Клинический диагноз: Застарелый разрыв правого ахиллова сухожилия

Размещено на http://www.allbest.ru/

19

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УО «Витебский государственный медицинский университет»

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

Зав. кафедрой: д.м.н. Аскерко Э.А.

История болезни

Клинический диагноз: Застарелый разрыв правого ахиллова сухожилия

Куратор: студент 5 курса 2 группы,

Лечебного факультета

Щелкунов Дмитрий Сергеевич

Дата курации: 5.04.13 - 10.04.2013

Витебск

Паспортные сведения

1.Ф.И.О. -

2.Возраст - 27 лет

3.Дата, час и минуты поступления - 2.04.13 в 1255

4.Пол - мужской

5.Национальность - Беларусь

6.Место жительства - г.п. Дубровно

7.Место работы -слесарь-сантехник.

Жалобы больного.

Жалобы на момент поступления. На момент поступления пациент жалуется на ограниченность движений в правом голеностопном суставе, боли при активных движениях, невозможность подошвенного сгибания стопы.

Жалобы на момент курации. На момент курации пациент жалуется на умеренную болезненность в области послеоперационной раны.

Анамнез жизни

Перенесённые заболевания - ветрянка, ОРВИ. Туберкулёз, вирусный гепатит, венерологические заболевания, сифилис, ВИЧ отрицает. Из операций - аппендектомия в 2004 году. Гемотрансфузии не проводились. Аллергологический анамнез не отягощён.

Начало и течение заболевания.

Травма была получена в быту около 4 месяцев назад, при попытке сделать широкий шаг. Обратился за помощью в Дубровенскую ЦРБ, где ему была наложена гипсовая лонгета на 4 недели. После снятия лонгеты, беспокоили боли при активных движениях, невозможность подошвенного сгибания стопы, наличия дефекта на задней нижней поверхности правой голени. 01.04.2013 обратился за консультативной помощью в Диагностический центр, где был диагностирован разрыв ахиллова сухожилия справа. Госпитализирован в травматологическое отделение ВОКБ в плановом порядке.

Данные объективного исследования

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Настроение спокойное.

Телосложение правильное, рост 165 см, вес 75 кг.

Кожа обычной окраски. Кожной сыпи, зуда нет. Видимые слизистые без изменений. Лимфоузлы не увеличены.

Пульс 78 ударов в минуту. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. Границы сердца не расширены, тоны ясные, ритмичные. Шумов нет.

Число дыханий 18 в минуту. Перкуторно звук ясный лёгочный. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Рвоты нет. Язык влажный, не обложен. Зев не гиперемирован. Печень не увеличена. Желчный пузырь не определяется. Перистальтика кишечника обычна. Живот мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Стул ежедневный.

Мочеиспускание свободное, диурез достаточный. Симптом поколачивания отрицательный.

Описание локального статуса в день курации

На правую ногу наложена циркулярная гипсовая повязка от фаланг пальцев до средней трети бедра. Гипсовый контур лежит хорошо, не беспокоит. Повязка сухая. Швы лежат хорошо. Пальцы правой стопы тёплые. Движения и чувствительность сохранены.

Предварительный диагноз

На основании:

жалоб пациента (ограниченность движений в правом голеностопном суставе, боли при активных движениях, невозможность подошвенного сгибания стопы);

анамнеза заболевания (травма была получена около 4 месяцев назад, в быту, при попытке сделать широкий шаг. Находился на лечении в Дубровенской ЦРБ, была наложена гипсовая лонгета, после снятия которой улчшения не наступило. Обратился за консультативной помощью в диагностический центр, где был диагностирован разрыв ахиллова сухожилия);

можно выставить следующий основной предварительный диагноз - Застарелый разрыв ахиллова сухожилия справа.

Результаты лабораторных исследований

ОАК от 3.04.13

Эритроциты 4,45*10¹²/л

Гемоглобин 143 г/л

ЦП 0,97

СОЕ 6 мм/ч

Палочкоядерные нейтрофилы 3%

Сегментоядерные нейтрофилы 44%

Эозинофилы 2%

Лимфоциты 30%

Заключение: анализ в пределах нормы.

Анализ мочи от 3.04.13

Цвет соломенно-желтый

Относительная плотность 1016

Белок 0,04 г/л

Глюкоза нет

Эпителий плоский нет

Лейкоциты 1-3

Эритроциты 1-2

Соли оксалаты нет

Бактерии нет

Слизь нет

Заключение: анализ в пределах нормы.

Биохимическое исследование крови от 03.04.13

АлАТ- 19 Е/л

АсАТ- 38 Е/л

Глюкоза- 4,1 ммоль/л

Билирубин общ.- 14,9 мкмоль/л

Билирубин прямой- 0 мкмоль/л

Мочевина- 3,7 ммоль/л

Мочевая кислота - 0,21 ммоль/л

Общий белок- 75 г/л

Заключение: анализ в пределах нормы.

