Клинические особенности непсихотических психических расстройств у пациентов, подвергшихся воздействию малых доз радиации

Экологическая психиатрия

Размещено на http://www.allbest.ru/

92

НИИ психического здоровья СО РАМН

Клинические особенности не психотических психических расстройств у пациентов, подвергшихся воздействию малых доз радиации

В.А. Рудницкий

Томск, ул. Алеутская, 4

Аннотация

Обследовано 536 ликвидаторов аварии на ЧАЭС, у всех пациентов выявлены непсихотические психические заболевания органического регистра (F0.6--0.7 согласно критериям МКБ-10), множественные соматические заболевания и иммунологические нарушения. Клинические проявления психических расстройств имели полиморфный характер, степень выраженности была различна - от простых астенических реакций до психоорганического синдрома. Высокий уровень астенической симптоматики был основным фактором, приводящим к дезадаптации данных пациентов. У большинства пациентов отмечались выраженные аффективные, психоорганические и патохарактерологические нарушения. Социально-психологические влияния внесли значительный негативный вклад в формирование и течение психических расстройств. Ключевые слова: экология, радиация, социально-психологические факторы, психические расстройства, симптомы, клинические особенности, ЧАЭС.

Clinical peculiarities of non-psychotic neuro-mental disorders in patients after impact of small doses of radiation. V. A. Rudnitsky. Tomsk, Mental Health Research Institute of Siberian Branch of RAMSci. 634014, Tomsk, Aleutskaya str., 4. We have examined 563 persons which take part in liquidation of accident on Tchernobil atomic station, in all patients after impact of radiation and allied related factors we have diagnosed neuro-mental disorders of organic register (F0.6--0.7 according to ICD-10 criteria), we revealed multiple somatic diseases traditionally regarded as psychosomatic and immunological disturbances. Clinical manifestations of borderline mental disorders in liquidators had polymorphic character; their degree of severity was variable - from simple asthenic reactions to psychoorganic syndrome. Of development of mental disorders high level of asthenic disturbances was the basic factor resulting in disadaptation of these patients. Of clinical dynamic mental state was determined by severe affective, psychoorganic and pathocharacterological disturbances. Social-psychological influences have contributed negatively to clinical dynamic of mental disorders in these patients. Key words: ecology, radiation, ChAPS, social-psychological factors, mental disorders, symptoms, clinical peculiarities, disadaptation

Вопросы экологической патологии в связи с крупномасштабными негативными преобразованиями среды обитания человека приобрели особое значение. В настоящее время отмечается значительный рост нервно-психических заболеваний, связанных, с одной стороны, с нарастанием социально-психологического напряжения в обществе, с другой - с неблагоприятной экологической обстановкой. Особенно актуальна проблема психической дезадаптации для участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, многие из которых нуждаются в квалифицированной медицинской помощи, проведении высокоэффективных профилактических и реабилитационных мероприятий [2, 3, 5, 6]. Выявляемые у них заболевания обладают значительным полиморфизмом, широким спектром клинических проявлений, что обусловлено воздействием различных комбинированных факторов - радиационных, психогенных, соматогенных, экзогенно-органических, конституционально-биологических [1, 4, 9, 10]. Особое значение имеют отдаленные последствия техногенных катастроф [1, 5, 10, 13].

Цель исследования: изучить особенности клинической картины непсихотических психических расстройств у пациентов, подвергшихся воздействию малых доз радиации.

Материалы и методы. Основная группа: 536 ликвидаторов аварии на ЧАЭС с непсихотическими психическими расстройствами, мужчин, возраст на момент обследования от 31 до 70 лет (средний возраст 46±0,5 года), жителей Томской области. Пациенты с эндогенными психическими расстройствами и аддиктивными нарушениями в выборку не включались (критерий исключения). Группа сравнения: 100 пациентов с непсихотическими психическими расстройствами, не имеющих контакта с радиацией с аналогичными социальными и половозрастными характеристиками. В работе использованы клинико-психопатологический, эпидемиологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический и экспериментально-психологический методы исследования:

