Фармакотерапия и реабилитация в биопсихосоциальной модели психиатрической помощи

Размещено на http://www.allbest.ru/

Фармакотерапия и реабилитация в биопсихосоциальной модели психиатрической помощи

Лиманкин О.В.

СПб ГБУЗ «Психиатрическая больница № 1 им. П.П. Кащенко»

В статье рассматриваются место и роль психофармакотерапии в биопсихосоциальной модели оказания психиатрической помощи, соотношение фармакотерапии и психосоциальной реабилитации, использование психотропных препаратов новых поколений в комбинации с психосоциальными вмешательствами. Ключевые слова: психосоциальная реабилитация, психофармакотерапия, психотропные препараты последних поколений.

Pharmacotherapy and rehabilitation within the biopsychosocial model of psychiatric care. Limankin O. V. P.P. Kaschenko 1-st Saint Petersburg City Mental Hospital. 188357, Leningrad region, Gatchinsky district, Nikolskoe, Menkovskaya Street, 10. The article explores the place and role of psychopharmacotherapy within the biopsychosocial model of psychiatric care, the correlation of pharmacotherapy and psychosocial rehabilitation, and the use of psychotropic medications of new generations in combination with psychosocial interventions. Key words: psychosocial rehabilitation, psychopharmacotherapy, psychotropic medications of last generations.

Расширение реабилитационного сегмента в системе психиатрической помощи, широкое внедрение в практику различных форм и методов психосоциального лечения и реабилитации делает актуальным вопрос о соотношении психосоциальных вмешательств и психофармакотерапии в рамках биопсихосоциальной парадигмы лечебно-реабилитационного процесса. Ряд авторов, рассматривая известные западные концепции реабилитации, усматривают в них отрыв от медико-биологического аспекта помощи, отмечают отсутствие в этих работах рассмотрения вопросов клиники, диагностики и фармакотерапии. Так, С. М. Милютин и др. (2009) полагают, что в отличие от психологического подхода, детально проработанного в западных моделях, традиционная для отечественной психиатрии концепция психосоциальной реабилитации представляла интеграцию медико-биологического аспекта с психологическим, что предполагало и иначе построенную систему активации больных, и больший объем мероприятий медико-биологического спектра [11].

Большинство исследователей всегда рассматривали фармакотерапию как часть лечения, неразрывно связанную с психосоциальными, психотерапевтическими методами. Достижение регресса продуктивных психопатологических расстройств, нормализация поведения создают условия для создания «терапевтической среды», реализации принципов нестеснения, проведения психотерапии, реализации реабилитационных программ [1, 2, 5, 6, 8, 12]. По мнению И. Я. Гуровича и др. (2004), фармакотерапия остается необходимым стандартом на протяжении всего периода оказания помощи, и нельзя согласиться с теми авторами, кто очерчивает сферу действенности фармакотерапии только купированием острой симптоматики. Применение психотропных средств часто оказывается результативным при лечении хронических расстройств [4].

Новые возможности фармакотерапии стали активно обсуждаться в связи с появлением психотропных средств новых поколений (ПСНП). В работах M. F. Green (1996), R. Mojtabai et al. (1998), Т. Sharma (1999), J. Lauriello et al. (2000) и других отмечается влияние ПСНП на нейрокогнитивный дефицит при шизофрении, с чем связывается улучшение социальных исходов и долгосрочного прогноза при этом заболевании, и подчеркивается, что неуместно рассматривать новое психофармакологическое лечение в качестве антитезы психосоциальным вмешательствам. Более того, использование новых препаратов облегчает задачи и увеличивает потребность в психосоциальном лечении [13, 15, 16, 18].

