом, другим медицинским работником и пациентом в отношении медицинских вмешательств в определенных клинических ситуациях.

Обоснование.

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан»

Статья 64. Экспертиза качества медицинской помощи

ч. 2. Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 настоящего Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.(Часть в редакции, введенной в действие Федеральным законом от 25 ноября 2013 года N 317-ФЗ. 

Статья 76. Профессиональные некоммерческие организации, создаваемые медицинскими работниками и фармацевтическими работниками

ч. 2 …Медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают, в том числе с учетом результатов клинической апробации, и утверждают клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи. (Часть в редакции, введенной в действие с 9 марта 2015 года Федеральным законом от 8 марта 2015 года N 55-ФЗ; в редакции, введенной в действие с 1 января 2016 года Федеральным законом от 29 декабря 2015 года N 389-ФЗ.

- Приказ Минздравсоцразвития РФ от 27.12.2011 N 1664н - Об утверждении номенклатуры медицинских услуг - Действующая последняя редакция от 24.08.2017 - Зарегистрировано в Минюсте РФ 24.01.2012 N 23010 - Начало действия редакции 26.09.2017

- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 8 июня 2016 г. N 358 "Об утверждении методических рекомендаций по развитию сети медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения"

Определение уровней медицинских организаций:

Медицинские организации первого уровня - это медицинские организации, оказывающие населению муниципального образования, на территории которого расположены: первичную медико-санитарную помощь; и (или) паллиативную медицинскую помощь; и (или) скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь; и (или) специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь, как правило, терапевтического, хирургического и педиатрического профилей.

Медицинские организации второго уровня - это медицинские организации, имеющие в своей структуре отделения и (или) центры, оказывающие преимущественно специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь населению нескольких муниципальных образований по расширенному перечню профилей медицинской помощи, и (или) диспансеры (противотуберкулезные, психоневрологические, наркологические и иные).

Медицинские организации третьего уровня - это медицинские организации, имеющие в своей структуре подразделения, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь.

Содержание

1.Общие положения

1.1. Авторы

1.2. Цель разработки клинических рекомендаций

1.3. Концепция

1.3.1.Определение, эпидемиология

1.3.2.Классификация

1.3.3.Клинические проявления

1.3.4.Диагностика

1.3.5.Лечение

1.3.6.Реабилитация

1.3.7. Перечень литературы

2.Требования протокола

2.1.Модель пациента

2.2. Перечень медицинских услуг основного и дополнительного ассортимента в зависимости от условий оказания и функционального назначения медицинской помощи

2.2.1. Перечень медицинских услуг при диагностике

2.2.2. Перечень медицинских услуг при лечении

2.2.3. Перечень медицинских услуг при реабилитации

3.Характеристика алгоритмов и особенностей применения медицинских услег при данной модели пациента

4.Перечень групп лекарственных средств основного и дополнительного ассортимента

5.Особенности информированного добровольного согласия пациента при выполнении протокола лечения и дополнительная информация для пациента и членов его семьи

6.Возможные исходы заболевания

7.Графические и схематическое представления протокола лечения

8.Мониторинг протокола

9.Экспертиза проекта клинических рекомендаций (протоколов лечения)

медицинская помощь болезнь гиршпрунга

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1 Разработано:

Общероссийская общественная организация "Российская Ассоциация детских хирургов"

Авторы:

Морозов Дмитрий Анатольевич	Москва
Аверин Василий Иванович	Минск
Караваева Светлана Александровна	Санкт-Петербург
Мокрушина Ольга Геннадьевна	Москва
Котин Алексей Николаевич	Санкт-Петербург
Ионов Андрей Львович	Москва
Новожилов Владимир Александрович	Иркутск
Смирнов Алексей Николаевич	Москва
Холостова Виктория Валерьевна	Москва
Поддубный Игорь Витальевич	Москва
Комиссаров Игорь Алексеевич	Санкт-Петербург
Сварич Вячеслав Гаврилович	Сыктывкар
Паршиков Вячеслав Владимирович	Нижний Новгород
Дегтярев Юрий Григорьевич	Минск
Хворостов Игорь Николаевич	Волгоград
Пименова Евгения Сергеевна	Москва

1.2 Цель разработки клинический рекомендаций.

Оптимизация медицинской помощи и поддержки принятия решения врачом - педиатром, врачом - детским хирургом, другим медицинским работником и пациентом (его законным представителем) в отношении медицинских вмешательств при болезни Гиршпрунга.

1.3.Концепция

1.3.1 Определение, эпидемиология

Болезнь Гиршпрунга (БГ) - врождённый порок развития, характеризующийся отсутствием ганглионарных клеток в интрамуральных нервных сплетениях подслизистого и межмышечного слоев кишечной стенки, что ведёт к обструкции кишечника. БГ - один из многочисленных вариантов нейрокристопатий (аномалий развития тканей вследствие нарушения миграции клеток от нервного гребня).

БГ (врожденный мегаколон, аганглиоз кишечника) по МКБ-10 относят к классу XVII: врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения (блок Q38 - Q45: другие врожденные аномалии (пороки развития) органов пищеварения, код - Q43.1).

В настоящее время установлено порядка восьми генов, ответственных за развитие БГ. Наиболее изучены мутации генов RET и EDNRB. У 70 % пациентов с тотальными формами БГ выявлена мутация гена RET [1]. БГ может сопровождать генетические синдромы - Ваанденбурга-Шаха, Мовата-Вилсона, Шпритцена-Голдберга, Хаддада, Смита -- Лемли -- Опица, Дауна [2].

Частота заболевания в России до настоящего времени не уточнена. По данным Росстата частота впервые выявленных всех врожденных пороков развития (ВПР) у детей до 14 лет в 2015 году составила 277,9 тысяч (1154,8 на 100 тысяч детей) [3]. БГ не входит в перечень 21 нозологии (врожденных пороков развития) обязательного учета в Российской Федерации, поэтому уточнить истинную частоту заболевания в настоящее время не представляется возможным. Отечественными коллегами представлены цифры по отдельным регионам. Так, в Москве ежегодно оперируется 150 детей с болезнью Гиршпрунга [4]. Зарубежные коллеги характеризуют частоту встречаемости порока 1 : 4,417; 1 : 5000 живых новорожденных, у мальчиков в четыре раза чаще, чем у девочек [5, 6]. По данным Европейской ассоциации регистров врожденных пороков развития (2011-2015 гг.) частота БГ составляет 404 на 10000 живых новорожденных [7].

