Вегетативная регуляция сердечной деятельности у пациентов с нейрорефлекторными синкопальными состояниями

Размещено на http://www.allbest.ru/

Вегетативная регуляция сердечной деятельности у пациентов с нейрорефлекторными синкопальными состояниями

Гребенюк О. В. Казенных Т. В.

Алифирова В. М. Катаева Н. Г.

Новикова Н. С.

¹ГОУ ВПО Сибирский государственныймедицинский университет Минздравсоцразвития РФ

634050, Томск, Московский тракт, 2

²НИИ психического здоровья СО РАМН

634014, Томск, ул. Алеутская, 4

Целью данного исследования явилось изучение состояния вегетативного тонуса и вегетативной реактивности у пациентов с нейрорефлекторными синкопами (НС) и пациентов с паническими атаками (ПА) во время проведения пассивной ортостатической пробы (ПОП). Группу обследования составили 97 пациентов, имеющих в анамнезе эпизоды утраты сознания, группа контроля включала 22 человека. Проводилась оценка вариабельности ритма сердца (ВРС) на аппарате «Нейрон-спектр». У пациентов с НС при проведении ортопробы наблюдалась недостаточная активность симпатического отдела нервной системы, в отличие от пациентов с ПА и группой контроля. При проведении клиностатической пробы у пациентов с НС наблюдалось восстановление показателей к нормальным значениям, а у пациентов с ПА - нарастание активности надсегментарных отделов симпатической нервной системы.

Ключевые слова: нейрорефлекторные синкопальные состояния, паническая атака, пассивная ортопроба, вариабельность ритма сердца.

Vegetative regulation of cardiac activity in patients with neuroreflex syncopal states.Grebenyuk O. V.¹, Kazennykh T. V.², Alifirova V. M.¹, Katayeva N. G.¹, Novikova N. S.^{1 1} Siberian State Medical University of Ministry of Healthcare and Social Development of Russian Federation. 634050, Tomsk, MoskovskyTrakt, 2.² Mental Health Research Institute SBRAMSci

634014, Tomsk, Aleutskaya Street, 4. The purpose of this study was to examine the state of autonomic tone and autonomic reactivity in patients with neuroreflex syncope (NS) and patients with panic attacks (PA) during the passive orthostatic test (EPP). Study group were 97 patients with a history of episodes of loss of consciousness, the control group included 22 people. Heart rate variability (HRV) on the «Neuron-spectrum» device had been assessed. It was proved that patients with NS during orthostatic observed lack of activity of the sympathetic nervous system, in contrast to patients with PA and the control group. During the same clinostatic test in patients with NS observed recovery parameters to normal values and in patients with PA activity observed increase of suprasegmental parts of the sympathetic nervous system.

Key words: neuroreflex syncopal states, panic attack, passive orthoprobe, autonomic tone.

Введение

Внезапные нарушения сознания - важная проблема клинической медицины, так как они могут быть проявлениями разной церебральной и соматической патологии. Одним из наиболее частых вариантов пароксизмальных расстройств сознания являются синкопальные (обморочные) состояния, представляющие собой приступы кратковременной потери сознания и нарушения постурального тонуса с расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности [4, 6]. По данным популяционных исследований, около 30 % взрослых людей имели хотя бы один обморок [4], по данным других исследований - примерно 50 % [6]. Считается, что практически каждый третий взрослый, хотя бы один раз в жизни, перенес синкопальное состояние. Количество обращений за неотложной помощью таких пациентов составляет 3,5 % [3, 5]. Причиной синкопальных состояний является уменьшение кровоснабжения головного мозга ниже уровня, необходимого для поддержания нормального метаболизма. По механизму возникновения чаще всего утрата сознания обусловлена снижением рефлекторнойвазоконстрикциивответнанагрузку [9].

Пароксизмальноерасстройствофункциисознания,обусловленноетранзиторнымэпизодомсниженияцеребральнойперфузииупациентов,неимеющихвыраженныхструктурно-функциональныхнарушенийсосторонысердечно-сосудистой,эндокриннойинервнойсистемы,принятоотноситькнейрорефлекторнымсинкопальнымсостояниям(НС) [10].

