Особенности клинических соотношений острой и затяжной реакций на стресс

Размещено на http://www.allbest.ru/

Особенности клинических соотношений острой и затяжной реакций на стресс

М.Ю. Наров,

В.Я. Семке,

М.М. Аксенов

Новосибирск, Психиатрическая больница специального типа с интенсивным наблюдением МЗ РФ; Томск, ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН

Резюме

Обсуждаются дискутируемые вопросы о соотношении острой реакции на стресс и отставленной в форме ПТСР на примере комбатантов. Указываются характерные изменения, которые претерпевают оценки параметров стрессового фактора. Определяются личностные факторы, способствующие развитию острой реакции на стресс и ПТСР. Приводятся данные собственных наблюдений. Ключевые слова: острая реакция на стресс, посттравматическое стрессовое расстройство.

Abstract: Disputed questions about correlation of acute stress reaction and remote in form PTSD on example of combatants are discussed. Typical changes are indicated which experience assessments of parameters of stress factor. Personality factors promoting acute stress reaction and PTSD are identified. Data of authors' observations are presented. Key words: acute stress reaction, posttraumatic stress disorder. стресс комбатант личностный

В современных условиях отмечается возрастание распространенности среди населения интенсивных стрессовых воздействий, которые наблюдаются как в мирной жизни, так и у участников боевых действий. Согласно МКБ-10, психические нарушения, возникающие в связи со стрессовыми потрясениями, определяются как "острая реакция на стресс" (F43.0), "посттравматическое стрессовое расстройство" (F43.1), "расстройство адаптации" (F43.2), "хроническое изменение личности после катастрофы" (F62.0). Интерес исследователей и практиков к стрессовому реагированию в последние десятилетия резко возрос. Свидетельством тому может служить тот факт, что на 13-м Всероссийском съезде психиатров этой проблеме было посвящено более 25 докладов. Ряд существенных положений дискутируется, пересматривается или уточняется, что является свидетельством незавершенности имеющихся представлений о данной форме психических расстройств.

Так, прежде всего, оказываются неоднозначными публикуемые сведения о распространенности ПТСР в различных группах населения. По данным Ю.В. Попова, В.Д. Вида, данное расстройство развивается у 50--80 % перенесших тяжелый стресс, а в общей популяции в мирное время - 0,5 % для мужчин и 1,2 % для женщин. Среди участников гражданского противостояния в Москве в октябре 1993 г. показатель распространенности ПТСР оценен в 57,1 %, как это отражено в наблюдениях В.Г. Ротштейна (1999). Согласно эпидемиологическим данным Г.И. Каплана, Б. Дж. Сэдока (1998), данное расстройство наблюдается у 1--3 % общего населения и у 30 % вьетнамских ветеранов. По данным В.В. Нечипоренко [1997], распространенность ПТСР составляет от 15 до 54 % среди ветеранов последних войн. Всеми исследователями отмечается возрастание частоты расстройства в последние десятилетия, особенно среди социально нестабильных групп, мигрантов и беженцев, а также среди лиц молодого и пожилого возрастов. По поводу объяснения этого факта допустимо предположить, что внимание клиницистов прошлого времени было обращено на более тяжелые психотические заболевания, поэтому случаи с пограничными расстройствами, к которым относятся и стрессовые расстройства, учитывались с меньшей полнотой. Кроме того, в наше время не только участились ситуации с интенсивными стрессовыми воздействиями, но и стала более затрудненной социальная и психологическая адаптация у лиц, перенесших подобные стрессы, что создает потенциальные предпосылки для развития у них затяжных форм реагирования.

Характерны изменения, которые претерпевают оценки параметров стрессового фактора. К числу типичных стрессоров принято относить как боевые действия, так и события мирной жизни, носящие характер катастрофы или угрозы физической жизни, что сопровождается интенсивными реакциями страха, беспомощности или ужаса. Однако в последние годы появляются наблюдения, что ПТСР могут возникать не только под влиянием таких интенсивных психогений, "которые в принципе могут вызвать общий дисстресс почти у любого человека" (МКБ-10), но и в связи с такими психотравмами, как семейные или производственные драмы, утрата объекта экстраординарной значимости и др. Обобщает их то, что происходит резкая и значительная неблагоприятная смена обстановки, которая не дает возможности осмыслить случившееся и принять адекватное рациональное решение. Именно в этих условиях наблюдаются интенсивные изменения психической деятельности, вегетативных функций и поведения, что и определяется по МКБ-10 как "острая реакция на стресс". Известна систематика психических травм по интенсивности, которая была предложена Г.К. Ушаковым (1987):

1. Массивные (катастрофические), внезапные, острые, неожиданные, потрясающие, одноплановые а) сверхактуальные для личности, б) неактуальные для личности (например, природные, общественные катастрофы, инактивные для данного индивидуума).