Коагулограмма от 03.04.13

АЧТВ 37 сек

ПИТ 1,07

Фибриноген А 3 г/л

Заключение: анализ в пределах нормы.

Определение группы крови и резус фактора от 03.04.13

Первая группа крови, Rh(-)

ЭКГ от 03.04.13

Изменений не выявлено.

Rtg-грамма от 03.04.2013 Заключение: без Rtg-изменений.

Лечение разрыва ахиллова сухожилия

Принципиально есть два варианта лечения - оперативный (хирургический) и консервативный.

Суть консервативного лечения сводится к тому, что ногу обездвиживают гипсовой лонгетой с вытянутым носком стопы на 6-8 недель. В таком положении концы разорванного сухожилия сближаются, соприкасаются и постепенно срастаются. Традиционная правильно изготовленная гипсовая лонгета позволяет хорошо обездвижить ногу, но, к сожалению, она не лишена недостатков. Во-первых, она достаточно тяжелая и неудобная. Во-вторых, она полностью исключает движения в суставах, и потом, после прекращения иммобилизации могут возникнуть трудности с разработкой движений. В-третьих, лонгета достаточно неудобна в бытовом плане - ее нельзя мочить, а, согласитесь, не мыться полноценно в течение 6-8 недель - настоящая мука. В-четвертых, гипсовая лонгета может сломаться, а если ее сделать толстой, чтобы она не ломалась, то она будет очень тяжелой. И, последнее, гипс может крошиться, крошки могут попадать как в пространство между самой кожей и гипсом, так и на постель, что, к сожалению, может служить причиной массы неудобств. 

 

Иммобилизация гипсовой лонгетой с вытянутым носком (эквинусное положение)

Для того, чтобы сделать иммобилизацию более комфортной, могут использоваться специальные ортезы или брейсы. Преимуществом ортезов является то, что они позволяют регулировать угол, под которым обездвижена стопа, что значительно облегчает реабилитацию.

Иммобилизация ортезом (брейсом)

Кроме того, для иммобилизации могут использоваться полимерные материалы (пластиковые гипсы). Они гораздо легче традиционного гипса, надежнее, удобнее для пациента, не боятся воды - в них можно мыться!

Иммобилизация полимерным (пластиковым) гипсом

Кроме того, в современной хирургии существует возможность и так называемой функциональной иммобилизации, при которой сустав обездвиживается не полностью. Для этого используются специальные ортезы, либо такая функциональная лонгета может быть изготовлена из традиционного или полимерного гипса. К функциональной лонгете может быть приделан специальный каблук, который позволит опираться на ногу.

Функциональная иммобилизация

Решение о том, какой вариант подойдет в вашем случае, должно приниматься только совместно с врачом. Самостоятельная смена варианта иммобилизации недопустима, поскольку это может привести к краху всего лечения. 

 

В чем минусы консервативного лечения?

Если бы консервативное лечение всегда бы позволяло сухожилию срастись, то операций по сшиванию ахиллова сухожилия никто бы и не делал - они попросту были бы не нужны! Однако не все так просто.

Вместе с разрывом самого сухожилия происходит и разрыв кровеносных сосудов и в месте разрыва скапливается кровь (гематома), которая мешает сближению концов разорванного сухожилия. В результате сухожилие срастается с удлиннением и его сила значительно снижается. Кроме того, за счет этой гематомы сухожилие срастается рубцом, а не сухожильной тканью. В результате оно становится менее крепким и высок риск того, что в последующем произойдет повторный разрыв. Крупные научные исследования показывают, что риск повторного разрыва после консервативного лечения в три раза больше, чем после оперативного лечения (хирургического сшивания разорванного сухожилия).

Как мы уже отмечали, разрыв сухожилия может произойти на фоне дегенеративных изменений в самом сухожилии. В таком случае при разрыве концы сухожилия разволокнены, похожи на растрепанную мочалку. Хирург, который видит своими глазами такой разрыв, вполне обоснованно предполагает, что при консервативном лечении такие лохмотья срастись крепко никак не могут. Мы могли бы показать вам фотографию разорванного сухожилия с дегенеративными, размочаленными концами, но не будет этого делать по этическим соображениям - хирургия очень деликатна. Поверьте, что если бы вы сами увидели разорванные концы сухожилия, то вы бы тоже засомневались в том, что оно может срастись само.