Существенное повышение эффективности лечения психически больных и улучшение качества их жизни обусловлено рядом особенностей ПСНП: в целом не уступая конвенциальным препаратам по скорости и силе действия в контроле над продуктивной симптоматикой, ПСНП при поддерживающей терапии демонстрируют способность ослаблять негативную симптоматику, повышать мотивацию и общительность, что позволяет более успешно предотвращать инвалидизацию пациентов, ресоциализировать их. Благодаря своему избирательному действию новые препараты лишены многих побочных явлений, что позволяет свести к минимуму нежелательные артефакты, сопровождающие их прием. В свою очередь это облегчает соблюдение пациентом режима терапии, снижает риск повторных обострений и уровень регоспитализаций.

Однако до настоящего времени доля пациентов психиатрических служб, получающих ПСНП, остается недостаточной. Так, по данным психиатрических стационаров Санкт-Петербурга, антипсихотики и антидепрессанты новых поколений получают в среднем от 11 до 19 % пациентов; сопоставимые данные - по амбулаторным психиатрическим учреждениям.

В практическом плане существует ряд проблем, связанных с внедрением в клиническую практику ПСНП, в первую очередь речь идет об их более высокой (в сравнении с традиционными препаратами) стоимости. Несмотря на то что затраты на лекарственную терапию составляют незначительную часть всех расходов, связанных с организацией психиатрической помощи (так, по данным А. M. Mortimer [2001], затраты на лекарственную терапию шизофрении составляют лишь 5 % от общих затрат), именно она (фармакотерапия) очень часто, к сожалению, избирается в качестве цели для сокращения расходов [17].

Фармакоэкономические исследования, представленные в работах Е. Б. Любова (1999), З. Каспера и др. (2002), К. А. Hawkins et al. (2001), показывают, что относительно высокие денежные затраты в конечном итоге окупаются ресоциализирующим эффектом лечения, меньшими моральными и материальными потерями для самого пациента и для организаторов психиатрической помощи [7, 10, 14]. Согласно данным И. Я. Гуровича и др. (2002), 10-кратное увеличение расходов на амбулаторную психофармакотерапию в России (что обеспечило бы 100-процентный переход на ПСНП) может быть перекрыто в 1,5 раза большей экономией средств при снижении уровня госпитализаций на 10 % [3].

Несмотря на очевидную убедительность подобной аргументации, организаторов психиатрической помощи - распределителей кредитов в большей степени интересуют не отдаленные результаты лечения, а непосредственный клинический эффект, тем более, что при фармакоэкономических расчетах не должен остаться без внимания тот факт, что вторичный ресоциализирующий эффект ПСНП будет повышать уровень использования негоспитальных служб, стимулировать развитие психосоциальной реабилитации, что, в свою очередь, приводит к росту расходов на амбулаторную помощь и, естественно, к снижению предполагаемой общей экономии прямых расходов.

Варианты взаимодействия медикаментозной терапии и психосоциального лечения разнообразны. С одной стороны, влияние фармакотерапии на поведение больного можно рассматривать как подготовку пациента к реабилитации. С другой стороны, реабилитационное вмешательство, направленное на улучшение показателей социального функционирования, можно представить как способ, который позволяет, как минимум, добиться снижения доз используемых психотропных препаратов. Реабилитационные программы могут также активизировать участие пациента в партнерстве с врачом, повысить вероятность ответственного согласия на лечение, а соблюдение порядка приема лекарств можно рассматривать как навык, которому больного можно научить. Наконец, реабилитационный диагноз, оценка уровня навыков и знаний пациента, поддержки окружения могут отчасти предсказать реакцию больного на фармакотерапию. Как полагает A. M. Mortimer (2001), учитывая довольно высокую стоимость препаратов последних поколений, не имеет смысла назначать их без оценки психосоциальных проблем пациента и его семьи либо без принятия решения о психосоциальных вмешательствах и их мониторинге. Такая практика неизбежно минимизирует очевидные положительные эффекты новых препаратов [17].

Рассуждая подобным образом, мы, однако, вновь возвращаемся к цене вопроса. Как указывает Е. Б. Любов (1999), клиническое решение базируется на выборе наиболее эффективного и безопасного медикамента в рамках соглашения «врач - больной». Однако право пациента на получение лучшего лечения все чаще вступает в противоречие с возможностями системы здравоохранения. По-видимому, необходимо более четко выделить особые популяции пациентов в рамках различных диагностических категорий и дополнительные показания к назначению ПСНП [10].