Рефлекторный механизм утраты сознания обусловлен активацией рефлексогенных зон, вызывающих брадикардию и вазодилатацию в сочетании с нарушением церебральных вазопрессорных механизмов, что и приводит к смещению баланса в сторону преобладания парасимпатической импульсации в состоянии покоя и снижению рефлекторной вазоконстрикции при нагрузках. По этиологии к НС относят ваго-вагальные, ситуационные, синокаротидные и невралгические обморочные состояния. К синкопальным состояниям, не связанным с кратковременным нарушением мозгового кровотока, продолжают относить дисметаболические состояния, такие как гипогликемия, гипоксия, гипокапния вследствие гипервентиляции, интоксикации, психогенные расстройства сознания [13].

ДиагностикаНСособеннозатруднительнав условияхредкихэпизодовутратысознанияи строитсянапринциперегистрациипароксизмальногособытия. Однимизобщепринятыхметодов,повышающихвероятностьиндукцииНС,являетсяприменениефункциональныхнагрузочныхтестов,средикоторыхнаиболеепоказательнымсчитаетсяпассивнаяортостатическаяпроба(ПОП) [12].

Припереходетелаввертикальноеположениеорганизмреагируеткомпенсаторнымувеличениемсердечноговыбросаивазоконстрикцией,чтонеобходимодляадекватногометаболическогообеспечениядеятельностиголовногомозга. Гемодинамическиенарушения,обусловленныеортостазом,могутразвиватьсяпривсехвариантахНС [14]. Приэтомортостатическиерасстройствакровообращенияреализуютсязаболеекороткийинтервалвремени,чемваго-вагальные [3].

КлиническимстандартоминдукцииНС,применяемымприрешениизадачпрофессиональногоотбора,являетсяпротоколдлительнойПОП [2]. Однаконапрактике,еслисинкопальноесостояниенеразвиваетсявтечениезаданнойпродолжительностиисследования,результатПОПквалифицируетсякакотрицательныйи приходитсяограничиватьсяоценкойгемодинамическихсдвигов,возникающихприпроведениипробы [15]. нейрорефлекторный синкопальный нервный

Согласнолитературнымданным,дезинтеграциясимпатическогоипарасимпатическогоотделоввегетативнойнервнойсистемы(ВНС)характеризуетсяизменениемспектральногосоставасердечногоритмавсостояниипокояи прифункциональныхнагрузках,чтопроявляетсяизменениемотношениямедленныхибыстрыхволн(LF/HF)ихарактеризуетсостояниевегетативногобаланса [11]. Впоследниегодыактивноисследуетсявкладввегетативнуюрегуляциюнаиболеемедленной(VLF)частиспектрасердечногоритма. ПоказаноувеличениедоливолнVLFприфизическихнагрузкахуздоровых [4]ивкогортебольныхспаническимиатаками(ПА) [7]. Однаковдоступнойлитературенамневстретилисьданные,отражающиединамикуспектрасердечногоритмаприпроведенииПОПвортостатическойиклиностатическойфазах упациентовсНС.

Цель работы: оценитьособенностивегетативнойрегуляциисердечнойдеятельностиу пациентовснейрорефлекторнымисинкопальнымисостояниями.

Материал и методы

На базе

Междисциплинарного центра профилактики пароксизмальных состояний нами было обследовано 40 пациентов с НС в анамнезе в возрасте от 19 до 54 лет (среднийвозраст33±9лет). Вгруппусравнениявошли57пациентовсПАввозрастеот20до55лет(среднийвозраст31±9лет). Увсехпациентов ванамнезе отмечены эпизодыутратысознаниябезсудорог,квалифицированныекакобмороки. Вгруппуконтролявошли22человекаввозрастеот20до51года(среднийвозраст32±10лет),непредъявлявшихжалобынаприступыпотерисознания. Группаконтролядостовернонеразличаласьповозрастномупоказателю с основной группой и группой сравнения (р=0,567). У пациентов исключалась органическая патология сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем. Диагноз верифицировался по МКБ-10: обморок (синкопе) и коллапс (R55), паническое расстройство (F41) [1].

Всемобследуемымвмежприступныйпериодбылопроведенократкосрочноемониторированиеэлектрокардиограммы(ЭКГ)споследующейоценкойвариабельностисердечногоритма(ВРС)нааппарате «Нейрон-спектр-4ВП» спомощьюпрограммы «Поли-Спектр» (фирма«Нейро-Софт») во временном и частотном диапазонах. Анализ ВРС проводился исходно в положении лежа, в условиях пассивной ортостатической и клиностатической пробы в соответствии с Рекомендациями рабочей группы Европейского кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии [9]. Исходный вегетативный тонус (ИВТ) и вегетативную реактивность (ВР) изучали по анализу ВРС по 5-минутным записям кардиоинтервалограммы в состоянии расслабленного бодрствования в положении лежа после 10 минут адаптации, в орто- и клиностатическом положениях при выполнении ПОП. Из исследования исключались лица с положительным результатом ПОП.

