Показники структурно-функціональних змін міокарда, як предиктори розвитку фібриляції передсердь у хворих на серцеву недостатність зі збереженою фракцією викиду лівого шлуночка

Размещено на http://www.allbest.ru/

Показники структурно-функціональних змін міокарда, як предиктори розвитку фібриляції передсердь у хворих на серцеву недостатність зі збереженою фракцією викиду лівого шлуночка

Черняєва Катерина

Асистент кафедри внутрішньої медицини №2 НМУ імені О.О. Богомольця

Руденко Юлія

Д.мед.н., професор кафедри внутрішньої медицини №2 НМУ імені О.О. Богомольця

Мостбауер Галина

К.мед.н., доцент кафедри внутрішньої медицини №2 НМУ імені О.О. Богомольця



Анотація

Велика кількість досліджень, проведених останнім часом свідчать, що фібриляцію передсердь (ФП) та серцеву недостатність (СН) потрібно розглядати, як дві епідемічні серцево-судинні патології, які тісно взаємопов'язані між собою, причому кожна з них сприяє розвитку іншої. Метою проведеної нами роботи було проаналізувати особливості структурно-функціонального стану серця і судин у хворих на СНзбФВ, а також визначити найбільш інформативні предиктори розвитку ФП та їх прогностичну цінність. Вивчення літературних джерел засвідчує, що ФП має тісний зв'язок як з СНзбФВ, так і з діагностичними критеріями, які використовуються для її визначення. Актуальність дослідження даної патології полягає в тому, що ФП має значний вплив на перебіг та прогноз при СНзбФВ. Дослідження проведено за дизайном «ви- падок-контроль». Наукова праця основана на опрацюванні результатів обстеження 115 гемодинамічно стабільних пацієнтів з артеріальною гіпертензією (АГ), клінічним симптомами і ознаками серцевої недостатності (СН), фракцією викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ) > 50% та ознаками діастолічноїдисфункції (ДД) ЛШза даними ЕхоКГ. Вік хворих склав від 40 до 85 років (середній вік 66,3 ± 10,8 роки). Вперше були проаналізовані критерії діастолічноїдисфункції лівого шлуночка в якості можливих пре- дикторів розвитку фібриляції передсердь у хворих з СНзбФВ та визначені орієнтовні порогові значення. Дослідження емпірично підтверджує та теоретично доводить, щонаявність фібриляції передсердь у пацієнтів з СНзбФВ на відміну від збереження синусовогоритму, асоціюється з важчим ФК по класифікації NYHA; вищим на 28,1 % рівнем NTprоBNP; зі збільшенням тиску наповнення лівого шлуночка з орієнтовними пороговими значеннями ІОЛП>40мл/м2 та Е/е>14,75у.о.; з порушенням ендотелій-за- лежноївазодилатації та початковим зниженням швидкості клубочкової фільтрації. Результати проведеного дослідження можуть бути корисними для своєчасного виявлення ФПу пацієнтів з встановленою СНзбФВ, шляхом скринінгового проведення добового моніторингу ЕКГ, за умов виявлення становлених нами порогових значень показників діастолічноїдисфункції ЛШ.

Ключові слова. артеріальна гіпертензія, артеріальна жорсткість, діастолічнадисфункція, серцева недостатність, фібриляція передсердь.



Indicators of structural and functional changes in the myocardium as predictors of the atrial fibrillation in patients with heart failure and preserved ejection fraction

CherniaievaKateryna

Assistant, Department of internal medicine № 2, O.O. Bogomolets' National Medical University

RudenkoYuliia

Doctor of medical science, professor, Department of internal medicine № 2, O.O. Bogomolets' National Medical University

MostbauerGalyna

Candidate of medical science, associate professor, head of the Department of internal medicine № 2, O.O. Bogomolets' National Medical University BezrodniyAndrii

Candidate of medical science, associate professor, Department of internal medicine № 2,

O.O. Bogomolets' National Medical University ShevchukMykhailo

Assistant, Department of internal medicine № 2, O.O. Bogomolets' National Medical University

SablinAndrii

Head of the myocardial infarction department №2, Oleksandrivska clinical hospital, Kiyv

Moskalenko Yuliia

Assistant, Department of internal medicine № 2, O.O. Bogomolets' National Medical University

KovtunEvgen

Assistant, Department of internal medicine № 2, O.O. Bogomolets' National Medical University

Abstract. A large number of recent trials suggested that atrial fibrillation (AF) and heart failure (HF) should be considered as two epidemic cardiovascular pathologies that are closely interrelated, each contributing to the development of the other. The purpose of our work was to analyze the peculiarities of the structural and functional parameters of the heart and blood vessels in patients with HFpEF, as well as to determine the most informative predictors of AF and their predictive value. A study of the literature indicates that AF has a close relationship with both HFpEF and the diagnostic criteria used to determine it. The relevance of the study of this pathology is that AF has a significant impact on the course and prognosis of HFpEF. The study was conducted on a case-control design. This work is based on the results of examination of 115 hemodynamically stable patients with arterial hypertension (AH), clinical symptoms and signs of heart failure (HF), with left ventricular (LV) ejection fraction (EF) > 50% and signs of diastolic dysfunction (DD) according to echocardiography data. Patients' age ranged from 40 to 85 years (mean age 66.3 ± 10.8 years). For the first time, criteria for LV DD were analyzed as possible predictors of atrial fibrillation in patients with HFpEF and thresholds for some of them were determined. The study empirically confirms and theoretically argues that the presence of atrial fibrillation in patients with HFpEF, in contrast to those with sinus rhythm, is associated with a more severe functional class of HF estimated by NYHA classification; higher by 28.1% NTproBNP level; increased left ventricular filling pressure with LAVI thresholds > 40 ml/m² and E/e `> 14.75; with impaired endothelium-dependent vasodilation and an initial decrease in glomerular filtration rate. The results of the study may be useful for the screening and detection of AF in patients with established HFpEF, by monitoring of ECG, in case of detection of threshold values of diastolic LV dysfunction.

Key words.Arterial hypertension, arterial stiffness, diastolic dysfunction, heart failure, atrial fibrillation.



Вступ

Хронічна серцева недостатність (СН) розвивається при різних значеннях фракції викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ). За показниками фракції викиду лівого шлуночка виділяють пацієнтів зі збереженою (>50%), помірно зниженою (40-49%) і зниженою (<40%) ФВ ЛШ (PonikowskiP. etal., 2016).

