Особенности взаимодействия матери с медицинскими работниками в аспекте прогноза здоровья ребенка

Размещено на http://www.allbest.ru/

НИИ психического здоровья СО РАМН

Особенности взаимодействия матери с медицинскими работниками в аспекте прогноза здоровья ребенка

Стоянова И.Я., Тюлюпо С.В., Семке В.Я., Куприянова И.Е.

Томск, ул. Алеутская, 4

Аннотация

Установлена и описана типология гармонизирующих и дестабилизирующих стилей материнской заботы о здоровье ребенка при взаимодействии с медицинским персоналом в качестве фактора, определяющего его здоровье. Рассмотрена специфика материнских запросов при обращении к специалистам. Ключевые слова: материнская компетентность, стили родительского попечения, структура запросов матери при обращении к специалисту.

Peculiarities of interaction of mother with medical workers in the aspect of prognosis of health of her child. Stoyanova I. Ya., Tyulyupo S. V., Semke V. Ya., Kupriyanova I. E. Mental Health Research Institute SB RAMSci. 634014, Tomsk, Aleutskaya Street, 4. Typology of harmonizing and destabilizing styles of maternal care about health of her child has been identified and described during interaction with medical staff as a factor determining child's health. A specific of maternal values during seeking for specialists has been considered. Key works: maternal competence, styles of parental care, structure of inquiries of mother in seeking a specialist.

В настоящее время взаимодействие матери с сотрудниками лечебных учреждений рассматривается как важный фактор, определяющий прогноз здоровья и благополучия ребёнка (Эртель Л. А., 2006; Кожевникова Е. В., 2007; Hiscock H., 2008 и др.). Авторы настоящего сообщения также предполагают, что компетентность матери как представителя интересов ребёнка в органах здравоохранения является ключевым фактором, определяющим эффективность программ медицинского сопровождения развития детей и подростков.

В психологической литературе родительская (материнская) компетентность, включая воспитательный стиль, семейные взаимодействия, а также родительско-детские отношения, освещены достаточно обширно (Эйдемиллер Э. Г. и др., 2006; Менделевич В. Д., 2006; Олифорович Н. И., Зинкевич-Куземкина Т. А. и др., 2006; Смирнова Е. О., 2007; Щукина Е. Г. и др., 2008). При этом исследования материнской компетентности (МК) как интегративной способности эффективно действовать в нестандартных ситуациях, сопряжённых с заботой о здоровье ребенка, практически отсутствуют (Горбачёва В. И., 2009). Этот аспект особенно значим для детского здравоохранения. Болезнь ребёнка - обстоятельство, требующее решительных и ответственных действий матери, а также ее способности к взаимодействию с медицинским персоналом.

Методологическим основанием настоящего исследования является психологическая концепция материнства (Филиппова Г. Г., 2007) и субъектно-деятельностная концепция (Леонтьев А. Н., 1977) в её развитии (Моросанова В. И., 2008). Феномен материнской компетентности рассмотрен как система способностей, определяющая эффективность деятельности, направленной на заботу о здоровье и благополучии ребёнка. Это системное качество личности матери, возникающее, становящееся и актуализирующееся в процессе освоения материнской ролевой функции.

В качестве методов исследования использовались данные психологического анализа педиатрического сопровождения ребёнка в участковой сети. Первичные эмпирические данные получены посредством систематизированного наблюдения, полуструктурированного интервью, клинико-биографического анализа. В целях выявления пространственно-временной ориентации социального взаимодействия матери со специалистами детской поликлиники клинико-биографический метод дополнен авторским приёмом деконструкции биографического медицинского текста, представленного в картах индивидуального развития ребёнка (Тюлюпо С. В., 2006, 2010). Количественные данные сравнительного анализа верифицированы при помощи критерия Фишера.

Принципы ситуативной оценки МК сформулированы в процессе наблюдения поведения 145 женщин, предъявляющих на базе детской участковой поликлиники консультативный запрос медицинскому психологу. В качестве готовности действовать в обстоятельствах взаимодействия с медицинскими работниками рассмотрена направленность субъектной активности матери, актуализируемой в процессе консультативного приёма. На этом основании в общей выборке выделены 4 группы матерей с различными особенностями взаимодействия (численностью 54, 48, 27 и 16 чел.). Отслеживались принципиальные отличия в организации их активности в актуальном и долговременном временных планах.

В результате проведенного исследования выделена типология стилей родительского попечения (СРП), включающая 6 вариантов.

