Факторы риска развития психических расстройств у детей с врожденными пороками сердца

Размещено на http://www.allbest.ru/

Факторы риска развития психических расстройств у детей с врожденными пороками сердца

Рудникович Т.В.

Рахмазова Л.Д.

Иванов С.Н.

1 ОГБУЗ "Томская клиническая психиатрическая больница"

634014, Томск, ул. Алеутская, 4

2 НИИ психического здоровья СО РАМН

634014, Томск, ул. Алеутская, 4

3 ФГБУ НИИ патологии кровообращения имени

акад. Е.Н. Мешалкина" Минздравсоцразвития России

630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15

Аннотации

В работе приведены основные результаты клинико-психопатологического и неврологического исследования 179 детей с врожденными пороками сердца. Определены факторы риска развития психических расстройств, ведущими среди которых являются пре-, пери- и постнатальные повреждающие факторы, приводящие к раннему органическому поражению центральной нервной системы. Наличие выраженных гемодинамических нарушений и гипоксемии усугубляет церебральную органическую недостаточность, способствует формированию и утяжелению с возрастом органических когнитивных и астенических расстройств. Ключевые слова: психические расстройства, врожденные пороки сердца, дети, факторы риска, неврологический статус, недостаточность кровообращения.

Risk factors of development of mental disorders in children with atelocardia. Rudnikovich T. V., Rakhmazova L. D., Ivanov S. N. Tomsk Clinical Psychiatric Hospital. 634014, Tomsk, Aleutskaya Street, 4. Mental Health Research Institute. 634014, Tomsk, Aleutskaya Street, 4. Novosibirsk Academician E. N. Meshalkin Blood Circulation Pathology Research Institute of Ministry of Healthcare and Social Development of Russian Federation. 630055, Novosibirsk, Rechkunovskaya Street, 15. In this paper we introduce results of clinical-psychopathological and neurological investigation of 179 children with atelocardia. We have identified risk factors of development of mental disorders the leading ones of which are pre-, peri- and postnatal impairing factors leading to early organic impairment of central nervous system. Presence of severe hemodynamic disturbances and hypoxemias worsens cerebral organic failure, contributes to formation and complication with the age of organic cognitive and asthenic disorders. Key words: mental disorders, atelocardia, children, risk factors, neurological status, circulatory failure.

Врожденные нарушения сердечно-сосудистой системы в большинстве случаев имеют многофакторную этиологию, являются результатом сочетания генетической предрасположенности и воздействия на организм матери и плода различных неблагоприятных факторов, таких как радиация, алкоголизм, наркомания, эндокринные заболевания матери, вирусные и другие инфекции, перенесённые женщиной в I триместре беременности, приём беременной некоторых лекарственных препаратов и др. (Ковалев В.В., 1974; Белоконь Н.А., Подзолков В.П., 1991; Беспалова Е.Д., 2007; Гришаева О. М., Макаренко В.Н., Лобачева Г.В., 2008; Тодоров С.С., 2008; Sadia Malik et al., 2007; Thangaroopan M. et al., 2008; Friedman W. F., 2009).

Психические расстройства развиваются под влиянием различных факторов, которые могут действовать прямо или косвенно, изолированно или в сплошном переплетении. Практически любое болезнетворное воздействие на незрелый мозг может вызвать временные или стойкие отклонения в процессах психического созревания. В раннем возрасте основную роль в качестве причин психических заболеваний играют биологические факторы (наследственные, токсические, инфекционные, метаболические и т. д.). В процессе созревания психики на первое место в причинно-ролевой связи выходят социально-психологические факторы, одновременно некоторые биологические, в частности экзогенно-органические (инфекции, травмы, интоксикации) начинают играть роль факторов внутренних условий (Сухарева Г.Е.,1965, 1974; Лебединский В.В., 1985; Ковалев В.В., 1995; Макушкин Е.В., 2007; Буторина Н.Е., 2008; Petronis A., Kennedy J. L., 1995; Miller S. P., McQuillen P. S. et al., 2007 и др.). Изучение факторов, способствующих развитию психических расстройств у детей с врожденными пороками сердца, позволяет разрабатывать принципы профилактики, ранней диагностики и реабилитации этих нарушений.

Цель исследования - определить факторы риска развития психических расстройств у детей с врожденными пороками сердца.

Материал и методы. Проведено обследование 179 детей и подростков с врожденными пороками сердца в возрасте от 1 до 18 лет, поступивших на оперативное лечение порока в отделение детской кардиологии НИИК СО РАМН (г. Томск). Средний возраст составил 5,9±3,8 года, преобладала группа детей дошкольного возраста (67 %). В результате комплексного обследования у 155 (86,6 %) человек диагностированы пороки бледного типа, у 24 (13,4 %) человек - пороки синего типа. Среди обследованных пациентов 141 (75,4 %) поступили на операцию впервые в жизни, 38 пациентов (21,2 %) ранее перенесли одну и более операций хирургической коррекции врожденного порока сердца.

