Негативные расстройства у больных параноидной шизофренией

Размещено на http://www.allbest.ru/

Негативные расстройства у больных параноидной шизофренией

Семке А. В. Зинчук М. С.

ФГБУ НИИ психического здоровья СО РАМН

634014, Томск, ул. Алеутская, 4

В проведённом исследовании у больных параноидной шизофренией с выраженной негативной симптоматикой выявлены следующие особенности: длительный инициальный период, непрерывный тип течения или эпизодический с нарастающим дефектом, появление негативной симптоматики в инициальном периоде, худшая переносимость антипсихотической терапии и сохранение экстрапирамидной симптоматики в ремиссиях, индивидуальная компенсаторно-приспособительная защита по типу укрытия под опекой, деструктивный тип адаптации.

Ключевые слова: шизофрения, антипсихотики, паранегативные расстройства, экстрапирамидные расстройства.

Negativedisordersinpatientswithparanoidschizophrenia

Semke A. V., Zinchuk M. S. Mental Health Research Institute SB RAMSci

634014,Tomsk, Aleutskaya Street, 4

.In carried out investigation, in patients with paranoid schizophrenia with severe negative symptoms the following peculiarities have been revealed: long-term initial period, continuous type of course or episodic one with increasing defect, appearing negative symptoms in initial period, worse tolerability of antipsychotic therapy and preservation of extrapyramidal symptoms in remissions, individual compensatory and adaptive protection according to type of shelter under care, destructive type of adaptation. Keywords:schizophrenia, antipsychotics, paranegativedisorders, extrapyramidaldisorders.

Введение

Негативные расстройства, являясь неотъемлемой характеристикой шизофрении, тесно связаны с показателями её клинической динамики, особенностями социально-трудовой адаптации и оказывают существенное влияние на прогноз эффективности терапии заболевания. Несмотря на возрастающий в последние годы интерес к изучению этих вопросов, многие аспекты диагностики, лечения иреабилитации больных шизофренией с негативными расстройствами до сих пор остаются неясными либо дискуссионными, что позволяет отнести исследования в этой области к наиболее актуальным в современной психиатрии. Вместе с тем негативные расстройства за счёт меньшей феноменологической яркости своих проявлений, замаскированностипаранегативной симптоматикой значительно усложняют диагностикуи терапию шизофрении. Начиная сработ O. Diem и E. Kraepelin [1] исследование дефицитарных расстройств проводилось на модели апсихотической шизофрении, протекающей с преобладанием негативных расстройств на всем протяжении болезни. Изучение негативных расстройств в «чистом виде» имело как несомненные достоинства, так и недостатки [2]. К числу последних относится недостаточная разработанность вопросов влияния негативных расстройств на адаптацию икачество жизни больных параноидной шизофренией, нечёткость критериев диагностики паранегативных расстройств и оценки их вклада в динамику заболевания.

Цель - изучить влияние клинических особенностей и социальных последствий на адаптацию больных параноидной шизофренией сразличной выраженностью негативных расстройств в динамике заболевания.

Материал и методы

Работа выполнялась врамках плановых исследований отделения эндогенных расстройств ФГБУ НИИПЗ СО РАМН. Объект исследования - пациенты, проходившие стационарное лечение в этом отделении с 2007 по 2010 г., состояние их на момент обследования соответствовало диагностическим критериям параноидной шизофрении по МКБ-10.

В качестве методов исследования использовались: клинико-психопатологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический, клинико-терапевтический, статистический. Инструментами исследования являлись: модифицированный вариант «Базисной карты, стандартизированного описания больного шизофренией иродственника» (Рицнер М. С., Логвинович Г.В., Корнетов Н. А., Красик Е. Д., Залевский Г. В., 1985); Шкала позитивных и негативных синдромов (PANSS). В соответствии с критериями отбора в группу исследования вошли 120 пациентов с диагнозом «параноидная шизофрения».