Какие же категории пациентов должны быть приоритетными?

Непосредственный клинический эффект ПСНП может быть адресован практически неограниченному количеству психически больных, но приоритетными адресатами должны быть те, в лечении которых особый ресоциализирующий эффект ПСНП был бы максимально выразительным, а социально-экономический эффект - максимальным.

Существуют заметные отличия между различными группами пациентов в отношении потребления психиатрических ресурсов. По данным И. Я. Гуровича и др. (2002), около 6 % часто госпитализируемых больных шизофренией (не менее 1 раза в год) потребляют непропорционально большой объем психиатрических услуг. Именно они, по мнению авторов, могут составлять ключевую субпопуляцию - мишень для применения ПСНП [3].

На наш взгляд, другая группа - это больные, имеющие относительно благополучный социальный статус и уровень социального функционирования. Использование ПСНП позволит в максимальной степени этот статус сохранить и минимизировать десоциализирующие последствия болезни Отдельную группу составляют пациенты, задействованные в различных программах психосоциальной реабилитации [9]. В данном случае психофармакология является составной частью психосоциальных программ, о чем говорилось выше.

В определенной степени требуется преодолеть традицию, чтобы сформировать не столько клинические, сколько «социально-медицинские» показания для назначения ПСНП как препаратов выбора. В них должны быть учтены социальный статус пациента, перспективы его социальной реабилитации, объем гипотетической социальной и экономической «выгоды» как отдаленного результата лечения.

Нередко трудности, связанные с неприятием альтернативного вида лечения, возникают при взаимодействии внутри полипрофессиональной бригады различных специалистов - врача-психиатра и осуществляющих различные психосоциальные вмешательства врача-психотерапевта, медицинского психолога, специалиста по социальной работе и др. Психиатр, назначающий фармакологическое лечение, высказывает опасение, что освобождение тревоги, что имеет место в процессе психотерапии, может привести к уменьшению позитивного эффекта лекарственной терапии. Со своей стороны, психотерапевты и специалисты по социальной работе нередко утверждают, что редукция тревоги и общая седация, быстро достигаемая за счет психотропной терапии, снижают личностную активность пациента, что затрудняет или делает невозможным его участие в психотерапевтическом и психосоциальном лечении. Однако большинство исследователей отмечают, что эти взаимные опасения отражают не столько реальную дилемму, сколько предубеждения, а сочетание фармакотерапии, психотерапии и психосоциальных вмешательств дает суммирование эффектов [4].

В связи с рассматриваемым вопросом важно подчеркнуть значение преемственности между стационарным и амбулаторным звеньями с тем, чтобы лечение пациента, начатое в стационаре, получило продолжение в амбулаторных условиях - и наоборот. В качестве иллюстрации можно привести результаты проведенного несколько лет назад катамнестического наблюдения за пациентами, принимавшими ряд ПСНП в период лечения в Санкт-Петербургской психиатрической больнице № 1 им. П. П. Кащенко и выписанными затем для продолжения лечения в амбулаторных условиях в разные районы города.

Около 40 % пациентов практически сразу (в течение 1-й недели после выписки) были переведены на лечение традиционными нейролептиками (в 30 % случаев лечащими врачами диспансеров это мотивировалось отсутствием соответствующих ПСНП в бесплатном отпуске; в 10 % случаев - ухудшением состояния пациентов и необходимостью усилить терапию). Около 20 % пациентов полностью прекратили лечение (причем в ряде случаев больные были готовы продолжать прием ПСНП, но категорически отказывались от возврата к прежним схемам лечения традиционными нейролептиками из-за побочных действий последних). Лишь 40 % выписанных пациентов продолжали принимать препараты, назначенные в стационаре, в течение 6 месяцев и более [9].

