Роды

Размещено на http://www.allbest.ru/

роды головка механизм предлежание

Реферат по теме:

Роды

Во втором периоде родов совершается изгнание плода из полости матки через родовые пути, к которым относятся костный канал (малый таз) и мягкие ткани родового канала. Для костного канала характерна неодинаковая величина его стенок и размеров в отдельных плоскостях. Стенки малого таза неровные: симфиз значительно короче крестца, внутренняя поверхность последнего вогнута. Форма малого таза в разных плоскостях неодинакова: вход в таз имеет поперечно вытянутую форму, полость таза -- круглую, выход -- вид овала, вытянутого в переднезаднем направлении.

К мягким тканям родового канала, кроме развернутого нижнего сегмента и влагалища, относятся пристеночные мышцы таза и тазовое дно. Мышцы таза, выстилающие костный канал, сглаживают неровности его внутренней поверхности, что создает благоприятные условия для продвижения головки.

Мышцы (и фасции) тазового дна и вульварного кольца до последних этапов родов оказывают сопротивление продвигающейся головке, тем самым способствуя повороту ее вокруг горизонтальной оси. Оказывая сопротивление, мышцы тазового дна в то же время растягиваются, взаимно смещаются и образуют удлиненную выходную трубку, диаметр которой соответствует размерам рождающейся головки и туловища плода. Эта трубка, являющаяся продолжением костного канала (полости малого таза), не прямолинейна, она идет косо, изгибаясь кзади в виде дуги; нижний край родового канала, образованный вульварным кольцом, тоже удлиняется и резко изгибается кпереди (кверху). Поэтому проводная линия таза имеет форму параболы: в костном канале она идет книзу почти прямо (через центры всех прямых размеров), в дне таза изгибается и направляется кпереди (кверху). Головка плода также имеет неодинаковые размеры: прямой, косые, поперечные и вертикальный (и соответствующие окружности). В связи с указанными особенностями родового канала (малого таза и мягких тканей родовых путей) и головки она не может пройти через родовые пути по прямой линии, не совершив поворотов. Одновременно с поступательными движениями по оси родового канала плод, особенно его головка, совершает ряд движений. Головка плода проделывает поступательные движения, повороты вокруг продольной оси и вращения вокруг поперечной оси -- сгибание и разгибание.

Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через малый таз и мягкие отделы родовых путей, называется механизмом (биомеханизмом) родов. К началу родов плод в 99,5% случаев расположен в полости матки продольно, предлежащей частью преимущественно (96%) является головка: в 95% случаев встречается затылочное предлежание (сгибательный тип). Позвоночник плода слегка согнут кпереди, скрещенные ручки располагаются на груди, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах. В конце беременности головка стоит над входом в таз в слегка согнутом состоянии; сагиттальный шов располагается над поперечным или над одним из косых размеров входа в таз. Растущий плод и увеличивающаяся матка в конце беременности не умещаются в брюшной полости; дно матки под давлением диафрагмы отклоняется кпереди, но встречает сопротивление со стороны брюшной стенки. Поэтому давление, оказываемое диафрагмой на дно матки, передается на тазовый конец и через позвоночник на головку плода. Она прижимается ко входу в таз или даже опускается в него нижним сегментом. Такой механизм опускания головки характерен для первобеременных. У повторнородящих при расслабленной брюшной стенке опускающееся дно матки отклоняется кпереди, головка обычно остается над входом в таз до наступления родов и в период раскрытия.

В первом периоде родов головка плода, совершает некоторое поступательное движение, в основном же ее продвижение по родовым путям происходит в период изгнания. Поступательные движения плода начинаются после полного раскрытия зева и отхождения околоплодных вод (своевременного) под влиянием усиливающихся сокращений матки (схватки) и брюшного пресса (потуги). Под действием этих сил происходит «формирование» плода, и головка вступает в таз. Как уже упоминалось, головка вступает во вход таза в слегка согнутом состоянии; у повторнородящих заметного сгибания может не быть, сагиттальный шов располагается в поперечном или слегка косом (правом или левом) размере т аза. Вставление а головки при нормальных родах обычно (90% случаев) синклитическое (осевое, срединное); сагиттальный шов располагается на одинаковом расстоянии от лобкового симфиза и крестцового мыса. Значительно реже наблюдается небольшой физиологический передний асинклитизм (вставляется преимущественно переднетеменная кость, сагиттальный шов немного отклоняется от оси таза к мысу) или незначительный задний асинклитизм (сагиттальный шов ближе к симфизу). Если течение родов нормальное, сагиттальный шов при поступательных движениях плода возвращается в срединное положение и асинклитизм скоро исчезает.

Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания

Наиболее типичным является механизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Различают четыре момента механизма родов.

