Клинические особенности суицидентов с пограничными психическими расстройствами в зависимости от вариантов постсуицидального периода

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Минздравсоцразвития РФ

ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия

БУЗОО Клиническая психиатрическая больница имени Н.Н. Солодникова

Клинические особенности суицидентов с пограничными психическими расстройствами в зависимости от вариантов постсуицидального периода

Заливин А.А.

Дроздовский Ю.В.

Козлов С.И.

г. Омск

Аннотация

Изучена зависимость формирования вариантов постсуицидального периода от клинико-патогенетических факторов у 139 пациентов. На основании полученных данных разработаны прогностические диагностические критерии суицидального поведения у лиц с пограничными психическими расстройствами. Разработаны и применены дифференцированные реабилитационные программы, учитывающие вариант постсуицидального периода, и клинико-патогенетические факторы у данной группы пациентов. Существенное улучшение («А» и «B») отмечалось у 79,9% суицидентов; неполное выздоровление («С») - в 12,9% случаев; незначительное улучшение уровня адаптивных возможностей (состояние «D») - в 7,2% случаев.

Ключевые слова: пограничные психические расстройства, суицид, постсуицидальный период, реабилитация.

zalivin A.A., Drozdovskiy Yu.V., Kozlov S.I. Rehabilitation of borderline mental patients according to variants of post-suicide period

Dependence of formation of variants of post-suicide period depending on clinical pathogenic factors in 139 patients has been studied. Diagnosis and prognosis criteria in borderline mental patients have been indicated according to research data. New post-suicide period and clinical-pathogenetic factors have based differential rehabilitation programs developed and applied in patient groups. Good rehabilitation effect was observed in 80,0% of cases, partial effect was observed in 12,9% of cases, and in 7,1% of cases - low benefit in re-adaptation abilities. Key words: borderline mental disorders, suicide, post-suicide period, rehabilitation.

Введение

В настоящее время высокая актуальность проблемы суицидального поведения утверждается большинством отечественных и зарубежных психиатров [3, 12, 13]. Социальная значимость и актуальность изучения суицидального поведения определяют интерес к ней широкого круга специалистов [1, 10] вследствие того, что данная проблема находится на стыке психиатрии, психологии, социальных и юридических наук. Следует назвать современных исследователей [1, 2, 5, 6, 8] и зарубежных специалистов [10, 11], которые отмечают увеличение частоты суицидов в периоды экономической нестабильности, высокой безработицы, низкого уровня социальной обеспеченности, высокого риска разорения, банкротства. Мнение о наличии психического расстройства у суицидентов расходятся и у разных авторов составляют от 15 до 30% [1] и даже до 80-100% [10]. Причем риск суицидального поведения при пограничных психических расстройствах возрастает в несколько раз по сравнению с общей популяцией. Ряд исследователей склоняются к мнению, что большинство суицидальных попыток совершают лица с психогенными расстройствами [1, 9], отмечается особая суицидальная опасность острых аффективных, невротических и поведенческих реакций.

При этом изучение постсуицидального периода имеет высокое значение для целей прогноза, реабилитации и профилактики суицидального поведения при пограничных психических расстройствах [1]. Так, по мнению этих авторов, важен анализ трех основных моментов: актуальности конфликта; степени устойчивости имеющихся суицидальных тенденций; отношения к совершенной суицидальной попытке, в соответствии с чем становится возможным выделение четырех вариантов постсуцидального периода: критического, манипулятивного, аналитического и суицидально фиксированного.

На сегодняшний день под психосоциальной реабилитацией понимается восстановление нарушенных (формирование - в случае изначальной недостаточности) когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов личности (включая навыки, знания, умения взаимодействовать, решать свои проблемы и пр.) с освоением аутентичной модели поведения и структурирования времени у лиц с изъянами социальной адаптации, обеспечивающих их интеграцию в общество [3, 5].