Цена такого ограниченного по времени курса стационарного лечения вряд ли оправдана, имея в виду, что наиболее существенные социально-психологические выигрыши от продолжения лечения ПСНП оказались упущенными. С учетом круга рассмотренных проблем был разработан алгоритм использования ПСНП, который включает их применение в единой системе психосоциального лечения и реабилитации - в рамках полипрофессионального бригадного обслуживания, проведение фармакоэкономических расчетов и совершенствование различных схем преемственности в лечении пациентов в стационаре и амбулаторных условиях.

Литература

фармакотерапия психиатрический реабилитация психосоциальный

1. Бурбиль И. Терапия и психологическая диагностика в клинике динамической психиатрии: Метод. пособие / пер. с англ. - Оренбург, 2002. - С. 12--25.

2. Вовин Р. Я. Клинические эффекты при психофармакологическом лечении // Фармакотерапевтическая основа реабилитации психически больных / под ред. Р. Я. Вовина, Г.-Е. Кюне. - М.: Медицина, 1989. - С. 10--34.

3. Гурович И. Я., Любов Е. Б., Козырев В. Н. и др. Стоимостной анализ бремени шизофрении в России // Соц. и клин. психиатрия. - 2002. - Т. 12, вып. 3. - С. 46--56.

4. Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., Сторожакова Я. А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. - М.: Медпрактика-М, 2004. - 491 с.

5. Жанно О. Психотерапия и психофармакотерапия: отличия, взаимосвязь, взаимозаменяемость // Аффективные и шизоаффективные расстройства: материалы Рос. конф. - М., 2003. - С. 279.

6. Кабанов М. М., Корабельников К. В. Некоторые психологические аспекты реабилитации психически больных в стационарных условиях // Журн. неврологии и психиатрии. - 1977. - № 12. - С. 1860--1872.

7. Каспер З., Джонс М., Дачинс И. Рисполепт: применение в клинической практике / под ред. И. Я. Гуровича, А. Б. Шмуклера. // Соц. и клин. психиатрия. - Приложение к журн. - 2002. - С. 3--9.

8. Круглова Л. И. Восстановление трудоспособности больных шизофренией в условиях промышленного производства. - Л.: Медицина, 1981. - 160 с.

9. Лиманкин О. В. Актуальные проблемы использования психотропных препаратов нового поколения в психиатрической практике // Рос. психиатр. журнал. - 2004. - № 6. - С. 48--52.

10. Любов Е. Б. Фармакоэкономические исследования в психиатрии // Соц. и клин. психиатрия. - 1999. - Т. 9, вып. 1. - С. 89--96.

11. Милютин С. М., Смирнов А. П., Быков А. Ф. О современных концепциях психосоциального аспекта реабилитации в психиатрии // Проблемы и перспективы развития стационарной психиатрической помощи (в 2-х т.) / под ред. О. В. Лиманкина. - СПб.: Ковчег, 2009. - Т. II. - С. 156--159.

12. Стрельцова Н. И., Кувшинов Б. А., Гусев А. Б. Роль пролонгированных нейролептиков в обеспечении принципа «нестеснения» в современной психиатрии // Материалы Всерос. научно-практ. конф. психиатров. - М., 1991. - С. 101--104.

13. Green M. F. What are functional consequences of neurocognitive deficit in schizophrenia? Am. J. Psychiatry. - 1996. - Vol.153, № 3. - P. 321--330.

14. Hawkins K. A., Mohamed S., Woods S. W. Will the novel antipsychotics significantly ameliorate neuropsychological deficits and improve adaptive functioning in schizophrenia? // Psycholog. Medicine. - 1999. - 29. - P. 1--8.

15. Lauriello J., Bustillo J., Keith J. Commentary: Can intensive psychosocial treatment make a difference a time of atypical antipsychotics and managed care? // Sch. Bulletin. - 2000. - Vol. 26, № 1. - P. 141--144.

