Острые психозы: границы диагностики и патогенетических моделей

Размещено на http://allbest.ru

Областная клиническая психиатрическая больница

Сибирский государственный медицинский университет

Острые психозы: границы диагностики и патогенетических моделей

Е. А. Мельникова, А. П. Агарков, С. А. Рожков

Томск

Резюме

Анализ литературных данных и результаты проведенного исследования позволяют предполагать, что острые психозы представляют собой гетерогенную группу расстройств с многофакторными механизмами развития.

Рассмотрение острых психозов определяется задачами, стоящими перед диагностом.

Классификационный дескриптивный подход необходим для выделения особой группы психозов с характерным набором клинических признаков. Решение задач тактики ведения пациентов с психотическими расстройствами требует учета широкого круга факторов, имеющих различное значение в генезе расстройства и соответствующих, в том числе психодинамических, подходов.

Abstract

The analysis of literature data and results of carried research allows assume that acute psychoses are heterogeneous group of disorders with multifactor mechanisms of development.

An examination of acute psychoses is determined by tasks of diagnostician.

Classified descriptive approach is necessary for picking out special group of psychoses with typical set of clinical features. The solution of tasks connected with the management of patients with psychotic disorders requires taking into account many factors that are important in their genesis and appropriate approaches, including psychodynamic.

Несмотря на длительную историю клинического описания, исследования и теоретического осмысления острых психозов, вокруг этого класса психических расстройств продолжаются дискуссии. Разногласия касаются разных аспектов: классификации, нозологической оценки, патогенеза и др. Об этом свидетельствуют непостоянное присутствие части этих психозов в различных классификациях, разноречивая оценка их клинических вариантов (Папандопулос Т.Ф., 1975). На разнообразие мнений указывают такие термины, применяемые по отношению к этим расстройствам, как «бредовые вспышки», «психогенный психоз», «шизофреноформный психоз», «циклоидный психоз» и «кратковременный реактивный психоз».

Ряд авторов отрицают правомерность клинической самостоятельности острых психозов. А.С. Тиганов и др. (2003) при обсуждении адаптированной для РФ версии МКБ-10 предлагают отнести острые психозы целиком в рубрики шубообразной и рекуррентной шизофрении. Указывая на относительную самостоятельность этой группы в классе эндогенных расстройств, Ю.В. Попов и В.Д. Вид (1997) отмечают, что выделение диагностической рубрики острых психотических расстройств вызвано стремлением сузить диагностические рамки шизофрении и аффективных психозов. Другие авторы, напротив, отводят им значительное место в классификациях.

В ряде стран клинические традиции, основанные на описательных исследованиях, приводят к заключению, что какова бы не была природа ранней деменции Крепелина или шизофрений Блейлера, они представляют собой не то же самое, что и очень острые психозы с внезапным началом, краткосрочным течением и благоприятным исходом. Франкоязычные психиатрические школы всегда выступали против понятия острой шизофрении. Шизофрения рассматривается ими как хроническое расстройство, а термин «bouffee delirante» применяется по отношению к синдрому с внезапным началом и хорошим прогнозом. На скандинавских психиатров большое влияние оказало введенное Ясперсом разграничение между процессуальной шизофренией и реактивными психозами. В 1939 г. Лангфельд, используя данные катамнестческого наблюдения за больными в Осло, предложил проводить разграничение между истинной шизофренией, имеющей плохой прогноз, и шизофреноформными состояниями с хорошим прогнозом (Гельдер М. и др., 1997).

Другой подход предполагает, что психотические срывы возможны у психопатических личностей в период декомпенсации. П.Б. Ганнушкин (1933) подчеркивал роль конституционального фактора в особенности форм реакции на стресс. Он писал о патологических реакциях (шоке, реактивных состояниях) как о типе личностной динамики, по сути психотических способах реагирования на психотравмирующие обстоятельства.

А.Б. Смулевич и Б.В. Шостакович (2001) также указывают на ассоциированные с расстройствами личности квазипсихозы как тип личностной динамики. По их мнению, несмотря на сопоставимость по ряду психопатологических характеристик с эндогенными психозами, квазипсихотические состояния остаются в рамках расстройства личности. По миновании психотического периода заметной дезорганизации мыслительных процессов и изменений личностной структуры не происходит. При этом авторы обращаются к концепции «пограничного личностного расстройства», что определяется интересом в последние десятилетия к состояниям, промежуточным между шизофренией и расстройствами личности (Кернберг О., 2000). Данные мульцентровых исследований заболеваемости острыми психозами указывают на зависимость их распространенности от большого количества факторов, в том числе социокультуральных (Sartorius N. et al., 1996). D.M. Hilty et al. (1999) обращают внимание на необходимость исключения в случаях острого психоза исчерпывающего списка медицинской патологии, отмечая, что у 20 % таких пациентов может быть выявлена этиологическая (органическая) причина психотического состояния. Взаимодействие различных факторов нашло отражение в понятии «параноидов внешней обстановки»: «железнодорожные параноиды» (Жислин С.Г.), «миграционные психозы», «бред в иноязычном окружении» и др. Наряду с факторами «ослабленной почвы» большое значение для их возникновения имеет ситуация постоянной опасности и угрозы, иногда ситуация неопределенности, психической изоляции в чуждой среде.