1.3.2 Классификация

В современных условиях развития детской хирургии Российской Федерации в целях интеграции в международное медицинское сообщество к практическому применению рекомендована зарубежная классификация БГ:

- болезнь Гиршпрунга с коротким сегментом (классическая форма) (S- HSCR, 1 тип) - аганглиоз распространяется ниже первой петли сигмовидной кишки

- болезнь Гиршпрунга с длинным сегментом (L- HSCR, 2 тип) - аганглиоз распространяется выше первой петли сигмовидной кишки

- болезнь Гиршпрунга, тотальная форма (аганглиоз распространяется на всю толстую, иногда на часть тонкой кишки из [8, 9]. Отдельно выделен

- тотальный аганглиоз кишечника с поражением всей толстой и тонкой кишки, при котором пациенты в большинстве случаев нежизнеспособны.

В нашей стране исторически использовалась классификация профессора А.И. Ленюшкина, (1972) [10]. В современных условиях в Российской Федерации возможно использование данной классификации, но с исключением сегментарной формы, существование которой признано в единичных работах и вероятнее всего имеет отличную от БГ этиологию.

Отечественная классификация:

I. Ректальная форма. Аганглиоз имеет небольшую протяженность, локализуется в начальной части прямой кишки или ниже.

II. Ректосигмоидальная (ректосигмоидная) форма. Аганглиоз прямой и части сигмовидной кишок (наиболее часто встречающаяся локализация, которая четко выявляется рентгенологически и во время операции).

III. Субтотальная форма. Включает две разновидности, когда зона поражения распространяется на поперечноободочную кишку или на более проксимальные отделы ободочной кишки.

IV. Тотальная форма. Аганглиоз захватывает всю толстую кишку.

Течение заболевания возможно отразить в классификации стадийности, предложенной Ю.Ф. Исаковым [11]:

Компенсированная стадия	Субкомпенсированная стадия	Декомпенсированная стадия
При рождении - задержка отхождения мекония, небольшое вздутие живота, иногда - рвота. После клизмы симптомы купируются. Общее состояние удовлетворительное. В дальнейшем - задержка стула, вздутие живота, необходимость регулярного выполнения очистительных клизм.	Общее состояние ребенка постепенно ухудшается. Запоры становятся упорными; для опорожнения кишечника прибегают к сифонным клизмам. Данная стадия чаще всего является переходной от компенсации к декомпенсации	С рождения признаки полной низкой кишечной непроходимости. Мекониевый стул отсутствует или очень скудный, газы не отходят. Прогрессивно усиливается вздутие живота, становится видимой перистальтика кишок, появляется обильная рвота; ребенок беспокоен. Состояние ребенка быстро ухудшается - явления кишечной интоксикации, обезвоживание.

Течение заболевания по Г.А. Баирову также подразумевает три варианта [12]:

Острое течение	Подострое течение	Хроническое течение
После рождения развивается непроходимость кишечника: задержка мекония и газов, срыгивание, рвота, вздутие живота. Клизмы мало эффективны, газы не отходят. Состояние ребенка быстро ухудшается	После рождения задержка стула разрешается очистительными клизмами, но к 3-6 месяцам запор становится упорным, газы не отходят, может развиться кишечная непроходимость	Проявляется обычно после 5-6 месяцев. На фоне выполнения клизм отмечается самостоятельный стул («светлые» промежутки) Слабительные средства не эффективны. В толстой кишки формируются каловые камни. Общее состояние детей страдает мало.

Рекомендованы к применению оба варианта классификации течения заболевания, которые являются взаимозаменяемыми.

Целесообразно формулировать основной диагноз следующим образом:

Болезнь Гишпрунга с коротким сегментом, хроническое течение

Болезнь Гиршпрунга с коротким сегментом, стадия субкомпенсации

Болезнь Гиршпрунга, субтотальная форма, хроническое течение

Болезнь Гиршпрунга, субтотальная форма, стадия субкомпенсации

Болезнь Гиршпрунга, тотальная форма, острое течение

Болезнь Гиршпрунга, тотальная форма с поражением тонкой кишки, стадия декомпенсации

1.3.3 Клинические проявления

Антенатальная диагностика БГ не разработана. В случае тотального поражения кишки возможно выявление обструкции "кишечной трубки" у плода. У подавляющего большинства детей с БГ после рождения отмечается задержка отхождения мекония в первые 24 часа. Описаны случаи перфорации слепой кишки и аппендикса как проявления БГ в периоде новорожденности [8]. Следует обратить внимание при сборе анамнеза на наличие БГ у родителей пациента и сибсов.

Тактика диагностики и лечения БГ у новорожденных детей и детей старшего возраста различна, в связи с чем клинические признаки БГ представлены согласно вариантам течения заболевания:

Острое течение (декомпенсация)	Подострое течение (субкомпенсация)	Хроническое течение (компенсация)
· развивается у новорожденных детей · меконий не отходит в первые 24 часа у доношенных детей · меконий не отходит в первые 48 часов - 8 суток у недоношенных детей · резкое вздутие живота, газы не отходят · рвота с желчью	· развивается в детей 3-6 месяцев · в анамнезе - меконий не отходил в первые 24 часа у доношенных детей · меконий не отходил в первые 48 часов - 8 суток у недоношенных детей · периодическое вздутие живота, газы отходят плохо · периодически отходит скудный стул · необходимо выполнять очистительные клизмы	· развивается в детей от 6 месяцев · в анамнезе - меконий не отходил в первые 24 часа у доношенных детей · меконий не отходил в первые 48 часов - 8 суток у недоношенных детей · периодическое вздутие живота · необходимо регулярно выполнения клизм · отсутствие вторичного недержания кала на фоне длительного запора · отставание в развитии · формирование каловых камней выше зоны аганглиоза

Гиршпрунг-ассоциированный энтероколит (ГАЭК). Осложнение БГ, является жизнеургожающим состоянием, может развиться как до, так и после оперативного лечения ГАЭК - обобщающий термин, который включает рецидивирующий неспецифический энтероколит, а также псевдомембранозный (клостридиальный) колит (вариант проявления антибиотик-ассоциированной диареи). Развивается у 10 % новорожденных детей с БГ.

