Характеристика осложнений нейролептической терапии у пациентов с длительным течением параноидной шизофрении

Размещено на http://www.allbest.ru/

Характеристика осложнений нейролептической терапии у пациентов с длительным течением параноидной шизофрении

Бекенева Л.В. Балашов П.П.

¹ Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова, Медицинский институт 677016, Якутск, ул. Белинского, 58

² ГБОУ ВПО Сибирский ГМУ МЗСР России

В статье представлены результаты исследования побочных явлений и осложнений нейролептической терапии у пациентов с длительным течением заболевания (более 15 лет). Выявлены основные побочные явления длительной терапии, предложены рекомендации по психофармакотерапии для пациентов, длительно принимающих нейролептические средства.

Ключевые слова: побочные явления, побочные реакции, осложнения, нейролептики, параноидная шизофрения, исходы, дефекты, психофармакотерапия.

Characteristic of complications of neuroleptic therapy in patients with prolonged course of paranoid schizophrenia.

Bekeneva L. V., Balashov P. P. North-East Federal M. K. Amosov University, Medical Institute. 677016, Yakutsk, Belinsky's Street, 58. Siberian State Medical University of ministry of Healthcare and Social Development of s Federation. 634015, Tomsk, Moskovsky Trakt, 2. This article presents the results of a study of side effects and complications of narcoleptic therapy among patients with a prolonged course of disease (over 15 years). identified the major side effects of long-term therapy, the recommendations for pharmacotherapy for patients receiving long-term neuroleptic agents.

Key words: side effects, adverse reactions, complications, antipsychotics, paranoid schizophrenia, outcome, defects, psycho pharmacotherapy.

Нежелательные эффекты терапии нейролептиками разделяются на побочные явления и осложнения [7, 9]. Побочные явления связаны с действием лекарственного препарата и напрямую зависят от дозы; в большинстве случаев они неопасны и нуждаются в корректировке доз. Осложнения нейролептической терапии наиболее опасны и связаны с повышенной чувствительностью к психотропным препаратам; к ним относятся аллергические реакции, злокачественный нейролептический синдром.

Побочные явления и осложнения нейролептической терапии являются нежелательным, но неотъемлемым фактором в терапии психических расстройств. По механизму действия [1, 2] выделяют 3 группы нежелательных явлений психофармакотерапии: 1) связанные с фармакологической активностью препарата (общетоксическое действие, выражающееся в неврологических, соматических, вегетативных и психических нарушениях); 2) косвенные причины возникновения побочных явлений, не связанных с фармакологической активностью нейролептиков (гипостатические, аспирационные пневмонии, тромбэмболии); 3) связанные с повышенной чувствительностью к препарату (аллергические реакции, дерматиты, гепатиты).

Исследователи побочных действий нейролептиков чаще всего опирались на симптоматическую классификацию, включающую соматоневрологические, неврологические и психические побочные явления. Данная классификация [8] «приемлема лишь с узкопрактической точки зрения - для определения степени экстренности лечебных мероприятий, а в некоторых случаях - опасности для жизни».

По данным ВОЗ, побочные реакции лекарственных препаратов [5] можно разделить по типам.

1. Побочные реакции - любые непреднамеренные и вредные для организма человека реакции, которые возникают при использовании препарата в обычных дозах с целью профилактики, лечения и диагностики.

2. Неожиданная побочная реакция - такая реакция, сведения о природе и тяжести которой отсутствуют в инструкции по применению препарата и ее не ожидают исходя из существующих знаний о свойствах препарата, т. е. речь идет о неизвестной реакции на препарат.

3. побочные явления - любые неблагоприятные с медицинской точки зрения проявления, возникающие во время лечения препаратом, но которые не обязательно имеют причинно-следственную связь с этим лечением. Возможно, что эти неблагоприятные проявления только совпадают по времени с приемом препарата.

4. побочный эффект - любое непреднамеренное действие лекарства (выходящее за рамки рассчитанного терапевтического эффекта), обусловленное его фармакологическими свойствами, наблюдаемое при использовании лекарства в рекомендуемых дозах. Основные элементы этого определения - фармакологическая природа эффекта, его непреднамеренность и не результат передозировки.

При длительной психофармакотерапии проявления в виде экстрапирамидных нарушений, связанных с блокадой дофаминовых рецепторов ЦНС, являются основным побочным действием нейролептических средств [10]. Длительная терапия либо блокада более 75 % рецепторов приводит к развитию поздней дискинезии. По разным данным, длительность терапии традиционными нейролептиками для формирования поздней дискенизии должна составлять от 1 года до 5 лет. Клинически поздняя дискенизия [6] проявляется насильственными движениями в области лица (хоботок, чмоканье, сосание); хореоподобными движениями языка; жевательными движениями нижней челюсти; хореоподобными и атетоидными движениями конечностей и головы.

