Мультимодальный подход психотерапии в лечении пограничных нервно-психических расстройств на фоне резидуально-органической недостаточности головного мозга

Размещено на http://www.allbest.ru/

Мультимодальный подход психотерапии в лечении пограничных нервно-психических расстройств на фоне резидуально-органической недостаточности головного мозга

А.А. Зданович

Новокузнецк, ГОУ ДПО Государственный институт усовершенствования врачей

Резюме

невротическое расстройство психотерапевтический мультимодальный

В статье на примере комплексного лечения 111 пациентов с резидуально-органической недостаточностью головного мозга и пограничными нервно-психическими расстройствами обсуждается эффективность применения мультимодального подхода психотерапевтического воздействия после проведения превентивного общеукрепляющего и психофармакологического лечения.

Multi-modal approach of psychotherapy in treatment of borderline neuro-mental disorders against the background of residual-organic Brain deficiency. A. A. Zdanovich. Novokuznetsk. Abstract: In the article, exemplified by complex treatment of 111 patients with residual-organic brain deficiency and borderline neuro-mental disorders, efficacy of application of multi-modal approach of psychotherapeutic impact after carried out generally tonic and psychopharmacologic treatment is discussed.

По результатам эпидемиологических исследований отмечается рост пограничных нервно-психических расстройств (ПНПР). 70--80 % пациентов общеврачебной сети имеют психологические проблемы или относятся к пограничным пациентам (Посвянская А.Д., 2000, 2006; Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2000, 2005; Гурович И.Я., 2000, 2002; Tolle R., 1996; Goodman, R. Scott, S., 1997). Значимость исследования ПНПР на фоне резидуальных органических расстройств ЦНС (РОНЦНС) диктуется тем фактом, что отмечается её значительный рост среди детей и подростков (Сергеева О.Н., Корнилов А.А., 1988, 2005, 2006; Гурович И.Я. и др., 2000; Александровский Ю.А., 2004; Буторина Н.Е., 2001, 2005). На современном этапе развития психиатрии востребован целостный подход к диагностике, лечению, реабилитации и превенции. Мультимодальная психотерапия, обеспечивающая равноправное партнерство, индивидуальный подход, мобилизацию ресурсов личности и ее микросоциального окружения, является наиболее подходящим методом для этой группы пациентов.

В своей работе мы ставили цель оценить эффективность мультимодального подхода психотерапии в комплексном лечении ПНПР у больных с РОНЦНС. Нами изучались клинические особенности и динамика основных форм невротических расстройств (неврастении, диссоциативного, тревожно-фобического) на фоне ранней РОНЦНС и были описаны их мультимодальные аналоги.

Критериями постановки психотерапевтического диагноза ПНПР, сочетающихся с РОНЦНС, являлись специфические изменения в мультимодальных профилях: поведении, эмоциях, ощущениях, когнициях, межличностных отношениях, отношении к фармакологическим средствам. С позиций мультимодальной психотерапии клиническим аналогом основных невротических расстройств были диссоциативный (конверсионный), неврастенический, обсессивно-фобический мультимодальные профили.

Проведено обследование и лечение с применением мультимодального подхода психотерапии 159 пациентов с ПНПР, которые были разделены на две группы (основную и сравнения) и три подгруппы в соответствии с основными формами невротических расстройств. 1-я группа: больные с ПНПР на РОНЦНС и 2-я группа: больные без РОНЦНС. Выявленные невротические симптомы проанализирована с классических позиций и описаны аналогично этим симптомам мультимодальные профили. 1-я подгруппа - пациенты с неврастенией, 2-я подгруппа - с диссоциативным расстройством и 3-я подгруппа - с обсессивно-компульсивными и тревожно-фобическими расстройствами.

В основной группе было 111 чел. (29 мужчин, 82 женщины) и 48 чел. в группе сравнения (14 мужчин, 34 женщины). Общей характеристикой пациентов, страдавших различными формами невротических нарушений на фоне РОЦНС, и обратившихся за лечением методом мультимодальной психотерапии, было то, что они в целом как группа имели достаточные возможности для позитивной динамики, а большинство участников имели достаточные личностные ресурсы для раскрытия и реализации имеющегося потенциала, для движения в направлении от болезни к здоровью.

