Особенности пивного алкоголизма, развившегося на фоне опийной наркомании

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Томск, НИИ психического здоровья СО РАМН

Особенности пивного алкоголизма, развившегося на фоне опийной наркомании

А.И. Мандель, Е.В. Гуткевич,

В.Д. Евсеев, Н.И. Кисель,

Л.А. Рядовая, Г.П. Ляшенко

В последние годы изучение проблемы возникновения алкогольной зависимости на фоне опиоидной наркомании или преобразование последней в алкоголизм приобретает всё больший интерес (Савченков В. А., Сиволап Ю. П., 2000; Кургак Д. И., Благов Л. Н., Бохан Н. А., 2007). Алкоголизм, развившийся на фоне опиоидной зависимости, имеет ряд клинических особенностей, при этом викарное злоупотребление спиртными напитками у больных опийной наркоманией является этапом к полному переходу на употребление алкоголя (Савченков В. А., 2003; Благов Л. Н., Кургак Д. И., 2007).

Своеобразие инициальных проявлений и особенности диагностики пивного алкоголизма проявляются уже на ранних этапах заболевания, нередко соматические расстройства опережают психопатологические. По данным А. А. Ковалева, Ю. В. Валентика (2005), растительные эстрогены, содержащиеся в пиве, вызывают гинекомастию у мужчин (7 %), а из-за токсического действия пива на надпочечники ухудшается выработка андрогенов и, как следствие, снижается либидо (17 %). Часто имеют место ожирение, мышечная дистрофия, гиперемия и отечность кожных покровов лица, гипергидроз, телеангиоэктазии, пальмарная эритема. Варикозное расширение вен и границ сердца, рентгенологически описываемое как «пивное сердце», встречается в 10 % случаев (Моисеев В. С., Огурцов П. П., 1997).

Целью настоящего сообщения является демонстрация случая формирования пивного алкоголизма на фоне ремиссии опиоидной зависимости по истории болезни больного М., 1977 года рождения (возраст 31 год). Поступил в отделение аддиктивных состояний клиник НИИ ПЗ СО РАМН 24.03.2008 г. после многодневной алкоголизации. Накануне весь день и ночь пил пиво, спал 3 часа, утром проснулся после поверхностного, прерывистого сна со сновидениями кошмарного содержания, с чувством общего дискомфорта, слабостью, «разбитостью», раздражительностью, выраженной головной болью с локализацией преимущественно в височных областях, головокружением, тремором конечностей, учащённым сердцебиением, потливостью, тошнотой, болями в правом подреберье. Перед поступлением в стационар выпил 1 литр крепкого пива, чтобы (со слов пациента) «облегчить своё состояние».

Анамнез. Семейная история алкоголизма составлена в результате семейно-генетического и клинико-генеалогического исследования. Родословная со слов пациента. Пробанд в официальном браке не состоял, проживал с женщиной, которая часто алкоголизировалась. В состоянии алкогольного опьянения была зачата дочь, которая родилась в срок, роды без отклонений, сейчас ребенку 5 лет. Практически сразу после рождения дочь проживала у прабабушки и прадедушки по линии матери, где живет и сейчас. Через 2 года пациент ушел от жены, которая не поддерживает отношения ни с ним, ни с дочерью. В настоящее время пациент живет с дочерью, бабушкой и дедушкой по линии матери. Дочь подвижная, активная, не может сидеть на одном месте, постоянно что-то делает. Детский сад не посещает, воспитывается прабабушкой и прадедушкой.

Мать пациента, 1957 года рождения, 50 лет. По характеру лидер, глава семьи, работает швеей в ателье. Страдает раком груди, около 3 лет назад перенесла операцию по удалению молочной железы, сейчас принимает лекарственные препараты. Отец 50 лет, по характеру вспыльчивый, неуравновешенный, страдает алкогольной зависимостью, в состоянии алкогольного опьянения становится буйным, около 5 лет назад лечился от алкогольной зависимости в отделении аддиктивных состояний НИИ ПЗ СО РАМН, сейчас не пьет, работает охранником (в настоящее время пробанд живет недалеко от родного отца, но они не общаются, с тех пор как несколько лет назад подрались).