В целом мировой науке известны неоднократные случаи, когда консервативное лечение не приводило к успеху, сухожилие не срасталось, выполнялась операция через несколько недель от начала лечения, и хирург в ходе операции не видел даже намека на срастание…

Поэтому подытожить, что консервативное лечение возможно в том случае, если его начать в течение нескольких часов после разрыва (пока концы сухожилия еще можно сопоставить), если пациент не имеет функциональных запросов, не собирается не только заниматься спортом, но и весть сколь-нибудь активный образ жизни (напрмер, пожилые люди, которые передвигаются только по квартире). В остальных случаях мы считаем более оправданной операцию, которая позволяет точно и крепко сшить разорванное сухожилие, получить более надежный и быстрый результат.

Когда лучше оперировать?

По данным многих научных исследований результаты тем лучше, чем раньше выполнена операция. Дело в том, что с течением времени камбаловидная и икроножная мышцы укорачиваются, и сопоставить концы сухожилия через 18-20 дней после травмы часто уже невозможно.

Как выполняется операция?

Операцию выполняют под обезболиванием. Для этого может использоваться спинальная (регионарная) анестезия, внутривенный наркоз или местная анестезия.

При классическом варианте операции выполняют разрез длиной 8-10 сантиметров по задней поверхности голени, осуществляют доступ к сухожилию, зачищают его концы и сшивают специальной прочной нитью одним из видов сухожильных швов. Существует несколько десятков или даже сотен разновидностей сухожильных швов, поэтому мы вам покажем только самый распространенный и общепринятый шов в мире - шов Krackow. Этим швом сшиваются оба конца разорванного сухожилия, после чего нити связываются между собой.

Варианты шва ахиллова сухожилия по Krackow

Сшивание сухожилия

После того, как концы сухожилия сошьют, осуществляют послойное ушивание раны. Сначала сшивают паратенон - специальную оболочку, внутри которой скользит сухожилие, а потом кожу. Минусами такой операции являются: достаточно длинный разрез, который может привести к неудобному и некрасивому рубцу, который, например, мешать ношению модельной обуви. Кроме того, иногда, особенно если у человека сахарный диабет, после операции рана плохо заживает.

Поэтому существуют и другие методики, например - чрезкожный шов ахиллова сухожилия по Ma и Griffith, по Трачуку и другим авторам. В ходе этой операции кожу не разрезают, выполняют сшивание иглой через проколы.

Чрескожный шов ахиллова сухожилия по G.W.C. Ма и Т.О. Griffith (1977)

Минусами чрезкожного шва являются то, что хирург не видит концов сухожилия, и они могут быть сопоставлены неточно, например, при таком шве они могут быть перекручены, что впоследствии ухудшит функцию сухожилия. Кроме того, рядом с сухожилием проходит икроножный нерв, и при чрезкожном шве он рискует он рискует попасть в петлю нити.

Этих недостатков чрезкожного шва лишены современные технологии - например, система малоинвазивного сшивания системой Achillon, принцип действия которой показа на рисунке. Для выполнения этой операции достаточно разреза длиной 3-4 сантиметра, но его хватает для того, чтобы точно сопоставить концы разорванного сухожилия стык-в-стык. Направители системы Achillon исключают прошивание икроножного нерва.

Методика шва сухожилия по направителю Achillon. А - внешний вид направителя, Б-Г - этапы прошивания проксимальной культи сухожилия. Дистальная культя прошивается аналогичным образом, после чего концы нитей связываются между собой. Поперечный или продольный разрез выполняется в проекции разрыва

Существуют и другие современные технологии, которые позволяют сшивать сухожилие практически без разреза. Например, к ним относится система Tenolig Которая работает по гарпунному принципу.

Чрескожный шов системой Tenolig

Если с момента разрыва прошло не более 18-20 дней, то такой разрыв называют свежим, и его можно сшить одним из вышеперечисленных способов. Однако если с момента разрыва проходит больше 20 дней, то разрыв называют застарелым или хроническим, и при сшивании, как мы уже упоминали, могут возникнуть трудности - в частности сокращенные мышцы не дадут сопоставить разорванные концы сухожилия. В таком случае говорят о дефекте сухожилия, и для его устранения нужна пластика сухожилия. Такие операции выполняются за редкими исключениями только открытым способом, т.е. выполняется длинный разрез. Ниже на иллюстрации показан вариант пластики по Lindholm и Чернавскому, когда место разрыва укрывают частью сухожилия, выкроенной из его верхнего конца. Существуют и много других вариантов пластики, при которых может применяться пересадка других сухожилий или для устранения дефекта используются синтетические материалы.



Пластика по Lindholm - два боковых лоскута

Пластика центральным поворотным лоскутом по В.А. Чернавскому

Кроме того, при застарелых или хронических разрывах усиливаются дегенеративные изменения концов сухожилия - они разволокняются, размочаливаются, что также диктует необходимость традиционной, открытой операции даже в том случае, если нет дефекта сухожилия и концы сухожилия могут быть сопоставлены без натяжения.