Причина возникновения до конца не изучена, вероятнее всего ГАЭК развивается в результате дисбаланса иммунокомпетентного компонента слизистой кишечника и патогенной флоры, требует интенсивной терапии, перевода ребенка на полное или частичное парентеральное питание, декомпрессии кишечника [4].

Препарат выбора при лечении ГАЭК - метронидазол, при неэффективности - ванкомицин. В качестве профилактики развития ГАЭК после хирургического лечения, в предоперационное обследование должны быть включены анализы кала на Clostridium difficile (токсин А и В). В случае их обнаружения перед операцией необходимо провести курс деконтаминационной терапии метронидазолом (в случае неэффективности - ванкомицином), отдавая предпочтение пероральному приему препаратов. Летальность от псевдомебранозного колита, как проявления ГАЭК до сих пор остается высокой - около 30%.

1.3.4 Диагностика

У новорожденных детей при подозрении на БГ рекомендованные основные методы обследования:

- обзорная вертикальная рентгенография брюшной полости с захватом грудной клетки (характерно для БГ - повышенное газонаполнение кишечных петель, нет признаков, характерных для атрезии кишечника, мальротации)

- ирригография (скопия) с водорастворимым контрастом в разведении 1:3, объемом 20 мл на 1 кг веса (характерно для БГ, показание к оперативному лечению - суженный аганглионарный отдел кишки и расширение вышележащих отделов). Примерно у 10 % новорожденных переходная зона не визуализируется.

- биопсия толстой кишки с одним или несколькими видами морфологического исследования (показание к операции - отсутствие ганглиев в нервных сплетениях межмышечного и подслизистого слоев кишки, АХЭ-позитивные гипертрофированные нервные волокна, повышение активности тканевой АХЭ, отрицательный иммуногистохимический тест на кальретинин).

У детей грудного и старшего возраста при подозрении на БГ рекомендованные основные методы обследования:

- пальцевое ректальное исследование (характерно для БГ - пустая ампула прямой кишки на фоне длительного запора. Гипертонус внутреннего анального сфинктера не является однозначным признаком БГ, так как может сопровождать другую проктологическую патологию)

- ирригография (скопия) с сульфатом бария объемом 20 мл на 1 кг веса и поворотом ребенка под рентегнологическим экраном для выведения аганглионарной зоны (характерно для БГ - относительное сужение аганглионарного отдела кишки, переходная зона и расширенные вышележащие отделы кишки)

Обязательным является:

- нетугое заполнение кишки контрастом

- выполнение четырех рентгенограмм в день исследования: в прямой и боковой проекциях (две - при заполнении кишки и две отсроченных - после опорожнения кишки, полного или частичного (рис.1)

Рисунок 1 Ирригограмма с сульфатом бария (боковая проекция, заполнение) ребенка 8 месяцев с короткой формой БГ 1. зона относительного сужения (аганглиоз) 2. Переходная зона (престенотическое расширение) 3.Расширенные вышележащие отделы кишки

Ошибки в методике, приводящие к ложноотрицательным результатам:

- тугое заполнении прямой кишки контрастом, что приводит к механическому перерастяжению аганглионарной зоны

-ирригография только в прямой проекции - наложение расширенной части кишки на короткий участок аганглиоза.

Задержка контраста в толстой кишки более, чем на 24 часа на отсроченной рентегнографии брюшной полости свидетельствует в пользу БГ.

Оценка метода исследования [13]:

- чувствительность 70%

- специфичность 83 %

Недостатки - лучевая нагрузка на пациента, неиформативность у новорожденных детей и при тотальных формах

Достоинства - простота и доступность для выполнения в любой лечебной организации, низкая стоимость

- аноректальная манометрия. Метод основан на регистрации ректоанального ингибиторного рефлекса (РАИР). РАИР характеризует способность внтуреннего анального сфинктера к расслаблению (при раздувании баллона, находящегося в прямой кишке, в норме отмечается снижение анального давления (расслабление внутреннего сфинктера) с последующим постепенным восстановлением. Характерно для БГ - отсутствие нормального РАИР (рис. 2, 3).

Рисунок 2

Аноректальная манометрия

с баллоном (исследование РАИР). Стрелками указан момент раздувания ректального баллона, овалами - реакция внутреннего анального сфинктера (ВАС)

а - нормальный РАИР (расслабление ВАС, снижение базального давления более, чем на 20%) у девочки

6 лет с запором

b - отсутствие РАИР (отсутствие расслабления ВАС, снижения базального давления) у девочки 4,5 лет с БГ

Рисунок 3

Аноректальная манометрия (исследование РАИР).

Закрашенными стрелками указана реакция ВАС на раздувание баллона

а - нормальный РАИР (снижение базального давления и постепенное его восстановление)

b - патологический РАИР (резкое повышение базального давления в ответ на раздувание баллона - характерно для БГ)

Оценка метода исследования [13]:

-чувствительность 91 %

-специфичность 94 %

Недостатки - снижение информативности при обследовании новорожденных и недоношенных детей, недоступность для некоторых лечебных организациях.

Достоинства - неинвазивность и безболезненность процедуры

- биопсия толстой кишки с последующим одним или несколькими видами морфологического исследования (характерно для БГ - отсутствие ганглиев в нервных сплетениях межмышечного и подслизистого слоев кишки, АХЭ-позитивные гипертрофированные нервные волокна, повышение активности тканевой АХЭ, отрицательный иммуногистохимический тест на кальретинин).

Варианты биопсии:

- полнослойная биопсия по Свенсону

- полнослойная биопсия при лапаротомии или лапароскопии

- серозно-мышечная биопсия при лапаротомии или лапароскопии

- щипковая и аспирационная биопсией слизистой оболочки кишки или слизистой с захватом подслизистой оболочки.