2. Ситуационные острые (подострые), неожиданные, многопланово вовлекающие личность (связанные с утратой социального престижа, ущербом самоутверждения).

3. Пролонгированные ситуационные, трансформирующие условия многих лет жизни: а) осознаваемые и преодолимые, б) неосознаваемые и непреодолимые.

4. Пролонгированные ситуационные, приводящие к стойкому психическому перенапряжению (истощающие).

При всем многообразии психических травм их главное патогенное качество заключается в том, имеется ли избирательность ее действия по отношению к особенностям преморбида. В этих ситуациях личность действует на не свойственном ей более низком психическом уровне, что активизирует механизмы патологической психической защиты в форме вытеснения, диссоциации или идентификации. Все варианты этих реакций в своей основе содержат аффективно суженное измененное состояние сознания, нарушение восприятия и поведения. Клинически проявления острых стрессовых воздействий выражаются в "субъективных" переживаниях и "объективных" проявлениях. Они протекают по экстра- или интравертированному типу с активной или пассивной защитой. Наиболее характерны внешне наблюдаемые двигательные нарушения, которые протекают от увеличения активности до "двигательной бури" или от заторможенности до ступора, т. е. в виде панических реакций, гнева, расторможенности, агрессии и аутоагрессии, растерянности, безудержного плача, резкого изменения настроения, беспомощности. Психопатологические симптомы определяются как оглушенность с аффективно суженным сознанием, снижением внимания, с адаптивным поведением по типу бегства от реальности с уходом от ситуации или, что бывает значительно реже, ажитацией и гиперактивностью. Отмечались также и вегетативные симптомы в виде тахикардии, гипергидроза, дрожи и одышки, покраснения или бледности. Иногда отмечается частичная или полная амнезия периода интенсивной реакции. Подобные реакции протекают, как правило, кратковременно, в пределах минут, часов, редко более суток. По их миновании у переживших обычно возникает чувство стыда или раскаяния за "слабость" или "не совсем правильное", по их оценкам, поведение. Часть из них обращаются за медицинской помощью в связи с опасными или аномальными формами поведения.

В то же время следует отметить, что даже в самых неблагоприятных и угрожающих условиях около 15--25 % людей сохраняют самообладание и правильно оценивают обстановку, что позволяет им действовать в соответствии с обстоятельствами (Ю.А. Александровский). Такие лица с гармоничным складом характера в жизнеопасных ситуациях сохраняют способность к целенаправленным действиям и готовность думать об ответственности и сохранении жизни окружающих людей. Большинство же людей в экстремальных ситуациях в первое время оказываются малоадекватными. Помимо интенсивности психотравмирущей ситуации возникновению острой стрессовой реакции способствует сочетание ряда факторов: характерологических особенностей, физического и психического утомления, соматогенной астенизации, уровня притязаний и самооценки, объективной роли личности в данной ситуации, меры опасности ситуации и др.

Остается открытым вопрос о соотношении острой реакции на стресс и отставленной - в форме ПТСР. Манифестация ПТСР обычно наступает после латентного периода от нескольких недель до 6 месяцев, но нередко встречаются и случаи его возникновения спустя несколько лет (Александровский Ю.А., 1997; Александров Е.О., Красильников Г.Т., 2000) и даже через 30 лет (Каплан Г.И., Сэдок Б.Д., 1994). Роль же острой реакции в последующем возникновении ПТСР остается не совсем определенной. Биологические и психологические проявления, характерные для острой реакции на стресс, являются одними из явных критериев того, насколько травматично воспринимается данное событие. Выраженная степень реагирования во время или сразу после травмы является критерием риска развития ПТСР в будущем. Если при непосредственном стрессовом реагировании у человека возникает выраженное симпатическое возбуждение, резко учащается пульс и повышается артериальное давление, переживается чувство паники или тревоги, дезорганизуется поведение, то это скорее следует расценивать как неблагоприятный прогностический признак. Также наличие выраженных проявлений диссоциации, которая считается защитной реакцией на травму, может служить показателем серьезного стрессового реагирования в связи с переживанием травматического события. Следовательно, если событие интенсивно "потрясло" человека или он находится в состоянии диссоциативной отрешенности (дереализации-деперсонализации), то высока вероятность развития ПТСР в последующем периоде.