Результаты. Были проанализированы научные данные о влиянии малых доз радиации и сочетанных с ней факторов и результаты собственных наблюдений за 20-летний период. У всех пациентов, подвергшихся воздействию радиации (согласно критериям МКБ-10), были диагностированы нервно-психические расстройства органического регистра. В 47,94 % (257 человек) случаев диагностировано органическое астеническое расстройство, в 14,74 % (79 пациент) - органическое аффективное, в 2,6 % (14 человек) - органическое тревожное, в 34,7 % (186 человек) - органическое расстройство личности. Как отмечали многие авторы [1, 3, 12], во время пребывания в Чернобыле ликвидаторы испытывали переживания, характерные для участников травмирующих событий - военных действий, катастроф и т. д., причем выполняются все основные критерии, необходимые для диагностики «Посттравматических стрессовых расстройств» (МКБ-10). По нашим данным, только 8,58 % обследованных (46 человек) подверглись воздействию травматического стресса (у них определены все основные критерии ПТСР, на фоне органического расстройства), остальные пациенты на момент пребывания в Чернобыле недооценивали степень потенциальной радиационной угрозы, в последующем у них отмечались психотравмирующие ситуации, не имеющие прямой связи с чернобыльской катастрофой. У всех ликвидаторов выявлялись множественные соматические заболевания, традиционно считающиеся психосоматическими, и иммунологические нарушения. В группе сравнения 36 % наблюдений составили расстройства адаптации, в 4 % была диагностирована неврастения, в 2 % - паническое расстройство, в 2 % - соматоформная вегетативная дисфункция, в 7 % - расстройства личности, в 11 % - депрессивный эпизод, в 2 % - органическое аффективное расстройство, в 9 % - органические расстройства личности, в 39 % - органическое эмоционально лабильное расстройство (в ряде случаев оно сочеталось с расстройствами адаптации, расстройствами личности и депрессивным эпизодом). Нозологическая структура обследованных пациентов приведена в таблице 1.

Таблица 1 Структура непсихотических расстройств (* - учтены сопутствующие психические расстройства при двухосевой диагностике)

Проведенные комплексные исследования приводят к заключению об органической (соматоорганической) природе непсихотических психических заболеваний у пациентов, подвергшихся воздействию малых доз радиации, с включением в патогенез прогредиентного сосудистого процесса и специфического комплекса иммунологических нарушений. Были выявлены непсихотические психические нарушения в широком диапазоне, в континууме от здоровья к тяжелым формам органической психической патологии, со значительным количеством промежуточных и взаимопереходящих форм психических заболеваний. У обследованных пациентов, подвергшихся воздействию малых доз радиации и факторов «нерадиационной природы», клинические проявления психических расстройств имели полиморфный характер. Степень выраженности данных нарушений была различна - от простых астенических реакций до дементного варианта психоорганического синдрома. Клинические проявления психических расстройств в основной группе имели более выраженный характер (в сопоставлении с группой сравнения), отличались резистентностью к терапии.

Основным фактором, приводящим к дезадаптации данных пациентов, был высокий уровень астенической симптоматики (97,20 %). Астенические нарушения наблюдались в виде умственной истощаемости при минимальных нагрузках (86,19 %), быстрой утомляемости, нарастающей физической слабости при незначительных физических нагрузках (93,65 %). В подавляющем большинстве случаев (84,14 %) астенические нарушения носили смешанный характер. Часто периодически наблюдалась так называемая панастения (23,69 %), когда пациенты из-за выраженной слабости и отсутствия физических сил в течение нескольких дней не выходили из дома («как будто энергию отключили»); по данной причине отмечалось значительное сужение социальных контактов и происходили затруднения в профессиональной деятельности. Почти в половине наблюдений (43,47 %) астеническая симптоматика носила выраженный метеозависимый характер, в 59,88 % случаев она коррелировала с аффективными нарушениями, в 76,31 % случаев отмечалась ее явная связь с соматическими влияниями. В 13,25 % наблюдений астенические проявления были частично связаны с побочными эффектами фармакопрепаратов (чаще всего нейролептики, транквилизаторы, сердечно-сосудистые препараты и антибиотики). психический иммунологический аффективный нарушение

Почти с такой же частотой, как и астенические нарушения, наблюдались аффективные расстройства в виде неустойчивости настроения, эмоциональной лабильности (93,65 %); значительно реже - дистимии и депрессивные нарушения (69,40 %). В 55,91 % случаев прослеживалась связь аффективной симптоматики с метеотропными факторами, в 91,94 % наблюдений депрессивные и дистимические проявления можно было обосновать психотравмирующими и социально-стрессовыми влияниями, хотя, на наш взгляд, данная связь была все же формальной и они имели в большей степени органическую и аутохтонную природу. В 41,94 % случаев в картине эмоциональных нарушений преобладали проявления слабодушия (слезливость, гневливость, недержание аффекта, т. е. они носили выраженный церебрально-органических характер). Тревога встречалась в 72,95 % наблюдений, в 60,45 % случаев она имела ситуационный характер.