Оценка метода исследования [13]:

- чувствительность 93%

- специфичность 98 %

Забор материала необходимо осуществлять не ниже 1,5 - 2,5 см от зубчатой линии ввиду физиологического отсутствия ганглиев в сегменте кишки на расстоянии 1 см от зубчатой линии у новорожденных и 2,5 см у детей от трех лет. Избыточное смещение места биопсии проксимальнее нежелательно, учитывая вероятность забора здоровой кишки при «коротких» формах [14]. В случаях забора образцов для исследования из физиологической зоны аганглиоза, необходимо дифференцировать эпителий, который отличается от такового в толстой кишке (плоские эпителиальные клетки или столбчатые эпителиальные клетки).

Различия в вариантах забора материала представлены на рис. 3.

Рисунок 3 а - биопсия слизистой оболочки кишки b - биопсия с захватом подслизистого слоя c - полнослойная биопсия 1-продольный мышечный слой; 2-межмышечные сплетения; 3-циркулярный мышечный слой; 4-подслизистые сплетения (терминальные); 5-подслизистые сплетения (наружные); 6-подслизистые сплетения (внутренние); 7-мышечные сплетения слизистой; 8-поджелезистые сплетения слизистой; 9-наджелезистые сплетения слизистой (из [5])

Морфологическое исследование биоптатов толстой кишки является "золотым стандартом" диагностики БГ.

Варианты гистологического исследования при подозрении на БГ включают:

1. классическое морфологическое исследование с окраской биоптатов гематоксилин-эозином (парафиновые блоки)

- чувствительность и специфичность 99% (при правильно выполненном заборе материала)

- недостатки - чаще необходимость выполнения полнослойной биопсии

- достоинства - простота хранения и оценки биоптата, дешевизна, доступность для выполнения работы в любой лечебной организации

2. иммуногистохимическое исследование уровня активности ацетилхолинэстеразы, АХЭ (замороженные блоки)

- чувствительность 88 - 95%

- специфичность 95 - 99 %

-недостатки - сложность транспортировки материала (криообработка), необходимость обучения персонала лаборатории специфике исследования, возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты, неинформативность у новорожденных и детей первых трех месяцев жизни

3. иммуногистохимическое исследование биоптата на нейрональные маркеры

- чувствительность и специфичность изучается (наиболее перспективный маркер - кальретинин 100 и 85%, соответственно)

- недостатки - возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты, неизученность многих маркеров

В диагностике БГ возможно исследование слизистой оболочки на предмет гипертрофии АХЭ-положительных нервных волокон и повышение активности АХЭ в мышечной и собственной пластинках слизистой оболочки [15].

Однако полученные данные являются косвенными, в связи с чем биопсия только слизистой оболочки кишки (например, при эндоскопии) не рекомендована для диагностики БГ в практических руководствах последних лет. Рекомендуемая толщина подслизистого слоя должна быть не менее 1/3 биоптата. В случае отсутствия подслизистого слоя в материале требуется повторение биопсии [5].

Биопсия с захватом подслизистого слоя (щипковая, аспирационная биопсия) является альтернативой полнослойной биопсии, но предназначена в основном для имуногистохичисеких исследований и мало применима при классической окраске гематоксилин-эозином. Забор материала из 2-3 участков на 2 см выше зубчатой линии может осуществляться при помощи специальных щипцов, например, конхотома [16].

Межмышечное ганглионарное сплетение может быть визуализирована только при полнослойной биопсии. При щипковой биопсии с захватом подслизистого слоя при наличии хотя бы одного ганглия в подслизистом сплетении диагноз аганглиоз не может быть поставлен [17].

Исследования биоптатов с захватом подслизистого слоя включает оценку сплетений Мейсснера на предмет количества ганглиев и АХЭ-позитивные нервные волокна. БГ может быть установлена при обнаружении гипертрофии нервных волокон в мышечной пластинке слизистой оболочки кишки у новорожденного и в собственной пластинке слизистой у детей старше 3 месяцев.

Тест на активность тканевой АХЭ применим только при биопсии прямой и сигмовидной кишок, так как активность парасиматичеких волокон S2-S4 уменьшается в проксимальных отделах и отсутствует выше левого угла colon.

В настоящее время дополнительным методом в диагностике БГ является исследование активности кальретинина в стенке кишки. Кальретинин (кальцийсвязывающий белок), вырабатывается клетками интрамуральных нервных сплетений и отсутствует в нервных клетках кишки у детей с БГ. Помимо высокой диагностической точности метод исследования на кальретинин проводится с классической фиксацией в парафине и не требует криообработки биоптатов.

Остальные маркеры, такие как S100, нейрон-специфическая енолаза, синптофизин и др. не показывают высокой точности диагностики и возможность их применения исследуется в настоящее время. Интраоперационная биопсия для уточнения зоны резекции и состояния нервного аппарата низводимой кишки предпочтительна, однако требует соответствующей координации работы операционного и патологоанатомического блоков лечебной организации.

Перспективным методом последние годы является ультразвуковое исследование (УЗИ). Предложены методы определения РАИР при УЗИ, а также оценки строения, толщины, просвета прямой кишки. Представлен метод гидросоноколографии, однако необходимы дальнейшие исследования для широкого внедрения методик в клиническую практику [18].

Дифференциальную диагностику БГ у новорожденных проводят в первую очередь с низкой кишечной непроходимостью, вызванной другими причинами (атрезиями и стенозами кишечника), сидромом мекониевой пробки, мекониальным илеусом, мальротацией кишечника, аноректальными пороками, синдромом сужения левой половины толстой кишки. В случае исключения другой патологии у ребенка с низкой кишечной непроходимостью и при перфорации толстой кишки требуется оперативное лечение с ревизией, коло- или энтеростомией и интраоперационной поэтажной биопсией кишечника с целью исключения тотальных форм БГ. У детей старшего возраста с подострой и хронической формой заболевания дифференциальная диагностика проводится с хроническими запорами другой этиологии.

