Посттравматическое стрессовое расстройство при утрате лиц экстраординарной значимости

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Посттравматическое стрессовое расстройство при утрате лиц экстраординарной значимости

Малюткина Е.П., Бундало Н.Л.

В статье представлен обзор литературных данных отечественных и зарубежных авторов по этиологии и факторам риска развития посттравматического стрессового расстройства. Показано, что переживание утраты (смерти) лиц экстраординарной значимости, родственников, друзей может приводить к развитию посттравматического стрессового расстройства и является актуальной проблемой для дальнейшего изучения. Ключевые слова: посттравматическое стрессовое расстройство, этиология, факторы риска, утрата близких лиц.

Posttraumatic stress disorder after loss of extremely important personality (Review)

Malyutkina E.P., Bundalo N.L.

The review presents analysis of literature on the etiology and risk factors of posttraumatic stress disorder (PTSD) development. It was revealed, that the loss of extremely important personality, relatives, friends leads to PTSD development. It is the relevant problem for further study. Key words: posttraumatic stress disorder, etiology, risk factors, loss of important people.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), по сведениям эпидемиологических исследований зарубежных авторов, выявляется среди населения в 8Ї9 % случаев и занимает в Соединенных Штатах второе место по распространенности среди стрессовых расстройств [1]. Указывается, что расстройство развивается у 25 % лиц, подвергшихся действию чрезвычайной стрессовой ситуации. Целенаправленных эпидемиологических исследований распространенности ПТСР в нашей стране не проводилось. Одним из основных критериев диагностики ПТСР по МКБ-10 является этиологический фактор - воздействие тяжелого стрессора. В связи с этим расстройство относят к психогенным.

Показатели заболеваемости ПТСР различаются в зависимости от типа травмы, однако только у части людей, подвергшихся воздействию одного и того же травматического фактора, развивается ПТСР [2]. Многие стрессоры, в ответ на воздействие которых развивается ПТСР, связаны со смертью людей. Количеством человеческих жертв и массивностью разрушений объектов, обеспечивающих жизнедеятельность людей, определяются тяжесть и масштабность военных действий, техногенных катастроф, террористических актов, стихийных бедствий, природных катаклизмов и других чрезвычайных ситуаций. Такие события представляют угрозу для жизни и здоровья людей, часть из которых гибнет, а другие испытывают физические и психические страдания, и относятся к тяжелым стрессорам.

Описывают группы населения, у которых может развиться ПТСР как последствие воздействия тяжелых стрессоров [3, 4]. Авторы указывают, что одну группу представляют субъекты, которые непосредственно подверглись воздействию высокоинтенсивного травмирующего стрессора. Ко второй группе населения относят тех, кто находился в непосредственной близости к катастрофе по долгу службы, случайно либо испытал косвенное воздействие стрессора: спасатели, родственники погибших или пострадавших [3, 4], медицинский персонал [4], пожарные [5]. Третью группу составляют те, кто испытал стресс, как правило, информационного характера, связанный с массовой гибелью людей при воздействии сильного стрессора [3, 6]. У всех этих людей отмечается высокий риск развития ПТСР. В настоящее время признается, что каждый страдающий человек из этих групп заслуживает медицинского и психологического внимания и помощи.

Наиболее масштабными и потенциально угрожающими жизни людей являются военные действия. Последствия воздействия боевого стресса, в том числе развитие ПТСР, изучается чаще всего уже более 100 лет и продолжает исследоваться в настоящее время [3, 4, 7, 8, 9, 10, 11, 12]. Ведение современных войн связано не столько с захватом территорий, сколько направлено на уничтожение людей и их насилие - захват в заложники, террористические акты. Описано развитие ПТСР у заложников [4, 9], у пострадавших при совершении террористических актов [1, 4, 9, 13].

Стихийные бедствия, техногенные катастрофы также сопровождаются угрозой жизни и здоровью и массовой гибелью людей. У многих пострадавших диагностируют ПТСР [4, 9]. Развитие ПТСР описывают у пострадавших при автокатастрофах [4] и других дорожно-транспортных происшествиях [3], у мигрантов и вынужденных переселенцев [14]; у беженцев [4], у страдающих раком [4]. Общим фактором среди таких стрессоров также является высокий риск умереть или повредить здоровье, что обусловливает формирование стрессового состояния у людей. Утрата близких лиц является особой психической травмой и может привести к развитию ПТСР [8, 15, 16, 17, 18, 20].