Отношения между родителями в семье в связи с постоянной алкоголизацией отца всегда были напряженными, конфликтными. Когда пациенту было 8 лет, родители расторгли брак. Спустя год мать повторно вышла замуж за властного, жестокого мужчину, который злоупотреблял алкоголем, пил спирт, в настоящее время его состояние соответствует терапевтической ремиссии. Отношения с отчимом пациент характеризует как «холодные, формальные». Во втором браке у матери родился второй сын, сводный брат нашего пациента, которому сейчас 20 лет. В армии не служил, имеет отсрочку, причину пробанд не знает. По характеру брат спокойный, не пьет, живет с родителями и гражданской женой.

По линии матери есть тетка, 52 лет. По характеру активная, целеустремленная, работает швеей вместе с матерью. Замужем, детей нет. Бабка, 1932 года рождения, 75 лет. В настоящее время на пенсии, раньше работала на ГПЗ-5, по характеру спокойная, домашняя. Дед, 1928 года рождения, 80 лет, пенсионер, раньше работал вместе с женой. По характеру вспыльчивый, но «отходчивый». О родственниках по линии отца известно только то, что бабка с дедом алкоголизировались и умерли в результате алкогольного отравления.

Таким образом, в родительской семье на протяжении трех поколений наблюдается отягощенность алкоголизмом, которая послужила основой для возникновения гередитарного алкоголизма у пробанда (Антропов Ю. А., 1987). Также в исследуемой семье есть дисфункциональные семьи с наличием созависимых членов - дочь пациента, его сводный брат и мать. Факторами, обусловливающими возникновение гередитарного алкоголизма у пробанда, являются: мужской пол, раннее начало заболевания, алкоголизм отца и других родственников, невропатические стигмы в детском возрасте (синдром гиперактивности, снохождение, сноговорение, энурез), признаки нервно-психического дизонтогенеза, по Г. Е. Сухаревой и В. В. Ковалеву (школьная дезадаптация, девиантное и делинквентное поведение), а также неполная, дисфункциональная семья, конфликтные взаимоотношения, низкие культурный и образовательный уровни родителей, бессистемное воспитание. Отчасти все это наблюдается сейчас в семье пробанда.

Родился в Томске, первым ребенком в семье, от нормальной беременности и родов. Ранее развитие своевременное, в детском возрасте перенес ветрянку, корь без осложнений; часто болел ОРЗ. Детский сад посещал с 3 лет. По характеру был непослушным, капризным ребенком. Активно общался со сверстниками, любил подвижные игры. С 4 до 6 лет ходил и разговаривал во сне (разговаривает во сне и в настоящее время). В 7-летнем возрасте в ходе игры со сверстниками получил серьезную черепно-мозговую травму от удара бутылкой по голове. Лечился в стационаре, последствий ЧМТ в дальнейшем не отмечалось.

В школу пошел в 7 лет, в начальных классах учился «отлично», затем «удовлетворительно», так как «потерял интерес к учебе». В средних и старших классах занимался спортом (дзюдо, самбо, каратэ), участвовал в соревнованиях, занимал призовые места. По характеру был общительным, стремился быть в центре внимания, проявлял организаторские способности. За период обучения трижды менял школы в связи с изменением места жительства. К новым условиям привыкать было несложно, в каждой новой школе быстро заводил знакомства. Из-за конфликтов между матерью и отчимом в 14-летнем возрасте переехал жить к бабушке и дедушке. После окончания 9 классов поступил в техникум, получил специальность радиомонтажника, но по специальности никогда не работал, а устроился на работу учеником на предприятие по пошиву обуви. Выбор работы был обусловлен высоким уровнем заработной платы.

