Особливості обміну колагену у жінок пременопаузального віку з стресовим нетриманням сечі на тлі консервативного та лазерного лікування

Размещено на http://www.allbest.ru/

Особливості обміну колагену у жінок пременопаузального віку з стресовим нетриманням сечі на тлі консервативного та лазерного лікування

Пучко Марина Сергіївна

Асистент кафедри акушерства і гінекології №3 НМУ імені О.О.Богомольця, Україна

Ковалюк Тетяна Володимирівна

К.мед.наук, доцент кафедри акушерства і гінекології №3

НМУ імені О.О.Богомольця, Україна

Усевич Ігор Анатолійович

Доцент, к.мед.наук, доцент кафедри акушерства і гінекології №3

НМУ імені О.О.Богомольця, Україна

Анотація

Стаття узагальнює аргументи та контраргументи в межах наукової дискусії з питання впливу недиференційованої дисплазії сполучної тканини на розвиток стресового нетримання сечі у жінок пременопаузального віку та підходи до лікування даної патології. Основною метою проведеного дослідження є визначення особливостей обміну колагену у жінок пременопаузального віку зі стресовим нетриманням сечі для удосконалення тактики лікування та розробки диференціального підходу до профілактики розвитку даної патології в майбутньому. Систематизація даних літературних джерел та відсутність єдиного підходу до лікування стресового нетримання сечі у жінок пременопаузального віку засвідчила необхідність пошуку нових підходів до лікування даного захворювання, які впливатимуть на етіопатогенетичні ланки виникнення стресового нетримання сечі у даної категорії гінекологічних пацієнток. Актуальність дослідження даної патології полягає у тому, що стресове нетримання сечі - це проблема, яка суттєво знижує якість життя жінок в пременопаузі, стає причиною замкненості та невпевненості в собі, а в певних випадках може призводити й до психологічних порушень. Методика проведення дослідження полягала в проспективному клініко- статистичному обстеженні, до якого було залучено 133 пацієнтки пременопаузального віку зі стресовим нетриманням сечі, яких в залежності від призначеної терапії було розподілено на дві групи. До основної групи увійшли 57 жінок зі стресовим нетриманням сечі пременопаузального віку, яким з метою корекції проявів захворювання була запропонована лазерна терапія. Групу порівняння сформували 76 пацієнток пременопаузального віку зі стресовим нетриманням сечі, які отримували консервативне лікування. Всім пацієнткам обстежених груп, крім загально-клінічного обстеження, проводилось визначення маркерів синтезу (Total P1NP, Total P3NP) та резорбції (дезоксипіридинолін Pyriliks - D) сполучної тканини на початковому рівні, одразу після лікування та через 6 місяців лікування, тривалість дослідження становила десять місяців. Результати клінічного дослідження продемонстрували, що у даної категорії пацієнток на тлі застосування лазерної терапії відмітився достовірно-позитивний ефект, отриманий в результаті лікування, спрямованого на підвищення середнього рівня маркеру синтезу колагену I типу та зниження середнього рівня маркеру синтезу колагену III типу, а також нормалізації середнього рівня маркера резорбції сполучної тканини. Дослідження емпірично підтверджує та теоретично доводить, що використання лазерної терапії є патогенетично-обумовленим, адже його позитивний ефект реалізується шляхом впливу на сполучну тканину сечо-статевої діафрагми, стимуляцію вироблення колагену І типу та синергічне пригнічення продукції колагену ІІІ типу та Pyriliks-D. Результати проведеного дослідження можуть бути корисними для лікарів гінекологічних стаціонарів, лікарів загальної практики і сімейної медицини та лікарів жіночих консультацій.

Ключові слова: антидепресант із групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну, маркери синтезу колагену I типу (Total P₁NP) та колагену III типу (Total P₃NP), маркер резорбції (дезоксипіридинолін Pyriliks - D) сполучної тканини, недиференційована дисплазія сполучної тканини, стресове нетримання сечі, пременопаузальний вік, фракційний СО₂-лазер.