Нами было проведено исследование в динамике особенностей клиники невротических состояний в системе мультимодальной модели (Лазарус А., 2001; Макаров В. В., 2001, 2005) неврастении - у 69 пациентов, диссоциативного расстройства - у 22 пациентов и обсессивно-фобического расстройства - у 20 пациентов. В рамках мультимодальной модели нами прослежена преневротическая стадия формирования невротических состояний и стадия выраженного расстройства, акцентируя внимание на клинике последнего. Мультимодальный подход предусматривает наблюдение за пациентом - то, как он вступает во взаимодействие с терапевтом и проявляет себя в этом взаимодействии. Это поведение дает информацию, необходимую для дальнейшего терапевтического воздействия. В процессе наблюдения мы оценивали целостность личности, конгруэнтность поведения, стиль её взаимодействия с другими людьми, проявляемые эмоциональные реакции, ощущения (реакции на тактильные, обонятельные, вкусовые, визуальные и слуховые стимулы), представления (картинки, звуки и другие), убеждения, мнения, ценности и установки, предпочитаемые защиты (ретрофлексия, интроекция, проекция и др.), наличие лекарственных зависимостей.

Анализ этиологических факторов в группе из 69 больных неврастенией выявил наличие психотравмирующих воздействий как острого, так и затяжного характера, имевших объективный характер и личностную значимость для больных. В сфере поведения и межличностных отношений наблюдалось избегание и/или зависимость. В модальности ощущений - фиксация на неприятных ощущениях, преобладание сниженного и быстро истощающегося аффекта. В сфере представлений - негативные образы своего будущего и настоящего. В когнитивной сфере - дихотомическое мышление. В этой клинической подгруппе доминировали астенические расстройства, проявляющиеся повышенной утомляемостью, снижением работоспособности, лабильностью настроения, эмоциональной неустойчивостью, разнообразными нарушениями сна, нередко имели место лекарственные зависимости и сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта, вегетативные нарушения.

В сфере поведения у пациентов с диссоциативным мультимодальным комплексом имеют место демонстративность, некая вычурность, эпатаж. В модальности аффектов - яркость и неустойчивость, манипулятивность. В когнитивной сфере - склонность к пренебрежению причинно-следственных связей. В сфере представлений - образы своей необычности и восхищения со стороны окружающих. В межличностных отношениях - поверхностность.

У пациентов подгруппы с обсессивно-фобческим мультимодальным комплексом в сфере поведения отмечались избегание ситуаций, вызывающих тревогу, сдержанность, отстраненность. В модальности аффекта преобладали тревога и страх, негативные представления образов проблем и всевозможных катастроф. В когнитивном плане характерны дихотомическое мышление, повышенное чувство долга, нередко лекарственные зависимости от седативных и транквилизаторов.

Ранняя реабилитация больных осуществлялась с помощью психофармакологического, психотерапевтического и психопрофилактического комплексов. Дифференцированно определялись режимы наблюдения и проведения реабилитационных мер, описанные и др. (1987).

С учётом выявленных закономерностей динамики невротических состояний у лиц с РОНЦНС были разработаны дифференцированные программы реабилитации больных основными формами невротических расстройств: истерическим, неврастенией и обсессивно-фобическим. Поскольку преморбидные социально-психологические свойства личности выступали в качестве наиболее значимых факторов полной и устойчивой адаптации во всех сферах социальной жизни, основное место в них занимал психотерапевтический комплекс, разработанный на основе мультмодального подхода и символдраматического метода. Символдрама ориентирована на личностный рост (изменение структуры потребностей, снятие невротических механизмов взаимодействия со средой, интегрирование частей личности и достижение личностной зрелости. Концепция символдрамы базируется на традиционной европейской глубинной психологии. В содержании сновидений символично отображаются бессознательные и предсознательные конфликты. Компромиссные образования между аффективно-инстинктивными импульсами и защитными процессами отражают актуальные эмоциональные проблемы и глубинные формы конфликтов, восходящие к раннему детству.