Первый момент -- сгибание головки (flexio capitis), т.е. вращение ее вокруг поперечной оси. В конце периода раскрытия головка стоит во входе (или прижата ко входу) таза так, что сагиттальный шов располагается в померечном или слегка косом размере таза. В периоде изгнания давление матки и брюшного пресса передается сверху на тазовый конец, а через него на позвоночник и головку плода. Позвоночник соединен с головкой не в центре, а ближе к затылку; в связи с этим образуется как бы рычаг, на конце короткого плеча находится затылок, длинного -- лоб. Сила внутриматочного и внутрибрюшного давления передается через позвоночник прежде всего на область затылка (короткое плечо рычага). Затылок опускается, подбородок приближается к грудной клетке, малый родничок располагается ниже большого. Впоследствии область малого (заднего) родничка все время продвигается по проводной оси таза и первой показывается из половой щели. Малы й родничок при переднем виде затылочного предлежания является проводной (ведущей) точкой. Проводной точкой называется та, которая находится на предлежащей части, первой опсукается во вход таза, идет впереди во время внутреннего поворота (второй момент) и первой показывается из половой щели. В результате сгибания головка входит в таз наименьшим размером, а именно малым косым (9,5 см) вместо прямого размера (12 см), которым она была установлена раньше. Этой наименьшей окружностью головка проходит через все плоскости таза и половую щель.

Второй момент -- внутренний поворот головки затылком кпереди, или правильная ротация (rotatio capitis interna normalis). Головка совершает поступательные движения вперед (опускается) и одновременно поворачивается вокруг продольной оси. При этом затылок (и малый родничок) поворачивается кпереди, а лоб (и большой родничок) -- кзади (рис. 86). Сагиттальный шов, находившийся в поперечном (или слегка косом) размере входа в таз, постепенно меняет положение. Когда головка опускается в полость таза, сагиттальный шов переходит в косой размер; при первой позиции -- в правый косой, при второй -- в левый. В выходе таза сагиттальный шов устанавливается в прямом размере его. Этим внутренний поворот головки заканчивается, причем опущенный малый родничок обращен прямо к симфизу. Головка при продвижении через полость таза (от входа до выхода) обычно вращается по дуге в 90°. Если затылок до внутреннего поворота был обращен слегка кпереди, то поворот головки происходит на 45°; если же затылок был обращен немного кзади -- на 135°. Внутренний поворот начинается при вступлении головки в полость таза и заканчивается в то время, когда она достигает дна таза. Таким образом, при внутреннем повороте происходит винтообразное поступательно-вращательное движение головки и сагиттальный шов из поперечного размера входа переходит в косой (в полости), а из косого--в прямой размер выхода таза.

Третий момент -- разгибание головки (extensio, deflexio,.capitis) -- вращение вокруг поперечной оси. Когда согнутая головка достигает выхода газа, она встречает сопротивление мышц тазового дна. Сокращения маткии брюшного пресса направляют плод книзу. Мышцы тазового дна оказывают сопротивление продвижению головки в данном направлении и способствуют отклонению ее кпереди (вверх). Под влиянием этих двух сил головка разгибается, чему способствует форма родового канала. Разгибание головки происходит, после того как область подзатылочной ямки вплотную подойдет под лобковую дугу. Вокруг этой точки опоры головка разгибается (рис. 89). При разгибании из половой щели последовательно появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок, т. е. рождается вся головка. При переднем виде затылочного предлежания головка прорезывается через вульву плоскостью, проходящей через малый косой размер (окружность 32 см). Точку опоры, вокруг которой при прорезывании происходит вращение головки, называют точкой фиксации (или точкой вращения) -- гипомохлионом. При переднем виде затылочного предлежания точкой фиксации является область подзатылочной ямки. Четвертый момент -- внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotatiotrunci internaet capitis externa). Головка после рождения поворачивается лицом к правому или левому бедру матери в зависимости от позиции. При первой позиции лицо поворачивается к правому бедру матери, при второй -- к левому. Наружный поворот головки зависит от внутреннего поворота туловища. Плечики своим поперечным размером (diameter biacromialis) вступают в поперечный или слегка косой размер таза; в полости таза начинается поворот плечиков и они переходят в косой размер. На дне таза внутренний поворот плечиков заканчивается, они устанавливаются в прямом размере выхода таза (одно плечико -- к симфизу, другое -- к крестцу) (рис. 90). Поворот плечиков передается головке, когда они устанавливаются в прямом размере выхода таза, лицо поворачивается к бедру матери. После рождения плечевого пояса происходит изгнание остальных частей плода. Это совершается быстро и без препятствий, так как туловище плода, менее объемистое по сравнению с головкой и плечевым поясом, проходит через родовые пути, максимально расширенные идущей впереди головкой. Все указанные моменты механизма родов можно определить при влагалищном исследовании роженицы.