Цель работы

Изучение клинических закономерностей формирования, типологии и динамики суицидального поведения (постсуицидального периода) у лиц с пограничными нервно-психическими расстройствами, а также разработка на этой основе принципов диагностики, реабилитации и профилактических мероприятий и их внедрение.

Материал, методы, результаты

Под нашим наблюдением за период с 2006 по 2010 г. находились 139 суицидентов с пограничными психическими расстройствами, отвечающие диагностическим критериям: «острая реакция на стресс» (F43.0); депрессивное расстройство (F32.0, F32.1, F43.2); расстройства личности (F60.1-F60.9); психопатоподобные нарушения органической этиологии (F07.00-F07.09), наблюдавшиеся у лиц обоего пола в возрасте от 18 до 59 лет. Критериями исключения из обследования являлись алкогольная, наркотическая и другие виды химических аддикций, подтвержденный диагноз шизофрении, грубые личностные расстройства, выраженное когнитивное снижение, психотические проявления при органических поражениях головного мозга, эпилепсии. Основным инструментом исследования и ведения пациентов являлась разработанная нами «Карта суицидента с пограничным психическим расстройством, обследуемого в постсуицидальном периоде». Средняя продолжительность катамнестического наблюдения составила 1,2±0,34 года (от 7 месяцев до 2,5 лет). Распределение суицидентов по полу обнаружило преобладание мужчин (67,8%). По возрасту обследованные лица распределились следующим образом: преобладал трудоспособный возраст (87,0%), при этом лица в возрасте до 25 лет составили 43,2%, в возрасте 25--35 лет - 31,7%. В зависимости от варианта постсуицидального периода нами были сформированы 4 когорты пациентов: с критическим (n = 39; 28,0%), манипулятивным (n = 38; 27,3%), аналитическим (n = 34; 24,5%) и суицидально фиксированным (n = 28, 20,1%) типами.

Были выявлены следующие закономерности соотношения диагнозов пограничных психических расстройств и вариантов постсуицидального периода. В когорте с критическим постсуицидом значимо чаще встречались расстройства адаптации (55,3%, n = 27) и расстройства личности (21,0% n = 8), преимущественно импульсивного типа. Среди пациентов с манипулятивным постсуицидом преобладали расстройства личности, преимущественно с пограничным (19,2%) и истерическим (23,3%) его вариантами. При аналитическом постсуициде наиболее часто были диагностированы депрессивные расстройства реактивного (61,8%,n = 21) и другого (11,8%,n = 4) генеза. При суицидально фиксированном варианте чаще всего встречались расстройства личности органического (53,6%, n = 15) и другого (21,4%, n = 6) генеза, причем в большинстве случаев тормозимого круга.

Изученные клинико-патогенетические факторы (социально-психологические, конституционально-биологические, экзогенно-органические и соматогенные) имели большое значение для прогнозирования клинических особенностей суицидального поведения и формирующегося варианта постсуицидального периода, кроме того, они определяли терапевтическую, реабилитационную тактику и прогноз.

Нами был проведен анализ значения клинико-патогенетических факторов при каждом из вариантов постсуицида. Так, критический вариант постуицидального периода был обнаружен у 33 обследуемых. Факторы, достоверно значимые для данной когорты, можно охарактеризовать как не отягощенную в большинстве случаев по душевным заболеваниям наследственность (p<0,01), воспитание в полной родительской семье (p<0,005), формирование гармоничного склада личности (p<0,05), наличие высшего образования (p<0,05), занятие предпринимательской деятельностью (p<0,005) либо трудоустроенность по найму (p<0,05), в том числе в государственной структуре. Таким образом, высокое значение факторов, связанных с социально-экономическим благополучием, может объяснять суицидальные действия как реакцию на его уменьшение, возникшее, в том числе, в условиях макросоциальных изменений экономического кризиса последних лет.