Выбор методов и приемов реабилитационного и превентивного воздействия корректировался в зависимости от наличия/отсутствия резидуально-органического фона, клинической динамики заболевания, достигнутого ранее эффекта, особенностей течения симптоматики на текущий момент времени, влияния преморбидных черт характера на нарушение адаптации.

Первая терапевтическая реабилитационная программа предназначена для лечения больных диссоциативными расстройствами. Основным в этой программе было использование различных техник психотерапии на всех этапах лечебного воздействия с приёмом малых доз антидепрессантов, транквилизаторов и физиотерапией. Применение психотропных препаратов, в особенности седативного действия, было сведено к минимуму. Ведущим подходом психотерапии являлась патогенетическая мультимодальная психотерапия, направленная на преодоление истерических механизмов реагирования и создание новых эффективных стратегий поведения. Психотерапевтическими приёмами являлись символдраматические и телесно-ориентированные техники, направленные на коррекцию чувственно-телесной ориентации; ликвидацию мышечных зажимов, мышечных блоков, «слепых пятен», невротического контроля возбуждения, ретрофлексивных болей; нормализацию динамики фигуро-фоновых отношений, соотношения структур личности, соотношения противоположностей; достижение уровня зрелости. Дополнительными комплексами выступали психофармакологический и физиотерапевтический.

Вторая терапевтическая реабилитационная программа предназначена для больных неврастенией. Психотерапевтическое воздействие в виде проективных психотерапевтических техник носило коммуникативный характер. К окончанию первого этапа лечебного воздействия у 92,8 % больных определились наиболее эффективные психотерапевтические приёмы - эмоционально-образные и экзистенциальные. Мероприятия психотерапевтического комплекса вышли на первый план и на втором этапе стали определяющими. Их воздействие было направлено на коррекцию соотношения физического уровня поведения и ментального, нормализацию динамики фигуро-фоновых отношений, формирование ответственности, осознание и завершение первоочередных гештальтов, равновесие зон личности, обращение ретрофлексии и преодоление патологического слияния. Дополнительными лечебными комплексами были психофармакологический, физиотерапевтический, психогигиенический.

Третья терапевтическая реабилитационная программа предназначена для больных с тревожно-фобическими и обсессивно-компуль-сивными расстройствами. Проводились мероприятия психотерапевтического комплекса с использованием экзистенциальных и проективных психотерапевтических приёмов, направленных на нормализацию динамики фигуро-фоновых отношений; формирование временной фиксации на «здесь и сейчас»; устранение мышечных зажимов, конфликта самовозбуждения и контроля; ликвидацию оценочных суждений и качественную оценку разных личностных структур. На третьем этапе мероприятия ПФК сводились к минимуму, а психотерапевтическое воздействие приобретало характер поддерживающего (в том числе проведение семейной психотерапии в поддерживающем режиме).

Эффективность лечения пациентов основной группы и больных без РОНЦНС (группа сравнения) приведена в таблице. Достаточно естественным представляется вывод, что поскольку пациенты группы сравнения имеют меньшую патологию, то и результаты лечения у них лучше. Это подтверждает применение критерия ч²: в основной группе полное и практическое выздоровление было у 66 человек из 111, в группе сравнения - у 42 из 48. Получены значения: ч²⁼10,84 с первой степенью свободы. Фактический уровень значимости Р=0,00, что меньше критического. Результаты лечения значимо лучше в группе сравнения.