ОценивалиследующиевременныепоказателиВРС:R-R-интервалв 2 комплексахЭКГ(QRS),RR_max-максимальныйR-R-интервал,RR_min-минимальныйR-R-интервал,RRNN-средняядлительностьR-R-интервалов,SDNN - среднеквадратичногоотклонениясоседнихR-R-интервалов.

Спектральный анализ проводили по методу быстрого преобразования Фурье, соответствующему международным стандартам [8]. Оценивали показатели высокочастотной части спектра или быстрые волны - HF (0,15--0,4 Гц), отражающие интенсивность парасимпатических влияний, низкочастотной части спектра; медленные волны - LF (0,04--0,15 Гц), указывающие на выраженность симпатических влияний; очень медленные волны - VLF (0,003--0,04Гц), природа которых связана с церебральной эрготропной активацией; значениеобщей мощности RR-интервалов - ТР во всех диапазонах.

СтатистическуюобработкупроводиливпакетематематическихвычисленийR-2.10.1,использовалисьметодыпроверкигипотезраспределенийШапиро--Уилка,дисперсионныйанализANOVA,непараметрическийаналогдисперсионногоанализаКраскала-Уолиса. Проверканормальностиподтвердилагипотезуонормальномраспределениивпоказателях %LF, %HF, %VLF. Поданнымпоказателямпроводилисьисследованияпараметрическимиметодами. Дляпоказателей, неудовлетворяющихкритериямнормальности, проводилисьнепараметрическиеметодыоценкистатистики. Крометого, ванализеANOVAпроводилианализостатков,попредставленнымпоказателямраспределениеостатковбылосимметричным.

Результаты

При анализе показателей ВРС в состоянии расслабленного бодрствования перед проведением ПОП напряженный вариант ИВТ выявлен у 26 пациентов из группы ПА (45,6 %), у 17 чел. из группы НС (42,5 %), у8 чел. из контрольной группы (36,3 %). У 58 %пациентовизгруппыПАотмечалосьдостоверное(р=0,019)преобладаниесимпатическойрегуляциивфоновойзаписи(33;24),вгруппеНС-толькоу32 % (7;15). Вгруппеконтроляфоноваясимпатикотониявыявленау33 % (13;27).

УпациентовизгруппыПАнаблюдалисьдостоверноболеенизкиезначенияисходноймощностиспектраивсехпоказателейВРС,снижениесреднеквадратичногоотклонениясоседнихRR,что, согласнолитературнымданным, можетнаблюдатьсяприпроведениифункциональныхнагрузокуздоровых [9]иулицспреобладаниемсимпатических(эрготропных)влиянийвпокое [13]. УпациентовизгруппыНСдостоверночащенаблюдаласьфоноваяваготония,чтопроявлялосьувеличениемпродолжительностиинтервалаRRпосравнениюспациентамиизгруппыПАиздоровыми(табл. 1).

Таблица 1

Значение показателей ВРС в состоянии покоя (перед проведением пассивной ортостатической пробы)

Примечание. * - p<0,05 между группами ПА и НС, ** - между группами ПА и НС и нормой.

ПодинамикепоказателейВРСвовремяортостатическойфазыПОПоцениваласьВР. Результатыпредставленывтаблице2.

Согласносовременнымпредставлениям, ВРприфункциональныхнагрузкахуздоровыххарактеризуетсяснижениеммощностипоказателейLFиHFвсочетанииссинергичнымповышениеммощностиVLF [4].

УпациентовизгруппыНСнаблюдалисьдостоверныеизмененияпоказателейВРСв частотнойобласти,отличающиесяотфизиологическихизаключающиесявнарастаниипарасимпатическихиослаблениисимпатическихвлиянийприпредъявленииортостатическойнагрузки. ВгруппеНСотмечалисьуменьшениеиндексаLF/HF,увеличениепоказателяобщеймощностиRR-интерваловипоказателейВРС,характеризующихсегментарныйуровеньвегетативнойреактивностипарасимпатического (HF) исимпатического (LF) отделоввсочетаниисоснижениемнадсегментарныхактивирующихвоздействий

Таблица 2

Значение показателей ВРС в ортостатическом положении (во время пассивной ортостатической пробы)

Примечание. * - p<0,05 между группами ПА и НС, ** - между группами НС и ПА и нормой.