Манипулятивный постсуицид был выявлен у 34 человек, суицидальное поведение которых расценивалось как аффективно-шантажное. Из факторов, значимых для данной когорты, можно отметить следующие: воспитание с одним приемным родителем (p<0,005), в условиях физических наказаний (p<0,005), причем имел место патологизирующий или противоречивый стиль воспитания с формированием краевого психопатического личностного преморбида (p<0,005), преимущественно по неустойчивому, истероидному радикалу. Кроме того, суициденты достоверно чаще имели черепно-мозговые травмы в течение года до попытки самоубийства (p<0,01), что также оказывало влияние на эффект «спускового механизма». Отсутствие трудовой занятости (p<0,005) также значимо увеличивало риск суицидальных действий.

Аналитический постсуицид был обнаружен в 29 случаях, причем сохранялась критика к совершенной попытке, но суициденты не могли изменить конфликтную ситуацию, повлекшую за собой суицид. Психическое состояние определялось депрессивными расстройствами легкой и умеренной степени выраженности, риск ресуицида оценивался как высокий в связи с сохранением психического напряжения во фрустрирующих конфликтных жизненных обстоятельствах. Из клинико-патогенетических факторов, достоверно значимых в данной группе, проявили себя суицидально отягощенная наследственность (p<0,05), воспитание в полной родительской семье (p<0,005) (в основном его патологизирующий вариант по типу гипоопеки, эмоционального отвержения с формированием неустойчивой психопатии). В социальном положении суицидентов имелось определенное разнообразие: индивидуальный предприниматель (p<0,005), безработный (p<0,01), учащийся (p<0,05). Среди особых сопутствующих влияний достоверно значима была угроза увольнения (p<0,05), как микросоциально-стрессовое средовое воздействие, затрагивающее вопросы профессиональной самоидентификации суицидентов.

Суицидально фиксированный вариант встречался реже других, при этом группа наблюдения составила 28 человек. При попытках препятствовать совершению самоубийства такие пациенты проявляли агрессию различной степени выраженности - от суицидальных высказываний вплоть до угроз расширенного суицида. В случае устойчивой суицидальной доминанты пациенты были госпитализированы в психиатрический стационар для дальнейшего ведения в условиях круглосуточного наблюдения, с целью вторичной профилактики суицидальных действий. При грубом снижении критических способностей в отношении своего психического состояния, агрессивных тенденциях и немотивированном полном отказе от сотрудничества с врачом пациенты были госпитализированы в соответствии с «Законом о психиатрической помощи…» в недобровольном порядке.

Среди клинико-патогенетических факторов в данной группе были наиболее характерны наследственная отягощенность по личностным расстройствам тормозимого (p<0,005) круга, воспитание в полной родительской семье, с одним приемным родителем (p<0,005), относительно благополучная атмосфера в детстве (p<0,005). Однако последствия патологизирующего воспитания по типу гиперопеки и смешанных его типов, наиболее часто встречающихся в данной группе, вероятно, могли проявляться в виде заниженной самооценки пациентов в дальнейшей жизни, с формированием низкого уровня эмоциональных отношений, в условиях фрустрации эмоционально значимых контактов, накоплением эмоционального заряда с эксплозивностью, сужением сознания на фоне амбивалентности (дихотомичности) мышления [13], в том числе за счет органического поражения ЦНС в анамнезе (p<0,005) .

Для проверки достоверности результатов исследования полученные данные и статистические показатели были обработаны с помощью методов математической статистики [4]. Для всех анализируемых показателей была вычислена частота встречаемости признака и его ошибка репрезентативности (m). С целью достоверного сравнения частоты встречаемости признаков и сравнения средних величин был использован критерий Пирсона (І), который был использован нами и для дополнительного установления статистической достоверности различий показателей признаков (факторов) и установления степени связи (корреляции) целого ряда показателей.

Таким образом, полученные данные убедительно свидетельствуют о высокой значимости указанных факторов в формировании суицидального поведения, а также их прогностической значимости для разграничения вариантов постсуицидального периода, что позволяет увеличить эффективность терапевтических и реабилитационных программ на ранних этапах суицидального поведения.