Таблица. Эффективность лечения больных основной группы и группы сравнения (по Семке В. Я., 2001)

Примечание. * ч²⁼10,84 с первой степенью свободы, Р=0,00. А - полное выздоровление, В - практическое выздоровление, С - неполное выздоровление, Д - незначительное выздоровление, О - отсутствие выздоровления

РОНЦНС оказывает значительное влияние на формирование основных форм невротических расстройств: а) сочетающихся с астеническими, ипохондрическими, депрессивными и тревожно-депрессивными чертами личности (71 %) в преморбидном периоде заболевания; б) в преобладании астенических состояний с вегетативными расстройствами (92 %) в начальном и в подостром периодах ПНПР; в) в постепенном развитии невротического процесса; в монотонном, невыразительном характере клинической картины с преобладанием астенических состояний, вегетативными расстройствами и дистимическими нарушениями; в развитии комбинированных типов изменений личности по типу астенических, ипохондрических, истериформных. В клинической структуре невротических состояний выявлено преобладание неврастении (63,5 %). Значительно меньшим количеством были представлены диссоциативные (18,9 %), тревожно-фобические (17,6 %) расстройства. Общим для всех нозологических групп в клинической симптоматике было влияние истощающих факторов профессионального и социального характера с последующим доминированием в клинической картине астенической симптоматики, аффективных расстройств, снижением уровня социальной и профессиональной адаптации.

В зависимости от наличия РОНЦНС предложены два варианта дифференцированных лечебно-реабилитационных программ. Для больных ПНПР с РОНЦНС основу базисной терапии составляют мультимодальные психотерапевтические методы, использующие в качестве одного из главных условий эффективной работы поддерживающие техники: кататимно-имагинтативной психотерапия (символдрамы), гештальттерапия, медикаментозное лечение с преобладающей ролью средств, улучшающих микроциркуляцию, нооторопов, антидепрессантов седативного действия, «малых» нейролептиков и корректоров поведения. Для больных ПНПР без РОНЦНС основу базисной терапии составляют психотерапевтические подходы, раскрывающие конфликттехники для выработки эффективных мыслительно-поведенческих стратегий: мультимодальная психотерапия, кататимно-имагинативная психотерапия, трансактный анализ, а также медикаментозное лечение с преобладающей ролью анксиолитиков, антидепрессантов сбалансированного и стимулирующего действия и ноотропов.

Литература

1. Абабков В. А. Неврозы. - СПб., 2002. - 160 с.

2. Абабков В. А. Перспективы долговременной психотерапии в России // ХII съезд психиатров России. - М., 1995. - С. 567--568.

3. Аведисова А. С. Особенности психофармакотерапии больных с пограничными психическими расстройствами // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2003. - № 3. - С. 92--93.

4. Аведисова А. С., Бородин В. И. Нежелательные явления при фармакотерапии пограничных психических расстройств // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2003. - № 3. - С. 96--100.

5. Авруцкий Г. Я., Недува А. А. Лечение психически больных. - М. : Медицина, 1988. - 528 с.

6. Александровский Ю. А. Клиническое единство и дифференциация пограничных состояний // ХIII съезд психиатров России. - М., 2000. - С. 70.

7. Белокрылова М. Ф., Семке В. Я. Привязанность. Зависимость. Симбиоз. - Томск, 2001. - 104 с.

8. Лазарус А. Краткосрочная мультимодальная психотерпия. - СПб., 2001. - 256 с.

9. Макаров В. В. Психотерапия нового века. - М. : Академический Проект, 2001. - 496 с.

10. Семке В. Я. Клиническая персонология. - Томск : РАСКО, 2001. - 376 с.

11. Семке В. Я. Невротические стили и психологические защиты // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2002. - № 3. - С. 7--12.

12. Семке В. Я. Новые технологии для классификации, диагностики и «интенсивной терапии» пограничных состояний // Современные технологии психиатрического сервиса. - Томск, 1997. - С. 103--105.

13. Семке В. Я. Превентивная психиатрия. - Томск : Изд-во Том. ун-та, 1999. - 403 с.

14. Семке В. Я. Психотерапия пограничных состояний: старые и новые проблемы // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 1996. - № 2. - С. 37--40.

15. Семке В. Я. Улучшение качества жизни как слагаемое общественного здоровья // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2000. - № 1. - С. 4--8.

16. Семке В. Я., Снигирева Г. Я. Изучение клинико-динамических и диагностических особенностей у больных истерическим неврозом в системе гештальт-модели // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 1999. - № 1. - С. 104--106.

Размещено на Allbest.ru