В возрасте 16 лет в компании сверстников впервые принял наркотическое вещество - внутривенно ввел опий кустарного производства («ханку»), желая испытать новые ощущения, получить удовольствие. После инъекции почувствовал опьянение, проявившееся в эйфории, отрешенности от действительности, душевном комфорте. В дальнейшем стал регулярно употреблять опиоиды 1--2 раза в день. Со временем толерантность к наркотику возросла до 3--5 торговых доз в сутки. Проходил военную экспертную комиссию в психиатрической больнице, по заключению которой был признан негодным к военной службе в связи с наркотической зависимостью.

Однажды, после года наркотизации, был обнаружен родителями в момент введения наркотика. В качестве наказания был закрыт на трое суток в квартире. В это время впервые перенес «ломку», проявившуюся общим дискомфортом, слабостью, болями в суставах, мышцах, заложенностью носа, слезотечением, потливостью, отсутствием сна, беспокойством, страхом, неусидчивостью, сильным влечением принять наркотик. Через 3 дня состояние прошло без лечения. Принял решение больше наркотики не употреблять. Стал пить слабоградусные алкогольные напитки (пиво, джин-тоник) в больших количествах. Влечение к опиоидам сохранялось, поэтому вначале 1 раз в неделю, а затем 1 раз в месяц употреблял 1--2 дозы «ханки». В итоге через 3 месяца полностью прекратил употребление наркотиков. Ремиссия в отношении опиоидной зависимости сохраняется до сих пор.

В течение последующего года (с 20-летнего возраста) употребление алкоголя приобрело систематический характер. Работал в то время мастером по ремонту обуви, получал заработную плату 1 раз в неделю и алкоголизировался, как правило, в конце каждой рабочей недели с товарищами по работе, а также в выходные дни. Толерантность к алкоголю составляла 500 мл водки в сутки. Вскоре перешел на крепкое пиво, стал пить по 2--3 литра пива ежедневно, с промежутками в 1--2 дня.

Утренние приемы алкоголя с 22 лет. С этого возраста появление амнестических форм опьянения в виде палимпсестов. Признаки алкогольного абстинентного синдрома, который проявлялся слабостью, разбитостью, расстройством сна с кошмарными сновидениями алкогольного содержания, повышением АД, учащенным сердцебиением, потливостью, тремором конечностей, влечением к алкоголю с 23 лет.

В 25 лет вступил в гражданский брак. Жена вначале активно противостояла употреблению алкоголя, но через 3 года семейной жизни также стала злоупотреблять спиртным, регулярно посещала компании знакомых, совместно с которыми распивала спиртные напитки. По этим причинам инициировал развод.

В 24 года в городской больнице № 3 получал терапевтическую помощь в связи с токсическим гепатитом после чрезмерного употребления коктейля «Джин-тоник». В 28 лет лечился от алкоголизма в психиатрической больнице (ТОКПБ), затем продолжал лечение в наркологическом диспансере, в результате «закодировался» от приема алкоголя на срок 12 месяцев. Светлый промежуток составил 3 месяца. Возобновил прием алкоголя из-за текущих неприятностей семейного характера, а также будучи уверенным в несерьезности противоалкогольной терапии.

Последние 10 лет ежедневно, без светлых промежутков, употребляет пиво. В настоящее время толерантность составляет 5 литров крепкого (9-градусного) пива в сутки (1 литр в пересчете на 40-процентный алкоголь) при относительно невысокой разовой толерантности (1 литр пива или 200 мл 40-процентного алкоголя). В последнее время озабочен проблемами со здоровьем, связанными с постоянной алкоголизацией. По этой причине самостоятельно обратился в клиники НИИ ПЗ, госпитализирован в 4-е отделение.

Психический статус при поступлении. В кабинет входит по приглашению, садится на предложенный стул в закрытой позе - руки на коленях, ладони сомкнуты в замок. Высокого роста, повышенного питания. Одет неопрятно, в одежду светлых тонов. Непричесан. Небрит. Выглядит старше паспортного возраста. Выражение лица встревоженное. Мимика обеднена, жестикуляция невыразительная. Визуальный контакт не поддерживает, лишь изредка поглядывает на собеседника. В разговор вступает неохотно. Речь средняя по темпу и громкости, голос хорошо модулированный, эмоционально невыразительный. В разговоре инициативы не проявляет, отвечает только на вопросы. В течение беседы быстро истощается.