1.3.5 Лечение

Хирургическое лечение детей с болезнью Гиршпрунга с момента первой успешной операции O. Swenson претерпело изменения [19-23], тем не менее основными видами радикальных вмешательств являются три классических операции - Свенсона, Соаве и Дюамеля, суть которых - резекция аганглионарного участка кишки. Врачам - детским хирургам медицинской организации необходимо владеть всеми тремя методиками операций, выбирая метод индивидуально для каждого ребенка. В случае, если врачи - детские хирурги не обладают достаточным опытом или обеспечением для проведения хирургического лечения БГ, ребенок должен быть направлен в медицинскую организацию медицинское третьего уровня. Допускается превентивное стомирование в медицинской организации первого и второго уровней при остром и подостром течении заболевания. Одним из важных моментов оперативного лечения является диссекция прямой кишки перед наложением анастомоза, которая может быть экстраректальной (диссекция по Свенсону) и субмукозной (диссекция по Соаве).

Таким образом, необходимо отличать понятия операция (Свенсона, Соаве) и диссекция (по Свенсону, по Соаве). В настоящее время большая часть диссекции прямой кишки осуществляется не на абдоминальном, а на промежностном этапе, тем не менее принципы выделения кишки остались прежними. В настоящее время рекомендованы миниинвазивные методики - Джордсона и де ла Торре-Мандрагон-Ортега.

Показания для наложения превентивной кишечной стомы:

- тяжелое состояние ребенка, декомпенсация функции ЖКТ

- невозможность точно определить переходную зону

- невозможность адекватно подготовить кишечник для радикальной операции

- отсутствие достаточного опыта радикальных операций в медицинской организации.

Наложение колостомы (энтеростомы) осуществляется на участок здоровой кишки выше переходной зоны, возможно использование предварительной лапароскопии для ревизии брюшной полости.

Используют технику петлевой или раздельной колостомии (энтеростомии) с обязательным выведением дистального сегмента кишки. Полнослойная биопсия приводящего и отводящего отдела должна быть выполнена в обязательном порядке для морфологического подтверждения диагноза и оценки состояния "здоровой" кишки. При трудно различимой переходной зоне (например, у новорождённых детей) хорошая функция стомы после операции может косвенно демонстрировать правильность выбора уровня будущей резекции. В случае слишком «низкого» наложения стомы и выведения аганглионарного участка после операции отмечается обструктивный синдром, стома нередко стенозируется, требуется повторная операция и стомирование проксимального участка кишки.

Радикальное вмешательство выполняется по стабилизации состоянии ребенка. При тотальных формах и формировании илеоректального анастомоза в большинстве случаев выполняют «защитную» илеостомию.

Нередко классическая БГ сочетается с нейрональной дисплазией кишки выше зоны аганглиоза (патология подслизистых мейсснеровских сплетений). Данный диагноз подтверждается при гистологическом исследовании приводящего сегмента стомы. Тактика при нейрональной дисплазии различна и должна быть ориентирована на функцию кишки [24].

Основные виды радикальных операций при БГ:

1. операция Свенсона - Хиатта - Исакова

Первый этап, абдоминальный. Лапаротомия, мобилизация аганглионарного сегмента и части здоровой кишки, экстраректальная диссекция прямой кишки дистально - до расстояния 1,5-2 см от ануса сзади и сбоку и 3-5 см спереди.

Второй этап, промежностный. После дивульсии ануса трансанально эвагинируют кишку до здоровой кишки. Накладывают два ряда швов, аганглионарный участок кишки поэтапно отсекают.

2. операция Соаве - Ленюшкина [25]

Первый прием состоит из двух этапов:

Первый этап, абдоминальный. Лапаротомия, мобилизация аганглионарного сегмента до расстояния 4-5 см от переходной складки брюшины, демукозация ректосигмоида дистально - до расстояния 2,5 - 3 см от ануса.

Второй этап, промежностный. После дивульсии ануса трансанально низводят. мобилизованную кишку, формируя культю, состоящую из двух цилиндров (наружный - слизистая прямой кишки, внутренний - низводимая кишка). На культю накладывают раздавливающие зажимы или швы.

Второй прием - на 12-14 день отмечается формирование анастомоза, культю отсекают

3. операция Дюамеля- Баирова

Первый этап, абдоминальный. Лапаротомия, мобилизация аганглионарного сегмента и части здоровой кишки, резекция аганглионарного сегмента. Тупым путем проделывают тоннель пресакрально по задней поверхности прямой кишки.

Второй этап, промежностный. После дивульсии ануса по задней полуокружности ануса на 1,5-2 см выше производят демукозацию, а затем выходят экстраректально и выводят в отверстие низводимую кишку, подшивая по задней полуокружности к краю кожной раны анального отверстия. Переднюю полуокружность прямой кишки сшивают, образуя "шпору", на которую накладывают раздавливающий зажим или "шпору" прошивают и иссекают сшивающими аппаратами типа НЖКА-60. Для полного устранения «шпоры» рекомендована операция Дюамеля-Мартина.

4. операция Джордсона- лапароскопическое эндоректальное низведение

Первый этап, абдоминальный. Лапароскопия, поэтажная биопсия серозно-мышечного слоя кишки (интраоперационное морфологическое исследование), мобилизация аганглионарного сегмента до "леваторного комплекса"

Второй этап, промежностный. Выполняется субмукозная диссекция прямой кишки до соединения с брюшной полостью. Мышечная манжета рассекается (иссекается частично) в продольном направлении. Аганглионарный сегмент удаляется, накладывается колоректальный анастомоз.

5. операция де ла Торре-Мандрагон и Ортега - трансанальное эндоректальное низведение

Операция может быть выполнена при расположении аганглионарной зоны на уровне ректосигмоидного отдела. Положение больного на животе.

Со стороны промежности выполняется субмукозная диссекция на расстоянии 5-6 см, затем экстраректально мобилизуют всю аганглионарную зону до расширенной здоровой кишки. Кишку низводят. После резекции аганглионарной зоны накладывают анастомоз.

При операциях по поводу субтотальных (высоких форм) болезни Гиршпрунга могут возникнуть трудности при низведении правых отделов ободочной кишки. В таких случаях можно использовать метод ее переворота на 180 градусов и низведения справа с последующим формированием анастомоза одним из методов.

Анастомоза при радикальной операции накладывают на расстоянии 1 - 1,5 см выше зубчатой линии во избежание послеоперационной анальной недостаточности. После анастомозирования возможно заведение "ректальной" трубки на 5-7 дней для декомпрессии кишки и профилактики обструкции. Лечение тотальных форм проводится только коллективами с многолетним опытом, в медицинских учреждениях третьего уровня.