В отечественной психиатрии накопленный опыт за последние десятилетия позволяет специалистам диагностировать ПТСР гораздо шире, чем на начальных этапах его изучения. Однако диагноз ПТСР при смерти близких людей на практике до настоящего времени ставится необоснованно редко. Тот факт, что смерть эмоционально значимых лиц (родственников, друзей, сослуживцев и др.) сопровождает по жизни практически каждого человека, приводит к тому, что переживания, связанные с таким типом психической травмы, порой остаются без должного внимания со стороны специалистов, а пациенты не получают надлежащую медицинскую помощь.

На сегодняшний день нет четких критериев определения стрессового события, способствующего развитию ПТСР, которые бы однозначно трактовались [4]. В МКБ-10 представлено, что для диагностики ПТСР человек должен быть подвержен воздействию стрессорного события или ситуации (как краткому, так и длительному) исключительно угрожающего или катастрофического характера, способного вызвать общий дистресс почти у любого человека. Такое определение не дает четкого представления о характере стрессора, которое может привести к развитию ПТСР, а также определить факторы риска [4, 13].

Представляется, что это может быть одной из причин, обусловливающих гипердиагностику ПТСР, особенно у пострадавших при массовом поражении и гибели людей. С другой стороны, неоднозначное определение тяжести некоторых стрессоров и отношение к ним (в частности при переживании психически травмирующих событий, имеющих, как правило, индивидуальный характер: физическое насилие, особенно в семье, смерть близких людей, утрата работы или жилья, вынужденная миграция), обусловливает то, что расстройство не диагностируют [4, 13]. Этому способствует и тот факт, что стрессор может быть и причиной, и фактором риска развития других психогенных расстройств, а не только ПТСР [11, 13].

Определение критериев тяжести травмы могло бы позволить более четко структурировать стрессоры. Одним из таких признаков можно рассматривать витальную угрозу и личностное психологическое страдание, обусловленное смертью и страданиями других людей (идентификация). С этой точки зрения, война, катастрофы техногенные, транспортные, стихийные (пожар) или природные (наводнение, цунами) катаклизмы, различного рода насилия (физическое, сексуальное, психологическое) имеют общую характеристику - угрозу жизни людей и/или нарушению их личностных структур.

В то же время не у каждого человека, даже непосредственно оказавшегося в условиях действия высокоинтенсивного стрессора, развивается ПТСР [10, 20]. В связи с этим изучаются факторы риска развития ПТСР, среди которых различают внешние и внутренние: этиологические, биологические, социально-психологические, личностные и другие [10, 20, 21].

Выделяют основные кластеры факторов, влияющих на формирование и развитие ПТСР: 1) факторы, непосредственно относящиеся к экстремальному воздействию; 2) психологические характеристики личности; 3) психосоциальное влияние ближайшего окружения; 4) наличие психической травмы в детском периоде; 5) хроническая психическая травма; 6) факторы, связанные с отношением государства и общества [22]. В настоящее время изучается широкий спектр факторов риска развития ПТСР [2]. Описывают, что на возможность развития ПТСР оказывает влияние характер стрессора: сила, внезапность действия, длительность по времени (острый, хронический), непосредственный или потенциальный, тип, содержание, интенсивность [3, 10].

Определенную роль в развитии ПТСР играет тип психической травмы, которая может быть общей (массовые бедствия, терроризм, война, промышленные аварии и т. п.) или личной (смерть близких, потеря работы и др). [9]. Автор указывает, что часто психическая травма носит комплексный характер. Описанные выше характеристики психических травм имеют отношение к психическим травмам различного типа, в том числе связанным с утратой близких.

