Патоморфоз шизофрении: основные понятия, механизмы и клинические проявления

Размещено на http://www.allbest.ru/

Патоморфоз шизофрении: основные понятия, механизмы и клинические проявления

Д.А. Старичков, В.Л. Дресвянников, А.А. Овчинников

ГОУ ВПО Новосибирский государственный

медицинский университет Росздрава

В статье рассматриваются актуальные вопросы и основные понятия общего патоморфоза шизофрении, анализируются проявления трансформации клиники и динамики нозологии в сравнении с психопатологией шизофрении 70-х - 80-х гг. XX века. Важное внимание уделяется исследованию механизмов трансформации патогенеза и клинической феноменологии шизофрении, поиску путей оптимизации психиатрической помощи с учетом процессов патоморфоза данного заболевания.

Ключевые слова: шизофрения, проявления патоморфоза, механизмы патоморфоза.

шизофрения патоморфоз психиатрический

PATHOMORPHOSIS SCHIZOPHRENIA: BASIC CONCEPTS, MECHANISMS AND CLINICAL MANIFESTATIONS. D. А. Starichkov, V. L. Dresvyannikov, А. А. Ovchinnikov. Novosibirsk State Medical University. 630132, Novosibirsk, 1905 str., 69. This article discusses current issues and basic concepts of general pathomorphosis of schizophrenia, examines the transformation of the clinic and the dynamics of nosology compared in the psychopathology of schizophrenia with 70--80-ies of the XX century. Important attention is given to the study of transformation mechanisms of the pathogenesis and clinical phenomenology of schizophrenia, the search for ways to optimize mental health care, taking into account the processes pathomorphosis of the disease. 14 references utilized.

Key words: schizophrenia, pathomorphosis manifestations, mechanisms of pathomorphosis.

Патоморфоз шизофрении является одним из важнейших и до сих пор малоизученных вопросов психиатрической науки. Его актуальность связана с широкой распространённостью шизофрении, хроническим характером заболевания и высоким процентом инвалидизации подобных больных, что обусловливает социальную тяжесть заболевания и востребованность всестороннего исследования трансформации шизофренической симптоматики.

Патоморфоз (от греч. «pathos» - страдание, болезнь и «morphosis» - вид, формирование) можно определить как изменение клинических проявлений, течения и других характеристик отдельной нозологии по сравнению с классическими их описаниями под влиянием различных факторов внешней среды, биологических и социальных воздействий [2, 8, 9, 12]. В настоящее время представляется актуальным учитывать в диагностике, терапии и реабилитации больных шизофренией те существенные изменения, которые коснулись практически всех сторон шизофренической нозологии вследствие произошедшего патоморфоза этого заболевания.