После операции по поводу БГ ребенку назначается антибактериальная терапия, парентеральное питание в первые дни с постепенным введением щадящего энтерального кормления, инфузионная терапия для коррекции водно-электролитного баланса.

Профилактическое калибровочное бужирование анастомоза после операции дискутабельно и не всегда оправдано. При благоприятном течении послеоперационного периода заживление анастомоза наступает на 10 - 14 день, в это время необходимо провести пальцевое ректальное исследование для оценки состояния зоны анастомоза, при обнаружении сужения - назначить бужирование под наркозом до восстановления проходимости.

1.3.6 Реабилитация

детей с БГ после операции составляет важную часть комплексного лечения и зачастую требует индивидуального подхода, так как неудовлетворительные функциональные результаты и снижение качества жизни пациентов до сих пор составляют значительный процент как в России, так и за рубежом [4].

Комплекс реабилитации включает в себя: консервативную терапию, направленную на регуляцию стула - диета, очистительные клизмы; медикаментозную терапию, физиопроцедуры, направленные на улучшение моторики кишки; терапию биоуправления (по типу биологической обратной связи), направленную на улучшение работы сфинктерного аппарата.

Различают осложнения хирургического лечения (несостоятельность колоректального анастомоза, тазовые абсцессы, параректальные и ректо-везикальные свищи, стеноз анастомоза, остаточная зона аганглиоза) и неудовлетворительные функциональные результаты после успешно выполненной операции, к последним относят - запор, диарею, недержание кала, рецидивирующие колиты.

Обструктивный синдром после операции обусловлен:

- механическими причинами

-остаточным или приобретенным аганглиозом,

-гипертонусом внутреннего анального афинктера и/или ахалазией

-патологией низведенных отделов кишки (нарушением момторики)

-функциональным нарушением дефекации [26].

Обследование пациента с БГ после операции включает - рентеноконтрастные методы исследования желудочно-кишечного тракта (ирригографию (скопию), пассаж контраста по кишечнику, дефекографию), аноректальную манометрию, УЗИ прямой кишки и сфинктерного аппарата, ангиографию брыжеечных сосудов, магнитно-резонансную томографию малого таза, а также бактериологическое исследование кишечного содержимого на предмет наличия персистирующей патогенной флоры. Под наркозом проводится осмотр анального канала и состояние зубчатой линии на предмет ее повреждения и уровня наложения колоректального анастомоза. В случае недоступности данных методик в клинике, пациент должен быть направлен в медицинское учреждение второго или третьего уровней.

1.3.7 Краткий перечень основной литературы

1. Hirschsprung Disease and Related Disorders John R. Goldblum in Rosai and Ackerman's Surgical Pathology. Elsevier Inc. 2018. 648-87

2. Kapur R. P. Practical pathology and genetics of Hirschsprung's disease //Seminars in pediatric surgery. - Elsevier, 2009. - Т. 18. - №. 4. - С. 212-223

3. Здравоохранение в России, 2015: статистический сборник. М: Статистика России, 2015. 174 с

4. Холостова В. В. Болезнь Гиршпрунга у детей (диагностика, лечение, реабилитация) //Автореф. дисс… докт. мед. наук. Москва. - 2016

5. Schдppi M. G. et al. A practical guide for the diagnosis of primary enteric nervous system disorders //Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. - 2013. - Т. 57. - №. 5. - С. 677-686

6. Peсa A., Bischoff A. Surgical treatment of colorectal problems in children. - Springer, 2015

7. Еurocat Association: [Электронный ресурс] - Режим доступа: http://www. www.eurocat-network.eu

8. Holschneider A. M., Puri P. (ed.). Hirschsprung's disease and allied disorders. - Springer Science & Business Media, 2007

9. Passarge E. Gastrointestinal tract and hepatobiliary duct system //Emery and Rimoin's Principles and Practice of Medical Genetics. - 2013. - С. 1-17.

10. Исаков Ю. Ф., Ленюшкин А. И., Долецкий С. Я. Хирургия пороков развития толстой кишки у детей //М.: Медицина. - 1972

11. Исаков, Ю.Ф. Болезнь Гиршпрунга у детей : дис. … докт.мед.наук : 14.00.35 / Юрий Федорович Исаков ; 2-й Моск.гос.мед.ин-т ; -М.,1963. -273 л).

12. Баиров Г. А. Хирургия пороков развития у детей //Л.: Медицина. - 1968. - С. 116-132.

13. W. Peranteau, P. Mattei Hirschsprung's Disease in Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease, Ch 54, 622-630.e4

14. Langer J. C. Hirschsprung disease //Fundamentals of pediatric surgery. - Springer, New York, NY, 2011. - С. 475-484

15. Никифоров А.Н. Болезнь Гиршпрунга у детей: Автореф. дис. .д-ра мед. наук-Минск, 1995.-38 с.

16. Kobayashi H. et al. Rectal biopsy: what is the optimal procedure? //Pediatric surgery international. - 2002. - Т. 18. - №. 8. - С. 753-756.

17. Knowles CH, De Giorgio R, Kapur RP, et al. The London Classification of gastrointestinal neuromuscular pathology: report on behalf of the Gastro 2009 International Working Group. Gut 2010; 59:882-887

18. Гераськин А. В., Дронов А. Ф., Смирнов А. Н. Детская колопроктология: Руководство для врачей //Москва: Контэнт. - 2012.

19. Морозов, Д. А., Пименова, Е. С., Филиппов, Ю. В., Гончарь, В. Ф., Айрапетян, М. И., Аршинова, М. А., Чудинов, Д. С. (2016). Операция O. Swenson-базовая технология хирургии болезни Гиршпрунга. Детская хирургия, 20(4).

20. Сварич, В. Г., Киргизов, И. В. (2016). Наш опыт лечения болезни Гиршпрунга у детей. Детская хирургия, 20(5).

21. Дронов, А. Ф., Смирнов, А. Н., Холостова, В. В., Залихин, Д. В., Маннанов, А. Г. (2016). Операция Соаве при болезни Гиршпрунга у детей-50-летний опыт применения. Детская хирургия,20(6).