Приводятся результаты исследования развития ПТСР при утрате в зависимости от родственных отношений: супруга [18], детей и родителей [19, 23]. Показано, что смерть родственников, друзей является причиной развития ПТСР, а тяжесть расстройства зависит от нескольких факторов, в том числе от причины смерти [15], например, от заболевания раком [19], насильственной смерти, аварии, убийства, самоубийства [24]. Выявляют гендерные различия посттравматических когнитивных и эмоциональных переживаний смерти ребенка матерью и отцом [23]. Обнаружена связь развития ПТСР со степенью родства с умершим человеком [3].

Полагают, что психологическая травма, обусловленная потерей близкого, характеризуется иной направленностью психогенного фактора, чем при событиях, связанных с угрозой физическому существованию [5]. Психическая травма, вызванная смертью близких, и у взрослых людей, и у детей, по мнению автора, является эквивалентом угрозы их физическому существованию и рассматривается с двух точек зрения: во-первых, безвозвратной потерей близкого; во-вторых, осознанием собственной смертности. Смерть близкого человека является личной психической травмой, индивидуальным стрессором. Обстоятельства смерти близких людей могут быть внезапными, насильственными, трагическими либо в результате болезни, что также имеет значение в развитии расстройств.

Понятие утраты близкого человека в литературе трактуется широко. Так, описывают ПТСР при ситуациях непредвиденной утраты значимого близкого человека в результате смерти, неожиданном уходе из семьи супруга, исчезновении при трагических обстоятельствах, несчастном случае, самоубийстве и других ситуациях [5, 8, 25]. По мнению авторов, психические травмы, связанные с утратой, являются тяжелыми и могут приводить к развитию ПТСР [25]. Более травматичной считают смерть близкого человека в результате действия другого человека (насилия, убийства), чем смерть от болезни [5].

В то же время развитие ПТСР, обусловленное утратой, в частности супруга, у лиц пожилого возраста часто остается без внимания специалистов [18]. Автор указывает, что у этой группы населения потеря супруга является тяжело травмирующим событием и часто осложняется ПТСР, которое протекает длительно. Этому способствуют, по мнению автора, снижение адаптационных возможностей у пожилых людей, низкая психосоциальная и межличностная поддержка, кризис и личностные особенности. Исследования последствий таких травм у возрастных пострадавших автор считает перспективными.

Помимо внешних факторов, в литературе обсуждается важная роль внутренних факторов риска развития ПТСР: биологическая обоснованность, особенности личности, ее направленность, пол, возраст, жизненный опыт, устойчивость к стрессам, наличие предшествующих психических, психосоматических расстройств, соматических заболеваний, черепно-мозговых травм, ранений, зависимостей [3, 6, 11, 22]. Ряд авторов считают перспективным выявление маркеров ПТСР, в том числе биологических [2], и биологических индикаторов эмоциональных нарушений у травмированных лиц [26]. К факторам риска развития ПТСР, в том числе при утрате близких, относят возраст пострадавшего [5]. Важная роль в развитии ПТСР отводится личностным особенностям пострадавшего, в том числе при утрате лиц экстраординарной значимости [11], среди которых выделяют индивидуальную предрасположенность к переживанию стресса [6]. Особое значение придается отношению самого пострадавшего к психически травмирующему событию [10].

Высказывается мнение, что возникновение психогении часто обусловлено не непосредственной реакцией личности на психическую травму, а ее способностью переработать психическую травму и неспособностью адаптироваться к создавшимся новым условиям [27], что имеет прямое отношение к утрате близкого человека. Развитие ПТСР связывают с восприимчивостью к стрессу [6]. Стрессоустойчивость рассматривается как характеристика личности, включающая силу, психологическую гибкость, творческие способности и способность к восстановлению нормального функционирования после сильного стресса, наличие личностных навыков, способствующих преодолению травмы, и определяется экстравертными особенностями личности, например, выносливостью, устойчивостью Суперэго, чувством собственного достоинства, уверенностью и способностью к мобилизации внутренних ресурсов [6]. К патогенным особенностям личности, обусловливающим уязвимость индивидуума к ПТСР, относят незрелость личности, астенические черты, зависимость, гиперсенситивность, склонность к чрезмерному контролю, направленному на подавление нежелательных эмоций, а также черты травматофилии - удерживание травматического опыта и склонность к виктимизации (тенденция оказываться в роли жертвы при аналогичных ситуациях) [28]. Полагают, что у высокочувствительных к стрессу людей больше подверженность травмирующим событиям, и у них выявляются более выраженные признаки ПТСР [21]. В то же время, по мнению авторов, количество травмирующих событий относительно меньше влияет на развитие ПТСР среди людей с низкой чувствительностью к стрессу.