В ходе исследования использовались клинико-психопатологический метод, неврологическое обследование по общепринятой схеме (Михеев В.В., 1974; Бадалян Л.О., 1984) и нейропсихологическое обследование. При анализе неврологического состояния пациентов использовалась схема группирования пациентов по тяжести выявленной неврологической симптоматики (Буторина Н.Е., 2008). Выделялись 3 группы детей: без неврологических отклонений, имеющие менее 5 патологических неврологических знаков, имеющие 5 и более патологических неврологических знаков. Для оценки влияния факторов риска на развитие психической патологии у детей с ВПС использовался метод оценки доли, силы и степени влияния факторов риска на заболеваемость и болезненность, предложенный Б.Д. Петраковым и др. (1996).

Результаты и обсуждение. Психические нарушения различного уровня диагностированы у 135 (76,1 %) детей и подростков, в том числе пограничные психические расстройства - у 109 (60,9 %), умственная отсталость - у 15 (8,4 %), нарушения донозологического уровня - у 11 (6,1 %) обследованных. Из 109 пациентов с пограничными психическими расстройствами у 79 регистрировались по 2 и более психических расстройства, соответствующих диагностическим рубрикам МКБ-10.

Исследование показало, что увеличение частоты психических нарушений происходит с возрастом пациентов. Наибольшее число психических расстройств зарегистрировано у подростков 15--18 лет (83,3 %), на втором месте находилась группа 4--6-летних пациентов (79,4 %), на третьем месте - группа 7--10-летних (67,7 %). Наименьшее число психических нарушений зарегистрировано у пациентов в возрасте до 1 года (17,6 %), но эти различия не достигают степени статистической достоверности. Увеличение частоты психических расстройств с возрастом больных детей может быть обусловлено длительным повреждающим влиянием гемодинамических нарушений и гипоксии на мозг ребенка. Психические расстройства диагностировались чаще у мальчиков, чем у девочек (77,7 и 60,6 %, p<0,05), что подтверждает литературные данные о большей уязвимости пациентов мужского пола по отношению к патологическим воздействиям. психопатологический порок сердце

Изучение роли соматических, конституционально-биологических и социально-психологических факторов в формировании психических нарушений у пациентов с ВПС проводилось на группе ранее не оперированных пациентов, не имеющих генетически обусловленных симптомокомплексов (n=141).

Сравнительный анализ состояния психического здоровья пациентов с пороками "бледного" и "синего" типов показал, что при пороках синего типа достоверно чаще, чем при пороках бледного типа, регистрировались органические психические расстройства (21,5 и 4,7 %, p<0,05), и умственная отсталость (14,3 и 0,8 %, p<0,001). Это подтверждает литературные данные о более тяжелых когнитивных нарушениях у пациентов с пороками синего типа (Бадалян Л.О., 1975, Ковалев В.В., 1974). Такие же закономерности выявлены при сравнении психического состояния больных с различной степенью недостаточности кровообращения и легочной гипертензии. Это позволяет предположить, что наличие выраженной степени недостаточности кровообращения и легочной гипертензии у детей с врожденными пороками сердца способствует развитию более глубокой дисфункции мозга с нарушением познавательных способностей и с выраженной церебрастенической симптоматикой.

Сравнительный анализ конституционально-биологических и социально-психологических характеристик проводился между группами ранее не оперированных пациентов с ВПС с пограничными психическими расстройствами (n=91) и пациентами с ВПС без признаков психических расстройств (n=40) (табл. 1).

Таблица 1

Конституционально-биологические характеристики детей с врожденными пороками сердца

Примечание. ПР - психические расстройства. * - p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001

У больных ВПС c пограничными психическими расстройствами наследственная отягощенность различной психической патологией регистрировалась достоверно чаще, чем у больных ВПС без психических расстройств (31,8 и 7,5 %, p<0,01). Достоверных различий по отягощенности отдельными психическими расстройствами (алкоголизм одного или обоих родителей, характерологические особенности с преобладанием возбудимых черт, позднее развитие речи у одного из родителей, расстройства поведения и умственная отсталость) не выявлено.

Наследственная отягощенность по заболеванию сердца не имеет различий в исследуемых группах пациентов и выявлена у 23,1 % детей и подростков с пограничными психическими расстройствами и у 22,5 % пациентов без психических нарушений.

Матери детей с ВПС и пограничными психическими расстройствами до беременности чаще, чем у детей без психических нарушений, страдали хроническими соматическими заболеваниями, но различия статистически не достоверны (40,7 и 30,0 %). Наиболее были представлены заболевания почек и мочевыводящих путей (5,5 и 7,5 %), сердечно-сосудистой системы (5,5 и 2,5 %), злоупотребление алкоголем (5,5 и 0 %).