Дегенерация концов сухожилия при застарелом разрыве

Особый вариант разрыва ахиллова сухожилия - повторный разрыв (реруптура). В таком случае предпочтительно только открытое хирургическое лечение.

Лечение данного пациента:

В связи с давностью разрыва данному пациенту проведена пластика правого ахиллова сухожилия по Чернавскому под СМТ. Операция прошла без осложнений. Наложена гипсовая иммобилизация.

Лекарственные назначения:

Цефепим 2,0 в/в кап. 2 раза в сутки (09.04)

Кеторолак 2,0 в/м 3 раза в сутки (09.04)

ДНЕВНИК

10.04.13 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на боли в области послеоперационной раны. Кожный покров бледно-розовый. Тоны сердца: ясные, ритмичные, шумов нет. АД 120/80 мм.рт.ст., пульс 76 в мин., Дыхание: везикулярное с обеих сторон, хрипов нет. ЧД 17 в мин. Живот: не вздут, мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

St.Localis: На правую ногу наложена циркулярная гипсовая повязка от фаланг пальцев до средней трети бедра. Гипсовый контур лежит хорошо, не беспокоит. Повязка сухая. Швы лежат хорошо. Пальцы правой стопы тёплые. Движения и чувствительность сохранены.

11.04.13 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы не предъявляет. Тоны сердца: ясные, ритмичные, шумов нет. АД 120/80 мм.рт.ст., пульс 78 уд.в мин., Дыхание: везикулярное с обеих сторон, хрипов нет. ЧД 18 в мин. Живот: не вздут, мягкий, безболезненный. Ходит на костылях. Стул и диурез в норме.

St.Localis: На правую ногу наложена циркулярная гипсовая повязка от фаланг пальцев до средней трети бедра. Гипсовый контур лежит хорошо, не беспокоит. Повязка сухая. Швы лежат хорошо. Пальцы правой стопы тёплые. Движения и чувствительность сохранены.

ЭПИКРИЗ

Пациент 1985 г.р., поступил в травматологическое отделение УЗ «ВОКБ» 02.04.13 в 12:55 с диагнозом: Застарелый разрыв ахиллова сухожилия справа. Травму получил в быту, около 4 месяцев назад. Механизм получение травмы непрямой, при попытке сделать широкий шаг. Почувствовал резкую боль в правой голени при ходьбе. Обратился за помощью в Дубровенскую ЦРБ, где ему была наложена гипсовая лонгета на 4 недели. После снятия лонгеты продолжили беспокоить боль и ограничение движений в правом голеностопном суставе.. Пациент самостоятельно обратился в диагностический центр 01.04.2013 где был выставлен диагноз: разрыв ахиллова сухожилия справа, направлен в травматологическое отделение ВОКБ для последующего оперативного лечения. При поступление больной предъявлял жалобы на боли в правой стопе, невозможность подошвенного сгибания стопы, резкую болезненность при попытке ходьбы. Пациенту проведено следующие оперативное лечение: пластика правого ахиллова сухожилия по Чернявскому. Медикаментозное лечение: Цефепим 2,0 в/в кап. 2 раза в сутки, Кеторолак 2,0 в/м 3 раза в сутки.

На правую нижнюю конечность от средней трети левого бедра до фаланг пальцев правой стопы наложена циркулярная гипсовая повязка.

Сроки фиксации 6-8 недель.

Рекомендации:

· Полная иммобилизация правой нижней конечности от средней трети левого бедра до фаланг пальцев левой стопы на срок 6-8 нед.

· Строгий контроль за состоянием гипсовой повязки

· Сроки реабилитации 6-10 нед. Реабилитационную программу начинают спустя 1-6 недель после операции. Особое внимание следует уделить защите сшитого сухожилия, которая в первую очередь заключается в недопущении пассивной дорсифлексии как минимум в течение 12 недель после операции. Помимо этого, нагрузка должна быть строго дозированной, а ее увеличение должно быть обязательно согласовано с оперировавшим хирургом.

Заключение

Прогноз заболевания благоприятный и после заживания операционной раны, снятия гипсовой повязки и курса реабилитации планируется полное восстановление функции конечности. Срок нетрудоспособности 16 недель.

диагноз лечение разрыв сухожилие

ЛИТЕРАТУРА

1.Демичев Н.П., Хайрулин Ю.Х., Филимонов Э.П. // Вестник травм. и орт. - 2000.- № 4

2.Травматология и ортопедия под редакцией Г.С. Юмашева, 1990 г.

3.Практическая травматология. Л. Н. Анкин. 2002г.

4.Internet

Размещено на Allbest.ru

...