При достаточном раскрытии зева и особенно после вскрытия плодного пузыря обычно легко определяются опознавательные пункты: швы и роднички. По расположению сагиттального шва малого и большого родничков можно судить о механизме родов (сгибание, поступательные движения, ротация, совершаемые головкой в разных плоскостях таза). Сгибание головки. внутренний поворот туловища и наружный поворот головки совершаются последовательно. Однако эту последовательность надо понимать так, что все моменты механизма родов не разграничены, а переходят один в другой. Первый момент -- сгибание головки -- сопровождается ее поступательным движением (головка, сгибаясь, опускается); окончание процесса совпадает с началом поворота головки. Второй момент -- внутренний поворот -- происходит одновременно с продвижением головки по родовому каналу и его окончание (головка в выходе из таза) совпадает с началом третьего момента родов. Разгибание головки сопровождается продвижением ее по родовому каналу, и конец этого момента родов является началом следующего, четвертого, момента -- внутреннего поворота плечиков и наружного поворота головки.

Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания

Задний вид затылочного предлежания является вариантом основного (нормального) механизма родов при затылочных предлежаниях. Головка проходит через таз в согнутом состоянии, но механизм родов значительно отличается от такового при переднем виде затылочного предлежания. При переднем виде затылочного предлежания внутренний поворот головки происходит так, что затылок поворачивается кпереди (к симфизу), а лоб и лицо -- кзади (к крестцу). Это правильная ротация, присущая нормальному механизму родов. Поворот затылка кпереди наблюдается также при задних видах, т. е. в тех случаях, когда спинка и затылок до периода изгнания были обращены кзади. В процессе изгнания задний вид нередко переходит в передний. При этом головка совершает поворот на 135. Однако в части случаев (около 1% всех затылочных предлежаний) при внутреннем повороте головка вращается затылком к крестцу и роды происходят в заднем виде. При заднем виде затылочного предлежания механизм родов следующий.

Первый момент -- сгибание головки. Малый родничок становится впереди идущим пунктом на головке, т.е. проводной точкой. В полости таза при ротации проводной точкой становится середина между малым (задним) и большим (передним) родничком.

Второй момент-- внутренний поворот головки. Согнутая головка опускается в таз и одновременно поворачивается затылком кзади (рис. 91, а); сагиттальный шов в полости таза переходит в косой размер. При первой позиции сагиттальный шов совпадает с левым, пpи второй -- с правым косым размером. В выходе таза сагиттальный шов находится в прямом размере таза (поворот закончен). После окончания поворота малый родничок (затылок) обращен к крестцу, большой родничок -- к симфизу.

Третий момент -- во время прорезывания происходит дополнительное сгибание головки. Граница волосистой част и лба упирается в лобковую дугу, и вокруг нее (первая точка фиксации) головка сильно сгибается. Во время этого дополнительного сгибания головки прорезываются теменные бугры и затылочный бугор.

Четвертый момент - разгибание головки. Головка упирается в крестцово-копчиковое соединение областью подзатылочной ямки (вторая точка фиксации) и проделывает разгибание. Головка прорезывается окружностью, соответствующей среднему косому размеру (33 см).

Пятый момент -- наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков. Происходит так же, как при переднем виде затылочного предлежания. При заднем виде затылочного предлежания продвижение головки по родовым путям осуществляется с затруднениями, период изгнания бывает более длительным, чем при переднем виде затылочного предлежания. Дополнительное сгибание головки происходит при сильных и длительных потугах, при этом роженица затрачивает много сил. Тазовое дно подвергается более значительному растяжению (плоскость прорезывания проходит через средний косой размер, окружность -- 33 см), чаще возникают разрывы промежности. В связи с длительностью периода изгнания и затрудненным продвижением головки по родовому каналу (дополнительное сгибание) нередко возникают нарушения газообмена плода, достигающие степени асфиксии. Роды в заднем виде затылочного предлежания протекают без затруднений, если плод некрупный, а родовые силы и размеры таза нормальные. Причины возникновения заднего вида затылочного предлежания не выяснены. Предполагают, что играют роль небольшие размеры головки плода (небольшой или недоношенный плод), умеренное уменьшение прямых размеров таза, расслабление или разрыв мышц тазового дна, отвислый живот и др. Имеются указания, что причиной возникновения данного варианта является ослабление родовых сил; в связи с этим головка плода, располагающаяся в конце беременности и в первом периоде родов в заднем виде, не может совершить ротацию затылком кпереди (на 135°), она вращается затылком кзади. Роды в заднем виде затылочного предлежания чаще наблюдаются у повторнородящих и, реже, у первородящих.

Размещено на Allbest.ru