Abstract

Основною причиною стресового нетримання сечі вважаються зміни в урогенітальній діафрагмі, яка виконує фіксуючу та підтримуючу функцію органів малого тазу (Горовий та ін., 2016). Ці процеси частіше за все асоціюються з пролапсом тазових органів, який останнім часом зустрічається й у молодих жінок після нормальних пологів, не ускладнених травмою тазового дна. В організмі жінки після 45 років відбуваються певні гормональні перебудови. Цей період характеризується зменшенням утворення естрогенів, недостатність яких спричинює сухість тканин та розвиток атрофічних процесів у піхві, уретрі, атрофію м'язів тазового дна та зв'язкового апарату внутрішніх статевих органів.

Зниження утворення колагену та еластину в тканинах призводить до зменшення місцевого кровообігу, що сприяє зниженню секреції та порушенню мікрофлори. Слизова оболонка піхви стає сухою та стоншується що вкрай негативно відображається на якості статевого життя та підсиленні відчуття дискомфорту.

В патогенезі пролапсу тазових органів, і, як наслідок, стресового нетримання сечі, провідну роль відіграє недиференційована дисплазія сполучної тканини, яка проявляється зниженням міцності та порушенням структури основних компонентів сполучної тканини.

Недиференційована дисплазія сполучної тканини проявляється зовнішніми фенотиповими синдромів патології сполучної тканини; більшість авторів вважають,що ознаками дисплазії сполучної тканини, але не вкладаються в жоден з відомих недиференційована дисплазія сполучної тканини найбільш поширена і зустрічається в загальній популяції з частотою від 26 до 80% (Арсентьев та ін., 2011).

Колаген - важливий білок позаклітинного матриксу та сполучної тканини. У людини визначено близько 50 генів, що кодують різні види колагену і утворюють 19 видів колагенових волокон (Гаспаров та ін., 2011). Виділяють п'ять основних типів колагенових волокон (Чечулина та ін., 2012). В нашому дослідженні для визначення стану волокнистої сполу-чної тканини, яка відіграє провідну роль в виконанні підтримуючої функції тазового дна і обтураційної спроможності сфінктерів сечо-статевої діафрагми в сироватці крові пацієнток обох груп ми досліджували концентрацію Total P₁NP, і Total P₃NP, які свідчать про активацію процесів синтезу канини Pyriliks-D, який є продуктом деградації колагену.

У лікування стресового нетримання колагену І і ІІІ типу, а також середній вміст маркеру резорбції сполучної течі використовуються різні консервативні і хірургічні методи. Проведений огляд літературних джерел вказує на те, що ефективність фармакологічних засобів при лікуванні стресо-вого нетримання сечі становить приблизно 50 - 60%, проте сам ефект, частіше за все, є короткочасним і досягається, здебільшого при легкій формі (Безменко та ін., 2014, Гвоздьов та ін., 2016, Неймарк та ін., 2013). При цьому побічна дія і несумісність з низкою інших лікарських засобів обмежує можливість їх застосування (Безменко та ін., 2014, Неймарк та ін., . Лікувальна фізкультура покращує скоротливу функцію м'язів тазового дна, усуває ефект “зяяння” промежини та відновлює обтураційну функцію. Проте, лікувальна фізкультура практично не впливає на опущення стінок піхви, оскільки тренується лише тазове дно та нижня третина піхви (Гвоздьов та ін., 2016). Проте, жодна з зазначених методик не сприяє повному зникненню симптомів стресового нетримання сечі, а частота рецидивів після захворювання є високою, що змушує жінку до тривалого спостереження та лікування значно погіршуючи її якість життя. (Безменко та ін., 2014, Неймарк та ін.,.

Пошук альтернативних методів лікування привів до розробки та впровадження в практику нової технології корекції стресового нетримання сечі, заснованої на використанні енергії лазера (Безменко та ін., 2014, Fistonic, 2015, Gaviria, 2012, Ogrinc, 2015).

Слід зазначити, що в даний час накопичується все більше інформації про перспективність застосування малоінвазивних лазерних технологій в урогінекології, проте дані про його клінічну ефективність і безпеку використання в лікуванні стресового нетримання сечі у жінок наводяться в нечисленних роботах (Аполихина та ін., 2014; Fistonic, 2015; Ogrinc, 2015). Недостатньо вивченими залишаються структурні механізми реалізації терапевтичного впливу лазерного випромінювання на морфо-функціональний стан стінок піхви після лікування лазерними технологіями, відомості про які наводяться в одиничних публікаціях (Безменко та ін., 2014, Salvatore, 2015). Це й обумовлює перспективу про-ведення подальших досліджень в цій сфері та мету нашого дослідження.