Индивидуальная чувствительность к психотравмирующей ситуации утраты значимого близкого может быть связана с уровнем социально-психологического развития личности, что может определяться типом воспитания [10]. Считают, что значительно чаще ПТСР развивается у тех людей, чье детство прошло в неблагополучных семьях, и которые испытали в детстве насилие, психологическое подавление и унижение, жестокое обращение [3, 22]. Это, по мнению авторов, в последующем приводит к снижению резистентности, что повышает риск развития ПТСР во взрослом периоде жизни.

В настоящее время изучение факторов риска развития ПТСР продолжается и рассматривается в совокупности взаимообусловленности биологического, психологического и социального [29]. В отечественной психиатрии наметилась тенденция изучения причин развития аффективных нарушений при психических расстройствах, в том числе обусловленных стрессом, как результат взаимодействия между предиспозиционными характеристиками (чертами личности, темпераментом, когнитивными схемами/стилями) и средовыми факторами [30]. Это взаимодействие может быть опосредовано дополнительными переменными - социальной поддержкой, стилями копинга, личностными ресурсами, чья роль рассматривается как защитная или буферная.

Анализ литературных данных свидетельствует о перспективности и необходимости продолжения изучения этиологии и факторов риска развития ПТСР, в том числе обусловленного потерей близких людей.

посттравматический стрессовый расстройство

Литература

1. Краснов В. Н., Вельтищев Д. Ю. Невротические, тревожные и стрессовые расстройства // Психиатрия: справочник практического врача / под ред. А. Г. Гофмана. - М.: МЕДпресс-информ, 2010. - С. 289Ї291.

2. Delahanty D. L. Toward the Predeployment Detection of Risk for PTSD // Am. J. Psychiatry. - 2011. - Vol. 168, № 1. - P. 9Ї11.

3. Nemeroff C. B., Bremner J. D., Foa E. B. et al. Posttraumatic stress disorder: A state-of-the-science review // J. of Psychiatric Research. - 2006. - № 40. - P. 1Ї21.

4. Gordon J. G., Asmundson P. D. PTSD Diagnostic Criteria: Understanding Etiology and Treatment // Am. J. Psychiatry. - 2009. - Vol. 166, № 6. - P. 726.

5. Тарабрина Н. В. Практикум по психологии посттравматического стресса: Теория и практика. - Изд-во «Институт психологии РАН», 2009. - 304 с.

6. Agaibi C. E., Wilson J. P. Trauma, PTSD, and Resilience: A Review of the Literature // Trauma Violence Abuse. - 2005. - Vol. 6, № 3. - P. 195Ї121.

7. Наров М. Ю., Семке В. Я., Аксенов М. М. Ранняя диагностика и психотерапевтическая коррекция ПТСР как профилактика коморбидной алкогольной аддикции у комбатантов // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2007. - № 1 (44). - С. 69Ї71.

8. Нечипоренко В. В., Шамрей В. К. Суицидология: вопросы клиники, диагностики и профилактики. - СПб.: ВМедА, 2007. - 528 с.

9. Избранные лекции по клинической, экстремальной и военной психиатрии: учебное пособие / под ред. В. К. Шамрея. - М.: ООО «Пагри-Принт», 2007. - 544 с.

10. Бундало Н. Л. Хроническое посттравматическое стрессовое расстройство. - Красноярск: КрасГМУ, 2009. - 352 с.

11. Снедков Е. В. Проблема нозологической самостоятельности посттравматического стрессового расстройства // Журн. невропатологии и психиатрии. - 2009. - Вып. 12. - С. 8Ї11.

12. Резник А. М. Субъективная оценка военнослужащими условий и способов снижения боевого стресса // Журн. невропатологи и психиатр. - 2009. - Вып. 12. - С. 38Ї40.