Цель и задачи. Цель - характеристика и оценка тяжести побочных явлений у пациентов, длительно принимающих нейролептические средства. Задачи: 1) определение структуры побочных явлений у пациентов, длительно принимающих нейролептические средства; 2) предложить рекомендации по применению нейролептиков у пациентов, длительно страдающих параноидной шизофренией.

Материал и методы. Материал для исследования - 112 пациентов, длительно страдающих параноидной шизофренией (не менее 15 лет), в возрасте от 35 до 75 лет, находящихся на стационарном лечении в Томской областной психиатрической больнице. Длительность лечения варьировала от 6 до 52 лет. Среди общего количества наблюдений (112 - 100 %), как и среди всех клинических групп больных, преобладали пациенты с длительностью терапии более 20 лет (68,75 %); в 16,07 % случаев длительность лечения составила от 11 до 15 лет; в 14,29 % - от 26 до 20 лет; от 6 до 10 лет продолжалось лечение у 1,79 % пациентов.

Побочные явления определялись по шкале UKU. Для диагностики клинического состояния и выявления нейролептической депрессии использовалась Шкала позитивных и негативных симптомов PANSS. Полученные данные обрабатывались с помощью компьютерной программы Statistica 6.0, 8.0.

Результаты. Основные схемы лечения представлены 3-4 группами препаратов, среди них нейролептик обладал преимущественно антипсихотическим эффектом (галоперидол-деканоат или галоперидол); зачастую добавлялся второй препарат с седативных эффектом или корректор поведения (сонапакс, труксал, финлепсин). Назначался корректор побочных явлений (циклодол). В ряде случаев назначались антидепрессанты, чаще - амитриптилин. Из нейролептиков антипсихотического действия в основном применялись препараты, имеющие пролонгированные формы. На первом месте по частоте применения стоит галоперидол, практически все пациенты в определенный период лечения получали данный препарат (105 из 112 - 93,75 %). Реже применялся трифтазин и его аналоги (85 из 112 - 75,89 %). Из седативных нейролептиков совместно с антипсихотическим препаратом чаще применялся азалептин (105 из 112 - 93,75 %), реже - аминазин (88 - 78,57 %), тизерцин (43 - 38,39 %). В качестве корректора поведения чаще выступал труксал (30 - 26,79 %). Лишь в 10 (8,93 %) случаях применялся сонапакс, в 6 (5,36 %) - карбамазепин.

Циклодол применялся практически у всех пациентов (109 из 112 - 97,32 %), лишь 2 пациентов с парафренной симптоматикой никогда не принимали циклодол и его аналоги, так как имели хорошую переносимость нейролептических препаратов. В качестве основного антидепрессанта пациенты получали амитриптилин (25 из 112 - 22,32 %), в 4 случаях (3,57 %) - лития карбонат. В настоящее время в арсенале врачей препараты лития в стационаре появляются эпизодически. У всех длительно принимающих нейролептики пациентов обнаружены те или иные побочные явления.

Первое место принадлежит психическим нарушениям (57 - 50,89 %): незначительное снижение концентрации внимания, легкая утомляемость без необходимости дополнительного отдыха в течение дня, легкие явления гипомнезии, несколько подавленное и печальное настроение, незначительные нарушения сна и беспокойные сновидения, снижение способности пациента к эмпатии, сопереживанию. Умеренные психические нарушения (51 - 45,95 %) проявлялись нарушением концентрации с затруднениями в повседневной жизни, повышенной утомляемостью, легкой седацией, сонливостью, гипомнезией, депрессивными мыслями без суицидальных намерений, эмоциональной индифферентностью. В 3 (2,68 %) случаях отмечались выраженные психические нарушения (выраженное нарушение концентрации внимания, повышенная утомляемость), в связи с чем пациенту требуется длительный отдых в течение дня. В ходе интервью определяются нарушения памяти, состояние безнадежности, тоски, безучастность к окружающим.

Наблюдались неврологические нарушения легкой и умеренной степени. Выраженных неврологических побочных явлений не обнаружено вследствие приема циклодола. Легкая степень побочных неврологических явлений (109 - 97,32 %) определялась легкой ригидностью мышц, уменьшением объема и интенсивности движений, легко преходящей гиперкинезией, легким тремором рук (до 1 см в амплитуде), легкой акатизией, парастезиями, незначительным снижением аккомодации, что могло быть связано с возрастом обследуемых. Умеренный уровень неврологических побочных явлений у 3 (2,68 %) пациентов обусловлен средневыраженной ригидностью мышц шеи, плечевого сустава, снижением подвижности, замедлением ходьбы либо умеренной гиперкинезией, акатизией, тремором пальцев рук (1-3 см в амплитуде).