Многочисленной группой были патохарактерологические нарушения (67,54 % наблюдений). У 34,7 % пациентов в преморбиде отмечались расстройства личности и выраженные акцентуации. Однако у многих пациентов (36,01 %) по мере развития заболевания обнаруживались не свойственные им ранее мнительность, тревожность, неуверенность в себе, апатия (49,44 %), утрачивался интерес к общению с окружающими. Пациенты становились более замкнутыми, возникали повышенная обидчивость, слезливость, ипохондрическая фиксация (62,5 %). Развитие паранойяльных черт характера (15,11 %) приводило к склонности вступать в продолжительные изнурительные судебные разбирательства, напряженные и конфликтные отношения с окружающими. Данные патохарактерологические образования клинически соответствовали второму-третьему этапам формирования экзогенно-органического развития личности по В. Н. Судакову [11]. На поздних этапах течения непсихотических психических расстройств происходило постепенное стирание границ между отдельными формами патохарактерологических образований и на первый план выходили прогрессирующие интеллектуально-мнестические нарушения.

Обращали на себя внимание большая распространенность интеллектуально-мнестических расстройств (97,20 %), формирование психоорганических нарушений - от церебрастенического (19,96 %) до энцефалопатического (28,54 %) уровня. Это проявлялось в фиксационной гипомнезии (93,65 %), обеднении словарного запаса (36,94 %), тугоподвижности мышления, а также в различной степени выраженных затруднений понимания, переработки и воспроизведения новой информации. Особенностью психоорганических нарушений у данных пациентов был их парциальный, лакунарный характер. Пациенты длительное время, даже с выраженным снижением памяти, сохраняли достаточно высокий уровень социальной активности и интеллектуальную сохранность. В плане профессиональной и социально-бытовой адаптации данная активность носила, скорее, потенциальный характер, а ее эффективность определялась преобладающей мотивацией. Высокая распространенность ипохондрических и рентных установок значительно ограничивала саногенные ресурсы. Сочетание выраженных мнестических, астенических и патохарактерологических нарушений определяло высокий уровень социальной и медицинской дезадаптации.

Алгическая сиптоматика. В подавляющем большинстве случаев (94,02 %) наблюдались цефалгические расстройства в виде головных болей - нередко мигрирующих, давящего, сжимающего характера. Следует особо выделить такой часто встречавшийся (79,85 %) специфический симптом, как оссалгии - боли по ходу костей и надкостницы, наблюдавшиеся даже в покое и в ночное время, как правило, усиливающиеся при перемене погоды (описанные нами ранее [7, 8]). Помимо них отмечались также вестибулярные нарушения (головокружения, нарушение координации движений, шаткость при ходьбе - в 73,13 %). Обращает на себя внимание частый метеозависимый характер цефалгической симптоматики (почти в 88,0 % случаев) и ее связь с аффективными нарушениями (около 38,0 % наблюдений). Оссалгии носили более постоянный и устойчивый характер, аффективные и метеотропные влияния усиливали их выраженность.

Весьма характерными проявлениями были нарушения сна: диссомнии в виде затрудненного засыпания, бессонницы ночью с повышенной сонливостью либо заторможенностью днем (93,4 %). В 54,66 % наблюдений отмечались частые пробуждения (либо поверхностный сон), в 37,87 % наблюдений - ранние пробуждения с невозможностью дальнейшего сна. В 43,28 % случаев наблюдались смешанные расстройства сна. У 72,2 % пациентов и в периоды достаточного по продолжительности сна отсутствовало чувство отдыха, сохранялись ощущение разбитости, заторможенность, вялость, дистимический или депрессивный оттенок настроения. У значительного числа больных (91,98 %) отмечались нарушения вегетативной регуляции - лабильность пульса и артериального давления, гипергидроз, вегетативные пароксизмы симпатико-адреналового, вегетоинсулярного и смешанного типов, сексуальные дисфункции в виде снижения либидо и ослабления потенции (38,43 %).

Эпилептиформные нарушения наблюдались у 19,78 % пациентов. У 5,22 % они носили устойчивый характер, у остальных отмечались эпизодически (на фоне интоксикаций, психо-эмоционального напряжения, переутомления, соматогений).

Расстройства восприятия. Нами наблюдались два случая психозов, из выборки они были исключены ввиду их явного эндогенного происхождения. У 8,58 % пациентов на фоне интоксикаций либо высокого АД отмечались элементарные слуховые галлюцинации в виде окриков, звонков, шепота либо функциональные галлюцинации (в шуме ветра, музыке, дорожном шуме и т. д.), которые имели, вероятно, органический характер.

Наиболее важные клинические проявления непсихотических психических расстройств у пациентов, подвергшихся воздействию малых доз радиации, приведены в таблице 2.