Клінічні дослідження патогенезу та лікувальних тактик СН продовжують проводитись і далі (LundL.H. etal., 2014). Згідно накопичених на даний момент результатів стає зрозумілим, що патогенетичні механізми СН із збереженою і зниженою ФВ ЛШ частково збігаються, однак препарати та їх комбінації, які довели свій вплив на виживання при СН зі зниженою ФВ ЛШ, не мають такого ефекту у хворих на СН зі збереженою ФВ (ClelandJ.G. etal., 2014). Через те, є припущення, що лікувати та впливати на прогноз СНзбФВ можливо лише шляхом контролю чинників (захворювань), які, імовірно, стали основою для її розвитку та прогресування. Одним з таких чинників є фібриляція передсердь, яка є найбільш поширеним порушенням ритму у хворих на серцеву недостатність зі збереженою фракцією викиду лівого шлуночка, з частотою виявлення від 20 до 40%, незалежно від стадії СН (C.S. Lametal., 2011).

Огляд літератури. Серцева недостатність із збереженою фракцією викиду (СНзбФВ) лівого шлуночка (ЛШ) і фібриляція передсердь (ФП) - це два патологічних стани, що часто співіснують і мають спільні клінічні особливості (ZileM.R. etal., 2015). СНзбФВ, як і ФП, асоціюється зі старшим віком, артеріальною гіпертензією і діастолічноюдисфункцією ЛШ (QuinonesM.A., 2005). Проведені клінічні дослідження не змогли диференціювати, що є першочерговим - СНзбФВ або ФП, і в клінічній практиці існують чіткі діагностичні проблеми.

Найбільш поширеним механізмом розвитку ФП у хворих на СНзбФВ є структурне ремоделювання та електрофізіологічні порушення лівого передсердя (ЛП). Об'єм ЛА на 68% більший у пацієнтів з СНзбФВ порівняно із співставними за віком суб'єктами контрольної групи та на 40% більше, ніж у пацієнтів з гіпертонічною хворобою без СН (NaejeR. etal. 2013). Пацієнти з СНзбФВ мають зменшену фракцію спорожнення ЛП і скорочувальний резерв у порівнянні з контрольною групою суб'єктів та пацієнтами з артеріальною гіпертензією. Дилатація ЛП при СНзбФВ є доведеним проаритмічним субстратом, який пов'язаний з фіброзом передсердь (KnacktedtC. etal. 2008). В свою чергу, діастолічнадисфункція з порушенням релаксації лівого шлуночка, як основна ознака СНзбФВ, призводять до збільшення тиску в лівому передсерді та вимагають більш ефективного скорочення передсердь для підтримки нормального наповнення лівого шлуночка (Nagueh S.F. etal., 2009).

Оскільки сама ФП викликає розширення порожнини ЛП, порушення його функції і фіброз, ФП може бути безпосередньою причиною СНзбФВ(Амосова Е.Н и др., 2018). Відомо, що успішна кардіоверсія асоціюється зі збільшенням передсердного внеску у наповнення лівого шлуночка з 30% до 47% протягом 1 місяця після відновлення синусовогоритму (McKelvieR.S. etal., 2010). ФП також пов'язана з фіброзом міокарда ЛШ (KristensenS.L. etal., 2019), що, у свою чергу, сприяє діастолічнійдисфункції ЛШ і розвитку СНзбФВ(RositaZ. etal., 2013). Крім того, ремоделюванняатріовентрикулярно- го кільця з прогресуючою мітральною і трикуспідальноюрегургітацією може бути іншим механізмом, за допомогою якого ФП викликає СНзбФВ(ManningW.J. etal., 1994). Крім того, виснаження запасів передсердногонатрійуретичногопептиду, яке може виникати при постійній ФП, призводить до вазоконстрикції і застійним явищам, що може ініціювати СНзбФВ(AhmedA. etal., 2007).

ФП ускладнює діагностику СНзбФВ. Остання характеризується поєднанням: клінічних симптомів та ознак з відповідним органічним ураженням серця або об'єктивно підтвердженою діастолічноюдисфункцією ЛШ та підвищеним рівнем N-типу термінального мозкового натрій- уретичного пептиду (ATS, 2002). Ці параметри доволі важко встановити та оцінити за наявності ФП, тому що симптоми ФП схожі на прояви СНзбФВ, параметри діастолічної функції складно отримати, а рівень натрійуретичного пептиду може підвищуватись навіть за відсутності СН. Окремим питанням є ступінь підвищення МТ-ргоБМР, адже чітко визначеного рівня для цього маркеру у хворих на СН в поєднанні з ФП не існує. Навіть такі багатоцентрові масштабні дослідження як БОКБАТЕ-РгезегуеТ та РАБАвОМ-ИБ в своїх критеріях СН, використаних для відбору хворих, значно відрізняються по пороговому значенню МТргоБМР у пацієнтів з ФП. Так в дослідженні БОКБАТЕ- РгезегуеТ підвищеним вважався рівень МТргоБМР> 600 пг/мл, а в дослідженні РАБАвОМ-ИБ -> 900 пг/мл.

Враховуючи вищезазначене, існує необхідність більш детального вивчення відмінностей в структурі та функції ЛШ та міокарда в цілому у хворих на СНзбФВ з ФП і з синусовим ритмом (СР), та визначення критеріїв стратифікації ризику розвитку ФП у пацієнтів з СНзбФВ.

Метою нашого дослідження було проаналізувати особливості структурно-функціонального стану серця і судин у хворих на СНзбФВ, а також визначити найбільш інформативні предиктори розвитку ФП та їх прогностичну цінність.



Методологія та методи дослідження

У дослідження залучено 115 гемодинаміч- но стабільних пацієнтів з діагнозом СН зі збереженою ФВ ІІ або ІІІ функціонального класу (ФК) за МУИА. Серед пацієнтів було 67 (55,8 %) чоловіків і 53 (44,2 %) жінки. Середній вік -- (67,3 ± 9,7) років. Діагноз СН зі збереженою ФВ установлювали згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (ЄТК,

2016) за наявності відповідних симптомів і клінічних ознак, ФВ ЛШ > 50 %, рівня М-термінального фрагмента мозкового натрійуретичного пептиду (МТ-ргоБМР)

> 125 нг/мл та наявності не менше 1 із 3 критеріїв: збільшення індексу маси міокарда ЛШ (ІММЛШ) з урахуванням статі, індексу об'єму лівого передсердя (ІОЛП)

> 34 мл/м², середнього е' < 9 і Е/е' > 13.