В чем же заключаются основные проявления патоморфоза - трансформации клиники и течения шизофрении в Российской Федерации и странах СНГ в сравнении с наблюдениями 70-80-х гг. XX века? Исходя из собственного клинического опыта, исследования архивной медицинской документации и анализа литературных источников [3, 6, 7, 8, 10, 12], в настоящее время можно констатировать следующее: 1) практически полное исчезновение классической кататонической формы заболевания с длительными ступорозными состояниями и учащение случаев «микрокататонии» со стертыми, маловыраженными картинами; 2) практически полное исчезновение злокачественной гебефренической формы шизофрении, патоморфоз которой проявляется в преобладании в сходных клинических случаях психопатоподобной симптоматики, смешанных и неразвернутых состояний; 3) учащение смешанных, полиморфных и промежуточных шизофренических состояний без единого четкого ведущего синдрома, что сделало необходимым обозначение в МКБ-10 новых клинических форм заболевания, таких как «недифференцированная шизофрения»; 4) учащение и усиление депрессивной симптоматики в постпсихотической картине шизофрении, что даже способствовало появлению отдельной рубрики «постшизофреническая депрессия» в МКБ-10. Распространённость депрессивных состояний в межприступном состоянии шизофрении в настоящее время составляет от 15 до 33 % [8, 11, 14]. Увеличение частоты встречаемости депрессивной симптоматики у больных шизофренией (как проявление патоморфоза) может быть связано как с негативным влиянием многолетней терапии «классическими» нейролептиками, обладающими депрессогенным действием [8, 11], так и с общим возрастанием распространенности депрессивных расстройств в популяции; 5) в сравнении с наблюдениями 70--80-х гг. прошлого века в настоящее время клиническая картина параноидной шизофрении проявляется большей сглаженностью симптоматики, и яркие проявления синдрома Кандинского-Клерамбо или парафрении встречаются уже значительно реже. Всё больше наблюдаются лишь отдельные включения психических автоматизмов, незавершенные психопатологические синдромы, атипичная клиническая симптоматика (аффективно-бредовые, разнообразные стертые неразвернутые психотические формы, смешанные, маскированные, промежуточные и трудно-дифференцируемые состояния, зачастую без единого ведущего клинического синдрома, с преобладанием неврозоподобных и психопатоподобных расстройств). Эти видоизмененные состояния становится нелегко чётко верифицировать, чтобы назначить адекватную терапию [7]; 6) острые психотические дебюты стали возникать значительно реже, преобладает постепенное начало с неврозоподобной и психопатоподобной симптоматикой, сверхценными и неразвернутыми бредовыми идеями (вроде бредоподобного фантазирования). Участились случаи труднокурабельных «вялотекущих» вариантов заболевания, с неразвернутой и синдромально-незавершенной бредовой симптоматикой, с преобладанием негативных и нейрокогнитивных нарушений; 7) в результате применения атипичных нейролептиков произошли существенные изменения в прогредиентности процесса и в клинике исходных состояний заболевания. Клинические наблюдения показывают существенно меньший темп нарастания дефицитарной негативной симптоматики от приступа к приступу с общей тенденцией к фазному, приступообразному протеканию процесса [8, 14], меньшую частоту грубых дефектных состояний у подобных пациентов; 8) благодаря использованию современных нейролептиков нового поколения участились случаи более благоприятных «выходов» из психотических состояний с быстрой и качественной редукцией продуктивной галлюцинаторно-параноидной симптоматики; в результате подобного терапевтического патоморфоза во многих случаях отпала необходимость длительной стационарной терапии с сокращением средней продолжительности госпитализации и со смещением объема психиатрической помощи на амбулаторный этап.

Однако в результате патоморфоза лечебный эффект на клинику психотического состояния со стороны традиционных нейролептических препаратов за прошедшие 30--35 лет существенно снизился и клинико-терапевтический ответ на применение «классических» антипсихотиков у больных шизофренией в наши дни всё чаще оказывается лишь частичным либо вовсе незначительным с увеличением встречаемости терапевтически резистентных состояний [5, 8, 10].

Говоря о лекарственном патоморфозе шизофрении, некоторые исследователи [1, 7] подразделяют таковой на положительный и отрицательный, связывая с положительным патоморфозом развитие защитно-компенсаторных механизмов человека, сглаживание и редуцирование отдельных проявлений шизофрении, а с отрицательным - появление фармакотерапевтической резистентности - адаптации к психофармакотерапии, учащение труднодифференцируемых полиморфных состояний и депрессивных проявлений при шизофрении.

В чем же заключаются причины и механизмы патоморфоза шизофрении?