Мета дослідження

Визначення особливостей обміну колагену у жінок пременопаузального віку зі стресовим нетриманням сечі для удосконалення тактики лікування та розробки диференціального підходу до профілактики розвитку даної патології.

Матеріали та методи

Для досягнення поставленої мети нами було проведене проспективне клініко-статистичне обстеження 133 пацієнток зі стресовим нетриманням сечі, які знаходились на лікуванні в гінекологічному відділенні №2 Київського міського пологового будинку №3 та в Медичному центрі «Академія Вашого Здоров'я». Всіх жінок в залежності від призначеної терапії було розподілено на дві групи. До основної групи увійшли 57 жінок пременопаузального віку зі стресовим нетриманням сечі, яким в якості основного лікування була запро-понована лазерна терапія. Групу порівняння сформували 76 пацієнток пременопаузального віку зі стресовим нетриманням сечі, які отримували консервативне лікування.

Критеріями включення в дослідження був:вік досліджуваних жінок (від 45 до 55 років), стресове нетримання сечі, відсутність гострої екстрагенітальної патології.

Критеріями виключення з дослідження були інші варіанти нетримання сечі, епілепсія та психічні розлади, гострі запальні процеси органів малого тазу, венеричні захворювання, опущення стінок піхви 3 ступеня та випадіння матки, вагітність та післяпологовий період, період менструації, онкологічні захворювання.

За місцем проживання, сімейним і соціальним станом пацієнтки основної та групи порівняння були однорідними, що в подальшому дозволило судити лише про відмінності, обумовленні методикою лікування стресового нетримання сечі.

Всім жінкам, крім загально-клінічного обстеження, проводилось динамічне визначення рівня маркерів синтезу (Total PiNP, Total P₃NP) та резорбції (дезоксипіридинолін Pyriliks - D) сполучної тканини до початку лікування, одразу після лікування та через 6 місяців після лікування. Дослідження вмісту маркерів синтезу та резорбції сполучної тканини в сироватці крові виконувались в біохімічній лабораторії ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України».

З метою визначення якості життя у пацієнток основної групи і групи порівняння зі стресовим нетриманням сечі ми проводили клінічне інтерв'ю з використанням опитувальника якості життя жінок зі стресовим нетриманням сечі ICIQ-SF.

Отримані результати були оброблені за допомогою методів варіаційної статистики з використанням програм Statistica for Windows і Microsoft Excel 7.0. Розбіжності визначалися як можливі при p<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення

Середній вік обстежених пацієнток обох груп склав 47 років, проте в їх структурі достовірно переважали пацієнтки у віці понад 53 роки. У більшості обстежених жінок відзначалась наявність поєднаних есктрагенітальних захворювань, в тому числі тих, що є фенотиповими проявами недиференційованої дисплазії сполучної тканини, а саме: захворювання серцево-судинної системи (в основній групі - 63,2%; в групі порівняння - 48,7%; р < 0,05), шлунково-кишкового тракту та гепатобіліарної системи (в основній групі - 49,1%, в групі порівняння - 31,6%; р < 0,05), хвороби очей (в основній групі - 29,8%; в групі порівняння - 13,1%; р < 0,05) та сечо-статевої системи (в основній групі 56,1% - в групі порівняння - 39,5%; р < 0,05). Гінекологічний анамнез жінок обох груп відзначався переважанням запальних захворювань жіночої статевої системи, захворюваннями шийки матки та інфекціями, що передаються статевим шляхом.

Аналізуючи паритет пологів ми виявили, що лише 5 (8,7%) жінок основної та 6 (7,9%) жінок групи порівняння не мали пологів в анамнезі. Проте решта жінок обох груп з пологами в анамнезі відзначили наявність ускладнень, таких як, розриви промежини та піхви різного ступеню, а також оперативне розродження, включаючи вакуум-екстракцію плода з передуючою перинеочи епізіотомією.

