Особенности патоморфоза истерических расстройств (клиническое наблюдение специфических проявлений синдрома Мюнхгаузена)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Особенности патоморфоза истерических расстройств (клиническое наблюдение специфических проявлений синдрома Мюнхгаузена)

Нохрина Л.Я., Платонов Д.Г., Платонова Э.А.

ГУЗ Кемеровская областная клиническая

психиатрическая больница

В приведенной работе на основе описания и разбора клинического случая синдрома Мюнхгаузена делается вывод о влиянии экзогенно-органической вредности на яркость проявлений истерической симптоматики, что вносит разнообразие современное понимание патоморфоза личностной патологии. Ключевые слова: cиндром Мюнхгаузена, истерическое личностное расстройство, патоморфоз, соматоформные расстройства.

Features of hysterical disorders' pathomorphosis (clinical observation of specific manifestations of Munchausen's syndrome). Nokhrina L. Ya., Platonov D. G., Platonova E. A. Kemerovo Regional Mental Hospital. 650036, Kemerovo, Volgogradskaia St., 41. In the given paper on the basis of the description and analysis of the case of «Munchausen's syndrome» concludes that the influence of exogenous-organic harm to the brightness of the manifestations of hysterical symptoms, that the diversity of the modern understanding of pathomorphosis of personality pathology. Key words: Munchausen syndrome, hysterical personality disorder, pathomorphosis, somatoform disorders.

истерический синдром мюнхгаузена

Общепринятым считается мнение, что в результате патоморфоза истерических расстройств их клинические проявления становятся все менее яркими, проявляют склонность к соматизации и прочим вытесняющим формам симптоматики (Дмитриева Т. Б., 1998; Распономарева О. В., 2002). Причем процесс такого патоморфоза наблюдается уже много десятков лет, по сути, с того самого момента, как было признано наличие у психических (и прочих) заболеваний возможности изменения привычной симптоматики под влиянием различных внешних факторов. Так, уже еще A. Fernandes (1968) писал о «…конце истерии и кульминации ипохондрии)». Причем, несомненно, что общая тенденция изменений в клинической картине личностной патологии именно такова, как это утверждают уважаемые исследователи. Однако, на наш взгляд, не следует забывать, что истерия всегда в той или иной форме возвращает своего обладателя к первичным, примитивным и сравнимым с инстинктивными реакциям и способам воздействия на окружающий мир. Например, такими проявлениями являются имитируемые расстройства, известные в литературе как синдром Мюнхгаузена. Литературные упоминания этого яркого и тяжелого расстройства крайне редки (что соответствует достаточно редкой встречаемости самого синдрома), и классическими в этом отношении являются описания В. Я. Семке (1981, 1988), в которых приводятся клинические случаи имитации геморрагических расстройств. В более поздней литературе нам удалось обнаружить еще только одну публикацию, где имитируемые расстройства рассматриваются достаточно подробно (Раас Б. К., 2010).

Приводимое ниже клиническое наблюдение призвано проиллюстрировать тезис о том, что наследственные и экзогенно-органические факторы, способные приводить к малой мозговой дисфункции, которая определяет слабость когнитивных механизмов конкретного человека, могут формировать у такого человека яркие и эволюционно-примитивные болезненные реакции.

Больная Ю., 1994 г. р. (на момент осмотра 16 лет), учится в гимназии закрытого типа. В Кемеровскую клиническую психиатрическую больницу поступала дважды в течение месяца. Воспитывается в неполной семье, так как отец, который злоупотреблял алкоголем, когда больной было 10 лет, в состоянии опьянения захлебнулся рвотными массами. Мать больной одновременно учится и работает, на дочь времени не хватает; воспитанием преимущественно занимается бабушка, властная по характеру женщина, которая и определяет все имеющее отношение к больной Ю.

Из анамнеза известно, что во время беременности трижды была угроза прерывания, сами роды были стремительные, оценка по шкале Апгар 6 баллов. Объективный анамнез собрать оказалось трудно, так как мать больной поначалу намеренно сообщала неверные сведения. Только продемонстрировав ей противоречие между тем, что рассказывает она, и сторонним образом добытыми иными данными, нехотя начинает давать реальную информацию о дочери. В частности рассказала, что дочь с детства была капризной, плаксивой, плачем и криками часто добивалась от родственников того, чего хотела. Часто беспокоят головные боли, плохо переносит жару, в автобусах тошнит. В школе училась плохо, так как «было неинтересно». С 14 лет стала выпивать алкогольные напитки с подружками, пытается курить, встречается с мальчиком, о котором мама и бабушка узнали, что он «неблагополучный»: выпивает, курит, исключен из гимназии. Поэтому был наложен запрет на встречи с этим молодым человеком. В последующем, когда стала обманывать близких, чтобы продолжать встречи с ним, была переведена в гимназию закрытого типа с «очень строгим» режимом содержания. Не хотела учиться в этой гимназии, однако, увидев, что ее усилия не дают результата, стала говорить матери, что ей нравится новое место учебы, что появились новые подруги, стала строить планы на дальнейшую жизнь, говорила, что хочет стать «дизайнером». Между тем при любой возможности (которых было очень мало) тайно продолжала встречаться с молодым человеком.