Критерії залучення: вік >18 років, СН ІІ стадії (за класифікацією Стражеска --

Василенка), ІІ -- ІІІ ФК ОТЫЛ з ФВ ЛШ > 50 % та наявність гіпертрофії ЛШ та/ або дилатації ЛП, та/або ознак діастоліч- ноїдисфункції ЛШ за даними допплере- хокардіографії (допплер-ЕхоКГ) згідно з рекомендаціями ЄТК (2016), підписана інформована згода пацієнта на участь у дослідженні.

Критерії виключення: вік понад 85 років, резистентна АГ, вторинна АГ, АГ 3 ступеня, тахісистолічний варіант фібриляції передсердь (ФП), атріовентрику- лярна блокада ІІ -- ІІІ ступеня, синдром слабкості синусового вузла, вроджені та набуті вади серця, часті ектопічні аритмії, стабільна стенокардія вище ІІ ФК з потребою в короткодіючих нітратах більше ніж тричі на тиждень, некоронарогенні захворювання міокарда, легенева артеріальна гіпертензія, венозний тромбоем- болізм, міокардит, перикардит, хронічне захворювання нирок (ХЗН) зі швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ) < 30 мл/ хв/1,73м2, декомпенсовані супутні некар- діальнікоморбідні захворювання: хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) з обструкцією ІІІ -- IV ступеня, неконтрольована бронхіальна астма, анемія з рівнем гемоглобіну < 90 г/л, декомпенсований цукровий діабет (ЦД) та ураження опорно-рухового апарату, які лімітують толерантність до фізичного навантаження.

Для виконання поставленої мети пацієнтів розподілили на дві групи. До 1-ї групи було включено 85 пацієнтів з СНзбФВ та синусовим ритмом, до 2-ї групи було включено 35 хворих з СНзбФВ та ФП, серед яких 7 (20%) з персистуючою ФП та 28 (80%) з постійною формою ФП.

Обстеження, крім загальноклінічного рутинного лабораторного, передбачало розрахунок ШКФ за формулою СКБ-ЕРІ, визначення імуноферментним методом рівня ЫТ-ргоВЫР; тест 6-хвилинної ходьби, проведення допплер-ЕхоКГ.

Проаналізовано частоту некардіаль- них коморбідних станів, діагностованих раніше або вперше виявлених під час обстеження (цукрового діабету 2 типу, анемія, ожиріння, хронічного захворювання нирок (ХЗН), хронічне обструктивне захворювання легень з обструкцією І -- ІІ ступеня). ТрансторакальнуЕхоКГ виконано на ультразвуковому обладнанні ProSound-5000 (Aloka, Японія) за загальноприйнятою методикою з визначенням ФВ ЛШ, індексу об'єму лівого передсердя (ІОЛП), індексів кінцеводіастолічного і кінцевосистолічного об'єму (КДІ і КСІ) за Simpson, товщини стінки лівого шлуночка (ТСЛЖ), ІММ ЛШ, діаметра правого шлуночка (ПШ) в апікальній 4-камерній позиції. За допомогою допплер-ЕхоКГ визначали швидкість потоку трикуспі- дальноїрегургітації і систолічний тиск у легеневій артерій (СТЛА), параметри трансмітрального кровотоку (час уповільнення раннього діастолічного потоку (DT), час ізоволюмічного розслаблення (IVRT), швидкість раннього діастолічно- го трансмітрального потоку Е і пізнього потоку А, з розрахунком співвідношення Е/А). Методом тканинної допплерографії визначали е'лат, е'септ з подальшим розрахунком середнього е' і E/e'. Розраховано тиск заклинювання легеневих капілярів (ТЗЛК) за формулою:

та транспульмонарний градієнт (ТПГ) за формулою (Borlaug B.A. et al., 2011):

Розраховували ефективну артеріальну жорсткість (Еа) за формулою:

де УО -- ударний об'єм ЛШ. Кінцево-систолічну жорсткість (Без) визначали за формулою:

де КСО -- кінцевосистолічний об'єм ЛШ. Розраховували діастолічнийеластанс як співвідношення Е/е' та КДО ЛШ, арте- ріально-шлуночкове сполучення -- як відношення Еа/Еез (УеішоиТ Б.Л. е1 аі., 2015).

Розраховували показники системного судинного опору (ССО) за формулою:

Системний артеріальний комплаєнс (САК) визначали за формулою (WilliamsB. et al., 2018):

Маса міокарда ЛШ була розрахована за формулою (Otsuki T. et al., 2006):

ММЛШ =

= 1,04 [(КДР+МШП+ЗСЛШ)³ - КДР³] - 13,6

Гіпертрофію міокарда ЛШ діагностували, якщо ІММЛШ > 115 г/м² для чоловіків і > 95 г/м² для жінок (ATS, 2002). Тест 6-хвилинної ходьби проведено згідно з рекомендаціями Американського торакального товариства (KotechaD. etal., 2016).

Статистична обробка проведена в програмі IBMSPSSStatisticsBasev.22, EZR. Статистичну значущість різниці середніх величин у групах порівняння оцінювали за допомогою непараметричних критеріїв для незалежних вибірок. Для порівняння категорійних змінних використовували

— Х²-тест. Наявність взаємозв'язку між параметрами, його силу і напрям визначали за ранговим коефіцієнтом кореляції (г). Для оцінки ризику виявлення фібриляції передсердь та визначення порого- вих рівнів показників застосовувався БОС-аналіз з оцінкою чутливості, специфічності та прогностичної ефективності порогових значень. При використанні будь-яких статистичних методів статистично значущими вважали відмінності при значеннях ризику похибки р < 0,05.

Результати і обговорення. Пацієнти були співставні за віком, гендерним складом та антропометричними характеристиками (р>0,05) (таблиця 1). В групі з ФП була більша важкість СН згідно з клініко-лабораторними даними: ІІІ ФК (ЫУНЛ) встановлено у 54,3% хворих 2-ї групи, порівняно з 34,1% пацієнтів 1 групи (р<0,05); рівень ЫТ-ргоВЫРв 2 групі

- 1084,7 ± 317,7 пг/мл був достовірно вищим ніж у хворих 1-ї групи - 579,2 ± 289,4 пг/м, (р<0,01); дистанція 6-хвилинної ходьби, яку здолали пацієнти 2-ї групи в середньому складала 318,3±73,3 м, що було достовірно менше ніж у 1-й - 442,9 ± 93,6 м (р<0,001). Аналізуючи частоту коморбідних станів, не виявлено достовірної різниці у частоті цукрового діабету, ХОЗЛ та ожиріння (всі р>0,05), однак звертає на себе увагу значно нижча ШКФ (63,6 ± 11 проти 74,2 ± 19,1 мл/хв/1,73 м², р<0,001) та, як наслідок, більша частота анемії (25,7% проти 9,4%, р<0,05), в групі з ФП. (див.табл. 1).