Для визначення стану волокнистої сполучної тканини, яка відіграє провідну роль в виконанні підтримуючої функції тазового дна й обтураційної спроможності сфінктерів сечо-статевої діафрагми в сироватці крові пацієнток обох груп ми досліджували концентрацію Total P₁NP, і Total P₃NP, які свідчать про активацію синтезу колагену І і ІІІ типу. Для жінок зі стресовим нетримання сечі виявилось притаманним зниження середнього значення маркеру синтезу колагену І типу на 44,6% від фізіологічної норми (основна група - 32,14±3,24 нг/мл, група порівняння - 36,2±4,04 нг/мл, фізіологічна норма - 30,9-57 нг/мл). В той же час середнє значення маркеру синтезу колагену ІІІ типу у жінок досліджуваних груп виявилось підвищеним на 31,3% від фізіологічної норми (основна група - 26,18±2,21 нг/мл, група порівняння - 27,4±3,01 нг/мл, фізіологічна норма - 0,6-19,9 нг/мл).

Середнє значення маркеру резорбції сполучної тканини РугіИкБ - D, який є продуктом деградації колагену, у жінок основної і групи порівняння достовірно не відрізнявся і знаходився на межі, яка перевищувала фізіологічну норму в середньому на 4% (основна група - 7,7±0,02 нмоль/л, група порівняння - 7,96±0,03 нмоль/л, фізіологічна норма - 3,0-7,4 нмоль/л).

Відповідно до дизайну дослідження жінкам основної групи зі стресовим нетриманням сечі ми проводили терапію з застосуванням СО₂-лазеру яка включала 4 сеанси з інтервалом 3045 діб з потужністю лазера 40 Вт, часом впливу 1000 мс та відстанню між точками - 1000 мкм.

Жінкам групи порівняння зі стресовим нетриманням сечі ми запропонували антидепресант із групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну та вправи Кегеля.

На етапі обстеження за результатами опитувальника якості життя жінок зі стресовим нетриманням сечі ICIQ-SF та проведеним нами аналізом 28 (49,1%) жінок основної і 32 (42,1%) жінок групи порівняння вважали симптоми нетримання сечі важкими, 22 (38,6%) жінки основної і 28 (36,8%) жінок групи порівняння трактували симптоми як середньої важкості і лише 7 (12,3%) жінок основної і 16 (21,1%) жінок групи порівняння відмітили легкі прояви нетримання сечі.

Порівнюючи ефективність лазерної та консервативної терапії одразу після лікування ми відмітили достовірну відсутність симптомів стресового нетримання сечі у жінок, які отримували лазерну терапію - у 20(35,3%) пацієнток, в групі порівняння - у 8 (11,7%) хворих; (р 0,05).

В той же час скарги на наявність симптомів стресового нетримання сечі «більше ніж 1 раз на тиждень» та «щодня» виявилась достовірно меншою у жінок основної групи, які отримували лазерну терапію - (в основній групі - 6 (11,7%), в групі порівняння -36 (47,2 %) пацієнток; р 0,05). Результати опитування якості життя жінок зі стресовим нетриманням сечі ICIQ-SF одразу після лікування демонструють суттєве і достовірне зменшення симптомів важкого ступеню нетримання сечі у жінок основної групи у порівнянні з показниками групи порівняння. Достовірної різниці в проявах середнього та легкого ступеню тяжкості стресового нетримання сечі після проведеної терапії у пацієнток обох груп відзначено не було.

Результати повторного визначення середньої концентрації маркеру синтезу колагену І типу Total P₁NP в динаміці лікування через 6 місяців демонструють достовірне його підвищення у жінок, які отримували лазерну терапію на відміну від пацієнток, які отримували консервативну терапію (основна група - 56,3±3,71 нг/мл, група порівняння - 38,42±3,64 нг/мл; р < 0,05). В той же час середнє значення концентрації маркеру синтезу колагену ІІІ типу Total P₃NP у жінок, які отримували терапію СО₂-лазером достовірно знизилось у порівнянні з початковим значенням (основна група - 16,04±1,38 нг/мл, група порівняння - 26,32±2,63 нг/мл; р <0,05). На тлі проведення

