Взаимосвязь отдельных психопатологических синдромов с режимом психофармакотерапии, уровнем алкоголизации и повторностью госпитализации

Размещено на http://www.allbest.ru/

ОГУЗ Смоленский областной психоневрологический клинический диспансер

НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН

Взаимосвязь отдельных психопатологических синдромов с режимом психофармакотерапии, уровнем алкоголизации И повторностью госпитализации

Ватолина М.А., Самородская И.В.

Смоленск, ул. Докучаева, д. 1

Москва, Ленинский просп., д. 8, корп. 7

Аннотация

Цель: изучить взаимосвязь отдельных психопатологических синдромов с предшествующим режимом психофармакотерапии, уровнем алкоголизации, первичностью и повторностью госпитализации в стационар психоневрологического профиля. Материалы и методы: в исследование включены пациенты (91), госпитализированные в мужское отделение Смоленского областного психоневрологического клинического диспансера с диагнозами, установленными согласно МКБ-10. В работе использовались клинико-психопатологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический, психологический методы исследования. Вывод: клиническая симптоматика зависит как от исходной патологии, так и от вышеуказанных факторов. Формирование комплаентного отношения пациентов к психофармакотерапии является наиболее важной задачей амбулаторного этапа лечения. Ключевые слова: психопатологические синдромы, психофармакотерапия, алкоголизация.

INTERRELATIONSHIP between some psychopathological syndromes and previous regimen of psychopharmacotherapy, alcoholization level, and incident of re-hospitalization. Vatolina M. A., Samorodskaya I. V. 1Smolensk District Psychoneurological Dispensary. 382033, Smolensk, Dokuchayev Street, 1. 2A. N. Bakulev Cardiovascular Surgery Scientific Center of RAMSci. 117931, Moscow, Lenin Avenue, 8, building 7. Objective: to examine interrelationship between some psychopathological syndromes and previous regimen of psychopharmacotherapy, alcoholization level, and incident of rehospitalization to psycho-neurological hospital. Material and methods: study included 91 patients who were hospitalized to male department of regional state health care institution «Smolensk Regional Psychoneurological Clinical Dispensary» diagnosed according ICD-10. The study was performed with clinical-psychopathological, clinical-dynamic, clinical-catamnestic and psychological methods of investigation. Conclusion: The clinical presentation depends both on background disorders and above stated factors. Formation of patient's compliant attitude toward psychopharmacotherapy is an important problem at outpatient treatment stage. Key words: psychopathological syndromes, psychopharmacotherapy, alcoholization level, repeated admissions.

В настоящее время в России около 15--20 % населения, т. е. около 25 млн человек нуждается в квалифицированной психолого-психиатри-ческой помощи [6]. В среднем на 1 больного трудопотери в течение ожидаемой продолжительности жизни составляют 16--17 лет; из них 6 лет в результате преждевременной смертности; 7--8 лет в результате инвалидности и 3 года в результате госпитализаций в психиатрические и наркологические больницы. Число дней временной нетрудоспособности в целом по классу психических расстройств (включая наркологические) в 2004 г. в РФ составило 6 847364, число случаев - 379 714, т. е. в среднем на 1 случай приходится 18 дней временной нетрудоспособности [6]. Учитывая значительные социальные последствия психических заболеваний, вопрос о влиянии факторов, взаимосвязанных с обострением заболеваний и требующих госпитализации, оказывается в настоящее время особенно актуальным.

Целью работы явилось изучение факторов, влияющих на клинические особенности психической патологии у мужчин на этапе стационарного лечения.

Материалы и методы. Исследование проводилось на базе мужского отделения ОГУЗ Смоленского областного психоневрологического клинического диспансера, в него включен 91 пациент старше 16 лет, с диагнозами, соответствующими классу V, шифрам F00--F99 («Психические расстройства и расстройства поведения») Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра (МКБ-10).

В работе использовались клинико-психо-патологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический, психологический методы исследования. В качестве факторов, которые могут быть взаимосвязаны с особенностями клинической симптоматики на госпитальном этапе лечения, были изучены прием алкоголя, первичность и повторность госпитализации, регулярность приема лекарственных препаратов у пациентов, поступивших на повторное лечение. Данные о пациентах фиксировались в индивидуальной регистрационной карте в электронном виде и статистически обрабатывались с использованием пакета математических программ SPSS. Рассчитывались средние величины (М), стандартные отклонения (SD) и 95 % доверительный интервал. Достоверность различий (качественные показатели) оценивалась с помощью критерия ч2. За статистическую достоверность различия принималось значение p<0,05. Риск наступления события рассчитывался по формуле:

ОШ (отношение шансов)=A/B : C/D, где

А - наличие изучаемого события в группе 1, С - наличие изучаемого события в группе 2, В - отсутствие изучаемого события в группе 1, D - отсутствие изучаемого события в группе 2.

Разделение пациентов на группы «не употребляющие», «употребляющие умеренно», «злоупотребляющие алкоголем» было проведено в соответствии с рекомендациями ВОЗ, согласно которым опасным пьянством считается употребление 3 и более доз алкоголя (эквивалентных 12 г этанола) в сутки. Таким образом, те, кто употреблял меньше, были отнесены в группу «употребляющих умеренно», а те, кто употреблял больше и кому врачом-наркологом был поставлен диагноз «синдром зависимости от алкоголя» или «употребление алкоголя с вредными последствиями» (в соответствии с диагностическими указаниями разделов F1х.2 и F1х.1 рубрики F1 МКБ-10), отнесены к «злоупотребляющим». Кроме того, в работе использовалась классификация бытового пьянства В. В. Дунаевского, В. Д. Стяжкина [13], согласно которой умеренно пьющими считаются лица, употребляющие по 100--150 мл водки (максимально до 400 мл) 1--4 раза в месяц.

Результаты. Нозологическая структура исследуемой группы, как видно из таблицы 1, представлена преимущественно патологией шизофренического спектра, в первую очередь шизофренией (51,6 %). Второе по частоте место занимают органические психические расстройства, их которых большая часть принадлежит расстройствам личности и поведения, обусловленным болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга (19,8 %).

Таблица 1 Спектр психической патологии в соответствии с кодами МКБ-10 в изучаемой выборке

Средний возраст пациентов составил 39,9±15,4 года (минимальный 17 лет, максимальный 80 лет). Подавляющее большинство больных госпитализированы в плановом порядке (66 чел. - 72,5 %), при этом ухудшение состояния послужило поводом для стационирования у 45 (49,6 %) пациентов, из которых 42 (46,2 % от общего числа больных) направлены участковым психиатром, 1 (1,1 %) - сотрудником кафедры психиатрии Смоленской государственной медицинской академии. С целью прохождения стационарной медико-социальной экспертизы и определения группы инвалидности поступил 21 (23,1 %) больной. 2 направлены Военным комиссариатом для установления категории годности к военной службе.

Экстренно бригадой скорой медицинской помощи ввиду ухудшения психического состояния было госпитализировано 25 (27,5 %) пациентов, причем 2 из них были переведены из общесоматических больниц города. Доля первичных больных составила 17,6 % (16 чел.). Большая часть пациентов была госпитализирована в психиатрический стационар повторно: 43 (47,3 %) - на протяжении жизни, 32 (35,2 %) - в течение последних 12 месяцев. Среднее количество дней, прошедшее с момента возникновения или усугубления психопатологической симптоматики до поступления в отделение, составляет 11,7±12,4 (минимальное 1, максимальное 60).

В таблице 2 представлена частота встречаемости отдельных синдромов в выборке в зависимости от первичности или повторности госпитализации в психиатрический стационар (группа 1 - первичная госпитализация; группа 2 - повторная госпитализация на протяжении жизни и группа 3 - повторная госпитализация в течение 12 месяцев).

Таблица 2 Средний возраст и частота (%) психопатологических синдромов по группам

Примечание. * - Односторонняя значимость различий.

Сравнительный анализ частоты встречаемости отдельных психопатологических синдромов выявил, что при повторных госпитализациях, особенно в течение 1 года, статистически достоверно возрастала частота эмоциональных расстройств. Аналогичная тенденция, но не достигающая степени статистической значимости различий, наблюдалась в отношении таких расстройств, как патология мышления, воли и влечений, нарушения внимания. В то же время расстройства восприятия, маниакальный, астенический, кататонический, бредовый синдромы и синдром Кандинского-Клерамбо регистрировались несколько чаще среди пациентов, впервые госпитализированных в стационар психоневрологического профиля. Достоверно чаще среди пациентов, поступивших первично, были зарегистрированы депрессивный и ипохондрический синдромы. Патологии суждений в виде сверхценных идей, а также синдромов помраченного сознания в исследуемой выборке обнаружено не было.

Аналогичная тенденция наблюдается при исключении случаев госпитализации с целью решения вопросов экспертизы (трудовой или военной) и сравнения двух групп (первичное и повторное поступление независимо от частоты поступления в стационар).

Как видно из таблицы 3, шансы выявить расстройства ассоциативного процесса среди повторно госпитализированных в 9,8 выше (p<0,05) шанса выявить такие нарушения среди первично госпитализированых.

Таблица 3 Шансы выявления психопатологических синдромов (ОШ) среди пациентов с повторной госпитализацией по сравнению с первично госпитализированными пациентами

Примечание. * - Односторонняя значимость различий.

Все 75 повторно госпитализированных должны были получать поддерживающую медикаментозную терапию в амбулаторных условиях, но 3 из них испытывали трудности с лекарственным обеспечением, и поэтому были исключены из последующего сравнительного анализа синдромальной структуры психической патологии с учётом регулярности приёма больными лекарственных средств. Выявлено, что в целом среди лиц, систематически не получающих поддерживающего лечения психотропными препаратами (81,9 %), на момент поступления в стационар частота встречаемости большинства психопатологических симптомов выше (табл. 4).

Таблица 4 Синдромальная структура в зависимости от регулярности приёма поддерживающей медикаментозной терапии

Примечание. * - Односторонняя значимость различий.

Чаще встречаются на фоне нерегулярного приема препаратов расстройства восприятия, воли и влечения, бредовый и астенический синдромы. Такие синдромы как Кандинского-Клерамбо, депрессивный, маниакальный, ипохондрический, а также расстройства двигательной сферы, сознания и навязчивые идеи, обнаруживают только пациенты, не принимающие ЛП постоянно. В то же время при соблюдении амбулаторного режима ПФТ чаще регистрируются нарушения памяти, интеллекта, внимания и кататонический синдром.

Оценка предполагаемого влияния уровня алкоголизации на особенности формирования клинической картины психического заболевания показала, что в группе злоупотребляющих алкоголем достоверно чаще обнаруживаются расстройства памяти. В таблице 5 приведены данные о сравнении суммарных показателей группы 1 (не употребляющие алкоголь) и группы 2 (употребляющие умеренно) с соответствующими показателями в группе 3 (злоупотребляющие алкоголем). Среди тех, кто полностью отрицал употребление алкоголя, частота встречаемости большинства психопатологических синдромов оказалась выше. При сравнении групп «употребляющих умеренно» и «злоупотребляющих алкоголем» установлено, что последние чаще обнаруживают когнитивные нарушения в виде расстройств внимания, интеллектуально-мнестических функций, двигательной сферы, патологию ощущений, восприятия.

Таблица 5 Синдромальная структура в зависимости от уровня алкоголизации (%)

Примечание. * - Односторонняя значимость различий.

Расстройства мышления в форме патологии суждений (бредовые и навязчивые идеи) в большем проценте случаев регистрируются среди умеренно пьющих, а в форме патологии ассоциативного процесса - среди злоупотребляющих. Такие синдромы, как ипохондрический, астенический, маниакальный, депрессивный и сужения уровня сознания, чаще встречаются в группе злоупотребляющих алкоголем, а кататонический и синдром Кандинского-Клерамбо - среди умеренно алкоголизирующихся.

При проведении регрессионного анализа методом логистической регрессии нами было выявлено, что из 3 анализируемых факторов (алкоголь, первичность/повторность госпитализации, постоянный прием лекарственных препаратов) на расстройства мышления наибольшее влияние оказывает нерегулярный прием лекарственных препаратов. ОШ вероятность расстройства мышления при прочих равных условиях у пациентов, не принимающих препараты, составляет 5,1 (95 % ДИ 0,9--30; р=0,06).

Обсуждение результатов. Многие исследователи отмечают неблагоприятные последствия отсутствия комплаенса в психиатрии, результатами которого обычно становятся следующие проблемы: значительно снижается эффективность терапии, теряется драгоценное время, врач начинает неоправданно часто менять терапевтическую тактику, что приводит к хаотичности лечения и полипрагмазии, обострению взаимного непонимания между врачом и больным, к потере интереса врача к больному и к снижению доверия больного к медицине вообще и конкретному врачу, в частности [3]. Е. И. Бугрова [1], указывает, что некомплаентные пациентов отличаются от придерживающихся рекомендованного лечения большей частотой злоупотребления психоактивными веществами и отягощением соматическими болезнями, субъективной непереносимостью лечения и отрицательным отношением к лекарствам, сочетаемыми с некритичностью к состоянию, недостаточными поддержкой и контролем лечения семьей.

Учитывая, что нерегулярность приема препаратов, по нашим данным и данным других авторов [2, 11], приводит к увеличению частоты обострений заболевания, возрастанию его тяжести, повторным госпитализациям, суицидальному поведению, то повышение комплаентности пациентов является одной из основных задач каждого звена оказания психиатрической помощи. Для решения данной задачи авторы предлагают комплексное вмешательство, включающее оптимизацию психофармакотерапии и групповое психообразование больных и их близких.

Обращает на себя внимание, что некоторые синдромы (расстройства интеллекта, памяти, внимания, кататонический синдром) зарегистрированы чаще среди лиц, соблюдающих режим рекомендованной врачом психофармакотерапии во внебольничных условиях, что, вероятно, свидетельствует о так называемом вмешивающемся факторе - исходная клиническая тяжесть течения заболевания и его этиология (например, у одного из таких пациентов имеет место «шизофрения, параноидная форма, непрерывное течение, дефект смешанного типа»; у другого - «органическое поражение ЦНС смешанной природы - ЧМТ и алкоголь с умеренным интеллектуально-мнестическим снижением, эксплозивный вариант психоорганического синдрома; энцефалопатия, тип 2Б, смешанного генеза - ЧМТ, алкоголь». Таким образом, выявленные нарушения психопатологических процессов являются не следствием регулярного приема препаратов, а обусловлены особенностями течения патологического процесса. В то же время нарушения внимания и другие патологические синдромы возможны как в результате побочных эффектов проводимой терапии, так и как проявление исходной тяжести патологического процесса [4].

Высокую частоту расстройств депрессивного спектра у пациентов, впервые госпитализированных в психиатрический стационар, во многом можно объяснить озабоченностью больных социальными последствиями болезни. Эти данные соотносятся с результатами других авторов [8], которые указывают на 4 основных проявления отношения к стационированию: страх развития серьёзного психического заболевания под влиянием окружающих психически больных, страх перед психиатрической больницей и психиатрами, страх утраты самоуважения, страх утраты социального статуса и возможной социальной дискриминации. Данное обстоятельство необходимо учитывать при назначении лекарственной терапии. Направленность психотерапевтического воздействия на ликвидацию этих опасений в течение первой недели стационарной помощи в значительной мере способствует снижению эмоционального напряжения больных и более быстрому включению последних в терапию основного заболевания [8]. В случае первично госпитализированных в психиатрический стационар пациентов следует учитывать высокую распространенность в данном контингенте депрессивных состояний и связанный с этим потенциальный риск суицида. От 90 до 95 % всех жертв суицида составляют лица, имевшие психические нарушения на момент смерти, при этом у 45--70 % из них наблюдались признаки клинической депрессии, до 60 % психически больных совершают суицид в течение 6 месяцев после выписки [5]. У больных шизофренией суицидальные попытки связаны не только с коморбидной депрессией (которой страдают около 25 % данного контингента), но и с собственно бредовой симптоматикой [12]. Ввиду выше сказанного выделение групп риска, тщательное выявление суицидальной настроенности и своевременное назначение адекватной психотропной терапии важно в целях профилактики.

Взаимовлияние психических расстройств и алкоголизма подтверждается данными научных исследований и ряда других авторов [9, 10, 14]. В частности И. В. Шлёмина [15], оценивая особенности клинической картины шизотипического расстройства, сочетающегося с алкоголизмом и хронической алкогольной интоксикацией, отмечает, что доминирующими являются нарушения мнестических процессов и аффективные нарушения, способствующие возобновлению алкоголизации, а употребление спиртного приводит к усилению аффективных расстройств и обострению эндогенной психопатологической симптоматики. В то же время нельзя исключить, что на полученные результаты исследования могут оказывать влияние используемые классификации употребления алкоголя и алкоголизма [7, 10, 13].

Более частую регистрацию большинства психопатологических синдромов среди тех, кто полностью отрицал употребление алкоголя, вероятно, можно объяснить клинико-возрастными особенностями данной группы. Подавляющая часть больных (5 чел.) страдает параноидной формой шизофрении, причём манифестировавшей в подростковом возрасте (что является прогностически неблагоприятным признаком). У 3 из них болезнь имеет непрерывный тип течения, а у 1 - сопровождается стойким выраженным терапевтически резистентным обсессивно-фобическим синдромом. Кроме того, в 2 случаях имеется органически неполноценный фон, обусловленный перенесенной черепно-мозговой травмой. Ещё 2 представителей данной группы имеют органическое поражение головного мозга, 1 из них является инвалидом с детского возраста (ввиду наличия ДЦП), а у другого - выявлена артериальная гипертензия третьей степени, усугубляющая течение психического заболевания.

Таким образом, все три анализируемых фактора (алкоголь, первичность/повторность госпитализации, постоянный прием лекарственных препаратов) оказывают влияние на особенности клинической картины психического заболевания на этапе стационарного лечения. В то же время результаты анализа свидетельствуют, что для методологически корректной оценки значимости влияния каждого фактора необходимо сравнивать показатели в группах с идентичной исходной патологией. Данные нашего исследования подтверждают результаты других работ о значимом влиянии режима амбулаторного медикаментозного лечения на процесс болезни и необходимости формирования комплаентного отношения пациентов к психофармакотерапии с целью сокращения числа обострений, повторных госпитализаций и предотвращения усугубления психопатологической симптоматики. клинический лечение комплаентный психофармакотерапия

Литература

1. Бугрова Е. И. Несоблюдение режима внебольничной психофармакотерапии больными шизофренией: клинико-социальные и экономические аспекты : автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2007г.

2. Гофман А. Г., Шлёмина И. В., Лошаков Е. С., Малков К. Д. Малопрогредиентная шизофрения (шизотипическое расстройство), сочетающаяся с алкоголизмом // Независимый психиатр. журнал. - 2009. - № 1. - С. 21--25.

3. Гречко Т. Ю. Факторы, влияющие на комплаенс в современных условиях психиатрии (обзор литературы) // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - № 35.

4. Гурович И. Я., Любов Е. Б. Фармакоэпидемиология и фармакоэкономика в психиатрии. - М. : Медпрактика, 2003. - 264 с.

5. Джекобсон Д. Л., Джекобсон А. М. Секреты психиатрии. - М. : «МЕДпресс-информ», 2007. - 519 с.

6. Дмитриева Т. Б. Состояние психического здоровья населения России // Социально значимые болезни в Российской Федерации. - М. : НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2005. - 340 с.

7. Иванец Н. Н., Валентик Ю. В. Алкоголизм. - М. : Наука,1988. - 176 с.

8. Кутько И. И., Андрейко М. Ф., Чуйко Л. В. Отношение больных с реактивными состояниями к госпитализации в психиатрический стационар // История Сабуровой дачи. Успехи психиатрии, неврологии, нейрохирургии и наркологии : сб. науч. работ Украинского НИИ клинической и экспериментальной неврологии и психиатрии и Харьковской городской клинической психиатрической больницы № 15 (Сабуровой дачи) / под общ. ред. И. И. Кутько, П. Т. Петрюка. - Харьков, 1996. - Т. 3. - С. 249--250.

9. Малков К. Д. Клинико-динамические особенности расстройств шизофренического спектра и сочетающегося с ними алкоголизма : автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2001. - 20 с.

10. Портнов А. А., Пятницкая И. Н. Клиника алкоголизма. - Л. : Медицина, 1970. - 391 с.

11. Рекомендации к использованию пролонгированных инъекционных атипичных антипсихотиков // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2004. - Т. 6, № 1.

12. Фармакотерапия в неврологии и психиатрии, лекции для практикующих врачей / под науч. ред. Ю. А. Александровского, Ю. Б. Белоусова, Е. И. Гусева, А. Г. Чучалина. - М. : Общероссийский общественный фонд «Здоровье человека», 2002. - 132 с.

13. Шабанов П. Д. Наркология : практ. рук-во для врачей - М. : ГЭОТАР-МЕД, 2003. - С. 14--15.

14. Шейнин Л. М. Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом (клинико-эпидемиологическое исследование) : автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 1984.

15. Шлёмина И. В. Клиника шизотипического расстройства (малопрогредиентной шизофрении), сочетающегося с алкоголизмом : автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2009.

Размещено на Allbest.ru