Для выяснения значения острой реакции на стресс в клинике послестрессового реагирования проведено обследование 450 оперативных сотрудников МВД, все лица мужского пола, в возрасте от 22 до 39 лет, которые неоднократно (от 2 до 4 раз) бывали в служебных командировках в Чеченскую республику. Во время командировок им приходилось участвовать в боевых действиях и, следовательно, переживать острые ситуации боевых стрессов. Программа обследования включала клинико-диагностическое интервью и специальные методики для диагностики ПТСР. У 28,4 % обследованных сотрудников психопатологическая симптоматика отсутствовала, у 30,2 % выявлялись клинические проявления, соответствующие диагностическим критериям расстройства адаптации, а в 21,3 % случаев определялась клинически патогномоничная для ПТСР симптоматика. Клинически очерченная острая реакция на стресс наблюдалась у 25 % обследованных комбатантов.

По диагностическим описаниям МКБ-10, постстрессовый синдром характеризуется клинической неспецифичностью по отношению к стрессовому фактору, причем некоторая специфичность отражается лишь в содержании репереживаний или провоцирующих их стимулов. Отмечена клиническая вариативность ПТСР в зависимости от соотношения основных и коморбидных симптомов с выделением нескольких типологических вариантов: астенического, тревожного, соматоформного и дисфорического, как это следует из исследований В.М. Волошина (2000). По данным Е.М. Епанчинцевой (2000), выделяются астенические, депрессивные, фобические, психопатоподобные и ипохондрические синдромы. При сравнительном исследовании расстройства у ветеранов войн в США и в России, которое было проведено T. Miller et al. (1995), выявлено сходство клинических проявлений в различных популяциях пациентов. Может вызвать затруднение отграничение ряда случаев ПТСР от нарушения адаптации или расстройств личности после интенсивного стресса - "посттравматическое стрессовое расстройство личности", как это предлагается рядом зарубежных авторов и в работе Ц.П. Короленко (2000) и что ранее расценивалось в отечественной психиатрии как психогенные изменения личности и определялось как "психопатизация личности после перенесенного реактивного психоза". Значимость диагностической дифференцировки отмеченных расстройств обуславливается тем, что существенно различается тактика и стратегия реабилитации лиц с указанными нарушениями. Прогноз послестрессового расстройства зависит от комплекса условий и определяется не только адекватной медико-социальной реабилитацией, но и преморбидным психическим, психологическим и соматическим состоянием, а также наличием социальной поддержки. Проблемность реабилитации подобных пациентов заключается еще и в том, что значительная их часть испытывают отчуждение и дистанцированность от мира других людей, полагают, что окружающие не смогут понять их переживания и помочь им, не считают себя больными и поэтому не обращаются за помощью. Особенно это характерно для комбатантов, не демобилизованных из службы в армии.

Таким образом, выделенные дискуссионные положения современного состояния учения об острых, затяжных и отставленных реакциях на интенсивный стресс свидетельствуют о том, что необходимы дальнейшие патогенетические и клинико-эмпирические исследования для разработки более убедительных диагностических идентификационных критериев и комплексных реабилитационных программ.

Литература

1. Аксенов М.М., Семке В.Я., Ветлугина, Е.В. Гуткевич, Головин О.Д., Невидимова Т.И., Языков К.Г. Онтогенетические, социально-психологи-ческие и превентивные аспекты изучения пограничных нервно-психических расстройств // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2003. - № 3. - С. 12--16.

2. Брязгунов И. Посттравматическое стрессовое расстройство // ЦЭМП информация. - 1999. - № 4. - С. 19--22.

3. Гиндикин В.Я. Справочник: соматогенные и соматоформные психические расстройства (клиника, дифференциальная диагностика, лечение) / В.Я. Гиндикин. - М. : Триада-Х, 2000. - 256 с.

4. Глумова И.В., Хвостова О.И., Счастный Е.Д. Медико-психологические и социально-психологические условия, факторы и механизмы формирования расстройств адаптации у сотрудников ОМОНа // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2004. - № 2 - С. 49--53.

5. Дмитриева Т.Б., Положий Б.С. Социальный стресс и психическое здоровье. - М., 2001. - 248 с.