Предполагается, что отчасти под влиянием терапевтических факторов (разные подходы к терапии шизофрении - ЭСТ, инсулинокоматозная шоковая терапия, затем - первое поколение нейролептических препаратов, далее - появление «атипичных» нейролептиков и нового поколения антидепрессантов, возможности психотерапевтической помощи и социальной реабилитации) произошла существенная смена клинической феноменологии и течения заболевания - произошел так называемый лекарственный патоморфоз [3, 7, 8, 10]. Еще М. Я. Серейский в 1958 г. после повсеместного введения в практику инсулинотерапии отмечал существенное изменение клиники и течения шизофренического процесса, а в 1975 г. Г. Я. Авруцкий и др [1] описывали существенные изменения синдромогенеза в качестве лекарственного патоморфоза при нейролептическом лечении шизофрении. По мнению Р. Я. Вовина (1986), длительное многолетнее назначение «классических» нейролептических средств даже в ремиссионных периодах обусловило влияние психофармакотерапии на определенные звенья патогенеза с последующим патоморфозом клиники и видоизменением характера течения шизофрении [4]. И в этом случае, по нашему мнению, нельзя исключать в качестве механизма патоморфоза у пациентов перестройку медиаторных систем нейротрансмиссии и стойкие нейробиохимические изменения в мезокортикальном и мезолимбическом нейрональных трактах, что параллельно сопровождается общим изменением метаболизма и реактивности организма человека.

Однако, по нашему мнению, лекарственный патоморфоз, который прежде всего объясняет изменения в течении заболевания и в клинике обострений, не совсем подходит для объяснения патоморфоза первого манифестного состояния и изменения соотношения клинических форм ранее нелеченной шизофрении у впервые поступающих пациентов. Поэтому целесообразно четко разделять изменение клиники и динамики шизофрении на стойкий патоморфоз (длительно сохраняющийся у большого числа пациентов) и на банальный терапевтический ответ на проводимое в данное время новое лечение (краткосрочный, «ложный патоморфоз», быстро исчезающий при смене терапии). Сходные мысли высказывались и Г. Я. Авруцким в 1975 г [1]. Так, например, во второй половине 80-х гг. прошлого века во время резкого ухудшения снабжения психотропными препаратами профильных учреждений врачи вновь начали отмечать клинику уже немного «подзабытых» частых и тяжелых кататонических и гебефренических форм шизофрении [7]. Дальнейшее восстановление должного снабжения периферических психиатрических больниц довольно быстро вернуло клиническую ситуацию в «доперестроечное» удовлетворительное положение и распространенность кататоно-гебефренных форм вновь резко сократилась. В описанном случае, по нашему мнению, проявилась негативная черта краткосрочного лекарственного патоморфоза, нестойкого и чрезвычайно зависимого именно от текущего психофармакологического воздействия - частная разновидность общего патоморфоза шизофрении.

В связи с этим в рамках современной «биопсихосоциальной» парадигмы и модели «стресс-диатеза» шизофрении как мультифакториальной нозологии нельзя недооценивать также роль значимых социально-психологических (в том числе общественно-политических, социокультуральных) факторов в стойком патоморфозе заболевания в разные исторические эпохи (социализм, период интенсивных реформ, период стабильного экономического развития начала XXI века и период глобального экономического кризиса), что не может не отражаться в трансформации клинико-динамических проявлений заболевания.

За последние десятилетия произошли существенные изменения самого человека как личности с существенной трансформацией индивидуально-психологических типов собственного реагирования на наличие психического расстройства, изменением внутренней картины болезни. Говоря о патоморфозе, Ю. В. Чайка (1995) отмечал, что «проблема шизофрении не может быть решена без решения проблемы человека, связь их глубинна и неразрывна». То есть кроме собственно нозологии изменился и сам носитель заболевания - человек [13]. Поэтому излишнее противостояние между медико-биологической и персоналистической моделями понимания психических расстройств всегда будет ошибочным.

По-видимому, имеет место и «внутренний» патоморфоз, связанный с естественными историческими изменениями в природе самого заболевания - «собственно биологический» патоморфоз, возможно, обусловленный изменениями генетического фона популяции. Впрочем, подобный «эндогенный» патоморфоз также не является изолированным, он во многом связан с патоморфозом лекарственным, патоморфозом вследствие социально-психологических изменений, определенной трансформации личностного склада, механизмов адаптации, образа жизни, условий труда и ценностных ориентаций человека за последние десятилетия, патоморфозом вследствие воздействий интенсивных общественно-политических стрессоров, значительного изменения окружающей среды и ухудшения экологической ситуации, что в совокупности проявляется в трансформации даже ранее нелеченных манифестных состояний.