Кроме клинико-патогенетических факторов, участвующих в образовании того или иного варианта постсуицидального поведения, нами были изучены его клинико-динамические характеристики с выделением ближайшего, раннего и позднего его этапов и некоторых наиболее значимых особенностей. Так, на этапе ближайшего постсуицида, происходившего в течение первой недели после попытки, основное влияние у контингента обследованных оказывала острая симптоматика, напрямую связанная с суицидогенным конфликтом, а также возникшая по ходу его реализации. Кроме того, на суицидентов значимое влияние оказывала соматоневрологическая симптоматика, сопутствующая аутоагрессивным действиям, определявшая способ попытки. На раннем этапе постсуицидального периода происходили наиболее клинически значимые перемены в психическом состоянии обследованных. Так, в это время окончательно определялся один из клинических вариантов постсуицидального периода, происходили активная интрапсихическая обработка совершенных суицидальных действий и формирование отношения к ситуации. клинический диагностика реабилитация суицидальный

Возникшая ситуация зачастую подталкивала пациентов к активному поиску выхода из сложившегося кризиса. В отличие от ближайшего постсуицида, на данном этапе у суицидента возникало осознанное представление о необходимости дальнейших действий в указанном направлении, что было возможно за счет возрастающего со временем удельного веса лечебных и реабилитационных мероприятий. Таким образом, на первом плане в раннем постсуицидальном периоде у суицидентов индивидуально-личностные реакции, максимально доступные наблюдению и описанию, по сравнению с другими этапами постсуицида. Поздний этап постсуицида приходился преимущественно на амбулаторную форму наблюдения наших пациентов, он наступал при ликвидации конфликта, отсутствии суицидальных тенденций, устойчивом отрицательном отношении к совершенной попытке самоубийства и наличии активной жизненной позиции. Наибольшая часть усилий в этом периоде была направлена на ресоциализацию и реадаптацию пациентов.

Так, в группе с критическим постсуицидом в ближайший период пациенты достаточно быстро (за 2-5 суток) приходили к настроению оптимизма, раскаянию, зачастую непосредственно в момент спасения они переживали острую переоценку своих жизненных ценностей в форме катарсиса или эмоциональной разрядки с формированием стойкого негативного отношения к совершенной попытке. По ходу обсуждения суицидальных мотивов такие пациенты (35,6%) стремились поскорее забыть произошедшее, стыдились совершенной попытки, заявляли о своем сильном желании жить. Причем мотивы продолжения дальнейшей жизни были основаны на реальных ценностях, таких как востребованность окружающими и значимыми людьми: «Я нужен близким», необходимость ухаживать за детьми, родственниками (21,8%), стремление продолжать работать (14,5%), вернуться к учебе, закончить начатый проект, открыть свое дело.

В случае манипулятивного варианта постсуицида ближайший период также проходил в связи с конфликтом, на течение которого должна была повлиять шантажная суицидальная попытка. Важной клинической особенностью данного варианта постсуицида было стойкое стремление шантажирующего суицидента контролировать ситуацию, вплоть до беспрекословного подчинения окружающих. За короткий временной период, зачастую совпадавший с ближайшим постсуицидом, очевидным для врача и пациента становилось отношение окружающих и значимых лиц, участвовавших в конфликтной ситуации, к суициденту. Так, например, в случае любовной драмы видимое улучшение отношения к самоубийце партнера по браку либо явный интерес к его дальнейшей судьбе, проявляемый на свиданиях в стационаре высказанным стремлением наладить отношения, оказывался жизнепобуждающим мотивом для пациента. Он определял значимое улучшение состояния, в основном за счет стойкого ответного желания самого суицидента активно восстанавливать свое социальное и психическое функционирование. И напротив, отсутствие отклика значимых лиц (28,9% случаев) вызывало стойкое желание суицидента продолжать дальнейший поиск альтернативных путей манипулировать окружающими, включая повторные угрозы самоубийством, в том числе и в условиях стационара.