13. Краснов В. Н. Расстройства аффективного спектра. - М.: Практическая медицина, 2011. - 432 с.

14. Иванова М. В., Семке В. Я. Социально-психологические и экологические аспекты миграции // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - № 4 (43). - С. 81Ї86.

15. Brent D., Melhem N., Donohoe B., Walker M. The Incidence and Course of Depression in Bereaved Youth 21 Months After the Loss of a Parent to Suicide, Accident, or Sudden Natural Death // Am. J. Psychiatry. - 2009. - Vol. 166. - P. 786--794.

16. Boelen P. Intolerance of uncertainty and emotional distress following the death of a loved one // Anxiety Stress Coping. - 2010. - Vol. 23, № 4. - P. 471Ї478.

17. Boelen P. A., Huntjens R. J., van Deursen D. S., van den Hout M. A. Autobiographical memory specificity and symptoms of complicated grief, depression, and posttraumatic stress disorder following loss // J. Behav. Ther. Exp. Psychiatry. - 2010. - Vol. 41, № 4. - P. 331Ї337.

18. O'Connor M. PTSD in older bereaved people // Aging. Ment. Health. - 2010. - Vol. 14, № 6. - P. 670Ї678.

19. Elklit A., Reinholt N., Nielsen L. H. et al. Posttraumatic stress disorder among bereaved relatives of cancer patients // J. Psychosoc. Oncol. - 2010. - Vol. 28, № 4. - P. 399Ї412.

20. Сукиасян С. Г., Тадевосян М. Я. Посттравматические стрессовые расстройства: медицинская и социально-психологическая проблема в Армении // Рос. психиатр. журн. - 2010. - № 5. - С. 59Ї69.

21. Feldner M. T., Monson C. M, Friedman M. J. Critical Analysis of Approaches to Targeted PTSD Prevention: Current Status and Theoretically Derived Future Directions // Behav. Modif. - 2007. - Vol. 31, № 1. - P. 80Ї116.

22. Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В. Личностные и диссоциативные расстройства: расширение границ диагностики и терапии. - Новосибирск, 2006. - 448 с.

23. Jind L., Elklit A., Christiansen D. Cognitive schemata and processing among parents bereaved by infant death // J. Clin. Psychol. Med. Settings. - 2010. - Vol. 17, № 4. - P. 366Ї377.

24. Wilcox H. C., Storr C. L., Breslau N. Posttraumatic Stress Disorder and Suicide Attempts in a Community Sample of Urban American Young Adults // Arch. Gen. Psychiatry. - 2009. - Vol. 66, № 3. - P. 305Ї311.

25. Брязгунов И. П., Михайлов А. Н., Столярова Е. В. Посттравматическое стрессовое расстройство у детей и подростков. - М.: ИД «Медпрактика-М», 2008. - 144 с.

26. Kuo J. R., Linehan M. M. Disentangling emotion processes in borderline personality disorder: physiological and self-reported assessment of biological vulnerability, baseline intensity, and reactivity to emotionally evocative stimuli // J. Abnorm. Psychol. - 2009. - Vol. 118. - P. 531--544.

27. Семке В. Я., Гуткевич Е. В., Иванова С. А. Психосоциальные и биологические факторы психической дезадаптации (на модели невротических расстройств). - Томск: Изд-во «Иван Федоров», 2008. - 204 с.

28. Цыганков Б. Д., Джангильдин Ю. Т., Щетинина Е. А. Психолого-психотерапевтическая коррекция психических нарушений, возникших в результате перенесенного стресса // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - № 41. - С. 301Ї302.

29. Dohrenwend B. P., Neria Y., Turner J. B. et al. Positive tertiary appraisals and posttraumatic stress disorder in U. S. male veterans of the war in Vietnam: the roles of positive affirmation, positive reformulation, and defensive denial // J. Consult. Clin. Psychol. - 2004. - Vol. 72, № 3. - P. 417Ї433.

30. Вассерман Л. И., Абабков В. А., Трифонова Е. А. Совладание со стрессом: теория и психодиагностика: Учебно-методическое пособие / под науч. редакцией Л. И. Вассермана. - СПб.: Речь, 2010. - 192 с.

Размещено на Allbest.ru