За результатами ЕхоКГ було виявлено ознаки об'ємного перевантаження ЛШ, про що свідчить більший КДІ (70±18,3 проти 67±12,3 мл), КСІ (33,2 ±11,3 проти 28,7±8,2 мл) та УІ (39,1±9,1 проти 38,1±6,2 мл), р<0,05-0,01, та достовірно нижча ФВ ЛШ (53,4±5,1 проти 56,8±5,9%, р<0,001), у пацієнтів 2-ї групи, порівняно з 1-ю. Імовірно, початкове порушення систолічної функції ЛШ призводить до підвищення тиску в порожнині ЛП з розвитком його дилатації, що результує у більшому ІОЛП (48,3 ± 9,9 та 38,4 ± 4,5 мл, р< 0,001) в групі з ФП, порівняно з СР. В той же час, серед пацієнтів 2-ї групи відстежується більш виражена діастолічнадисфункція лівого шлуночка за даними показників тканинної допплерографії - є' септального(4,1±0,6 і 5,2±1,3, р<0,001), латерального (4,7±0,7 і 6,6±1,8, р<0,001) та середнього (4,4±0,5 і 5,9±1,5, р<0,05) та розрахункового показника Е/є' спокою (16,3±1,8 і 13,2±1,9, р<0,01), що підтверджується кореляцією наявності ФП з тиском наповнення лівого шлуночку (таблиця 2, 3).

Таблиця 1. Загальна клінічна характеристика пацієнтів

Параметр	Група 1 (n=85)	Група 2 (n=35)	P
Чоловіки, n (%)	49 (57,6%)	18 (51,4%)	н/д
Середній вік, роки	65±10,8	68,1±10,2	н/д
ІМ в анамнезі	41 (58,2%)	5 (14,3%)	p<0,001
в т.ч. Q-ІМ	27 (31,8%)	5 (14,3%)	p<0,05
ЦД 2 типу	28 (32,9%)	14 (40%)	н/д
ШКФ, мл/ хв/1,73 м2	74,2±19,1	63,6±11	p<0,001
ХЗН (ШКФ<60)	23 (27,1%)	8 (22,9%)	н/д
Анемія	8 (9,4%)	9 (25,7%)	p<0,05
ХОЗЛ	28 (32,9%)	14 (40%)	н/д
ІМТ, кг/м2	30,3±5,4	30,8±6,4	н/д
ІМТ>30	45 (52,9%)	16 (45,7%)	н/д
ФК NYHA II	56 (65,9%)	16 (45,7%)	p<0,05
III	29 (34,1%)	19 (54,3%)	p<0,05
NT-pro BNP, пг/мл	579,4±289,4	1084,7±317,7	p<0,01
Дистанція 6ХХ, м	442,9±93,6	318,3±73,3	p<0,001

Примітка: н/д - немає достовірності.

Ретроградне перевантаження малого кола кровообігу підтверджується більш виразною легеневою гіпертензією, за даними СТЛА (53,1±19,5 і 32,1±7,5, р<0,001), ТЗЛК (22±2,4 і 18,3±2,4, р<0,001), ТПГ (31,1±17,8 і 13,8±6,4, р<0,001) та середнього градієнту на клапані ЛА (47,1±18,8 і 27,1±7,5, р<0,001), і, як наслідок, дилатацією правого шлуночка з розвитком відносної недостатності трикуспідального клапана, за даними ШТР (3,6±0,7 і 2,9±0,3, р<0,001) в групі хворих з ФП, порівняно з хворими із синусовим ритмом. Водночас збільшення цих показників у хворих 2-ї групи могло вказувати на приєднання і реактивної прекапілярної ЛГ. Уточнення внеску реактивної ЛГ потребує безпосереднього вимірювання тиску в ЛА і «легеневих капілярах», що в умовах нашого дослідження не проводилось та є недоліком.Слід зазначити, що підвищення тиску в ЛА характерно і для пацієнтів групи СР, але серед хворих з ФП виявлено значно більшу частоту СТЛА > 45 мм.рт.ст. (71,4% і 34,1%, р<0,001).

Окремої уваги заслуговує внесок судинного русла у резистивне навантаження на ЛШ, що є невід'ємною ланкою патогенезуСНзбФВ.



Таблиця 2. Показники структурно-функціонального стану серця у пацієнтів з артеріальною гіпертензією та серцевою недостатністю зі збереженою фракцією викиду з синусовим ритмом та при фібриляції передсердь

Параметр	Група 1 (n=85)	Група 2 (n=35)	P
КДІ, мл/м2	67±12,3	70±18,3	p<0,01
КСІ, мл/м2	28,7±8,2	33,2±11,3	p=0,006
УІ, мл/м2	38,1±6,2	39,1±9,1	p<0,01
ФВ ЛШ, %	56,8±5,9	53,4±5,1	p<0,001
ІММЛШ, кг/м2	181,4±31,1	188,4±40,6	p=0,03
ІОЛП, мл/м2	38,4±4,5	48,3±9,9	p<0,001
СТЛА, мм.рт.ст.	32,1±7,5	53,1±19,5	p<0,001
>45 мм.рт.ст., (п, %)	29 (34,1%)	25 (71,4%)	p<0,001
діаметр ПШ, см	2,5±0,3	2,9±0,4	p<0,001
е' септ, см/с	5,2±1,3	4,1±0,6	p<0,001
е' лат, см/с	6,6±1,8	4,7±0,7	p<0,001
е' середн, см/с	5,9±1,5	4,4±0,5	p<0,05
Е/е' спокою, у.о.	13,2±1,9	16,3±1,8	p<0,01
9-13 у.о., (п, %)	47 (55,3%)	0	p<0,001
>13 у.о., (п, %)	38 (44,3%)	35 (100%)	p<0,001
ШТР, м/с	2,9±0,3	3,6±0,7	p<0,001
ЕЗВД, %	9,3±5,2	7±5,2	p=0,008
брСАТмм.рт.ст.	143±11,6	148,4±10,6	p=0,002
брДАТмм.рт.ст.	85,3±11,2	86,7±7,1	н/д
брПАТ, мм.рт.ст.	57,4±8,7	62,3±7,4	p<0,001
>50 мм.рт.ст., %	51 (60%)	31 (88,6%)	p<0,001
Еамм.рт.ст./мл	1,8±0,6	2,2±0,8	p<0,001
Еэмм.рт.ст./мл	3,1±2,5	2,7±1,1	н/д
Еа/ Еэ	0,77±0,35	0,84±0,22	p=0,002
АТ середмм.рт.ст.	108,3±10,6	111,6±8,1	н/д
САК мл/мм.рт.ст.	1,3±0,3	1,2±0,4	p=0,013
ССО мм.рт.ст./мл	1,8±0,4	1,9±0,7	н/д
ТЗЛА, мм.рт.ст.	18,3±2,4	22±2,4	p<0,001
ТПГ, мм.рт.ст.	13,8±6,4	31,1±17,8	p<0,001
Середній градієнт трикуспідальноїрегургітації, мм.рт.ст.	27,1±7,5	47,1±18,8	p<0,001
Примітка: н/д - немає достовірності.