При аналитическом варианте постсуицидального периода на ближайшем этапе состояние пациентов зависело преимущественно от ситуационных факторов. Большинство обследованных лиц при данном клиническом варианте (66,7%) находились в депрессии легкой или средней степени выраженности, в клинической картине которой доминировали апатия, моторная вялость, малая двигательная активность. Из особенностей мышления обследуемых данной группы следует отметить фиксацию на суицидогенном конфликте, характерную для ближайшего постсуицида и реактивного характера депрессии, которая наблюдалась в 11,2% случаев, а также сохранение суицидальных тенденций, основанное на неразрешенной сложной жизненной ситуации, и досаду по поводу собственной неудачи при попытке самоубийства. Кроме того, мотивы для продолжения жизни в целом были сходны с таковыми в других вариантах, тогда как купирование суицидальных тенденций происходило за более продолжительный период, затрагивая также и отдаленный этап постсуицида.

При суицидально фиксированном варианте ближайший период отличался эмоциональной холодностью, различной степенью целеустремленности в завершении начатой попытки. При этом обращали на себя внимание замкнутость и эмоциональная опустошенность суицидентов со сверхценной логикой, убежденностью в невозможности решить существующий конфликт. При данном варианте способ суицида выбирался более осознанно и заблаговременно, планирование длилось от нескольких часов (28,6%), суток (42,9%) и до месяцев (14,3%), в связи с чем осложнения и последствия суицидальной попытки были более значимы.

При возникшей необходимости получать медико-психологическую помощь такие пациенты реагировали преимущественно скрытно, не желая обсуждать тематику, связанную с конфликтом, послужившим причиной и мотивом. В данной группе трансформация суицидального настроя в позитивный происходила, как и при аналитическом варианте постсуицида, за сравнительно больший период, также затрагивая отдаленный его этап. Кроме того, мотивация для жизни на выходе из постсуицида была схожей по содержанию - забота о близких, семье, работа, но в то же время более глубокой и осознанной в связи с тотальностью и сравнительно большей глубиной суицидогенного конфликта, в большей степени определяясь вкладом реабилитационных мероприятий.

Следует отметить, что отличительной особенностью ближайшего этапа в целом была связь клинических проявлений с суицидогенным конфликтом, отношение к которому являлось одним из трех обстоятельств, определяющих вариант постсуицида, наряду с утратой или сохранением суицидальных тенденций, а также разрешением конфликтной ситуации. Трансформация данного конфликта в конструктивное поведение происходила за период от 3 до 10 дней, в зависимости от индивидуальных особенностей суицидентов, а также ответа суицидента на терапевтические и реабилитационные мероприятия. Кроме того, различия клинических особенностей между исследованными когортами нарастали в динамике - от ближайшего этапа к раннему, на протяжении которого происходило их очерченное формирование, которое продолжалось до позднего этапа постсуицида включительно.