16. Mojtabaj R., Nicholson R. A., Carpenter B. N. Role of psychosocial treatment in management of schizophrenia: A meta-analytic review of controlled outcome studies // Sch.Bulletin. - 1998. - Vol. 24, № 4 - P. 569--587.

17. Mortimer A. M. First-line atypical antipsychotics for schizophrenia are appropriate - with psychosocial interventions // Psych. Bulletin. - 2001. - Vol. 25. - P. 287--288.

18. Sharma T. Cognitive effects of conventional and atypical antipsychotics in schizophrenia // Br. J. Psychiatry. - 1999. - Vol. 174, suppl. 38 - P.44--51.

Транслитерация русских источников

1. Burbil I. Terapiya i psihologicheskaya diagnostika v klinike dinamicheskoy psihiatrii: Metod. posobie / per. s angl. - Orenburg, 2002. - S. 12--25.

2. Vovin R. Ya. Klinicheskie effektyi pri psihofarmakolo-gicheskom lechenii // Farmakoterapevticheskaya osnova reabilitatsii psihicheski bolnyih / pod red. R. Ya. Vovina, G.-E. Kyune. - M.: Meditsina, 1989. - S. 10--34.

3. Gurovich I. Ya., Lyubov E. B., Kozyirev V. N. i dr. Stoi-mostnoy analiz bremeni shizofrenii v Rossii // Sots. i klin. psihiatriya. - 2002. - T. 12, vyip. 3. - S. 46--56.

4. Gurovich I. Ya., Shmukler A. B., Storozhakova Ya. A. Psi-hosotsialnaya terapiya i psihosotsialnaya reabilitatsiya v psihiatrii. - M.: Medpraktika-M, 2004. - 491 s.

5. Zhanno O. Psihoterapiya i psihofarmakoterapiya: ot-lichiya, vzaimosvyaz, vzaimozamenyaemost // Affektivnyie i shizoaffektivnyie rasstroystva: materialyi Ros. konf. - M., 2003. - S. 279.

6. Kabanov M. M., Korabelnikov K. V. Nekotoryie psihologicheskie aspektyi reabilitatsii psihicheski bolnyih v statsionarnyih usloviyah // Zhurn. nevrologii i psihiatrii. - 1977. - N 12. - S. 1860--1872.

7. Kasper Z., Dzhons M., Dachins I. Rispolept: primenenie v klinicheskoy praktike / pod red. I. Ya. Gurovicha, A. B. Shmuklera. // Sots. i klin. psihiatriya. - Prilozhenie k zhurn. - 2002. - S. 3--9.

8. Kruglova L. I. Vosstanovlenie trudosposobnosti bolnyih shizofreniey v usloviyah promyishlennogo proizvodstva. - L.: Meditsina, 1981. - 160 s.

9. Limankin O. V. Aktualnyie problemyi ispolzovaniya psihotropnyih preparatov novogo pokoleniya v psihiatricheskoy praktike // Ros. psih. zhurnal. - 2004. - N 6. - S. 48--52.

10. Lyubov E. B. Farmakoekonomicheskie issledovaniya v psihiatrii // Sots. i klin. psihiatriya. - 1999. - T. 9, vyip. 1. - S. 89--96.

11. Milyutin S. M., Smirnov A. P., Byikov A. F. O sovremennyih kontseptsiyah psihosotsialnogo aspekta reabilitatsii v psihiatrii // Problemyi i perspektivyi razvitiya statsionarnoy psihiatricheskoy pomoschi (v 2-h t.) / pod red. O. V. Limankina. - SPb.: Kovcheg, 2009. - T. II. - S. 156--159.

12. Streltsova N. I., Kuvshinov B. A., Gusev A. B. Rol prolongirovannyih neyroleptikov v obespechenii printsipa «nestesneniya» v sovremennoy psihiatrii // Materialyi Vseros. nauchno-prakt. konf. psihiatrov. - M., 1991. - S. 101--104.

Размещено на Allbest.ru