консервативної терапії у жінок групи порівняння достовірної різниці в показниках маркеру синтезу колагену III типу відзначено не було. Середні значення маркеру резорбції сполучної тканини Ругії^-О у пацієнток основної групи та групи порівняння після лікування достовірно не відрізнялись (основна група - 7,1±0,03 нмоль/л, група порівняння - 7,96±0,02 нмоль/л; р > 0,05). Проте, у пацієнток, які отримували лазерну терапію середнє його значення виявилось на 7,8% меншим у порівнянні з базовим показником. Достовірної різниці в концентрації маркеру резорбції сполучної тканини у пацієнток групи порівняння після лікування не виявлено. Оцінка ефективності лікування через 6 місяців демонструє стійкий достовірний ефект відсутності симптомів стресового нетримання сечі у жінок, які отримали терапію СО₂- лазером в 23 випадках, на відміну від жінок, які отримували консервативну терапію стресового нетримання сечі - 8 випадків (р < 0,05). Менше 1 разу на тиждень симптоми стресового нетримання сечі відзначали 30 (52,6%) жінок основної групи, що виявилось достовірно більшим у порівнянні з показниками жінок групи порівняння - 10 (13,1%) випадків (р < 0,05).

Більше ніж 1 раз на тиждень і щодня симптоми стресового нетримання сечі відзначили 4 (7,0%) пацієнтки, які отримали лазерну терапію. Достовірно більшою виявилась різниця у жінок групи порівняння, де більше 1 разу на тиждень і щодня симптоми стресового нетримання сечі відзначали 58 (76,3%)жінок (р < 0,05).

Результати опитування якості життя жінок зі стресовим нетриманням сечі через 6 місяців лікування продемонстрували стійке достовірне зменшення симптомів важкого та середнього ступенів нетримання сечі у жінок основної групи у порівнянні з показниками жінок групи порівняння.

Легкий ступінь нетримання сечі відзначили 31 (54,4%) пацієнтка, що достовірно переважали показники групи порівняння (14 (18,4%)(р < 0,05).

Дискусія

На тлі застосування лазерної терапії у 20 (35,3%) жінок основної групи відмічена достовірна відсутність симптомів стресовим нетриманням сечі одразу після лікування (в групі порівняння - у 8 (11,7%), р < 0,05), той же час середнє значення концентрації маркеру синтезу колагену ІІІ типу Total P₃NP у жінок, які отримували терапію СО₂-лазером достовірно знизилось у порівнянні з початковим значенням (основна група - 16,04±1,38 нг/мл, група порівняння - 26,32±2,63 нг/мл; р <0,05).

Порівняння ефективності лікування через 6 місяців у пацієнток основної групи демонструє стійкий достовірний ефект відсутності симптомів стресового нетримання сечі у жінок, які отримали терапію СО₂-лазером в 23 (40,4%) випадках, на відміну від жінок, які отримували консервативну терапію стресового нетримання сечі -8 випадків (10,5%) (р < 0,05). Проте, з нашої точки зору, терапія лише СО₂- лазером не має повного впливу на всі ланки патогенезу стресового нетримання сечі, адже репаративні властивості колагену мають буди підтриманні мікроелементами, які входять до основної його речовини.

З огляду на це, ми вважаємо за доцільно подальше поглиблене вивчення мікронутрієнтного статусу жінок зі стресовим нетриманням сечі і в разі виявлення відхилень - проводити його корекцію.

Висновки

Таким чином, ключова роль в розвитку стресового нетримання сечі належить недиференційованій дисплазії сполучної тканини, що підтверджується змінами в концентрації маркерів синтезу та резорбції сполучної тканини. Впровадження в практику лікування нетримання сечі СО₂ лазеру є патогенетично-обумовленим, адже його позитивний ефект реалізується шляхом впливу на сполучну тканину сечо-статевої діафрагми, стимуляції вироблення колагену І типу) та синергічного пригнічення продукції колагену ІІІ типу та Ругії^-О .

Оцінка ефективності лікування жінок зі стресовим нетриманням сечі через 6 місяців свідчить про стійкий ефект, який досягається шляхом застосування лазерної терапії на відміну від консервативного лікування.

Авторські внески

Концепція, У.І., П.М. і К.Т.; методологія, У.І. і П.М.; програмне забезпечення, П.М. і К.Т.; валідація, У.І. і П.М.; формальний аналіз, К.Т. і П.М.; дослідження, К.Т., П.М., М.А.; ресурси, У.І. і П.М.; курація даних, К.Т.,П.М.,М.А.; письмово-оригінальний проект підготовки, У.І., К.Т. і П.М.; огляд та редагування, У.І. і К.Т. візуалізація, П.М.; нагляд, П.М.; адміністрація проекту, У.І.