Изучение обстоятельств совершения суицидальных попыток показало, что наиболее часто они происходили в будние дни (48,4% от числа всей выборки), за исключением аналитического варианта постсуицида, при котором наибольший процент попыток приходился на выходные (74,6%). При анализе времени суток было обнаружено, что наибольшая суицидальная активность приходилась на послеобеденные часы (41,9%), тогда как в случаях с манипулятивным вариантом постсуицида попытки, совершенные ранним утром (0-6 часов), практически не встречались, что возможно соотнести с низким уровнем социальной активности лиц - субъектов манипуляции суицидента. В группе лиц с суицидально фиксированным вариантом попытки к самоубийству поровну распределились в промежутке от 0-6 до 6-12 часов, что может быть связано с высоким уровнем переживания безнадежности в раннее утреннее время. При анализе места суицида установлено, что наиболее часто самоубийство совершалось в собственном доме (64,5%), что было характерно для всех исследованных групп, составив 74,3, 83,2 и 73,2% в когортах пациентов с критическим, аналитическим и суицидально фиксированным вариантами соответственно. Последнее обстоятельство, вероятно, связано с легкой доступностью и минимальным риском предотвращения попытки. При этом некоторое исключение составила когорта обследуемых с манипулятивным постсуицидом, которые в 49,8% случаев совершали суицид в чужой квартире; в данном случае были очевидны демонстративно-шантажные мотивы с целью получения социальной выгоды. Кроме того, в группе с критическим постсуицидом во время совершения суицидальной попытки рядом находились другие лица (58,3% случаев), что соответствовало их реактивному характеру с импульсивным механизмом. При манипулятивном постсуициде подобное обстоятельство сопутствовало в 50,4% случаев, часть попыток была совершена непосредственно на глазах у окружающих (5,6% случаев), остальные совершались при опосредованном воздействии через различные сообщения. В группах с аналитическим и суицидально-фиксированным постсуицидом попытки совершались преимущественно в одиночестве (85,3 и 95,4%). При этом можно предположить, что нарастание доли уединенности может указывать на истинность суицидальных намерений, и напротив, присутствие второго лица оставляет шанс на предотвращение попытки, что свидетельствует о сомнениях суицидентов в правильности своих действий либо скоротечности суицидальной динамики.

Таким образом, для критического постсуицидального периода было характерно поверхностное, импульсивное совершение попытки самоубийства, тогда как попытки с аффективно-шантажным и аналитическим постсуицидом чаще были ситуационно обусловлены, совершались в присутствии других людей (12,6%), в той же квартире (49,8%), в том числе после сообщений о принятом решении (34,4%). В группе с суицидально фиксированным вариантом суицидальное поведение носило истинный характер.

Проведенное исследование влияния клинико-патогенетических факторов, участвовавших в формировании того или иного варианта постсуицидального периода, было использовано нами при проведении клинико-диагностических, лечебно-профилактических мероприятий. Реализация патогенетической направленности реабилитации суицидентов осуществлялась через психофармакологический (ПФК), психотерапевтический (ПТК), психопрофилактический (ППК) комплексы, в ряде случаев использовались лечебно-педагогическая коррекция (ЛПК) и меры социальной работы. Реализация указанных комплексов проводилась дифференцированно, для чего определялись режимы наблюдения и дальнейшего проведения реабилитационных мер в зависимости от варианта постсуицидального периода [10, 11]: кризисный, базисный, регредиентный. В процессе проведения реабилитационных мероприятий были выделены три этапа: начальный (предварительный), основной (период базисной терапии), заключительный (реабилитационно-реадаптационный), продолжительность которых определялась как клинической динамикой постсуицидального состояния, так и его типологией, этапной результативностью реадаптации и ресоциализации пациентов.

Следует отметить, что основными принципами проведения реабилитации у пациентов с пограничными психическими расстройствами являлись доступность (не только территориальная, но и организационная), этапность, комплексность, достаточность, а также индивидуальный подход. В отдаленном постсуицидальном периоде наибольшая часть обследованных наблюдалась в амбулаторных условиях, где основной задачей была трудовая и учебная реабилитация с восстановлением адекватной профессиональной и семейной среды, эффективного социального функционирования.

Для оценки эффективности результатов проведенных реабилитационных и реадаптационных мероприятий применялась шкала оценки эффективности терапии больных пограничными состояниями», разработанная В.Я. Семке (1981). Используя дифференцированные программы реабилитации суицидентов с пограничным психическим расстройством, мы получили следующие результаты: существенное улучшение (состояние «А» и «B») - у 79,9% пациентов; неполное выздоровление (состояние «С») - в 12,9% случаев; незначительное улучшение уровня адаптивных возможностей (состояние «D») - в 7,2% случаев, в том числе сюда вошли 5 повторных попыток самоубийства, связанных в 3 клинических наблюдениях с декомпенсацией органического варианта психопатии и в 2 случаях - с тяжелым обострением сопутствующей соматической патологии, причем у нескольких суицидентов наблюдался переход из когорты с критическим в когорту с аналитическим либо суицидально фиксированным вариантами постсуицида, в связи с невосполнимой утратой или получением тяжелых увечий (по 2 случая), политравмы с тяжелым органическим поражением центральной нервной системы и последующей профессиональной дисквалификацией (1 суицидент).