В целом следует отметить недостаточное освещение тематики острых психозов в психиатрической литературе и ограниченность теоретических моделей этих нарушений.

Проведено обследование всех пациентов, госпитализированных в ТОКПБ с диагнозом острого психотического расстройства за 2004 г. Наблюдалось 68 больных с диагнозами острых психозов. 61,2 % (42 чел.) из обследованных - женщины, 38,8 % (26 чел.) - мужчины. Острое психотическое расстройство без симптомов шизофрении диагностировалось у 24 больных (35,3 %); острое психотическое расстройство с симптомами шизофрении - у 20 (29,4 %); острое шизофреноподобное расстройство - у 13 (19,1 %); острое преимущественно бредовое расстройство - у 11 (16,2 %).

По возрастному критерию обследованные распределились следующим образом: с 18 до 29 лет - 35 чел. (51,3 %), от 30 до 39 лет - 13 (18,8 %), от 40 до 49 лет - 12 (18,3 %), от 50 до 60 лет - 8 (11,6 %). По образовательному уровню: 18 чел. (26,5 %) - лица с высшим и незаконченным высшим образованием; 38 (55,9 %) - со среднеспециальным; 8 (11 %) - со средним; 4 (5,8 %) - с неполным средним. 14 чел. (20,6 %) были разведены; 27 (39,7 %) никогда не состояли в браке; 7 (10,3 %) - вдовцы. 20 чел. (29,4 %) состояли в браке на момент обследования. У 11 пациентов (16,2 %) прослеживалась наследственная отягощённость по шизофрении; у 10 (14,7 %) - по алкогольной зависимости; 7 чел. (10,3 %) имели родственников с признаками личностных расстройств.

Дескриптивно-категориальная (или дескриптивно-синдромальная) классификация психических расстройств в МКБ-10 дает определенные границы диагностики острых психозов. Соблюдение диагностических критериев снижает возможное влияние суждений, выходящих за рамки наблюдаемой симптоматики, вместе с тем оставляет место для концепций о природе данных состояний. Диагноз острого психоза ставит вопрос о соотнесении психотического эпизода с шизофрений, органическими психозами и вариантами личностной динамики.

Диагноз шизофрении имплицитно содержит в восприятии диагноста прогностическую оценку состояния, предполагая дальнейшее развитие расстройства. Однако в момент острого психоза такая оценка не адекватна возможностям выявления симптоматики. Диагностика шизофрении возможна тогда, когда дальнейшее наблюдение развития заболевания подтверждает прогрессирующий характер нарушений.

У 9 больных (13,2 %) острое психотическое расстройство диагностировано повторно. В период между психозами (от 6 месяцев до 4 лет) эти пациенты сохраняли прежний уровень социальной активности, не наблюдалось развития дефицитарной симптоматики, а структура и длительность психоза не соответствовала критериям диагностики шизофрении и аффективных психозов. У 6 пациентов с впервые диагностированным острым психозом рецидив психотической симптоматики, повлекший госпитализацию, наблюдался в течение этого календарного года. У 4 из них был поставлен диагноз шизофрении, у 2 - повторно диагностировано острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении.

Задачи разграничения «органических» и «функциональных психозов» ставят вопрос причинно-следственных связей. При этом опасность переоценки значения причинных (провоцирующих) факторов относится к органическим и к неорганическим влияниям. С одной стороны, «вслед за» необязательно «вследствие», предшествование психотической симптоматики заболевания или интоксикации может маскировать другие механизмы психоза. С другой - несвоевременное выявление органических причин может привести к ошибочным заключениям о личностно обусловленной или стрессогенной природе психоза. Учитывая это, в наше исследование включались лишь те пациенты, у которых органическая природа психоза была заведомо исключена.