Анализ протекания пренатального периода показал значительную отягощенность патологическими факторами пациентов обеих групп, при этом у детей с пограничными психическими расстройствами чаще регистрировалась патология, чем у детей без психических расстройств (93,4 и 85,0 %), но различия не достоверны. Пациенты с ВПС с пограничными психическими расстройствами достоверно чаще, чем дети и подростки без психических расстройств, рождались недоношенными или переношенными (26,4 и 7,5 %, p<0,05), имели патологию протекания родов (49,5 и 27,5 %, p<0,05), переносили обвитие пуповины вокруг шеи, интранатальную асфиксию (17,6 и 2,5 %, p<0,05).

Наибольшие различия между двумя группами выявлены при анализе протекания периода новорожденности. Патология периода новорожденности диагностировалась у пациентов с ВПС с пограничными психическими расстройствами достоверно чаще, чем у детей и подростков без психических расстройств (75,8 и 42,5 %, p<0,001), в том числе перинатальное поражение центральной нервной системы (ППЦНС) (50,5 и 27,5 %, p<0,05). Пациенты, у которых впоследствии диагностировались пограничные психические расстройства, достоверно чаще, чем дети без психических нарушений, выписывались из родильного дома в срок позднее 15 дней или переводились в отделение выхаживания новорожденных (38,5 и 20,0 %, p<0,05), что косвенно подтверждает тяжесть их состояния в период новорожденности.

Таблица 2

Характеристика моторного, физического развития и поведения детей с ВПС на первом году жизни

Примечание. ПР - психические расстройства. ** - p<0,01, *** - p<0,001.

Значительный интерес представляет анализ особенностей моторного и физического развития, поведения детей с ВПС с различным состоянием психического здоровья на первом году жизни (табл. 2).

Сравнивая данные обеих групп, можно отметить, что у детей с пограничными психическими расстройствами достоверно чаще наблюдалось отставание в развитии моторных навыков, чем у детей без признаков психических нарушений (38,5 и 12,5 %, р<0,01); в физическом развитии (38,5 и 7,5 %, р<0,001) у них чаще наблюдались отклонения в поведении на первом году жизни (57,1 и 10,0 %, р<0,001), проявлявшиеся в виде капризов и повышенной плаксивости, нарушений сна, излишней подвижности и возбудимости, реже - в виде вялости и пониженной активности.

Анализ речевого развития детей с ВПС с различным состоянием психического здоровья показал, что задержка развития речи имелась у 57 (62,6 %) детей с пограничными психическими расстройствами и не регистрировалась у детей без психических нарушений (p<0,001). При более тяжелых пограничных психических расстройствах, протекающих с нарушениями познавательной сферы, нарушения речевого развития встречались достоверно чаще. При расстройствах психологического развития они регистрировались у 90 % пациентов, при расстройствах развития учебных навыков - у 64,7 %, при расстройствах эмоций и поведения - у 36,0 %, при органических астенических расстройствах - у 22,2 % пациентов с ВПС. Это свидетельствует о том, что нарушения речевого развития являются наиболее ранним проявлением психических расстройств у обследованных пациентов с ВПС.

Изучение становления навыков самообслуживания в первые годы жизни показало, что у детей с пограничными психическими расстройствами чаще происходит задержка их формирования, чем у детей без психических расстройств (36,2 и 5,0 %, p<0,001). Дети с пограничными психическими расстройствами позже приобретали навыки еды и одевания, пользования туалетом. Задержка развития навыков самообслуживания значительно чаще регистрировалась у детей с расстройствами психологического развития, чем у детей без психических расстройств (72,5 и 5 %, p<0,001).

Стигмы дизэмбриогенеза свидетельствуют об аномалиях внутриутробного развития, которые, по данным литературы, встречаются у 15--25 % детей с ВПС (Бадалян Л.О., 1975; Белоконь Н.А., 1991; Зубов Л.А., Назаренко С.Ю., 2003 и др.). В группе пациентов с ВПС и пограничными психическими расстройствами выявлены визуально отмечаемые аномалии развития и аномалии внутренних органов: мочеполовой системы, грыжами желудочно-кишечного тракта, развития сосудов, множественными аномалиями, а также лицевыми дизморфиями, нарушениями обмена веществ. Причем они встречались достоверно чаще, чем у пациентов без психических расстройств (35,1 и 17,5 %, p<0,05). Наиболее часто (45 %) врожденные аномалии развития регистрировались у детей с более тяжелыми психическими расстройствами, сопровождающимися нарушениями познавательной деятельности.

Таблица 3

Характеристика неврологического статуса детей и подростков с различным состоянием психического здоровья

Примечание. ПР - психические расстройства. *** - p<0,001.