Таблиця 3. Зв'язок між структурно-функціональними параметрами лівого шлуночка та наявністю фібриляції передсердь у гіпертензивних хворих з СНзбФВ

Параметр	Коефіцієнт кореляції	Рівень значимості, р
ІОЛП мл/м2	р = 0,547	p<0,01
e' середнє, см/с	р = -0,557	p<0,01
Е/е'	р = 0,568	p<0,01
ШТР, м/с	р = 0,511	p<0,01

Нами отримано дані за підвищення судинної жорсткості, згідноЕа, Еа/Еез та САК у пацієнтів обох груп, з більш вираженими змінами в групі з ФП (2,2±0,8; 0,84±0,22 і 1,2±0,4, відповідно) порівняно з пацієнтами з синусовим ритмом (1,8±0,6; 0,77±0,35 і 1,3±0,3, відповідно), р<0,001-0,01. Варто відзначити, що зіставність обстежених груп пацієнтів з різними генотипами за статтю, віком, частотою цукрового діабету і середнім брахіальним АТ дозволяє виключити значущість цих факторів у порушенні пружно-еластичних властивостей. Розвиток ФП у пацієнтів з СНзбФВ у нашому дослідженні, ймовірно, було обумовлено, підвищенням пульсового навантаження на ЛШ, його гіпертрофії, за даними ІМ- МЛШ, та поглибленню діастолічноїдисфункції.

Згідно рекомендацій ЄТК 2016 р. по оцінці діастолічної функції ЛШ, основними показниками, які враховуються при встановленні ДД ЛШ є ІОЛП, Е/е', е'се- реднє, ШТР (Оізикі Т. еїаі., 2006). У обстежених нами пацієнтів з СНзбФВ виявлено значущий кореляційний зв'язок між цими параметрами та наявністю ФП, що підтверджує схожі патогенетичні механізми ФП, як основної кардіальної комор- бідності, та СНзбФВ (таблиця 3). Цікавим є той факт, що об'ємне перевантаження міокарда за даними КДІ, КСІ та УІ, що має істотний вплив на всі параметри ДД ЛШ у пацієнтів з синусовим ритмом, втрачає своє значення з приєднанням ФП. Навпаки, відмічається внесок у розвиток ФП резистивного навантаження, за данимиЕа та ССО (таблиця 4). Це можна пояснити тим, що саме резистивне навантаження на ЛШ та ЛП притаманно пацієнтам з СНзбФВ, що дає змогу вважати, що ФП у обстежених нами хворих є вторинною відносно до СН. Таке припущення підкріплено анамнестичними даними, згідно яких більший відсоток хворих - 45,7% мали симптоми СН до моменту виникнення ФП, порівняно з тими, де ФП передувала СН - 14,3%, діагностована одночасно з СН - 17,1%, або невідомої давності - 22,8%. Використаний підхід до розподілу хворих та отримані результати є співставними з проведеними раніше популяційними дослідженнями (Ш^агі 2. еі: аі., 2013). Відсутність кореляційного зв'язку між важкістю СНзбФВ згідно середнього ФК МУИЛ та параметрами ДД ЛШ, у пацієнтів з ФП, вказує на те, що «симптомність» у таких хворих, обумовлена не тільки присутністю ФП на фоні СН. Дійсно, за даними нашого обстеження, виявлено значно більший вплив не- кардіальноїкоморбідної патології (ЦД 2 типу, анемії, ХЗН, ХОЗЛ) на розвиток ФП на фоні СНзбФВ (таблиця 4). фібриляція передсердя серцева недостатність

Дослідивши основні структурні та функціональні показники, які мають вплив на розвиток ФП у хворих на СНзбФВ, методом Кое-аналізу було виявлено орієнтовні порогові значення, при яких достовірно збільшується частота виявлення фібриляції передсердь (таблиця 5). Виявлено, що параметри діастолічноїдисфункції ЛШ, а саме ІОЛП >40 мл/м² та

співвідношення Е/е'>14,75 у.о., збільшують ризик виникнення ФП у пацієнтів з доведеною, згідно діючим рекомендаціям Української асоціації кардіологів та ЄТК, серцевою недостатністю зі збереженою ФВ ЛШ. Більша судинна та шлуночкова жорсткість теж з високою достовірністю впливають на розвиток ФП з орієнтовними пороговими значеннями > 1,68 та > 2,35, відповідно. Нами була доведена діагностична цінність доволі простого методу оцінки ендотеліальноїдисфункції

- манжеточної проби. Ендотелій-залежна вазодилатація з приростом діаметру після компресії < 10% достовірно мала зв'язок з наявністю ФП у пацієнтів з СНзбФВ.

Ще одним питанням, яке і досі не вирішено остаточно, є рівень біомаркеру СН

- ЫТ-ргоВЫР, який часто перевищує значення, встановлені для СНзбФВ, у когортах пацієнтів з пароксизмальноюі постійною ФП (Shantsila E. et al., 2013; Pai R.G. et al., 2003). McKelvieта співдослід. описали п'ятикратне збільшення рівня натрійуре- тичного пептиду у пацієнтів з СНзбФВ та фібриляцією передсердь у порівнянні з пацієнтами з СНзбФВ при синусовомуритмі (McKelvie et al., 2010). Врахувавши результати проведеного статистичного аналізу, ми припускаємо, що рівень NT- proBNP> 600 пг/мл свідчить про таке об'ємне перевантаження лівого передсердя, яке здатно створити морфологічний субстрат для запуску фібриляції передсердь у хворих з СНзбФВ.