МеханизмразвитияНСостаетсядоконцанеизученным,однако,поклассическимпредставлениямбольшинстваисследователей,изучавшихнейромедиаторныеНСвусловияхдлительнойПОП,развитиесинкопальногосостоянияможетбытьобусловленоослаблениемпритокасимпатическойиннервацииприисходномувеличениипарасимпатическоговлиянияксинусовомуузлу [1], соответственнопредикторомразвитияНСможетявлятьсяизменениеспектральногосостававолнЭКГ,характеризующихнедостаточностьсимпатическойактивации. В тожевремясовременныеданные,приводимыевлитературеотносительноспектральныххарактеристикпоказателейВРСвпокоеипринагрузкахупациентовсНС,носятпротиворечивыйхарактер,чтоможетбытьобусловленонарушениемвегетативнойрегуляциисердечнойдеятельностина разныхуровняхисполненияортостатическогорефлекса. Такжесуществуетмнение,чтохарактеризмененийпоказателейВРСзависитотвариантаваго-вагальнойреакции,приводящейкразвитиюНС [2].

Можнопредполагать,чтоизолированнаяотпервичныхгемодинамическихпоказателейинтерпретацияВРСупациентовсНСприпроведенииПОПможетбытькорректнатольковотношенииоценкииндивидуальнойВР.

ПрипроведенииПОПвгруппеПАнаблюдалосьдостоверноеперераспределениеспектральногосоставапоказателейВРСтакимобразом,чтоотмечалосьуменьшениеудельноговесапарасимпатическихвлиянийпосравнениюсгруппойНСинормой. Напротив,реактивностьсегментарногоинадсегментарногоаппаратасимпатическогоотделаВНСвгруппеПАносилаоднонаправленныйхарактерспоказателямиконтрольнойгруппы. ВцеломпреобладаниеэрготропныхвлиянийвответнафункциональнуюнагрузкуупациентовизгруппыПАпроявилосьвдостоверномувеличениикоэффициентовLF/HF, поданнымлитературы, являющихсяинтегральнымпоказателемвегетативногогомеостаза.

ПрианализеизмененийВРСвответнаортостатическуюнагрузкувовременнойобластиу пациентовсНСотмечалосьувеличениесреднеквадратичногоотклонениясоседнихRRи общеймощностиспектра. УпациентовсПА,наоборот, происходило уменьшениепоказателяSDNNпосравнениюсисходнымифоновымизначениями.

Таблица 3

Значение показателей ВРС в клиностатическом положении (после пассивной ортостатической пробы)

Примечание. * - p<0,05 между группами ПА и НС, ** - между группами НС и ПА и нормой.

ПрактическиеаспектыпримененияПОПнеограничиваютсяисследованиемИВТвсостояниирасслабленногободрствованияиВРвортостатическомположении. При отсутствии индукцииНСзапериодпроведенияпробыпредставляетсявозможностьдляоценкиВРвклиностатическойфазеПОП. Переводисследуемоговгоризонтальноеположениепозволяетоценитьвозбудимостьцентровпарасимпатическойиннервацииивнормехарактеризуетсяснижениемчастотысердечныхсокращений. ВлияниеклиностатическойпробынапоказателиВРСпрактическинеосвещеновлитературе,посколькувыходитзаграницыдиагностическогоалгоритмаиндукцииНС.

Согласноданным,приведеннымвтаблице3,измененияпоказателейспектраВРСупациентовизгруппыНСносилиоднонаправленныйхарактерсконтрольнойгруппой,возвращаяськ исходнымзначениям,чтосвидетельствуето сохраннойреактивностипарасимпатическогоотделаВНС.