Первые болезненные проявления возникли 25.09.2010 г., когда через час после экстракции зуба под местной анестезией стала жаловаться на ощущение удушья, невозможность «полностью вздохнуть», чувство спазма в гортани. Была вызвана бригада скорой помощи, сделана инъекция гормонального препарата, после чего состояние улучшилось и больную отправили домой, где через несколько часов вышеописанный приступ повторился. В этот раз бригада СП катетеризировала подключичную вену, поместила больную на каталку, снабдила ее кислородной маской и доставила в эндокринологическое отделение Кемеровской областной больницы. В отделении было проведено детальное обследование, не выявившее другой патологии, кроме положительной серологической реакции на лямблиоз и аскаридоз. По этому поводу проводилось лечение. Ввиду имевшейся необходимости экстракции другого зуба она была произведена под общей анестезией, после чего ее стали готовить к выписке. Через сутки больная пожаловалась на зуд в области передней поверхности грудной клетки и в области лба. При поверхностном осмотре были обнаружены расчесы и красновато-розового цвета точки и пятна, принятые врачами за аллергическую сыпь. Была оставлена в отделении с диагнозом «Рецидивирующая крапивница, лекарственная аллергия», проводилась симптоматическая терапия. Вскоре была выписана с улучшением, однако через небольшой промежуток времени снова начала жаловаться на чувство удушья, была госпитализирована в Кемеровскую детскую многопрофильную больницу, где обратила на себя внимание своеобразным поведением: без объяснений отказывалась от приема пищи, очень часто и мелко дышала, затем возникали судорожные подергивания конечностей и тела, которые усиливались, после чего выгибалась дугой с опорой на голову и пятки и задержкой дыхания. Во время одного из таких приступов нанесла себе ногтями глубокие ссадины на бедрах, животе и лице. На груди, животе и лице опять появились «высыпания», по поводу которых было выявлено, что нанесла их с помощью фломастера.

Была проконсультирована психиатром и с диагнозом «Истерический невроз» 23.11.2010 г. была госпитализирована в 14--16-е отделение ГУЗ КОКПБ. Во время беседы с лечащим врачом объяснила, что рисовала пятна на теле, так как «боялась, что могут выписать из больницы, а дома снова разовьется приступ и она умрет». Был выставлен диагноз «Эмоциональное расстройство, начало которого приходится на подростковый возраст» (F93.9). Больной было назначено лечение, однако в тот же день мать больной потребовала выписки из отделения, и несмотря на подробное разъяснение возможных последствий, забрала дочь домой.

Известно, что снова вернулась в гимназию. Там после любого небольшого конфликта возникали приступы удушья, которые проходили по мере урегулирования ситуации. Менее чем через месяц (20.12.2010) вновь была госпитализирована в ЦРБ Кемеровского района с жалобами на одышку и сыпь на передней поверхности грудной клетки. При поступлении больная с матерью скрыли от врачей факты предыдущих госпитализаций. Была воспринята врачами как тяжелая пациентка, помещена в реанимационное отделение больницы, катетеризирована подключичная вена, начато лечение гормональными препаратами, однако вскоре был выявлен тот факт, что сыпь на коже нанесена самой больной. Вновь была обследована, данных за какое-либо заболевание внутренних органов обнаружено не было. Новая госпитализация в ГУЗ КОКПБ происходила непросто: больная была доставлена в приемное отделение на каталке с установленным подключичным катетером, требовала, чтобы ее отвезли в отделение именно на этой каталке, так как «боится с нее вставать», вместе с матерью то отказывалась от госпитализации, то настаивала на оказании немедленной помощи, требуя вызвать в приемное отделение больницы то одного, то другого врача из тех, что уже общались с ними раньше. Затем, после того как больной и ее матерью было подписано «Информированное согласие», была госпитализирована в 14--16-е отделение ГУЗ КОКПБ.

Психическое состояние: во время беседы в отделении неусидчива, несколько раз меняет позу, разговор с врачом начинает агрессивно, без чувства дистанции, сообщает, что есть не будет: «конскую пищу есть не буду», имея в виду овсяную кашу на завтрак. Говорит, что не хочет лечиться в КОКПБ, снова повторяет, что ничего тут есть не будет. В то же время заявляет, что «если выпишут, то повесится», так как «не может жить с такой болезнью, которая приводит к одышке». За время разговора периодически начинает часто и поверхностно дышать, однако, переменив тему разговора, ее удается отвлечь и одышка проходит. В такие моменты больная охотно рассказывает о себе, своей жизни, выделяя те моменты, которые, как ей представляется, создадут у врача необходимое ей представление о ее характере. Сообщает, что в гимназии нравится, что не хочет оттуда уходить, тем не менее не может сказать что же конкретно нравится. Говорит, что стала хорошо учиться, однако при детальном расспросе не удается обнаружить предмет, который дается ей легче прочих и успеваемость по которому хорошая. Путается и в рассказе о взаимоотношениях с молодым человеком: то утверждает, что поссорилась с ним, так как он встречается с другой девушкой, а через некоторое время, забыв что именно говорила об этом, заявляет, что историю с «изменой» молодого человека выдумала для матери, чтобы та перестала ей запрещать с ним встречаться. Если тема разговора неприятна, больная снова начинает часто и поверхностно дышать, а если врач «не обращает на это внимания», тем более, если пытается обратить ее внимание на несоответствие имеющихся симптомов с какими бы то ни было заболеваниями, то появляется дрожь в руках и ногах, которая переходит в судорожные подергивания тела и конечностей. После чего опускается на пол и, продолжая сотрясаться, выгибается дугой, опираясь на затылок и пятки. После фиксации больной производится инъекция 50 мг аминазина внутримышечно. После инъекции довольно быстро засыпает.