Как видно из представленных данных, пациенты с ВПС и пограничными психическими расстройствами с высокой степенью достоверности чаще имели 5 и более патологических неврологических знаков, чем пациенты с ВПС без психических нарушений (78,0 и 2,5 %, p<0,001). Среди пациентов с ВПС без психических нарушений было достоверно больше детей и подростков без отклонений в неврологическом статусе (52,5 и 5,5 %; p<0,001). Это подтверждает роль раннего органического поражения ЦНС в этиологии и патогенезе пограничных психических расстройств.

Сравнительный анализ социально-психологических характеристик обеих групп показал более благополучное положение пациентов с ВПС без психических нарушений. Все они проживают в родной семье (100 %), тогда как дети с пограничными психическими расстройствами - только в 84,6 % (p<0,01); чаще имеют родителей с высшим образованием, чем пациенты с пограничными психическими расстройствами (52,5 и 33,0 %, p<0,05). У детей и подростков без психических расстройств не было родителей с неполным средним и начальным образованием, тогда как у пациентов с пограничными психическими расстройствами родители имели неполное среднее и начальное образование в 12,1 % случаев (p<0,05). Гармоничное воспитание чаще встречалось в группе психически здоровых детей и подростков, чем у пациентов с пограничными психическими расстройствами (67,5 и 43,9 %, p<0,05).

Определение степени влияния выявленных признаков (характеристик) на возникновение психических расстройств проводилось по методу Б.Д. Петракова и др. (1996) по формуле:

К=Р 1/Р 2,

где К - коэффициент правдоподобия (сила влияния); Р 1 - распространенность изучаемого фактора в группе больных; Р 2 - распространенность этого фактора в группе без психических расстройств (табл. 4).

Признак расценивается как фактор риска в случае если К больше 1,0. Чем больше величина К, тем больше сила влияния изучаемого фактора на развитие исследуемой патологии.

Таблица 4

Сила и степень влияния факторов риска на развитие пограничных психических расстройств у детей с врожденными пороками сердца

Расчет степени влияния факторов риска или вычисление интегрального коэффициента проводится по формуле:

ИК=К х Д,

где ИК - интегральный коэффициент (степень влияния), К - коэффициент отношения правдоподобия (сила влияния), Д - доля влияния изучаемого фактора.

Наибольшая степень влияния на развитие пограничных психических расстройств наиболее характерна для выраженных отклонений в неврологическом состоянии пациентов (наличие 5 и более патологических неврологических знаков). Далее факторы риска расположены нами в порядке убывания степени влияния: задержка речевого развития, отклонения в поведении до 1 года, задержка формирования навыков самообслуживания, задержка физического развития, психопатологически отягощенная наследственность, патология периода новорожденности, задержка моторного развития, ППЦНС в роддоме, недоношенность или переношенность, задержка в роддоме на срок более 15 дней или перевед в стационар, наличие стигм дизэмбриогенеза.

Таким образом, проведенный анализ позволил выделить среди многообразия изучаемых характеристик у детей с врожденными пороками сердца группу факторов риска развития психических заболеваний, вызывающих раннюю органическую церебральную недостаточность. Первые признаки психических расстройств находят отражение в ранних проявлениях психического дизонтогенеза. Наличие выраженных нарушений гемодинамики и гипоксемии усугубляет церебральную органическую недостаточность, способствует формированию и утяжелению с возрастом органических когнитивных и астенических расстройств.

Литература

1. Бадалян Л.О. Неврологические синдромы при болезнях сердца. - М. : Медицина, 1975. - 369 с.

2. Буторина Н.Е. Резидуально-органический психосиндром в клинической психиатрии детского и подросткового возраста. - Челябинск: Изд-во АТОКСО, 2008. - 192 с.

3. Ковалев В.В. Психические нарушения при пороках сердца. - М. : Медицина, 1974.

4. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста: Руководство для врачей. - М. : Медицина, 1995. - 560 с.

5. Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д. Эпидемиология психических расстройств (руководство для врачей). - М., 1996. - 133 с.

6. Kessler H. Die Zukunft herzkranker Kinder // Forschungsreport. - 2007. - № 1. - P. 11--13.

7. Storkebaum S. Psychische Belastungen bei angeborenen Herzfehlern // Herz. Cardiovascular Diseases. - 1999. - № 6.

8. Vigl M., Niggemeyer E., Schwedler G. Berufliche und soziale Integration junger Erwachsener mit angeborenen Herzfehlern // Clinical Research in Cardiology. - 2007. - V. 96, N. 9. - s. 24.

9. Friedman W. F. Врожденные пороки сердца. Болезни сердечно-сосудистой системы Внутренние болезни. Книга 5. - М. : Медицина, 1995. - 448 с.

Размещено на Allbest.ru