Гармонично-релевантный и гармонизирующий стили имеют общие черты в плане: а) полноценности диагностико-реабилитационных циклов, инициируемых в обстоятельствах донозологической проблематики здоровья ребёнка; б) индивидуализации профилактических подходов; в) рациональной, динамически устойчивой организации взаимодействия при явном приоритете инициативы родителей; г) интенсивного преобразования сложившихся норм взаимодействия в клинически отягощённых обстоятельствах. Всё это обеспечивает оптимальный для здоровья ребёнка прогноз разрешения ситуаций, связанных с конституциональными рисками или болезнью.

Для напряжённо-релевантного стиля характерны: а) снижение в структуре взаимодействия с педиатрами удельного веса родительских интеракций; б) размытая временная структура взаимодействия; в) запаздывающая направленность взаимодействия с педиатрами в обстоятельствах, связанных с нерезко выраженными дисфункциональными состояниями у ребёнка.

Следует отметить, что все описанные стили родительского попечения объединяют инициативность родителей при организации взаимодействия с педиатрами, а также высокая доля их ответственности в критических обстоятельствах.

Дестабилизирующие стили родительского попечения отмечаются в различных вариантах. При этом выявлена неблагоприятная динамика в отношении здоровья ребенка, что проявляется в снижении или истощении детских ресурсов, вплоть до хронических нарушений соматовисцеральных и вегеторегуляторных функций. материнский забота здоровье медицинский

Для дестабилизирующего дефицитарного стиля наиболее характерны рациональная организация и чёткая временная структура родительского взаимодействия с педиатрами, что сближает его с более эффективными вариантами. Однако эти особенности недостаточно устойчивы в обстоятельствах длительных нарушений здоровья ребёнка при реализации программ реабилитационной направленности.

Дестабилизирующий иррелевантный стиль проявляется в иррациональной, хаотической организации взаимодействия с педиатрами при явной избыточности диагностических и дефиците терапевтических и реабилитационно-ориентированных способов родительского попечения.

Специфичность дестабилизирующего безразличного стиля проявляется в нарушении взаимодействия родителей и специалистов, отказе от ответственности в системе «родитель - врач». В данных случаях инициатива врача в развитии взаимодействия доминирует вплоть до появления угрожающих состояний у ребёнка. Иррациональность, непоследовательность поведения родителей, их безынициативность в критических ситуациях, требующих решительных действий, свидетельствуют о несформированности компетенций, обеспечивающих процессы самодетерминации родительского поведения. Данные стилевые характеристики рассматриваются нами как прогностически неблагоприятный фактор для здоровья ребёнка.

В рамках сравнительного анализа функциональной структуры компетентности матери в ситуативном (актуальном) временном срезе рассмотрена специфика этих проявлений при непосредственном взаимодействии с ребёнком и специалистом поликлиники. В процессе исследования установлено четыре варианта материнских запросов. Так, например, основанием для отнесения запроса в I группу (субъектно-активный, ситуационно-ориентированный запрос) является выраженность субъектной активности матери при её ориентации на поиск ресурсов для разрешения проблемной ситуации. Для II группы (субъектно-активный, субъектно-ориентированный запрос) характерна выраженность активности матери при её направленности на поиск возможностей для реорганизации взаимоотношений с ребёнком в проблемной ситуации. В III группе (пассивный объектно-ориентированный запрос) выражена диффузная, размытая субъектная позиция матери при выраженной изоляции заявляемой проблемной ситуации. В IV группе (безсубъектный, беспредметный запрос) матери приходят на прием под давлением внешних обстоятельств. Их активность в консультативном процессе минимальна и направлена на отрицание каких-либо затруднений в жизнедеятельности семьи. Таким образом, выделенные группы отражают принципиальные различия позиции матерей по степени готовности ответственно действовать в проблемной ситуации, связанной со здоровьем и благополучием ребенка.

Представленные характеристики отражают особенности материнской компетенции, проявляющейся в социальном взаимодействии. Так, у матерей с ситуационно-ориентированным запросом субъективный план проблемной ситуации согласован с повседневной жизнедеятельностью семьи. Содержание речевой продукции свидетельствует о необходимости понимания и помощи ребенку, оказавшемуся в проблемной ситуации: «Мне важно понимать, что с ним (с ней) происходит и как можно помочь».

Социальный ландшафт проблемной ситуации персонифицирован, дифференцирован, нейтрален или потенциально дружелюбен. Взаимодействие матери с ребёнком высокоэффективно, диалогично, обеспечено точной и адресной обратной связью. Функциональная эффективность высших уровней субъектности женщины обеспечивает оптимальное для здоровья ребёнка разрешение проблемной ситуации и прохождение ближайших критических этапов развития.