Соматическое состояние: имеет грацильное телосложение, на бедрах и груди имеются ссадины, на передней поверхности груди, животе и лбу можно обнаружить точки и пятна красного оттенка, которые полностью удаляются с помощью ваты, смоченной спиртовым раствором. В остальном по органам и системам - без особенностей. Осмотр невролога: отдельные признаки малой мозговой дисфункции. От обследования у психолога отказалась, не объясняя причин.

Было назначено лечение: аминазин по 25 мг в/м на аутокрови по схеме аутогемотерапии 2 раза в день, амитриптилин по 12,5 мг 3 раза в день. Ввиду отказа больной от пищи к лечению было добавлено 2 единицы инсулина п/к, после чего начала есть в отделении. Следует отметить, что уже на третий день поведение упорядочилось, стала общаться гораздо более спокойно. Рассказала, что на самом деле не хочет учиться в гимназии, так как там «нет свободы», уклончиво соглашалась с врачом о том, что болезненное состояние имеет целью прекращение учебы в заведении закрытого типа. Однако по-прежнему считала, что может «принимать таблетки и дома». Во время совместной беседы с матерью и дочерью был выявлен межличностный конфликт, связанный с дальнейшими учебными перспективами. Тем не менее, несмотря на длительные подробные разъяснения самой больной и ее матери характера болезненного расстройства и возможного дальнейшего развития состояния, обе настояли на выписке из отделения 30.12.2010. В настоящую госпитализацию больная лечилась в течение 9 дней.

Нам представляется, что у описанной выше больной происходит формирование истерического личностного расстройства, к чему среди прочего предрасполагают наследственные и общие конституционально-биологические факторы. Известно, что упомянутый в начале нашей работы патоморфоз истерических проявлений привел к тому, что эти проявления стали гораздо более «деликатны», чаще всего их можно обнаружить в виде разнообразных соматоформных расстройств, реальную органическую подоплеку которых трудно верифицировать: головная боль, боли в животе, слабость, головокружение. Подтвердить или опровергнуть их наличие у больного обычно не представляется возможным. Пластичная психика современного истерика позволяет «страдать» таким образом довольно длительное время.

Однако в нашем случае пре- и пост-натальное развитие больной происходило в условиях экзогенно-органической вредности, что и сделало, на наш взгляд, возможным формирование столь яркой и грубой истерической симптоматики, как синдром Мюнхгаузена. Ригидность психики не дает возможности для поиска более «тонких» путей достижения цели (возобновление прежнего поведенческого стереотипа с предпочитаемыми асоциальными элементами). Поэтому выбирается путь наименьшего сопротивления, который для убедительности можно «слегка приукрасить» с помощью незамысловатой имитации, которая всё-таки дает больной поначалу желаемый результат. Свежесть и лечебная незавершенность случая не дает возможности для сколько-нибудь обоснованных прогнозов, однако упомянутые выше уважаемые исследователи данной проблемы сходятся во мнении, что синдром Мюнхгаузена в большинстве случаев оказывается чрезвычайно трудным для лечебно-реабилитационной работы.

Таким образом, нам представляется, что наличие экзогенно-органических вредностей в раннем периоде развития личности может способствовать формированию грубых, примитивных и не укладывающихся в известные рамки патоморфоза личностной патологии истерических проявлений, таких как описанный нами в данной работе синдром Мюнхгаузена.

Литература

1. Дмитриева Т.Б. Патобиологические аспекты динамики психопатий. - М. : ГНЦССП им. Сербского, 1998. - 160 с.

2. Раас Б.К. М. Имитируемое расстройство в клинической практике // Соц. и клин. психиатрия. - 2010. - № 2. - С. 16--18.

3. Распономарева О.В. Патоморфоз истерического расстройства личности (судебно-психиатрический аспект) : автореф. дис. … к.м.н. - М., 2002. - 24 с.

4. Семке В.Я. Об имитации геморрагических расстройств при истерии (к вопросу о нозологической специфике синдрома Мюнхгаузена) // Тер. арх. - 1981. - № 9. - С. 95--98.

5. Семке В.Я. Истерические состояния. - М. : Медицина, 1988. - 224 с.

6. Fernandez Alonso F. Fundamentos de la Psiquiatria Actual / Ed. Paz Montalvo. - Madrid, 1968. - Vol. 2. - P. 56--63.

Размещено на Allbest.ru