-	Група 1 (n=85)	Група 2 (n=35)
Параметр	ІОЛП, мл/м2	e' середнє, мл/м2	E/e', у.о.	ІОЛП, мл/м2	e' середнє, мл/м2	E/e', у.о.
ІОЛП, мл/м2	!	-0,413**	0,506**	|	-0,296**	0,441**
КДІ, мл/м2	0,159*	-0,207**	0,246**	0,016	0,014	-0,092
КСІ, мл/м2	0,158*	-0,290**	0,279**	-0,087	-0,007	-0,141
УІ, мл/м2	0,106	-0,083	0,157*	-0,056	0,231**	-0,277*
ФВ ЛШ, %	-0,202**	0,414**	-0,323**	-0,162*	0,111	-0,252*
ІММЛШ, г/м2	0,220**	-0,204**	0,180**	-0,091	0,105	-0,318**
Е см/с	0,185**	-0,077	0,212**	0,175*	0,023	-0,013
Е септ, см/с	-0,392**	0,835**	-0,493**	-0,018	0,342**	-0,712**
Е лат, см/с	-0,403**	0,839**	-0,648**	-0,421**	0,658**	-0,763**
Е серед, см/с	-0,413**	|	-0,605**	-0,296**	|	-0,511**
Е/е спокою, у.о.	0,506**	-0,605**	|	0,386**	-0,511**	|
Eaмм.рт.ст./мл	0,038	0,030	-0,117	0,134	-0,191*	0,492**
Es мм.рт.ст./мл	-0,114	0,287**	-0,189**	0,066	0,040	0,228*
Еа/ Es	0,128	-0,312**	0,222**	0,085	-0,275*	-0,001
САК мл/ мм.рт.ст.	-0,01	0,043	0,022	0,126	0,108	-0,181*
ССО мм.рт.ст./мл	-0,017	0,033	-0,043	-0,060	-0,171*	0,164*
Діаметр ПШ, см	0,212**	-0,114	0,123	0,154	-0,293**	0,238*
ШТР, м/с	0,172*	-0,420**	0,371**	0,339**	-0,304**	0,525**
СТЛА, мм.рт.ст.	0,303**	-0,412**	0,449**	0,352**	-0,317**	0,538**
ТЗЛК, мм.рт.ст.	0,506**	-0,605**	0,542**	0,441**	-0,511**	0,511**
ТПГ, мм.рт.ст.	0,165*	-0,215**	0,449**	0,339**	-0,304**	0,548**
Серед градієнт на ЛК, мм.рт.ст.	0,303**	-0,412**	-0,452**	0,341**	-0,327**	-0,448**
Дистанція 6-хв ходьби, м	-0,365**	0,493**	0,562**	-0,338**	0,294**	0,298**
NT-proBNP, пг/мл	0,513**	-0,548**	0,485**	0,207**	-0,351**	0,244*
ШКФ,мл/хв/1,73м2	-0,069	0,118	-0,020	-0,205**	0,316**	0,654*
ХОЗЛ	0,029	0,035	-0,166**	0,269**	-0,245**	0,197*
ЦД 2 тип	0,008	0,003	-0,068	0,429**	-0,015	0,336**
Анемія	0,168*	-0,099	0,150*	0,158*	-0,349**	0,321**

Примітка: * - р<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001

Ниркова дисфункція, як одна з найбільш поширених супутніх патологій при серцевій недостатності зі збереженою фракцією викиду (ClelandJ.G. etal., 2014), була розглянута як окремий фактор ризику, тому що навіть легке порушення функції нирок пов'язано з підвищеним серцево-судинним (СС) ризиком (ShiteJ. etal., 1993) за рахунок порушення структури і функції серця. Результати поперечних зрізів в загальній популяції і групі населення з гіпертонічною хворобою демонструють високу поширеність гіпертрофії ЛШ у пацієнтів зі зниженою ШКФ. Однак до сих пір недостатньо даних про взаємозв'язок між дисфункцією нирок і структурним та електрофізіологічним ремоделюванням серця, які розглядаються як основа розвитку ФП, у пацієнтів з СНзбФВ(LundL. etal., 2014). Отримані нами результати вказують на те, що навіть початкове зниження ШКФ, що у випадку обстежених нами хворих становило <70 мл/хв/1,73м², відзначалось збільшенням випадків виявлення ФП у пацієнтів з СНзбФВ.

Результати проведеного нами дослідження знаходять підтвердження у матеріалах роботи К.М. Амосової та співдо- слід., в частині вивчення неінвазивної оцінки тиску наповнення лівого шлуночка. Пацієнти, включені до зазначеної роботи були так само проаналізовані за критеріями ЄТК (2016) по діагностиці СНзФВ ЛШ і поділені на 3 групи, де СНзбФВ була відсутня у 11 (10,6%) пацієнтів з рівнем ЫТргоВЫРменшим за 125 пг/мл (група 1); у 92 (89,3%) хворих відмічалось збільшення цього маркеру міокар- діального стресу та були наявні структурні критерії СН, з котрих у 28 (30,4%) були відсутні функціональні критерії (група 2), у 64 (69,5%), окрім структурних критеріїв, були встановлені за даними тканинної доплерографії Е/е' >13 у.о. та е' середнє < 9 см/с (група 3).

Пацієнти всіх трьох груп не відрізнялись за середнім віком, статтю, частотою хронічних форм ішемічної хвороби серця (ІХС), зокрема післяінфарктного кардіосклерозу (всі р>0,05). СН ІІ функціональ- нго класу (ФК) за ЫУЫЛ встановили у 100% пацієнтів 1 групи і переважної більшості другої групи (78,5%, р<0,01). Третя група відрізнялась від другої переважанням пацієнтів з ІІІ ФК (64,0% проти 21,4%, р<0,01) і меншою часткою ІІ ФК (35,9%, р<0,01). За середньою дистанцією шести- хвилинної ходи пацієнти 1 та 2-ї груп не відрізнялись, однак вона була суттєво меншою в групі 3 (на 52% та 42,2%, відповідно, р<0,01). Таким чином зрозуміло, що СН була важчою у хворих 3-ї групи. ІММЛШ (р<0,05 та р<0,01) збільшувався від групи 1 до групи 3, так само, як і ІОЛП (всі р<0,01), та становив 45,7±7,4 мл/м².

Значна дилатація лівого передсердя, за даними середньої величини ІОЛП, є наслідком тривалого і вираженого підвищення тиску в ньому, що ймовірно, сприяло розвитку ФП. Випадки останньої зустрічались практично виключно в хворих групи 3, в котрій її частота склала 45%, що відповідає даним літератури відносно її частоти при хронічній СНзФВ ЛШ (Амосова К.М. та співдослід., 2018).