Результаты и обсуждение

Набранная группа состояла из 59 мужчин и 61 женщины. Средний возраст - 31±9,02 года. Давность заболевания - 11±6,3 года.За период болезни пациенты госпитализировались 8±3,8 раза. Выраженность позитивной и негативной симптоматики определялась с помощью доказавшей свою валидность шкалы PANSS [3]. Предварительно полученные при заполнении опросника PANSS результаты переводились в стандартизированные T-баллы. На момент поступления баллы PANSS распределились следующим образом: кластер позитивной симптоматики - 58, негативной - 65, общей - 66, анергии - 62, нарушений мышления - 56, возбуждения - 63, параноидного поведения - 55, депрессии - 58. Преобладание баллов негативных расстройств над баллами позитивных типично для пациентов, страдающих параноидной шизофренией, сдавностью заболевания около 10 лет.

С целью изучения клинической структуры идинамики негативной и «паранегативной» симптоматики пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от выраженности негативной симптоматики по шкале PANSS на момент поступления. При формировании групп учитывались рекомендации для интерпретации шкалы PANSS, в соответствии с которыми интервал 61--65 баллов считается «выше среднего». В первую группу (далее группа А) вошло 66 человек, у которых показатели кластера негативных расстройств превышали 61 балл.Остальные 54пациента составили вторую группу (Б). В таблице 1 представлены профили по шкале PANSS для обеих групп.

Таблица 1

Профиль клинических показателей по шкале PANSS на момент поступления (T-балллы)

Примечание. * - p<0,05 (доверительный интервал 5 иболее баллов).

Группы достоверно различались по кластеру «анергия», который был выше в группе А, и по кластеру «параноидное поведение», показатели которого были выше в группе Б. Полученные результатысогласуются с данными литературы о положительной корреляции баллов «позитивного» кластера с параноидным поведением, «негативного»- с явлениями анергии [4].

В группе А преобладали мужчины, однако разница между группами не являлась статистически значимой. Средний возраст пациентов висследуемых группах составил: 33±10,1 года - в группе А, 29±7,2 - в группе Б, отличия статистически значимы.

Возраст начала инициального периода не имел значимых различий (20±5,3 года - в группе А, 19±3,6 года - в группе Б). Возраст манифестации заболевания в группе А был достоверно выше (22±5,3), чем в группе Б (19,5±5,8). Таким образом, при близком возрасте начала инициального периода в группе А заболевание манифестировало достоверно позже, что свидетельствует в пользу затяжного характераинициального периода.

Самым частым типом течения заболевания вобеих группах был эпизодический с нарастающим дефектом, в группе А он встречался чаще (59,1 и 51,8 %). Эпизодический тип течения со стабильным дефектом достоверно чаще (p<0,05) встречался в группе Б (27,3 и 48,2 %), все случаи непрерывного типа течения заболевания были зарегистрированы в группе А (13,6 %). шизофрения параноидный расстройство симптоматика

К числу значимых предикторов дальнейшего течения заболевания относится время появления негативной симптоматики, в особенности её праймерность или секундарность относительно продуктивных расстройств. В группе А негативная симптоматика статистически значимо чаще (p<0,01) возникала в инициальном периоде (72,7 и 35,2 %), в то время как в группе Б её появление чаще приходилось на период ремиссии (12,1 и 57,4 %). В период манифестации негативные расстройства возникали в обеих группах практически с равной частотой (7,6 и7,4 %). Таким образом, более раннее возникновение негативной симптоматики являлось предвестником её большей выраженности на отдалённых этапах течения заболевания.

Таблица 2

Динамика ведущего синдрома в период активного течения заболевания (%)

Примечание. * - p<0,01.

В таблице 2 представлена динамика продуктивных расстройств активного периода первых 5 лет течения заболевания. Клиническая картина обострений в группе А определялась вторичной психотической симптоматикой (достоверно чаще встречался галлюцинаторно-параноидный синдром), что нередко затрудняло своевременную диагностику негативных расстройств. Другими неблагоприятными факторами являлись более частое использование высоких доз конвенциональных антипсихотиков и дополнительноеназначение препаратов из группы тимоаналептиков и анксиолитиков для достиженияконтроля над психотической симптоматикой. Выравнивание между группами по частоте встречаемости галлюцинатороно-параноидной симптоматики происходило только к пятому году болезни.