Вегетативные общие нарушения на фоне приёма нейролептиков определялись легкой степенью выраженности и встречались у всех 112 обследуемых. Для вегетативных нарушений характерны усиление слюноотделения, сухость во рту, запоры, учащение мочеиспускания, тахикардия, легкие явления ортостатизма. Среди общих симптомов на первом месте стоят сексуальные расстройства, как у мужчин, так и женщин, а также прибавка в массе тела при приеме азалептина. В единичных случаях отмечались кожные высыпания.

Выявлена парная корреляция выраженных психических побочных явлений и выраженности депрессивных симптомов. В прямой зависимости находится депрессия с уровнем 61--65 Т-баллов (r=0,1965, t (n-2)=2,1021, p<0,05), в обратной - депрессия с уровнем 45--55 Т-баллов (r=-0,2165, t (n-2)=2,3257, p<0,05).

Депрессия характеризовалась 4 кластерами - соматической озабоченностью, тревогой, чувством вины, депрессией; чаще проявлялась идеями самообвинения у пациентов с остаточной псевдогаллюцинаторной симптоматикой, необъяснимой тревогой, соматической озабоченностью. Выраженные баллы по кластеру «депрессия» встречались в единичных случаях. Депрессивные нарушения наблюдались в диапазоне от 35 до 70 баллов. Чаще выявлена умеренная выраженность депрессивных симптомов (71 из 112 - 63,39 %), реже - выраженное депрессивное состояние (15 из 112 - 13,39 %). Выраженную депрессивную симптоматику имели пациенты с галлюцинаторно-параноидным синдромом (10 из 15 - 66,67 %); умеренную депрессивную - с апатоабулическим (28 из 71 - 68,29 %), параноидным (17 из 71 - 65,38 %), парафренным (9 из 71 - 64,29 %) синдромами.

Таблица 1 Выраженность депрессии в зависимости от клинической картины параноидной шизофрении

Примечание. В 1-м столбце приведены обозначения: 1 - выраженная депрессия; 2 - умеренная депрессия; 3 - слабовыраженная депрессия; 4 - итого.

Обсуждение. За последние 20 лет нейролептическая терапия претерпела большие изменения, кроме седативных (аминазин, тизерцин) и селективных нейролептиков (галоперидол, трифтазин). Стали активно применяться атипичные нейролептики [4, 7, 11] нового поколения (зипрекса, рисполепт, флюонксол, клопиксол), но среди обследованного контингента больных они применялись в единичных случаях либо непродолжительно, так как к моменту их появления многие из пациентов имели конечную стадию заболевания с подобранными схемами лечения. Смена препаратов часто происходила не по причине изменения состояния, а из-за нерегулярной поставки медикаментов. Вследствие этого в группе исследованных больных преобладало лечение традиционными нейролептическими средствами.

В проведенном исследовании выявлены такие недостатки в подборе терапии, как полипрагмазия во всех клинических группах, необоснованное длительное применение седативных нейролептиков наряду с антипсихотическими при апатоабулическом состоянии, что требует дополнительного назначения антидепрессантов. При устранении данных недостатков состояние пациентов улучшается, снижается выраженность когнитивных расстройств [3].

В результате приёма нейролептиков в первую очередь страдает когнитивная сфера, неврологические расстройства занимают второе место. Вегетативные и сексуальные расстройства в меньшей степени нарушают функционирование пациентов. Можно сделать вывод, что при длительном применении нейролептиков необходимо назначать препараты, улучшающие память, внимание, укрепляющие сосудистую стенку, улучшающие питание головного мозга. Выраженная депрессивная симптоматика достоверно взаимосвязана с побочным действием длительного применения аминазина и других нейролептических средств. Так называемая нейролептическая депрессия [2] чаще всего характеризовалась астенодепрессивным синдромокомплексом.

Выводы. Для оптимизации эффективности терапии пациентов с конечными состояниями параноидной шизофрении, опираясь на основные принципы психофармакотерапии, следует предложить следующие рекомендации: 1) стремление к монотерапии; 2) назначение нейролептиков преимущественно седативного действия строго по показаниям, ориентировка на препараты антипсихотического действия; 3) применение по возможности низких и средних терапевтических доз препаратов; 4) назначение корректоров экстрапирамидной симптоматики только при наличии побочных явлений, при выраженных побочных явлениях производить коррекцию доз нейролептиков и детоксикационную терапию; 5) при постоянном приеме нейролептиков 1 раз в 6 месяцев необходимо проведение курсов витаминотерапии для регуляции активности нервной системы: В₁ (тиамин), В₆ (пиридоксин), В₁₂ (цианкобаламин); курсов ноотропов, стимулирующих окислительно-востановительные процессы в тканях головного мозга: аминалон 3500 мг/сут, пантогам 3000 мг/сут, пирацетам 3200 мг/сут не менее месяца; курсов препаратов, улучшающих трофику головного мозга за счет повышения оксигенации и микроциркуляции крови: циннаризин 75 мг/сут, винпоцетин (кавинтон) 15 мг/сут, пентоксифиллин (трентал) 300 мг/сут.