Характерные для II группы матерей с субъектно-ориентированным запросом особенности организации активности повышают риск дестабилизации личностного развития и сохранения здоровья ребёнка. Это неустойчивость эффективных операциональных способов поведения матери, зачастую обусловленных наличием собственного травматического опыта. Высказывания матери отражают непонимание возможностей выхода из драматической ситуации, неуверенность в собственных возможностях: «Что происходит - не понимаю, боюсь сделать неправильно». С другой стороны, сформированность ценностно-смысловых оснований матери, наличие потенциально осознаваемого опыта эффективного разрешения задач, а также способность инициировать и развивать рефлексивно-диалогическое взаимодействие обеспечивают ресурс оптимизации взаимоотношений матери с ребёнком.

У матерей III группы с пассивным объектно-ориентированным запросом выявлены дезинтеграция временно-пространственной организации поведения, его размытая интенциональная структура. Дефицит регулирующей и организующей функции мотива и цели отражает первичную несформированность способностей к самодетерминации и саморегуляции деятельности: «Не знаю, чего хочу (от специалиста). А вообще нас аллерголог направил, кашляет она. Может, чтобы грубить перестала».

Временная организация их поведения деформирована, насыщена фиксированными содержаниями прошлого, планы будущего искажены, а настоящего - деформированы. Образ проблемной ситуации размыт. Прогноз результатов собственного поведения отличается низкой эффективностью, потенциал речевого действия сужен. Этот дефицит проецируется в пространство взаимодействия с ребёнком. Прямым следствием этого дефицита являются низкая эффективность в разрешении ситуативных задач, высокий уровень функций контроля за поведением ребёнка и дезорганизация процессов принятия обратной связи. Характерный для этих женщин дефицит компетенций социорегуляторного регистра отражают также анонимность, отчуждённость социального ландшафта проблемной ситуации; его насыщенность избыточными и непоследовательными эмоциональными связями и конфликтными отношениями.

Матери из IV группы, предъявляющие беспредметный запрос, участвуют в консультативном процессе благодаря специалистам врачебного звена либо в связи с необходимостью получения социальных льгот того или иного характера. В структуре их ситуативной активности высокий удельный вес составляют паттерны реактивного поведения. Здесь особенно выражен контроль событийного поля материнско-детской диады. Ситуативные действия этих женщин преимущественно направлены на редукцию взаимодействия с психологом. Они либо безразличны в отношении взаимодействия, предлагаемого специалистами, либо неуспешны в его поддержании и преобразовании. Это достаточно ярко проявляется в репликах матерей, отвечающих на вопрос о причине направления педиатром на консультацию психолога: «Не знаю, что ей не понравилось…», «Я откуда знаю», «Она проблемы какие-то выдумала… посмотрите, записала, наверное».

Проведенное исследование выявило качественные различия в стратегиях матерей I и III групп, направленных на преодоление критических ситуаций, обусловленных заболеванием ребёнка. В первой группе отмечались чёткость и дифференцированность перцептивного образа этих ситуаций, открытое проявление актуализированного ситуативного опыта. Кроме того, выявлены сочетание признаков активного переживания с эффективным удержанием временных границ актуальной ситуации взаимодействия, способность сохранять дискурс личностно-ориентированного отношения к ребёнку в критических обстоятельствах. Всё это отражает сформированность и функциональную эффективность компетенций, обеспечивающих процессы самодетерминации и саморегуляции поведения матерей I группы.

В III группе матерей деформация временной структуры опыта преодоления ситуаций, обусловленных нарушением здоровья ребенка, проявляется в дефиците компетенций, обеспечивающих процессы саморегуляции и самодетерминации. В этих случаях обнаружены некоторые различия в проявлениях речевых средств у матерей, реализующих заботу о здоровье ребёнка в разных стилях - дефицитарном, напряжённо-релевантном и иррелевантном. В ситуации дефицитарного стиля системы значений, обеспечившие ранее процессы преодоления болезни ребёнка, или недоступны, или актуализируются фрагментарно, с выраженными искажениями.

Установлено, что у матерей, использующих напряжённо-релевантный стиль, профессиональный медицинский дискурс, напротив, выражен избыточно. У этих матерей отчетливо выражена тенденция к дезактуализации речевых конструктов, репрезентирующих ценностное, индивидуально-личностное отношение к ребёнку, сопряжённое с актуализацией опыта преодоления его болезни. В данной подгруппе субъективный план ситуации болезни ребёнка размыт или избыточно контрастен. В репрезентации клинической ситуации акцентирован и дифференцирован образ состояния ребёнка в наиболее тяжёлые моменты, однако не отражена его положительная динамика. Выражена дезорганизация трансспективы развития ребёнка, сопряжённая с критическими обстоятельствами прошлого.