6. Епанчинцева Е.М., Семке В.Я. Клинико-динами-ческая оценка посттравматических стрессовых расстройств // Научно-практ. журн. "Медицина в Кузбассе". - 2004. - Спецвыпуск 10. - С. 23--26.

7. Епанчинцева Е.М., Семке В.Я. Оценка преморбидных качеств комбатантов // Акт. вопр. психиатрии и наркологии. - Томск, 2003. - С. 44--45.

8. Калшед Д. Внутренний мир травмы: Архетипические защиты личностного духа / пер. с англ. - М. : Академ. проект, 2001. - 368 с.

9. Кекелидзе З.И., Морозова И.Г. Психиатрия чрезвычайных ситуаций // Руководство по социальной психиатрии. - М., 2000. С. 415--446.

10. Короленко Ц.П., Загоруйко Е.Н. Посттравматическое стрессовое расстройство у лиц с психической травмой в детстве // XIII съезд психиатров России: Материалы съезда. - М., 2000. - С. 103--104.

11. Насруллаев Ф.С., Пушкин И.Б. Динамика психических расстройств у заложников и лечебно-реабилитационная тактика // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2001. - № 1. - С. 34.

12. Погосов А.В., Умрихин А.В. Особенности клиники посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) в зависимости от характера психотравмы // Пробл. психиатрии, психосоматики и наркологии. - Курск, 1998. - С. 93--95.

13. Пуховский Н.Н. Психопатологические последствия чрезвычайных ситуаций. - М., 2000. - 286 с.

14. Семке В.Я. Психиатрия кризисных ситуаций // Научно-практ. журн. "Медицина в Кузбассе". - 2004. - Спецвыпуск 10. - С. 81--85.

15. Семке В.Я. Психогении современного общества. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 2003. - 406 с.

16. Семке В.Я. Психокоррекция аддиктивного поведения в современных условиях // Наркология. - 2004. - № 1. - С. 52--55.

17. Семке В.Я. Реалии и перспективы транскультуральной наркологии // Наркология. - 2003. - № 1. - С. 44--48.

18. Семке В.Я., Бохан Н.А. Методологические аспекты аддиктивных состояний: междисциплинарная ответственность за решение проблемы // Акт. вопр. психиатрии. - Томск, 1995. - Вып. 7. - С. 134--138.

19. Семке В.Я., Аксенов М.М. Донозологическая диагностика в пограничной психиатрии // Перспективные методы функциональной диагностики (20--21 октября 1994 г.) : тез. докл. 1-й науч. конф. - Барнаул, 1994. - С. 109.

20. Смирнова Л.В., Погосов А.В. К проблеме коморбидности посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) // Сб. работ 68-й итог. сес. КГМУ и отд. медико-биол. наук Центрально-Чернозем. науч. центра РАМН. - Курск: КГМУ, 2002. - С. 52--53.

21. Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматичесгого стресса. - СПб. : Питер, 2001. - 272 с.

22. Шилова Л.А. Работа по реабилитации сотрудников, принимавших участие в боевых действиях // Травматический и поствоенный стресс. Пробл. реабилитации и соц. адаптации участников чрезвычайных ситуаций: материалы VI Всерос. открытой научно-практ. конф. - Пермь, 2001. - С. 43--45.

23. Acute and Chronic Posttraumatic Stress Disorder in Motor Vehicle Accident Victims / R. J. Ursano, C. S. Fullerton, R. S. Epstein et al. // Amer. J. Psychiatry. - 1999. - V. 156. - P. 589--595.

24. Branscomb L. Dissociation in combat-related posttraumatic stress disorder // Dissociation. - 1991. - V. 4, № 1. - P. 13--20.

25. Burbiel I. G. Ammon's borderline concept and the rehabilitation of patients with personality disorders // Психосоц. реабилитация и качество жизни. - СПб., 2001. - С. 73--79.

26. Franklin C. L., Sheeran T., Zimmerman M. Screening for trauma histories, posttraumatic stress disorder (PTSD), and subthreshold PTSD in psychiatric outpatients // Psychol Assess. - 2002. - V. 14. № 4. - P. 467--71.

27. Freeman T. W., Roca V. Gun use, attitudes toward violence, and aggression among combat veterans with chronic posttraumatic stress disorder // J. Nerv. Ment. Dis. - 2001. - May. - V. 189, № 5. - P. 317--320.

Размещено на Allbest.ru