Правильно ориентирован в месте, времени и пространстве. Обманов восприятия, бредовых переживаний не выявляется. Описывая свое состояние, делает акцент на слабости, «разбитости», расстройстве сна. Отмечает трудности с засыпанием, поверхностный, фрагментированный сон с кошмарными сновидениями либо сновидениями на алкогольную тему. Жалуется на раздражительность, трудности сконцентрировать внимание, медлительность мыслительной деятельности. Сообщает, что в голове постоянно крутятся мысли об алкоголе, что практически всегда испытывает влечение к спиртному. В течение последних 8 лет употребляет алкоголь в утренние часы, чтобы снять «тягостное ощущение похмелья». Слабоалкогольные напитки выпивает в течение рабочего времени ежедневно. Каждый вечер по дороге с работы домой выпивает 1--2 банки пива в каждом из четырех магазинов, расположенных на пути к дому. Последние несколько лет алкоголь употребляет преимущественно в одиночестве. В алкогольном опьянении поднимается настроение, появляется ощущение комфорта, при этом ведет себя спокойно.

Излагая анамнестические сведения, путается в датах, когда речь заходит об употреблении алкоголя, состоянии абстиненции. Внимание рассеяно. Интеллект соответствует образу жизни и полученному образованию. К состоянию, болезни критичен - осознает наличие проблем, связанных с неконтролируемым приемом алкоголя, декларирует необходимость трезвости для себя на длительный период времени. Психический статус квалифицируется патологическим влечением к алкоголю с астеноагрипническим компонентом в структуре абстинентного синдрома при алкоголизме с прогредиентным течением (формирование алкогольной зависимости в течение 3 лет).

На фоне дезинтоксикационной терапии в сочетании с комплексным лечением, направленным на восстановление соматоневрологического статуса, в течение 4 дней достигнута редукция алкогольных абстинентных проявлений, в лучшую сторону изменился внешний вид - стал опрятно одеваться, причёсываться, регулярно бриться. Редуцировались симптомы дисфункции вегетативной системы, уменьшилась раздражительность. На первый план выступила астеническая симптоматика - слабость, вялость, быстрая истощаемость. Агрипния сохранялась в течение 4--5 дней, затем на фоне терапии седативными препаратами постепенно редуцировалась. В отделении был малообщительным, держался несколько обособленно. Высказывает установки на воздержание от употребления алкоголя.

Консультация психолога: исследование мотивационной структуры алкогольной зависимости выявляет высокое мотивационное напряжение в поисках алкоголя (115 баллов по тесту МПА при средней норме 50--70 баллов), что свидетельствует о выраженной зависимости от алкоголя, сформированных патологических, болезненных мотивах («похмельной» и «жажды» алкоголя) и высокой потребности снимать эмоциональное напряжение с помощью психоактивного вещества. Профиль личности по тесту MMPI свидетельствует о наличии депрессивных тенденций, повышенной тревожности, эмоциональной лабильности. Профиль личности при повторном тестировании (с интервалом в 10 дней) выявляет присоединение ипохондрических переживаний, актуализацию невротических проявлений. В целом отмечаются эмоциональная лабильность, чувствительность к реакциям окружения, демонстративность, значимость своей социальной роли.

Сфера контактов неоднозначна: отмечает нарушение взаимоотношений с родителями и бывшей женой, считает для себя значимыми отношения с бабушкой и дедушкой, контакты с сотрудниками, декларирует теплые отношения к дочери, которую воспитывает без матери.

При составлении семейной социограммы нарисовал себя, дочь, бабушку, дедушку и мать. Самой крупной фигурой в центре тестового поля изобразил дочь, что, несмотря на его образ жизни, говорит о ее важности для него. Себя нарисовал маленькой фигурой в нижней части поля, фигурам не даны имена, что характерно для социограмм пациентов с аддиктивными расстройствами. Для такого типа семей типична эмоциональная разделенность, но в то же время семья способна собраться вместе, обсуждать проблемы и оказывать друг другу поддержку.