22. Джорджсон, К., Мюнстерер, О., Козлов, Ю. А. (2016). Болезнь Гиршпрунга-лапароскопическое эндоректальное низведение. Детская хирургия, 20(6).

23. Ионов, А. Л., Гогина, А. А., Сулавко, Я. П. (2017). Повторные операции после хирургического лечения болезни Гиршпрунга у детей. Детская хирургия, 21(1), 42-46.

24. Knowles CH, De Giorgio R, Kapur RP, et al. The London Classification of gastrointestinal neuromuscular pathology: report on behalf of the Gastro 2009 International Working Group. Gut 2010; 59:882-887

25. Ленюшкин А.И. Детская колопроктология. М, - 1990. 352 с.

26. Langer J. C. et al. Guidelines for the management of postoperative obstructive symptoms in children with Hirschsprung disease //Pediatric surgery international. - 2017. - Т. 33. - №. 5. - С. 523-526.

27. Wyllie R., Hyams J. S., Kay M. Pediatric gastrointestinal and liver disease. - Elsevier Inc., 2006.

2 ТРЕБОВАНИЯ ПРОТОКОЛА

2.1 Модель пациента

Обязательная составляющая модели	Описание составляющей
Нозологическая форма	Болезнь Гиршпрунга
Стадия заболевания	Любая
Фаза заболевания	Любая
Осложнения	Нет/есть
Код по МКБ-10	Q 43.1
Вид медицинской помощи	первичная медико-санитарная помощь, первичная специализированная медико-санитарная помощь
Условия оказания медицинской помощи	Стационарно
Форма оказания медицинской помощи	Неотложная/плановая

Критерии и признаки, определяющие модель пациента

· Категория возрастная - дети.

· Пол - любой

· Наличие признаков полной или частичной низкой непроходимости кишечника

· Отсутствие или наличие осложнений

2.2. Перечень медицинских услуг основного и дополнительного ассортимента в зависимости от условий оказания и функционального назначения медицинской помощи

Согласно Номенклатуре медицинских услуг (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 27.12.2011 N 1664н, в редакции от 24.08.2017)