У матерей, реализующих заботу о здоровье ребёнка в дестабилизирующем иррелевантном стиле, субъективный образ ситуации болезни ребёнка дезинтегрирован. Конструкты медицинского дискурса актуализируются хаотично, вне связи контекста их актуализации с содержанием. Состояние ребёнка и в критической ситуации, и в актуальный момент представлено фрагментарно. Низкая дифференциация обстоятельств, сопряжённых с проблематикой здоровья ребёнка, отражает качество отношения матери и оценивается нами как прогностически неблагоприятный для здоровья ребёнка признак. В IV группе матерей преобладают пренебрегающие и иррелевантные стили попечения о здоровье ребёнка (при с<0,01 в сравнении с каждой из групп). Маркером первичного дефицита МК здесь является дезинтеграция клинического взаимодействия со специалистами педиатрического сервиса, проявляющаяся уже на первом году жизни ребёнка.

Таким образом, сочетание неблагоприятных вариантов материнской заботы о здоровье ребёнка с закрытой, отстранённой позицией матери, занимаемой во взаимодействии со специалистами поликлиники, мы рассматриваем как прогностический маркер выраженного неблагополучия развития ребёнка в ближайшей и в отдалённой перспективе. Рассмотрение родительской (материнской) компетентности как системы способностей родителя, несущего материнскую функцию, позволило изучить возможности прогноза и контроля факторов риска здоровья ребёнка в поле амбулаторной педиатрической практики.

Литература

1. Горбачева В. И. Родительская компетентность как социальная проблема // Вестник Российского государственного гуманитарного университета. - 2009. - № 2. - С. 276Ї283.

2. Кожевникова Е. В. Психотерапия родителей и терапия отношений между родителями как основа программ раннего вмешательства для детей из семей группы риска. // Перинатальная психология и психология родительства. - 2007. - № 4.

3. Леонтьев А. Н. Деятельность. Сознание. Личность. - М. : Политиздат, 1977. - 304 с.

4. Моросанова В. И., Аронова Е. А. Саморегуляция и самосознание субъекта // Психол. журн. - 2008. - Т. 29, № 2. - С. 14Ї22.

5. Менделевич В. Д. Роль семьи в развитии детской тревожности: психосоматический аспект // Семейная психология и семейная терапия. - 2006. - № 2. - С. 20Ї28.

6. Олифорович Н. И., Зинкевич-Куземкина Т. А., Велента Т. Ф. Психология семейных кризисов. - СПб. : Речь, 2006. - 359 с.

7. Смирнова Е. О., Соколова Е. Т. Структура и динамика родительского отношения в онтогенезе ребёнка // Вопр. психологии. - 2007. - № 2. - С. 57Ї68.

8. Тюлюпо С. В. Стоянова И. Я. Герменевтический подход к анализу карты индивидуального развития ребёнка в практике детской психосоматической клиники // Проблемы, теории истории и практики в совр. науч. исследованиях: материалы научно-практ. конф. вузов Кузбасса. - Кемерово : Изд-во «Глобус-Пресс», 2006. - Т. 2. - С. 203Ї205.

9. Тюлюпо С. В. Карта индивидуального развития ребёнка как объект клинико-биографического анализа // Вестник ТГУ. - 2010. - 330. - С. 164 - 167.

10. Филиппова Г. Г. Психология материнства. - М. : Изд-во ин-та психотерапии, 2002. -234 с.

11. Щукина Е. Г., Макарова А. А., Чумакова Г. Н. Развитие диадных отношений в системе «мать - младенец» при тревожном переживании беременности // Мир психологии. - 2008. - № 1. - С. 77Ї88.

12. Эйдемиллер Э. Г., Добряков И. В., Никольская И. М. Семейный диагноз и семейная психотерапия: учебное пособие для врачей и психологов. - СПб. : Речь, 2006. - 352 с.

13. Эртель Л. А. Отличительные особенности информированного согласия пациента в клинической педиатрии // Медицинская помощь. - 2006. - № 6. - С. 48Ї49.

14. Hiscock H. Universal parenting programme to prevent early childhood behavioral problems: cluster randomized trial // British medical journal. - 2008. - Vol. 336. - P. 318Ї321.

Размещено на Allbest.ru