Разграничение ассоциированных и неассоциированных со стрессом психозов обоснованно с точки зрения дескриптивного описания. Этот аспект лишь подчеркивает необходимость оценки вклада психосоциального стресса и личностно обусловленной готовности к психотическому реагированию. В случае связанных со стрессом психозов предполагается наличие тяжелого стресса и «психологически понятная связь расстройства со значимым жизненным событием» (Ясперс К., 1997). Однако природа стресса, ведущего к психотическому срыву, может быть неочевидной. Связь стресса и психоза в этом случае требует психодинамического понимания и реконструкции того, что недоступно непосредственному наблюдению и феноменологическому «вчувствованию». шизофрения психоз дескриптивный

М. Симпсон (2001) отмечает, что больные психозом особо чувствительны к стрессу и что стресс может сыграть роль в этиологии, патогенезе или же провоцировать эпизоды психозов. Такие больные могут болезненно реагировать на события, которые другие не сочтут огорчительными. Имеющиеся данные, по выражению Симпсона, иллюстрируют «трагические результаты» резкого преобладания статических исследований: малое число психологических моделей и методологий. По мнению Симпсона, важны характеристики индивидуума, в том числе стадия его психологического развития, сильные стороны и навыки, стиль сопротивления действительности, способность к разрешению проблем, слабости и чувствительные «места» и т.д. Симпсон подчеркивает, что также упускается много информации при сосредоточении исследования на событиях, а не на процессах.

У 11 больных (16,2 %) психотическое состояние развилось вскоре после разрыва отношений с партнёром. 7 чел. (10,3 %) в недавнем прошлом пережили смерть значимого лица, еще 12 (17.4 %) являлись свидетелями несчастных случаев или имели отношения с людьми с тяжелыми соматическими заболеваниями. 34 чел. (50 %) имели материальные проблемы. У 5 (7,4 %) пациентов психотические срывы наблюдались в непосредственной связи с обнаружением у себя гомосексуальных тенденций.

При оценке влияния стресса, связанного с материальными затруднениями, развитие психоза может быть понято следующим образом. Сложившиеся жизненные обстоятельства больных, вызывая сильные эмоции, адресовали их к архаическим конфликтам с переживанием беспомощности. Межличностные отношения воспринимались через призму переноса, обусловленного ранними объектными отношениями. Значимые люди, от которых ожидалась поддержка, оказывались беспомощными, покидающими или наказующими фигурами. Аффекты, связанные с материальным стрессом и другими травматическими обстоятельствами, побуждали обращаться больных к примитивным защитным механизмам, что в сочетании с ослаблением функции тестирования реальности приводило к развитию психотического состояния.

Влияние утраты близких или позиции свидетеля несчастных случаев или тяжелых соматических состояний включало идентификацию с утраченным близким или человеком, подвергшимся смертельной опасности, что актуализировало переживание ранних конфликтов и архаические механизмы психологической защиты.

При развитии психозов в связи с обнаружением пациентами у себя гомосексуальных тенденций это сочеталось с личностными особенностями (где одной из ведущих черт была диффузная идентичность, а соответственно, и неспособность интегрировать гомосексуальные переживания в целостное восприятия себя), а также с выраженным страхом, что неприемлемые сексуальные побуждения будут замечены окружающими. Итогом психотической переработки становились персекуторные бредовые переживания.

Таким образом, рассмотрение острых психозов определяется задачами, стоящими перед диагностом и исследователем. Классификационный дескриптивный подход необходим для выделения особой группы психозов с характерным набором клинических признаков. Решение задач тактики ведения пациентов с психотическими расстройствами требует учета широкого круга факторов, имеющих различное значение в генезе расстройства. С этих позиций острые психозы предстают как клинически гетерогенная и многофакторная группа расстройств. Возможно, как и при некоторых других психических расстройствах, здесь уместна концепция «стресс-диатеза». Понимание психотических переживаний больного и задачи психотерапевтических интервенций обращают нас к концепции психоза как реакции личности на психологические, социальные и биологические факторы, что предполагает использование психодинамических подходов.

Литература

1. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий. Их статика, динамика, систематика - М.: Север, 1933.

2. Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии. - Киев: Сфера, 1997.

3. Пападопулос Т.Ф. Острые эндогенные психозы (психопатология и систематика) - М.: Медицина, 1975.

4. Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиария. - М., 1997.

5. Симпсон М.Э. Стресс и психоз // Шизофрения. Изучение спектра психозов. - М.: Медицина, 2001. - С. 314 - 328.

6. Смулевич А.Б., Шостакович Б.В. Старые и новые проблемы расстройств личности // Журн. неврологии и психиатрии. - 2001. - Вып. 4. - С. 4--9.

7. Тиганов А.С., Пантелеева Г.П., Цуцульковская М.Я. Эндогенные психические заболевания в адаптированной для использования в РФ версии МКБ-10 // Психиатрия. - 2003. - № 2 - С. 17--25.

8. Ясперс К. Общая психопатология. - М.: Практика, 1997.

9. Hilty D.M., Lim R.F., Hales R.E. The Psychotic Patient // Primary Care; Clinics in Office Practice. - 1999. -V. 26, № 2.

10. Sartorius N. et al. Long-term follow-up of schizophrenia in 16 countries. A description of the International Study of Schizophrenia conducted by the World Health Organization // Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol. - 1996. - V. 31. - P. 249--258.

Размещено на Allbest.ru