Таблиця 5. Частота виявлення ФП залежно від рівня окремих показників та їх прогностична оцінка

Ознаки	Групи	Частота ФП у відповідних групах n/N (%)	Відношення шансів, OR (95%ДІ)	p(х2)
Вік 65 р.	>65	21/65 (32,3%)	1,4 (0,63-3,1)	р=0,411
	<65	14/55 (25,5%)
NTproBNP>600 пг/мл	>600	33/55 (60,0%)	47,3 (10,46-213,4)	р=0,0001
	<600	2/65 (3,1%)
ІОЛП >40 мл/м2	>40	29/45 (64,4%)	20,8 (7,41-58,6)	р=0,0001
	<40	6/75 (8,0%)
ІМТ >35 кг/м2	>35	8/17 (47,1%)	2,5 (0,88-7,1)	р=0,080
	<65	27/103 (26,2%)
E/e' >14,75 у.о.	>14.75	27/42 (64,3%)	15,8 (5,99-41,4)	р=0,0001
	<14.75	8/78 (10,3%)
ІММЛШ>200 г/м2	>200	11/29 (37,9%)	1,7 (0,71-4,1)	р=0,233
	<200	24/91 (26,4%)
Ea >1,68	>1.68	33/79 (41,8%)	14,0 (3,15-62,1)	р=0,0001
	<1.68	2/41 (4,9%)
Es>2,35	> 2.35	22/64 (34,4%)	1,65 (0,8-3,8)	р=0,218
	<2.35	13/56 (23,2%)
ШКФ <70 мл/хв/1,73м2	< 70	25/62 (40,3%)	3,2 (1,39-7,6)	р=0,005
	> 70	10/58 (17,2%)
D1/D2 <10%	<10%	27/73 (37,0%)	2,9 (1,17-7,0)	р=0,019
	>10%	8/47 (17,0%)

Примітка: відношення шансів виявлення ФП в групі в чисельнику у порівнянні з групою в знаменнику.

Отримані порогові значення мають доволі високу чутливість та специфічність: ІОЛП - 82,8% та 81,2%, відповідно, з позитивною предикторною цінністю - 64,4%; Е/е' - 77,1% та 82,3%, відповідно, з позитивною предикторною цінністю - 64,3%.



Висновки

1. У пацієнтів з серцевою недостатністю і збереженою ФВ ЛШ знижена толерантність до фізичного навантаження за результатами визначення дистанції 6-ти- хвилинної ходьби, важчий ФК по класифікації NYHAтавищийрівеньNTprоBNPасоціюються з більш високою частотою розвитку фібриляції передсердь.

2. Поява супутньої ФП у пацієнтів з серцевою недостатністю і збереженою ФВ ЛШ достовірно асоціюється зі збільшенням тиску наповнення лівого шлуночка, порушенням ендотелій-залежної вазоди- латації та початковим зниженням швидкості клубочкової фільтрації.

Показники збільшеного тиску наповнення лівого шлуночка, з орієнтовними пороговими значеннями ІОЛП>40 мл/м² та Е/е'>14,75 у.о. мають значну прогнос-тичну цінність та можуть бути використані для скринінгу пацієнтів з СНзбФВ для визначення хворих з високим ризиком розвитку ФП.

Авторські внески: «концепція, К.Ч. і Ю.Р.; методологія, К.Ч., Ю.Р., А.Б., М.Ш.;

3. програмне забезпечення; валідація, А.Б., Ю.Р., К.Ч..; формальний аналіз, К.Ч.; дослідження, К.Ч., Ю.Р., А.Б., М.Ш., Ю.М.; ресурси, Г.М., Є.А., А.С.; курація даних, К.Ч., Ю.М., М.Ш., Є.А.; огляд та редагування, А.Б., Ю.В., Г.М.; візуалізація К.Ч., А.Б.

4.



ЛІТЕРАТУРА

1. Afshinnia F., Spitalewitz S., Chou S.Y. et al. (2007) Left ventricular geometry and renal function in hypertensive patients with diastolic heart failure. Am J Kidney Dis., 49(2), p. 227-236, DOI: 10.1053/j.ajkd.2006.10.021.

2. Ahmed A., Rich M.W, Sanders P.W. et al. (2007) Chronic kidney disease associated mortality in diastolic versus systolic heart failure: a propensity matched study. Am J Cardiol., 99(3), p. 393-398, DOI: 10.1016/j.amjcard.2006.08.042.

3. ATS Statement. Guidelines for the six-minute walk test (2002) Amer. J. Respir. Critical Care Medicine., 166 (1), p. 111-117, DOI: 10.1164/ajrccm.166.1.at1102.

4. Borlaug B.A., Kass D.A. (2011) Ventricular-vascular interaction in heart failure. Cardiol.Clin., 29, p. 447-459, DOI: 10.1016/j.hfc.2007.10.001.

5. Cleland J. G., PellicoriP., Dierckx R. (2014) Clinical trials in patients withheart failure and preserved left ventricular ejection fraction. HeartFail.Clin., 10, p. 511 -- 523, DOI: 10.1016/j.hfc.2014.04.011.

6. HallanS., Astor B., RomundstadS. et al. (2007) Association of kidney function and albuminuria with cardiovascular mortality in older vs younger individuals: The HUNT II Study. J Arch Intern Med., 167(22), p. 2490-2496, DOI: 10.1001/ archinte.167.22.2490.

7. Hijazi Z., Wallentin L., Siegbahn A. et al. (2013) N-terminal pro-B-type natriuretic peptide for risk assessment in patients with atrial fibrillation: insights from the ARISTOTLE Trial (Apixaban for the Prevention of Stroke in Subjects With Atrial Fibrillation). J Am CollCardiol., 61(22), p. 2274-2284, DOI: 10.1016/j.jacc.2012.11.082.

8. Knackstedt C., GramleyF., SchimpfT. et al. (2008) Association of echocardiographic atrial size and atrial fibrosis in a sequential model of congestive heart failure and atrial fibrillation. CardiovascPathol., 17, p. 318-324, DOI:10.1016/j.car- path.2007.12.003.

9. Kotecha D., Lam C.S.P., Van Veldhuisen D.J. et al. (2016)Heart Failure With Preserved Ejection Fraction and Atrial Fibrillation: Vicious Twins. Journal of the American College of Cardiology, 68 (20), p. 2217-2228, DOI: 10.1016/j. jacc.2016.08.048.