2.2.1 ДИАГНОСТИКА

Код	Наименование	Частота предостав-ления	Кратность выполнения
А01.18.001	Сбор анамнеза и жалоб при заболеваниях толстой кишки	1	1
А01.18.002	Визуальное исследование при заболеваниях толстой кишки	1	1
А01.18.003	Пальпация при заболеваниях толстой кишки	1	1
А01.18.004	Перкуссия при заболеваниях толстой кишки	1	1
А01.18.005	Аускультация при заболеваниях толстой кишки	1	1
A01.19.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии сигмовидной и прямой кишки	1	1
A01.19.002	Визуальное исследование при патологии сигмовидной и прямой кишки	1	1
A01.19.003	Пальпация при патологии сигмовидной и прямой кишки	1	1
A01.19.004	Трансректальное пальцевое исследование	1	1
A01.20.001	Сбор акушерско-гинекологического анамнеза и жалоб	1	1
A01.20.002	Визуальный осмотр наружных половых органов	1	1
A01.30.024	Составление заключения о физическом развитии	1	1
A02.09.001	Измерение частоты дыхания	1	1
А02.12.001	Исследование пульса	1	1
А02.12.002	Измерение артериального давления на периферических артериях	1	1
А02.01.001	Измерение массы тела	1	1
А02.03.005	Измерение роста	1	1
А02.31.001	Термометрия общая	1	1
A02.03.007.005	Определение окружности живота	1	1
A03.14.001	Диагностическая лапароскопия	0,2	1
A03.17.001	Эзофагогастроинтестиноскопия	0,2	1
A03.18.001	Толстокишечная эндоскопия	0,2	1
A03.18.001.001	Толстокишечная видеоэндоскопия	0,1	1
A03.18.001.002	Увеличительное эндоскопическое исследование слизистой толстой кишки	0,1	1
A03.18.001.003	Конфокальное микроэндоскопическое исследование слизистой толстой кишки	0,1	1
A03.18.001.004	Эндосонографическое исследование толстой кишки	0,2	1
A03.18.002	Эндоскопическая резекция слизистой толстой кишки	0,1	1
A03.19.001	Ректоскопия	0,2	1
A03.19.002	Ректороманоскопия	0,2	1
A03.19.003	Сигмоидоскопия	0,2	1
A04.16.001	Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)	1	1
A04.18.001	Ультразвуковое исследование толстой кишки	0,7	1
A04.19.001	Ультразвуковое исследование сигмовидной и прямой кишки	0,7	1
A04.19.001.001	Ультразвуковое исследование прямой кишки трансректальное	0,2	1
A04.23.001	Нейросонография	0,5	1
A04.28.001	Ультразвуковое исследование почек и надпочечников	0,5	1
A04.28.002	Ультразвуковое исследование мочевыводящих путей	1	1
A04.28.002.001	Ультразвуковое исследование почек	1	1
A04.28.002.002	Ультразвуковое исследование мочеточников	1	1
A04.28.002.003	Ультразвуковое исследование мочевого пузыря	1	1
A05.01.002	Страница:  1   2  методичка "Проект клинических рекомендаций (протоколов лечения) "Болезнь Гиршпрунга у детей"" скачать Подобные документы Болезнь Гиршпрунга Болезнь Гиршпрунга как одно из тяжелых врожденных заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей. Этиология, патогенез, клинические симптомы данного заболевания. Классификация форм и стадий болезни. Дифференциальная диагностика с помощью мекониевой пробки презентация [980,9 K], добавлен 06.05.2015 Этиология и патогенез болезни Гиршпрунга Болезнь Гиршпрунга как аномалия развития толстой кишки у новорожденных детей, проявляющаяся упорными запорами. История описания и симптомы заболевания, дифференциальная диагностика. Классификация форм и стадий болезни, обоснование хирургической операции. презентация [986,7 K], добавлен 18.02.2014 Заболевания ободочной кишки Длина ободочной кишки. Клинические симптомы болезни Гиршпрунга. Классификация форм и стадий болезни Гиршпрунга. Классификация и лечение анальных трещин. Воспалительное заболевание слизистой оболочки толстого кишечника. Этиология и локализация колитов. презентация [892,4 K], добавлен 24.03.2014 Кессонная болезнь Понятие и основные предпосылки развития декомпрессионной болезни, история ее исследования. Симптоматика и принципы оказания первой помощи больному. Факторы, провоцирующие кессонную болезнь, правила ее лечения и основные профилактические мероприятия. презентация [704,0 K], добавлен 15.11.2014 Сестринская помощь при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - определение, классификация, этиология и патогенез, клиника, диагностика, лечение. Сестринский уход за пациентами. Принципы оказания первичной медицинской помощи. Методы обследований и подготовка к ним. курсовая работа [38,8 K], добавлен 04.06.2016 Гипертоническая болезнь III ст., осложненная сахарным диабетом и ожирением третьей степени Описание жалоб пациента, общего анамнеза болезни. Данные врачебного осмотра, клинических лабораторных исследований. Дифференциальная диагностика, вынесение диагноза гипертонической болезни III ст. Степень развития осложнений. Разработка плана лечения. история болезни [11,1 K], добавлен 01.10.2013 Наследственные болезни Наследственные болезни, связанные с нарушением липидного обмена: болезнь Гоше, болезнь Тей-Сакса, болезнь Ниманна-Пика. Симптоматика, течение болезни, методы диагностики, лечения и профилактики. Генетические аспекты заболеваний. Прогнозы для болеющих. реферат [16,9 K], добавлен 06.01.2015 Болезнь Бехтерева Болезнь Бехтерева как хроническое системное воспалительное анкилозирующее заболевание суставов осевого скелета. Эпидемиология и этиология заболевания. Теория молекулярной мимикрии. Патоморфологические проявления болезни. Клиника ранней и поздней стадии. презентация [171,1 K], добавлен 27.05.2014 ЛФК при язвенной болезни желудка Клиника и этапы развития язвенной болезни. Комплекс реабилитационных мер по ее терапии. Физические методы лечения. Первичная и вторичная профилактика язвенной болезни. Применение лечебной физической культуры в комплексе мероприятий лечения болезни. реферат [25,1 K], добавлен 11.06.2014 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у детей Причины возникновения пептической язвы; клиника и диагностика заболевания у детей. Осложнения язвы двенадцатиперстной кишки. Общий и диетический режим как методы лечения болезни. Антацидные лекарственные средства, снижающие пепсическую активность. презентация [290,9 K], добавлен 09.10.2014 История болезни: прогрессирующая стенокардия напряжения. Атеросклероз аорты. Гипертоническая болезнь III стадии, III степень, риск 4 Причины развития ишемической болезни сердца. Постановление предварительного диагноза "Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиосклероз" на основании жалоб, анамнеза и клинических проявлений. Обследование пациента, назначение лечения. история болезни [37,8 K], добавлен 23.01.2012 Миеломная болезнь. Хирургическая и гигиеническая обработка рук Требования к проведению гигиенической и хирургической антисептики для обработки рук медицинских работников, и техника ее проведения. Общая характеристика миеломной болезни, описание ее симптомов и клинических проявлений. Диагностика, лечение и прогноз. реферат [24,5 K], добавлен 27.02.2014 Почечнокаменная болезнь. Исходы, осложнения, причины смерти. Особенности патологии почек у детей Этиология и патогенез почечнокаменной болезни, ее характеристика и факторы риска, предпосылки развития у детей. Патологическая анатомия и возможные осложнения. Аномалии почек, их классификация и типы, особенности патологии почек у детей, их лечение. презентация [2,0 M], добавлен 17.05.2015 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки Исследование роли медицинской сестры в профилактике обострений и осложнений язвенной болезни. Оказание помощи при неотложных состояниях. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи. Принципы правильного питания и общая характеристика диеты. отчет по практике [103,9 K], добавлен 26.04.2017 Высотная болезнь Синдромы и опасность острой горной болезни, ее клиническая картина и методика оказания первой помощи. Акклиматизация как наиболее действенный способ профилактики заболевания. Осложнения острой горной болезни и порядок перехода ее в хроническую форму. реферат [24,5 K], добавлен 15.06.2009 Рентгенодиагностика, хирургическое лечение бронхоэктазов и бронхоэктатической болезни. Бронхоэктатическая болезнь у детей Частота бронхоэктазов, их патогенез, морфологические и функциональные закономерности, многообразие клинических проявлений. Цилиндрические, мешотчатые, веретенообразные и смешанные бронхоэктазы. Контрастное рентгенологическое исследование бронхоэктаза. реферат [20,6 K], добавлен 08.06.2010 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки Этиология и патогенез язвенной болезни. Клинические проявления, диагностика и профилактика. Осложнения язвенной болезни, особенности лечения. Роль медицинской сестры в реабилитации и профилактике язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. курсовая работа [59,3 K], добавлен 26.05.2015 Фармакоэкономические аспекты лечения. Болезнь Альцгеймера Причины болезни Альцгеймера - дегенеративного расстройства мозга. Факторы ее усиливающие. Первые признаки и симптомы. Оказание помощи больному в налаживании общения с окружающим миром. Характеристика препаратов, применяемых для лечения заболевания. презентация [2,0 M], добавлен 18.12.2014 Язва желудка, двенадцатиперстной кишки Основные факторы, предрасполагающие к развитию язвенной болезни. Классификация язвенной болезни. Уровень желудочной секреции. Сроки рубцевания язв. Клиника в зависимости от локализации язв. Алгоритм диагностики и лечения инфекции Helicobacter pylori. презентация [434,7 K], добавлен 14.09.2015 Язвенная болезнь Этиология, патогенез, клиника и методы лечения язвенной болезни – хронического заболевания, основным морфологическим выражением которого служит рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Факторы естественной защиты слизистой оболочки. реферат [17,9 K], добавлен 10.05.2011 Другие документы, подобные "Проект клинических рекомендаций (протоколов лечения) "Болезнь Гиршпрунга у детей"" главная рубрики по алфавиту вернуться в начало страницы вернуться к началу текста вернуться к подобным работам Рубрики По алфавиту Закачать файл Заказать работу весь список подобных работ скачать работу можно здесь сколько стоит заказать работу? Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д. PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах. Рекомендуем скачать работу. © 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены