Хронический болевой синдром у онкологических пациентов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Огуз Томский областной онкологический диспансер

НИИ психического здоровья СО РАМН

Хронический болевой синдром у онкологических пациентов

Кардашова Ю.В.

Коломиец С.А.

Потапкина Е.В.

Аннотация

Ключевые слова: онкологические пациенты, хронический болевой синдром, ноцицептивная боль, нейропатическая боль, психогенная боль.

Abstract

Chronic pain syndrome in cancer patients. Kardashova Yu. V., Kolomiyets S.A., Potapkina E.V. Tomsk Regional Cancer Dispensary. 634050, Tomsk, Lenin Avenue, 115. Mental Health Research Institute SB RAMSci. 634014, Tomsk, Aleutskaya Street, 4. Key words: cancer patients, chronic pain syndrome, nociceptive pain, neuropathic pain, psychogenic pain.

Основная часть

хронический боль онкологический

Онкологическая боль была и остается одной из самых трудноразрешимых проблем медицины. Несмотря на выдающиеся достижения онкологов в диагностике и лечении опухолевых заболеваний и клинических фармакологов в создании новых анальгетиков, терапия онкологической боли остается острой социальной и гуманитарной проблемой как для государства в целом, так и для каждого отдельного онкологического больного и его близких, в частности [1, 2, 5, 15, 18].

Боль - интегративная функция многих систем организма для защиты от неблагоприятного воздействия внешней среды, направленная на предупреждение вероятного повреждающего воздействия [6]. Международная ассоциация по изучению боли дает следующее определение (IASP, 1994): «Боль представляет собой неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с имеющимся или возможным повреждением тканей. Боль всегда субъективна, каждый человек воспринимает ее через переживания, связанные с каким-либо повреждением в ранние годы его жизни. Боль - телесное ощущение, но она также представляет собой всегда неприятное и потому эмоциональное переживание» [14].

Острая боль, сохраняющаяся в течение 3-6 месяцев без устранения вызвавшей её причины, становится самостоятельным патологическим процессом [13], который можно классифицировать как хронический болевой синдром (ХБС). У онкологических больных боль редко бывает острой. Преимущественно здесь приходится иметь дело с хронической болью [12], рассматриваемой как порочный круг, включающий собственно боль, тревогу, депрессию, бессонницу и т.д. В этом случае боль уже не носит защитной функции, предопределённой ей природой в ходе эволюции, а сама становится болезнью, отягощающей жизнь онкологического больного, и представляет не только медицинскую, но и социальную проблему.

Клиническая картина зависит от пораженного органа, конституции больного, его психики и индивидуального порога болевой чувствительности. Качество жизни и результаты любого вида лечения в онкологии невозможно оценить без учета динамики хронического болевого синдрома.

Патогенетическая классификация

1. Ноцицептивная боль связана с ирритацией (раздражением) болевых рецепторов [7, 9, 20]. В зависимости от локализации последних ноцицептивная боль может быть висцеральной или соматической.

2. Нейропатическая боль связана с поражением или дисфункцией нервной системы на периферическом или центральном уровне [3, 4, 7, 10, 17].

3. Психогенная боль не связана с ирритацией болевых рецепторов или поражением нервной системы [19] и возникает как реакция на индивидуально значимое эмоциональное воздействие (тяжёлый стресс) [7, 13].

Диагностика боли: 1) для установления тяжести болевого синдрома необходимо изучить анамнез (давность, интенсивность, локализацию, типовые факторы, усиливающие или уменьшающие боль); 2) время возникновения боли в течение дня (применявшиеся ранее анальгетики и их эффективность); 3) при клиническом обследовании важно изучить физический, неврологический и психический статусы.

На основании данных диагностики устанавливаются причина, тип, интенсивность хронического болевого синдрома, локализация боли, сопутствующие осложнения и возможные психические нарушения.

Лечение. Для рационального купирования болевых синдромов у онкологических больных, согласно рекомендациям ВОЗ, принято выделять три ступени фармакотерапии: при слабой боли (первая ступень) применяют неопиоидные анальгетики; при усилении боли их дополняют мягкими опиоидными анальгетиками (вторая ступень); при неэффективности этой комбинации назначают сильнодействующие опиоидные анальгетики (третья ступень). На всех этапах противоболевой терапии рекомендуется использовать комбинацию анальгетиков разных ступеней, а также назначать вспомогательные (адъювантные) средства с целью потенцирования аналгетического эффекта и воздействия на разные компоненты хронического болевого синдрома.

Широко применяемая фармакотерапия на основе рекомендаций ВОЗ в 15-20% случаев не дает желаемых результатов, поскольку причины возникновения болевых синдромов у онкологических больных могут быть разными. У одного и того же больного при генерализации опухоли или после проведенного противоопухолевого лечения, кроме ноцицептивной соматической боли, могут присоединиться висцеральный компонент и нейропатический болевой синдром. В этих случаях терапия должна быть комплексной и учитывать патогенез возникновения боли [8, 11, 13].

У онкологических пациентов болевые синдромы не являются временными или преходящими ощущениями, в них нет биологической целесообразности, они не имеют защитной роли. Наоборот, боль у онкологического пациента ведет к дезадаптации, к ненормальному восприятию и болевых, и неболевых импульсов, сопровождается разными нарушениями функции ЦНС в организме больного.

У онкологических больных нейропатическая боль чаще всего имеет сочетанный характер и возникает как компонент ноцицептивного (висцерального или соматического) болевого синдрома. Поэтому онкологические больные, как правило, получают наркотические и ненаркотические анальгетики, которые только частично ослабляют проявления нейропатии, поскольку не способны воздействовать на его причины. Таким образом, комплекс противоболевой терапии у этих пациентов в первую очередь должен состоять из средств, блокирующих ноцицептивную боль, а при наличии нейропатического компонента в него необходимо включать специальные средства. Кроме этого перечня, одной из причин боли в онкологической клинике являются психогенные реакции пациентов, которые могут потенцировать имеющиеся болевые синдромы или провоцировать их возникновение.

Объектом исследования явились 24 пациента ОГУЗ Областного онкологического диспансера г. Томска (гл. врач - к. м. н. С.А. Коломиец), страдающих онкологическими заболеваниями, возраст от 40 до 62 лет. 22 пациента имели диагностированное раковое заболевание, были успешно прооперированы, 2 пациентки находились под наблюдением онколога по поводу доброкачественных новообразований.

Распределение больных по диагнозу онкологического заболевания было представлено следующим образом: рак молочной железы - 11 случаев; рак тела, шейки матки, яичников - 5; рак кишечника - 4; рак кожи - 2. Наибольшее число наблюдений составили больные со II и III стадиями заболевания.

Целостный подход к пациенту, лежащий в основе нашего исследования, предполагал комплекс диагностических и лечебных мер. Исследование предусматривало медицинское и психотерапевтическое сопровождение пациента параллельно лечению основного заболевания. На этапе лечения онкологического заболевания с пациентом работали опытный врач-хирург и квалифицированный психотерапевт, специализирующиеся на работе с онкологическими пациентами. Эта совместная работа позволила выработать общую тактику и стратегию лечения и реабилитации онкологических пациентов с хроническим болевым синдромом. Все наиболее важные моменты ведения пациента обсуждались в ходе совместного врачебно-психологического консилиума. Тесное взаимодействие онколога и психотерапевта является принципиально важным моментом нашего исследования.

Для диагностики болевого синдрома у онкологических пациентов проводился клинический осмотр пациента с целью оценки характера и распространенности онкологического процесса; изучения физического, неврологического и психического статусов пациента.

В качестве метода исследования психического состояния использовался клинико-психопатологический. Для оценки выраженности и динамики тревожной и депрессивной симптоматики использовалась Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS). Были изучены анамнез боли (давность, интенсивность, локализация, тип, факторы, усиливающие или уменьшающие боль; время возникновения боли в течение дня, применявшиеся ранее анальгетики и их дозы и эффективность). В дальнейшем проводилось ознакомление с данными клинико-лабораторных методов исследования (клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи), что важно для выбора наиболее безопасных для данного пациента комплекса анальгетиков и адъювантных средств (АД, ЧСС, ЭКГ, УЗИ, рентгенография и др.).

Несмотря на достаточно благополучное течение онкологического заболевания, пациентки жаловались на хронические боли, часто не соответствующие анатомическим особенностям нервных структур, больные были «охвачены» болью, часто посещали хирурга, лечились разными обезболивающими препаратами без достаточного эффекта. У 2 пациенток выявлялись отчетливые фантомные боли на месте удаленной молочной железы. Болевые ощущения у этих пациенток сопровождались тревогой, колебаниями настроения, нарушением сна, астенией, раздражительностью. Возбуждение и страх в сочетании с болью способствуют усилению боли и углублению психических расстройств. Терапия нозогенных реакций проводилась с применением методов психофармакологической и психотерапевтической коррекции.

У больных с хроническим болевым синдромом были использованы образовательные программы, психокоррекция и психотерапия (когнитивная терапия, изменение убеждений с помощью НЛП-методик, обучение релаксирующим стратегиям, контролируемому дыханию, методам визуализации). Психотерапия назначалась курсами длительностью 1-2 месяца, по 1 сеансу в неделю, продолжительность каждого сеанса составила 1-1,5 часа. У всех пациентов, помимо вышеперечисленных методов, была необходимость применения психофармакотерапии нервно-психических расстройств [16]. Психофармакотерапия проводилась в соответствии со стандартными показаниями и синдромальной структурой нозогенных реакций и назначалась в стандартных терапевтических дозах. Для купирования тревожной и депрессивной симптоматики использовались современные анксиолитики и антидепрессанты, обладающие противоболевым эффектом.

Использовались психотропные средства: 1) антиконвульсанты (карбамазепин 300-400 мг в сутки); 2) антидепрессанты: трициклические (амитриптилин по 25-50 мг в сутки), селективные ингибиторы захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин 75 мг в сутки); 3) нейролептики (галоперидол 3-5 капель 2-3 раза в день); 4) анксиолитики (альзолам 0,25 мг 2-3 раза в день, атаракс 50 мг в день, афобазол 10 мг 3 раза в день).

Присоединение психотерапии и назначение (по рекомендации психотерапевта) антидепрессантов с противотревожным эффектом к основному лечению позволили купировать болевые синдромы различной степени интенсивности у 18 пациенток и значительно улучшить самочувствие у 2 больных. Седативный эффект был выражен слабо, но имел положительное значение. Пациенты были контактны и оценивали эффект обезболивания как хороший. Эффект обезболивания достигнут в 75% случаев. Длительность болеутоления 30-60 дней. На наш взгляд, использование анальгетиков на фоне амитриптилина и венлафаксина у онкологических больных, даже в амбулаторных условиях, уменьшает интенсивность болевого синдрома, что положительно отражается на качестве жизни таких пациентов.

Выводы. Учитывая, что боль при онкологическом заболевании имеет ярко выраженный психоэмоциональный компонент, важнейшее значение для успешного болеутоления имеет психотерапия, направленная не только на больного, но и на его близких и родственников. Лечение физических и психических страданий - поливалентная задача, требующая участия команды узких специалистов - радиологов, хирургов, химиотерапевтов, невропатологов, фармакологов, психотерапевтов, психиатров, а иногда и других профессионалов. Таким образом, для успешной терапии хронической боли у онкологических больных необходим индивидуальный подбор средств и методов болеутоления в зависимости от структуры болевого синдрома и степени его интенсивности. На современном этапе развития онкологической науки рекомендуется рассматривать проблему борьбы с болью у онкологических больных как составную часть комплекса мероприятий, направленных на улучшение «качества жизни» пациентов. Устранение боли - это не только уменьшение страданий больного, но и создание оптимальных условий на оставшийся период жизни. Проблема боли заслуживает тщательного рассмотрения и разработки плана ликвидации болевого синдрома, чтобы предотвратить разрушающее действие боли на физическое, психическое и моральное состояние пациента и как можно дольше сохранить его социальную значимость.

Литература

1. Брюзгин В.В. Лечение хронической боли у онкологических больных // Consilium medicum. - 2000. - Vol. 2, №12. - P. 514-518. http://oncodome.narod.ru/EBM/pain. htm -_ednref7

2. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г. - М., 2002.

3. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль. М.: Боргес, 2007. -192 с.

4. Дизрегуляционная патология / под ред. Г.Н. Крыжановского. - М.: Медицина, 2002. - 632 с.

5. Исакова М.Е., Павлова З.В., Лактионов К.П. Лечение болевого синдрома у онкологических больных. - М., 1994. - 140 с.

6. Крупина Н.А., Хадзегова Ф.Р., Майчук Е.Ю., Кукушкин М.Л., Крыжановский Г.Н. Анализ электрической активности мозга у больных с синдромом раздраженной кишки // Боль. - 2008. - №2. - С. 6-12.

7. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. - М.: Медицина, 2004. - 144 с.

8. Осипова Н.А. Системная фармакотерапия хронического болевого синдрома в онкологии // Современная онкология. - 2003. - Т. 56, №2. - С. 79-86.

9. Решетняк В.К., Кукушкин М.Л. Боль: физиологические и патофизиологические аспекты // Акт. пробл. патофизиологии. Избр. лекции / под ред. Б.Б. Мороза. - М.: Медицина, 2001. - С. 354-389.

10. Abstracts of the Second International Congress on Neuropathic Pain (NeuPSIG). June 7-10, 2007. Berlin, Germany // Eur. J. Pain. - 2007. - V. 11. - Suppl 1. - S1-S209.

11. Attal N., Cruccu G., Haanpaa M., Hansson P., Jensen T.S., Nurmikko T., Sampaio C., Sindrup S., Wiffen P. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain // Eur. J. Neurology. - 2006. - V. 13. - P. 1153-1169.

12. Breivik H., Collett B., Ventafridda V., Cohen R., Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment // Eur. J. Pain. - 2006. - V. 10. - P. 287-333.

13. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms/prepared by International Association for the Study of Pain // Task Force on Taxonomy / ed. H. Merskey, N. Bogduk. - 2^nd ed. - Seattle: IASP Press, 1994. - 222 р.

14. Long-Sun R., Kuo-Hsuan Ch. Neuropathic Pain: Mechanisms and Treatments // Chang. Gung. Med. J. - 2005. - V. 28, №9. - P. 597-605.

15. Macrae W.A., Davies H.T. Chronic Post-Surgical Pain. In The Epidemiology of Chronic Pain / Eds I.K. Crombie et al. - Seattle: IASP Press, 2002.

16. Sands Spiegel D., Koopman S.C. Pain and depression in patients with cancer // Cancer. - 1994. - Vol. 74. - P. 2570-2578.

17. Treede R.D., Jensen T.S., Campbell G.N. et al. Neuropathuc pain: redefinition and a grading system for clinical and research diagnostic purposes // Neurology. - 2008. - V. 70. - P. 3680-3685.

18. Tunks E.R., Weir R., Crook J. Epidemiologic Perspective on Chronic Pain Treatment // Canad. J. Psychiatry. - 2008. - V. 53, №4. - P. 235-242.

19. Waddell G., Burton A.K. Occupational health guidelines for the management of low back pain at work: evidence review // Occup. Med. - 2001. - V. 51, №2. - P. 124-135.

20. Wall and Melzack's Textbook of Pain. - 5^th Ed. / S.B. McMahon, M. Koltzenburg (Eds). - Elsevier Churchill Livingstone, 2005. - 1239 p.

Размещено на Allbest.ru