10. Kristensen S.L., Mogensen U.M., Jhund P.S., et al. (2019) N-terminal pro-B-type natriuretic peptide levels for risk prediction in patients with heart failure and preserved ejection fraction according to atrial fibrillation status. Circ Heart Fail., 12(3), p. 5766, DOI: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.118.005766.

11. Lam C.S., Donal E., Kraigher-Krainer E., Vasan R.S. et al. (2011) Epidemiology and clinical course of heart failure with preserved ejection fraction. Eur J Heart Fail, 13, p. 18-28, DOI: 10.1093/eurjhf/hfq121.

12. Lang R. M., BierigM., Devereux R. B., Flachskampf F. A. (2006) Recommendations for chamber quantification.Eur J Echocardiography, 7, p. 79-108, DOI: 10.1016/j.euje.2005.12.014.

13. Lund L. H., DonalE., OgerE. et al. (2014) Association between cardiovascular vs. non-cardiovascular co-morbidities and outcomes in heart ailure with preserved ejection fraction. Eur. J. Heart Fail.,16, p. 992 -- 1001, DOI: 10.1002/ejhf.137.

14. Manning W.J., Silverman D.I., Katz S.E. et al. (1994) Impaired left atrial mechanical function after cardioversion: relation to the duration of atrial fibrillation. J Am CollCardiol., 23, p. 1535-1540, DOI: 10.1016/0735-1097(94)90652-1.

15. McKelvie R.S., KomajdaM., McMurray J. et al. (2010) Baseline plasma NT-proBNP and clinical characteristics: results from the irbesartan in heart failure with preserved ejection fraction trial. J Card Fail., 16(2), p.128-134, DOI: 10.1016/j. cardfail.2009.09.007.

16. Melenovsky V, Borlaug B.A., Rosen B., et al. (2007) Cardiovascular features of heart failure with preserved ejection fraction versus nonfailing hypertensive left ventricular hypertrophy in the urban Baltimore community: the role of atrial remodeling/dysfunction. J Am CollCardiol., 49, p. 198-207, DOI: 10.1016/j.jacc.2006.08.050.

17. NaeijeR., Vachiery J.-L., YerlyP. et al. (2013) Thetranspulmonary pressure gradient for the diagnosis of pulmonary vascular disease. Eur. Respiratory J., 41, p.217-223, DOI:10.1183/09031936.00074312.

18. Nagueh S.F., Appleton C.P., Gillebert T.C. et al. (2009) Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic- function by echocardiography. J. Am. Soc. Echocardiogr., 22 (2), p. 107-133, DOI: 10.1016/j.echo.2008.11.023.

19. O'Neal W.T., Sandesara P., Patel N. et al. (2017) Echocardiographic predictors of atrial fibrillation in patients with heart failure with preserved ejection fraction. Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 18(7), p.725-729, DOI: 10.1093/ehjci/jex038.

20. OtsukiT., Maeda S., IemitsuM. et al. (2006) Contribution of systemic arterial compliance and systemic vascular resistance to effective arterial elastance changes during exercise in humans. ActaPhysiol (Oxf), 188, p.15-20, DOI: 10.1111/j.1748-1716.2006.01596.x.

21. Pai R.G., VaradarajanP., Tanimoto M. (2003) Effect of atrial fibrillation on the dynamics of mitral annular area. J Heart Valve Dis., 12, p. 31-37. Retrieved from https://www.icr-heart.com/icidM179.

22. PonikowskiP, Voors A.A., Anker S.D. et al. (2016) ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. Heart J., 37 (27), p. 2129-2200, DOI: 10.1093/eurheartj/ehw128.

23. Quinones MA.(2005) Assessment of diastolic function.ProgCardiovasc Dis., 47, p. 340-355, DOI: 10.1016/j. pcad.2005.02.009.

24. Rosita Z., Alanna M. Chamberlain, Vйronique L. Roger (2013) Temporal Relationship and Prognostic Significance of Atrial Fibrillation in Heart Failure Patients With Preserved Ejection Fraction. A Community-Based Study.Circulation, 128, p.1085-1093, DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.001475.

25. ShantsilaE., Shantsila A., Blann A.D., et al. (2013) Left ventricular fibrosis in atrial fibrillation. Am J Cardiol., 111., p. 996-1001, DOI: 10.1016/j.amjcard.2012.12.005.

26. Shite J., Yokota Y., Yokoyama M. (1993) Heterogeneity and time course of improvement in cardiac function after cardioversion of chronic atrial fibrillation: assessment of serial echocardiographic indices. Br Heart J., 14, p. 154-159, DOI: 10.1136/hrt.70.2.154.

27. van den Berg M.P, van Gelder I.C., van Veldhuisen D.J. (2004) Depletion of atrial natriuretic peptide during longstanding atrial fibrillation. Europace, 6, p. 433-437, DOI: 10.1016/j.eupc.2004.04.006.

28. Vermond R.A., GeelhoedB., Verweij N. et al. (2015) Incidence of atrial fibrillation and relationship with cardiovascular events, heart failure, and mortality: a community-based study from the Netherlands. J Am CollCardiol., 66. p. 1000-1007, DOI: 10.1016/j.jacc.2015.06.1314.

29. Williams B., ManciaG., Spiering W et al. (2018) ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J., 39(33), p. 3021-3104, DOI: 10.1093/eurheartj/ehy339.

30. Zile M.R., Baicu C.F., Ikonomidis J.S., et al. (2015) Myocardial stiffness in patients with heart failure and a preserved ejection fraction: contributions of collagen and titin. Circulation, 131, p. 1247-1259, DOI: 10.1161/CIRCULATIONA- HA.114.013215.

31. АмосоваЕ. Н., ЧерняеваЕ.И., РуденкоЮ.В. идр. (2018) Фенотип-ориентированный подход к клинической оценке пациентов с хронической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса левого желудочка. Серце і судини, 3, С. 76-83. Режим доступу: http://nbuv.gov.ua/UJRN/sis_2018_3_10.

32. Амосова К. М., Василенко О. В., Руденко Ю.В., Безродний А.Б. (2018) Значущість неінвазивної оцінки підвищення тиску наповнення лівого шлуночка у пацієнтів з артеріальною гіпертензією, гіпертрофією лівого шлуночка, симптомами серцевої недостатності та збереженою фракцією викиду в реальному житті. Український терапевтичний журнал, 2, С. 5-13. DOI:10.30978/UTJ2018-2-5.

Размещено на Allbest.ru

...