Таблица 2 Феноменологическая структура непсихотических психических расстройст (в %)

Устойчивые симптомы объединялись в симптомокомплексы и синдромы психических нарушений, характерные для отдельных нозологических групп пациентов. К числу облигатных синдромов относились астенические, патохарактерологические, интеллектуально-мнестические нарушения, а также специфические оссалгические симптомы. Вторичный (факультативный) характер носили цефалгические, диссомнические, аффективные нарушения и варианты астенической соматогенной симптоматики.

Анализируя особенности клиники непсихотических психических нарушений у данных пациентов, необходимо учитывать их соматическое состояние. В структуре общей заболеваемости приоритетное значение как в связи с тяжестью течения, так и в плане снижения «качества жизни» и быстрого присоединения аффективной, ипохондрической и тревожно-фобической симптоматики имели болезни сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения. Обращает на себя внимание высокая частота заболеваний эндокринной системы (около 31 %), особенно среди ликвидаторов, работавших в Чернобыле весной и летом 1986 г. У всех пациентов выявлены клинические синдромы иммунной недостаточности, лабораторно подтверждённый Т-иммунодефицит - в 98 % случаев. Данные показатели имеют высокую корреляцию с выраженностью аффективной симптоматики и сексуальными дисфункциями.

Таким образом, причиной дальнейшего ухудшения психического и соматического состояния пациентов, подвергшихся воздействию малых доз радиации и сопряженных с ней факторов во время ликвидации последствий Чернобыльской аварии, являются многопрофильность патологии, наличие нескольких нозологических форм у одного пациента. Наиболее характерными и широко распространенными клиническими проявлениями непсихотических психических расстройств у данных пациентов были выраженные астенические, патохарактерологические, интеллектуально-мнестические нарушения, а также специфические оссалгические симптомы. Высокий вклад в психическую дезадаптацию вносили цефалгические, диссомнические и аффективные нарушения. Высокая частота нервно-психических расстройств в сочетании со сложной и множественной соматической патологией на фоне иммунологической недостаточности требует комплексного подхода к разработке дифференцированных программ вторичной профилактики, медико-социальной экспертизы и реабилитации этой категории пациентов.

Литература

1. Александровский Ю. А., Щукин Б. П., Незнанов Н. Г. и др. Психические расстройства при стихийных бедствиях и катастрофах (диагностика и терапия) : метод. рекомендации. - М., 1990. - 46 с.

2. Краснов В. Н., Юркин М. М., Войцех В. Ф. и др. Психические расстройства у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Сообщ. 1: Структура и актуальный патогенез // Соц. и клин. психиатрия. - 1993. - № 1. - C. 5--10.

3. Малыгин В. Л., Цыганков Б. Д. Психические нарушения радиационного генеза (клиника, патофизиология, терапия). - М., 2005. - 236 с.

4. Максимов А. В. Распространенность, клиника и профилактика психических расстройств в районах с различным экологическим состоянием : автореф. дис. … к.м.н. - М., 2006.

5. Никитина В. Б., Ветлугина Т. П., Аксенов М. М., Епанчинцева Е. М. Вторичная иммунная недостаточность как фактор риска развития затяжного течения невротических, связанных со стрессом расстройств // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2008. - № 1 (48). - С. 43--47.

6. Румянцева Г. М., Левина Т. М., Чинкина О. В., Степанов А. Л. Комплексная терапия и реабилитация участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, страдающих психическими заболеваниями : рук-во для врачей. - М., 2007. - 151 с.

7. Рудницкий В. А. Клинические и реабилитационные аспекты пограничных нервно-психических расстройств у лиц, подвергшихся воздействию радиации : автореф. дис. … к.м.н. - Томск, 1997. - 19 с.

8. Рудницкий В. А., Семке В. Я. Основные экологические факторы и психическое здоровье // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2008. - № 1 (48). - С. 128--131.

9. Семке В. Я. Психогении современного общества. - Томск, 2003. - 403 с.

10. Семке В. Я. Экологические проблемы современной психиатрии // Вестник РАМН. - 1994. - № 2. - С. 12--17.

11. Судаков В. Н. Ранняя диагностика, клиническая динамика и психопрофилактика патологических развитий личности в отдаленном периоде черепно-мозговых травм : автореф. дис. … д-ра мед. наук. - Томск, 1989. - 29 с.

12. Тарабрина Н. В., Лазебная Е. О., Зеленова М. Е. Психологические особенности посттравматических стрессовых состояний у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС // Психолог. журн. - 1994. - Т. 15, № 5. - С. 67--73.

13. Скутин А. В. Диссоциативные и коморбидные с ними психические расстройства у облученного населения Южного Урала в ходе радиационных аварий в период отдаленных последствий : автореф. дис. … к.м.н. - Оренбург, 2007. - 23 с.

Размещено на Allbest.ru