Исследование обнаруживает нарушение социальной адаптации, черты эмоциональной незрелости, наличие депрессивных и невротических проявлений, напряженность и неудовлетворенность у личности с выраженной психологической алкогольной зависимостью; неустойчивость внимания, снижение темпа деятельности при сохранности познавательной сферы.

Заключения консультаций терапевта, невролога, окулиста, сексолога вынесены в диагноз. Критериями для обоснования диагноза послужили: формирование опиоидной зависимости с внутривенным употреблением суррогатного психоактивного вещества («ханки») с 16 лет, спонтанная ремиссия наркотической зависимости и викарное употребление алкоголя с 19 лет, рост толерантности к алкоголю с установлением «плато толерантности» - 5 литров крепкого, 9-градусного пива в сутки (1 литр в пересчете на 40-процентный алкоголь) в 21 год, формирование развернутого алкогольного абстинентного синдрома с психическими и соматоневрологическими расстройствами с 23 лет.

Таким образом, у больного опийной наркоманией с викарным употреблением алкоголя и последующей трансформацией наркотизма в ежедневное употребление больших доз слабоградусных напитков (пива) наблюдается прогредиентное (формирование синдрома отмены в течение 3 лет) развитие пивного алкоголизма.

Выражены неврологические (дисциркуляторная энцефалопатия, дистальная полинейропатия), соматические (токсический гепатит), сексологические (снижение генитальной реакции средней степени токсического генеза) последствия алкоголизации, когнитивные (нарушения памяти, внимания, темпа психической деятельности) и аффективные нарушения в виде депрессивных проявлений при интенсивном патологическом влечении к алкоголю.

Поставлен диагноз: психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением алкоголя; II стадия алкогольной зависимости при прогредиентном течении; в настоящее время воздержание на фоне лечения препаратами, блокирующими действие алкоголя; психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением опиоидов; в настоящее время воздержание (ремиссия); резидуальные психические расстройства, вызванные психоактивными веществами.

Осложнения основного заболевания: реактивный гепатит в результате употребления алкоголя; дисциркуляторная энцефалопатия II стадии интоксикационного генеза; дистальная полинейропатия. Шифр по МКБ-10: F10.232; F10.7; F11.20.

Терапия. После дезинтоксикационной, седативной, гепатопротективной, нейрометаболической и ноотропной терапии назначено противоалкогольное лечение с учетом отрицательного в прошлом опыта т. н. «кодирования» в виде блокирующей и сенсибилизирующей к алкоголю терапии дисульфирамом (эспераль 500 мг/с). Накануне выписки проведена плацебо-инъекция с установочным сроком воздержания от алкоголя 6 месяцев. В дальнейшем с целью предупреждения развития когнитивных расстройств рекомендован курсовой прием ноотропов.

Катамнестическое наблюдение. Через 6 месяцев после выписки (в октябре 2008 г.) больной поступает повторно. Ремиссия алкогольной зависимости соответствовала установочным срокам проведённой плацебо-инъекции. В этот период пациент прибегал к употреблению каннабиса, движимый желанием «расслабиться», снять напряжение в условиях отсутствия алкоголя. Наркотическое опьянение не соответствовало ожиданиям - проявлялось подавленностью, астенией, что заставило отказаться от употребления «пластилина» (каннабиса). Возобновил приём алкоголя, считая, что самостоятельно сможет контролировать дозу потребления спиртных напитков, но в результате актуализации компульсивного влечения к спиртному, алкоголизация приняла запойную форму - шестидневное употребление пива в количестве 5--6 л ежедневно. Дважды пытался купировать запой - обращался в токсикологическое отделение ОКБ, в частную клинику, где проводилась детоксикация, не приведшая к прекращению алкоголизации. Обратился в отделение с целью повторного противоалкогольного лечения.