В качестве вывода можно отметить, что общий клинико-терапевтический патоморфоз шизофрении, вероятнее всего, обусловлен кумулятивным воздействием разнообразных биологических, индивидуально-психологических и экзогенных факторов на патогенетическую сущность процесса заболевания.

Наши клинические наблюдения и имеющиеся в литературе указания на значительные проявления современного патоморфоза шизофрении [3, 5, 6, 8, 10, 12] говорят о том, что всестороннее изучение подобной трансформации может иметь важное теоретическое и практическое значение в аспекте повышения результативности курации пациентов с данной патологией. В связи с этим в противовес традиционной нейролептической психофармакотерапии остаются востребованными новые более дифференцированные комплексные психокоррекционные методики в отношении больных шизофренией, учитывающие современное состояние шизофрении, механизмы и направления патоморфоза психопатологической симптоматики, актуальные аспекты саногенеза шизофрении с терапевтическими воздействиями на все компоненты «биопсихосоциальной» модели шизофрении и смещением акцента оказания профильной помощи на амбулаторное звено с проведением многокомпонентных реабилитационных программ.

Литература

1. Авруцкий Г.Я., Бовин Р.Я., Личко А.Е. и др. Биологическая терапия психических заболеваний. - Л. : Медицина, 1975. - 311 с.

2. Авруцкий Г.Я. Изменение клиники и течения психозов в итоге массовой психофармакотерапии и их значение для совершенствования лечебной помощи // Журн. невропатологии и психиатрии. - 1979. - Вып. 8. - С. 1387--1394.

3. Бурчинский С.Г. Тиоридазин в психиатрической практике // Здоров'я України. - 2007. - № 11/1. - С. 57.

4. Вовин Р.Я. Динамика ремиссий при шизофрении и их рациональная психофармакотерапия // Профилактическая и противорецидивная терапия психических заболеваний. - Л., 1986. - С. 5--16.

5. Вильянов В.Б. Гендерный фактор и эффективность современных антипсихотиков при лечении больных шизофренией // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. - 2004. - Т. 1, № 2.

6. Двирский А. Е. Факторы патоморфоза шизофрении // Архив психиатрии. - 2004. - № 3. - С. 86--88.

7. Мосолов С. Н. Современный этап развития психофармакотерапии // Рус. мед. журн. - 2002. - Т. 10, № 12--13. - С. 560--565.

8. Мосолов С. Н. Современная антипсихотическая фармакотерапия шизофрении // Рус. мед. журн. - 2004. - Т. 12, № 10. - С. 23--28.

9. Перехов А. Я. Патоморфоз психических расстройств на примере эндогенных заболеваний // Психиатрия на рубеже тысячелетий : материалы научно-практ. конф. психиатров Юга России с междунар. и Всерос. участием (21--23 декабря 1999 г.). - Ростов н/Д : Феникс, 1999.

10. Петрова Н. Н., Горбачёв С. Е. Факторы, влияющие на редукцию психопатологической симптоматики при терапии острого приступа шизофрении // Современная терапия психических расстройств. - 2007. - № 1.

11. Смулевич А. Б. Депрессии при шизофрении // Психиатрия и психофармакотерапия - 2003. - Т. 5, № 5.

12. Цыганков Б. Д., Вильянов В. Б. Клинико-терапевтический патоморфоз параноидной шизофрении. - Саратов : Изд-во Сарат. ун-та, 2005. - 226 с.

13. Чайка Ю. В. Шизофрения как антропологическая проблема // Шизофрения: новые подходы к терапии : сб. науч. работ Украинского НИИ клин. и эксперимент. неврологии и психиатрии / под общ. ред. И. И. Кутько, П. Т. Петрюка. - Харьков, 1995. - Т. 2. - С. 120--122.

14. Чайка Ю. В. К проблеме постшизофренических депрессий // Журнал психиатрии и мед. психологии. - 1999. - № 1. - С. 117--119.

Размещено на Allbest.ru