нейролептический депрессия психофармакотерапия заболевание

Литература

1. Авруцкий Г. Я., Недува А. А. Лечение психически больных. - М. : Медицина, 1988. - С. 224--244.

2. Авруцкий Г. Я. Современные психотропные средства и их применение в лечении шизофрении. - М. : Медицина, 1964. - С. 48--63.

3. Давыдов К. В. Больные шизофренией с повторными длительными госпитализациями (клинико-социальная характеристика и комплексная внебольничная психиатрическая помощь после выписки из стационара) : автореф. дис … к. м. н. - М., 2005. - 22 с.

4. Кабанов С. О. Коррекция дефицита высших психических функций в процессе длительной антипсихотической терапии (открытое сравнительное рандомизированное исследование рисперидона и галоперидола) // Рос. психиатр. журн. - 2003. - № 6 . - С. 18--23.

5. Борисенко О. Нежелательные реакции глазами ВОЗ // Вест. Моск. гор. науч. о-ва терапевтов. - 2007. - № 7. - С. 5.

6. Психиатрия / под ред. В. П. Самохвалова. - Ростов н/Д : Феникс, 2002. - 576 с.

7. Смулевич А. Б., Андрющенко А. В., Бескова Д. А. Проблема ремиссий при шизофрении: клинико-эпидемиологическое исследование // Журн. невропатологии и психиатрии. - 2007. - Вып. 5. - С. 4--15.

8. Спивак Л. И., Райский В. А., Виленский Б. Осложнения психофармакологической терапии. - Л.: Медицина, 1988. - 168 с.

9. Справочник по психиатрии / под ред. А. В. Снежневского - М. : Медицина, 1974. - С. 80--98.

10. Gaebel W., Pietzcktr A., Baumgarter A 3-year follow-up of schizophrenic patients - outcome dimensions and neuroleptic treatment // Pharmacopsychiat. - 1986. - V. 19, № 4. - P. 208--209.

11. Gsernansky J. G., Kaplan J., Hollister L. E. Prodlems in classification of schizophrenics as neiroleptic respondent and nonrespondent // J. Ment. Dis. - 1985. - V. 173, № 6. - P. 325--333.

Транслитерация русских источников

1. Avrutskiy G. Ya., Neduva A. A. Lechenie psihicheski bol-nyih. - M. : Meditsina, 1988. - S. 224--244.

2. Avrutskiy G. Ya. Sovremennyie psihotropnyie sredstva i ih primenenie v lechenii shizofrenii. - M. : Meditsina, 1964. - S. 48--63.

3. Davyidov K. V. Bolnyie shizofreniey s povtornyimi dlitelnyimi gospitalizatsiyami (kliniko-sotsialnaya harakteristika i kompleksnaya vnebolnichnaya psihiatricheskaya pomosch posle vyipiski iz statsionara) : avtoref. dis … k. m. n. - M., 2005. - 22 s.

4. Kabanov S. O. Korrektsiya defitsita vyisshih psihicheskih funktsiy v protsesse dlitelnoy antipsihoticheskoy terapii (otkryitoe sravnitelnoe randomizirovannoe issledovanie risperidona i galoperidola) // Ros. psihiatr. zhurn. - 2003. - № 6 . - S. 18--23.

5. Borisenko O. Nezhelatelnyie reaktsii glazami VOZ // Vest. Mosk. gor. nauch. o-va terapevtov. - 2007. - № 7. - S. 5.

6. Psihiatriya / pod red. V. P. Samohvalova. - Rostov n/D: Feniks, 2002. - 576 s.

7. Smulevich A. B., Andryuschenko A. V., Beskova D. A. Pro-blema remissiy pri shizofrenii: kliniko-epidemiologicheskoe issledovanie // Zhurn. nevropatologii i psihiatrii. - 2007. - Vyip. 5. - S. 4--15.

8. Spivak L. I., Rayskiy V. A., Vilenskiy B. Oslozhneniya psihofarmakologicheskoy terapii. - L.: Meditsina, 1988. - 168 s.

9. Spravochnik po psihiatrii / pod red. A. V. Snezhnevskogo - M. : Meditsina, 1974. - S. 80--98.

Размещено на Allbest.ru