Анализ случая. Интерес данного клинического случая состоит в сочетании ряда феноменов: феномена «антиципации» (Москаленко В. Д., 2000) - отягощенная алкоголизмом наследственность (алкогольная зависимость у отца, а также родителей по линии отца) с развитием в потомстве более тяжелой патологии - опиоидной зависимости с внутривенным употреблением суррогатных психоактивных веществ («ханки») у пациента; феномена смены формы наркотизма, который проявился отказом от употребления опиоидов, викарным употреблением алкоголя с последующим прогредиентным формированием пивного алкоголизма; феномена «неполной ремиссии» (Зобин М. Л., 2007) - прекращение употребления психоактивного вещества, по отношению к которому сформирована зависимость, с эпизодическим употреблением каннабиса в фазу становления ремиссии как при опиоидной, так и при алкогольной зависимости.

Клиническая динамика основных проявлений пивного алкоголизма не соответствует существующим представлениям о более легком течении этого вида зависимости. Патологическое влечение к алкоголю на всех стадиях заболевания определяется высокой интенсивностью, носит постоянный характер и компульсивно реализуется. Интенсивно нарастающая толерантность к пиву в предельно сжатые сроки достигает «плато», в измененной картине опьянения преобладает эксплозивность. Быстро формирующийся абстинентный синдром отличается тяжестью и полиморфизмом симптоматики (Валентик Ю. В., Ковалев А. А., 2005).

Отягощенная алкоголизмом наследственность, неудовлетворительные условия воспитания, неполная семья, раннее начало употребления психоактивных веществ, незаконченное образование до начала употребления наркотиков, длительность заболевания более 10 лет, смена формы наркотизма, пивной алкоголизм с прогредиентным течением, резидуальные психические расстройства, вызванные приемом ПАВ, соматоневрологические осложнения основного заболевания являются отрицательными критериями прогноза.

Но в данном случае в процессе терапии есть возможность опереться на прогностически благоприятные факторы: спонтанная ремиссия в анамнезе при наркотической зависимости, увлечённость трудовой деятельностью, критика к своему состоянию, сохранные семейные отношения (участие в воспитании дочери), отсутствие выраженных изменений личности, морально-этических нарушений, сформированная мотивация на отказ от употребления алкоголя и участие в реабилитационном процессе.

пивной алкоголизм опийная наркомания

Литература

1. Антропов Ю. А. Формы наследственного предрасположения к алкоголизму // Алкоголизм и наследственность. - М., 1987.

2. Благов Л. Н., Кургак Д. И. Опиоидная зависимость в сочетании с алкоголизмом у больных молодого возраста: клиническая значимость и перспективы изучения проблемы // Вопр. наркологии. - 2007. - № 1. - С. 43--47.

3. Валентик Ю. В., Ковалев А. А. Особенности клинических проявлений пивного алкоголизма // XIV съезд психиатров России: материалы съезда. - М., 2005. - С. 334.

4. Зобин М. Л. К оценке эффективности лечения наркологических заболеваний // Журн. неврологии и психиатрии. - 2007. - Вып. 1. Алкоголизм. - Приложение к журналу. - С. 74--78.

5. Моисеев В. С., Огурцов П. П. Алкогольная болезнь: патогенетические, диагностические и клинические аспекты // Тер. архив. - 1997. - Т. 69, № 12.

6. Москаленко В. Д., Шевцов А. В. Феномен антиципации в наркологии // XIII съезд психиатров России: материалы съезда. - М., 2000. - С. 256.

7. Ковалев А. А., Валентик Ю. В. Своеобразие инициальных проявлений и особенности ранней диагностики пивного алкоголизма // XIV съезд психиатров России: материалы съезда. - М., 2005. - С. 348.

8. Кургак Д. И., Благов Л. Н., Бохан Н. А. Опиоидная наркомания, осложненная алкоголизмом (клин. динамика, психопатология, терапия). - Томск: Изд-во «Иван Федоров», 2007. - 166 с.

9. Савченков В. А. Употребление алкоголя больными опийной наркоманией: автореф. дис. … к.м.н. - М., 2003. - 27 с.

10. Савченков В. А., Сиволап Ю. П. Употребление алкоголя в клинике опийной наркомании: данные предварительного исследования // Вопросы наркологии. - 2000. - № 1. - С. 39--45.

Размещено на Allbest.ru