Література

дисплазія сполучної тканини нетримання сечі

1. Аполихина, И.А., Горбунова, Е.А., & Одинокова, В.А. (2014). Малоинвазивные инновационные лазерные технологии в гинекологической практике. Акушерство и гинекология, (11), 17-22.

2. Арсентьев, В.Г., Середа, Ю.В., Тихонов, В.В., Ярыгина, С.В., & Шабалов, Н.П. (2011). Дисплазии соединительной ткани-конституциональная основа полиорганных нарушений у детей и подростков. Педиатрия. Журнал им. ГН Сперанского, 90(5).

3. Безменко, А.А., Шмидт, А.А., Коваль, А.А., & Карпищенко, Ж.М. (2014). Консервативные методы лечения недержания мочи при напряжении у женщин. Вестник Российской военномедицинской академии, (1), 227-232.

4. Вдовиченко, Ю.П., Луценко, Н.С., & Люлько, А.А. (2016). Оценка методов лечения недержания мочи у больных с пролапсом органов малого таза (Обзор литературы). Здоровье женщины, (2), 30-35.

5. Гаспаров, А.С., Дубинская, Е.Д., Бабичева, И.А., Лаптева, Н.В., & Дорфман, М.Ф. (2014). Роль дисплазии соединительной ткани в акушерско-гинекологической практике. Казанский медицинский журнал, 95(6).

6. Горовий, В. І., Потєха, О. В., Потєха, Ю. Б., Костюченко, С. А., & Горовий, О. В. Перші результати інтравагінального ультразвукового дослідження сфінктера уретри у жінок із стресовим нетриманням сечі. In урология, андрология, нефрология-2016: Материалы научно-практической конференции/Под ред. ВН Лесового, ИМ Антоняна и др.-Харьков, 2016.-339 с..

7. Касян, Г. Р., Тупикина, Н. В., Гвоздев, М. Ю., & Пушкарь, Д. Ю. (2014). Пролапс тазовых органов и скрытое недержание мочи при напряжении. Экспериментальная и клиническая урология, (1), 98-102.

8. Неймарк, А. И. (2013). Недержание мочи у женщин. ГЭОТАР-Медиа.

9. Чечулина, О. В., Данилова, О. В., & Орлова, Ю. А. (2012). Соматическое и репродуктивное здоровье девочек-подростков при синдроме соединительнотканной дисплазии. Практическая медицина, (9 (65)).

10. Fistonic, N., Fistonic, I., Lukanovic, A., Gustek, S. F., Turina, ISB, & Franic, D. (2015). Перша оцінка короткочасної ефективності лікування Er: YAG лазером при стресовому нетриманні сечі у жінок: перспективне когортне дослідження. Клімактеричний , 18 (sup1), 37-42.

11. Gaviria, J. E., & Lanz, J. (2012). Laser vaginal tightening (LVT)-evaluation of a novel noninvasive laser treatment for vaginal relaxation syndrome. J Laser Heal Acad, 1, 59-66.

12. Minassian, VA, Stewart, WF, & Wood, GC (2008). Нетримання сечі у жінок: відмінність оцінок поширеності та факторів ризику. Акушерство та гінекологія , 111 (2), 324-331.

13. Ogrinc, UB, Sencar, S., & Lenasi, H. (2015). Нове малоінвазивне лазерне лікування нетримання сечі у жінок. Лазери в хірургії та медицині , 47 (9), 689-697.

14. Salvatore, S., Maggiore, ULR, Athanasiou, S., Origoni, M., Candiani, M., Calligaro, A., & Zerbinati, N. (2015). Гістологічне дослідження впливу мікроаблативного фракційного СО2-лазера на атрофічну тканину піхви: дослідження ex vivo. Менопауза , 22 (8), 845-849.

15. Чжу, Л., Ланг, Дж., Лю, К., Хань, С., Хуан, Дж., І Лі, X. (2009). Епідеміологічне дослідження жінок з нетриманням сечі та чинниками ризику стресового нетримання сечі в Китаї. Менопауза , 16 (4), 831-836.

Размещено на Allbest.ru