Выводы

Таким образом, в нашем исследовании было установлено, что в становлении и развитии пограничных психических расстройств у лиц, совершавших суицидальную попытку, принимали участие и были значимы разнообразные отрицательные микросоциальные воздействия: психогении, измененная структура семьи, уровень экономического благополучия, неправильные типы воспитательного воздействия в родительской семье, напряженная атмосфера межличностных микросоциальных отношений, определенное социальное положение и пр. Кроме того, была выявлена определенная зависимость формирования того или иного варианта постсуицидального периода от особенностей влияния указанных клинико-патогенетических факторов, с учетом чего в дальнейшем были разработаны прогностически значимые диагностические критерии суицидального поведения. Получены сведения о характерных особенностях клинической динамики различных вариантов постсуицидального периода в зависимости от влияния определенных клинико-патогенетических факторов. На основании полученных данных были разработаны и внедрены дифференцированные поэтапные реабилитационные программы, реализованные через психофармакологический, психотерапевтический и психопрофилактический комплексы, обнаружившие эффективность в указанных когортах суицидентов по результатам клинико-катамнестического исследования.

Исходя из вышесказанного, следует констатировать, что первоочередное внимание необходимо уделять вопросам профилактики, реабилитации и ресоциализации данных суицидентов с учетом того или иного варианта постсуицидального периода, его структуры, клинико-патогенетических факторов, состояния механизмов адаптации в семейной, учебной, трудовой сферах.

Литература

1. Амбрумова А.Г., Бородин С.В., Михлин А.С. Предупреждение самоубийств. - М.: Изд-во Академии МВД СССР, 1980. - 164 с.

2. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. - М.: Медицина, 2000. - 496 с.

3. Войцех В.Ф. Клиническая суицидология. - М.: Миклош, 2007. - 280 с.

4. Горбунова Н.А. О кратковременных формах психогенных расстройств у больных с суицидальным поведением в практике скорой медицинской помощи // Психическое здоровье населения России. - Москва; Ижевск, 1994. - С. 105-108.

5. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии - М.: ИД Медпрактика - М., 2004. - 492 с.

6. Дмитриева Т.Б., Положий Б.С. Социальный стресс и психическое здоровье. - М., 2001. - 248 с.

7. Елисеева И.И., Юзбашев М.М. Общая теория статистики: Учебник / под ред. И.И. Елисеевой. - 5-е изд., перераб. и доп. - М.: Финансы и статистика, 2004. - 656 с.

8. Карвасарский Б.Д. Психотерапия: учебник. - СПб.: Питер, 2007. - 672 с.

9. Конанчук Н.В. Психологические особенности как фактор риска суицида у больных с пограничными состояниями: метод. рекомендации. - Л.: Питер, 1983. - 367 с.

10. Семке В.Я., Аксенов М.М., Епанчинцева Е.М. Новые пограничные парадигмы в превентивной психологии и психиатрии // Мониторинг психического здоровья: материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Томск; Новокузнецк: Изд-во «Иван Федоров», 2006. - С. 50-54.

11. Семке В.Я., Епанчинцева Е.М. Душевные кризисы и их преодоление. - Томск: Изд-во Томского ун-та, 2005. - 212 с.

12. Skegg K. Self-harm // Lancet. - 2005. - Vol. 366. - P. 1471-1483.

13. Farberow N.L., Shneidman E.S. (eds.). The cry for help. - New York: McGraw-Hill, 1961. - 431 p.

14. Conwell Y. et al. Access to Firearms and Risk for Suicide in Middle-Aged and Older Adults // Am.J. Geriatr. Psychiatry. - 2002. - Vol. 10, N4. - P. 407-416.

Размещено на allbest.ru