Заключение

Рассматривая ПА как состояние, характеризующееся комплексомрегуляторныхнарушенийэмоциональнойивегетативнойсфер, можнопредполагать,чтоклиностатическаянагрузкабудетвызыватьизменениячастотныхивременныххарактеристикпоказателейВРСвэтойгруппе. Действительно,упациентовизгруппыПАотмечалисьдостоверноболеенизкиезначенияпоказателяHFвклиностатическомположениипосравнениюспациентамиизгруппыНСиздоровыми,наблюдаласьменьшаявариативностьритма,ареактивностьнадсегментарногоаппаратасимпатическогоотделаВНСбыладостоверноповышена,что,повсейвидимости, характеризовалопреобладаниенадсегментарныхэрготропныхвлиянийупациентовсПАкакврасслабленномбодрствовании,такиприобеспечениидеятельности. Такимобразом,упациентовсНСв отличиеотгруппысравненияиздоровыхобеспечениедеятельностивовремяортостатическойнагрузкиосуществлялосьпреимущественнозасчетпарасимпатическойактивациинафонесниженнойсегментарнойинадсегментарнойВРсимпатическогоотделаВНС. ВклиностатическомположенииупациентовсНСотмечалосьвосстановлениеспектральныхпоказателейВРСкисходнымзначениямвотличиеотгруппысПА,гдепреобладаниесимпатическихвлиянийнаблюдалосьнавсехэтапахвыполненияПОП.

Выводы. У пациентов с НС в ортостатической фазе ПОП наблюдался дефицит надсегментарныхэрготропных влияний, что проявлялось в отличие от контрольной группы и пациентов с ПА снижением показателя VLF. У пациентов с НС в клиностатической фазе ПОП наблюдалось восстановление показателей к нормальным значениям в отличие от пациентов с ПА.

Литература

1. Вейн A. M., Дюкова Г. М., Воробьева О. В., Данилов А. Б. Панические атаки (невролог. и психофизиолог. аспекты). - СПб: Ин-т. мед. маркетинга, 1997. - С. 304.

2. Горелова О. М., Певзнер А. В., Хеймец Г. И., Саблин О. А. Применение пассивной длительной ортопробы для оценки риска возникновения вазовагальных обмороков у спасателей МЧС России // Медико-биол. и социально-психол. проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2009. - № 2. - С. 21-27.

3. Дисрегуляторные проявления у больных с синкопальными состояниями на ранней стадии длительной пассивной ортостатической пробы / Г. И. Хеймец, А. В. Певзнер, О. М. Птичкина и др. // Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосуд. системы: материалы VIII научно-практ. конф. - М., 2006. - С. 175-183.

4. Клиника и лечение синкопальных состояний при некоторых формах церебральной и соматической патологии: метод. Рекомендации / под ред. Л. Г. Ерохиной. - М.: РГМУ, 1993. - 25 c.

5. Руксин В. В. Неотложная кардиология. - СПб.: Невский диалект, 1997. - 471 с.

6. Сметнев А. С., Шевченко Н. М., Гросу А. А. Синкопальные состояния //Кардиология. - 1988. - №2. - С.107--110.

7. Хасанова Д. Р., Аглиуллина А. К., Якупов Э. З., Рафиков А. Ю. Показатели спектрального анализа вариабельности сердечного ритма у больных с паническими атаками и у здоровых в зависимости от функционального состояния клеточных мембран // Неврол. вест. - 2004. - Т. XXXVI, вып. 1--2. - С. 59--66.

8. Akselrod S., Gordon D., Ubel F. A. et al. Power spectrum analysis of heart rate fluctuation: a quantitative probe of beat-to-beat cardiovascular control // Science. - P.213--220.

9. Brignole M., Alboni P., Benditt D. et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope. Task Force on Syncope, European Society of Cardiology // Eur. Heart. J. - 2001. -N 22. -P. 1256--1306.

10. Feinberg A. N., Lane-Davies A. Syncope in the adolescent //Adolesc. Med. - 2002. -Vol. 13, № 3. -P. 553--567.

11. Gielerak G., Makowski K., Kramarz E. et al.Heart rate variability during head-up tilt test in patients with syncope of unknown origin //Kardiol. Pol. - 2002. - V. 57, N 11. - P. 399--406.

12. Kenni R. A., Ingram A., Bayliss J. Heard-up tilt: a useful test for investigating unexplained syncope // Lancet. - 1986. - N 1. - Р. 1352-1355.

13. Saccomani L., Cirrincione M., Savoini M. Pseudo-epileptic seizures in children and adolescence // Dev. Med. Child. Neurol. - 1993. -Vol. 35. -P. 359-361.

14. Sutton R., Petersen M., Brignole M. et al. Proposed classification for tilt induced vasovagal syncope //Eur. J. Cardiac. Pacing.Electrophysiol. - 1992. - N 3. - P. 180--187.

15. Suzuki M., Hori S., Nakamura I. et al.Role of vagal control in vasovagal syncope //Pacing.Clin. Electrophysiol. - 2003. - Vol. 26, N 2. - P.571--578.

Размещено на Allbest.ru