У пациентов группы А отмечалась худшая конституционально-биологически обусловленная переносимость препаратов, что в сочетании с более частым назначением конвенциональных антипсихотиков приводило к возникновению ЭПС и нередко требовало применения более чем одного корректора.

В таблице 3 показано, что в группе А начиная с первого года динамика заболевания характеризуется нарастанием негативных расстройств. Уже в структурепервых ремиссий наблюдаются выраженные негативные нарушения, приводящие к формированию психопатоподобного и даже аутистического варианта. Вцелом динамика ремиссий характеризуется постепенным синдромальным выравниванием между группами, выразившимся в отсутствии достоверных отличий к пятому году болезни, однако в группе А чаще сохранялась необходимость использования корректоров ЭПС и тимоаналептиков, что негативно сказывалось на приверженности терапии, приводя к частому прерыванию лечения и регоспитализациям.

Таблица 3

Динамика ведущего синдрома в период ремиссии (%)

Примечание.* - p<0,01.

Синдромальная характеристика ремиссии к12,3±7,3 году определяется сохраняющимися продуктивными нарушениями (ипохондрический, психопатоподобный и параноидный синдромы) и ремиссиями с грубыми негативными нарушениями (апатоабулический и аутистический синдромы). К этому времени в структуре обострений приступы с преимущественно продуктивной симптоматикой (галлюцинаторно-параноидной) постепенно уступают место послаблениям ремиссии по негативному типу, декомпенсациям псевдопсихопатий и ипохондрической симптоматике. Пациенты с ипохондрической и сенесто-ипохондрической симптоматикой характеризовались склонностью к аггравации болезненных проявлений с целью повторных госпитализаций, пуэрильной зависимостью от врачей, фиксацией на нежелательных эффектах назначаемых препаратов инекомплаентностью в отношении лечения, что создавало почву для развития паранегативных расстройств.

Проведённая с помощью шкалы ESRS оценка экстрапирамидной симптоматики выявила вгруппе А достоверно больший балл в кластерах замедленности движений и слабости различной степени выраженности, трудностихождения исохранения баланса, затруднений при глотании и ведении разговора, окаменелости позы, неусидчивости, тремора, усиленного слюноотделения; только в этой группе встречались пациенты с дискинезиями языка, челюсти, губ и лица. В то же время пациенты со слабой иумеренной выраженностью экстрапирамидной симптоматики так жеявляются контингентом группы риска в отношении развития паранегативных расстройств из-за их феноменологической схожести с ядерной негативной симптоматикой. Взаимодействие продуктивных, негативных и паранегативных расстройств приводило кформированию декомпенсированного и парциально декомпенсированного уровней клинической адаптации.

Рис. 1. Распределение больных по типаминдивидуальной компенсаторно-приспособительной защиты (в %) (* - p<0,05; ** - p<0,01)

Рис. 2. Распределение больных по типам адаптации (в %) (* - p<0,01)

Укрытие под опекой (рис. 1) становится самым частым типом индивидуальной компенсаторно-приспособительной защиты. Характерным для данного типа защиты является попытка пациентов решать свои проблемы через регоспитализации, ища укрытие под опекой врачей. Данный паттерн приводит к прогрессивной утрате социальных навыков, оставлению попыток самостоятельного совладания с проблемами и, как следствие, к нарастанию паранегативных расстройств и неспособности пациентов адаптироваться в экстрагоспитальном мире [5].

Из рисунка 2 видно, что именно деструктивный тип адаптации является наиболее характерным для больных параноидной формой шизофрении с выраженными негативными расстройствами. Внутренняя адаптационная реакция носила гиперболизированный или недифференцированный характер, а внешняя характеризовалась пассивной выжидательностью окружения.

Таким образом, для больных параноидной шизофренией с выраженной негативной симптоматикой характерны следующие особенности: длительный инициальный период, непрерывный или эпизодический тип течения с нарастающим дефектом, появление негативной симптоматики уже в инициальном периоде, выраженнаяпсихотическая симптоматика во время приступов, худшая переносимость антипсихотической терапии и сохранение экстрапирамидной симптоматики в ремиссиях, большая глубина негативных расстройств в ремиссиях. Паранегативные расстройства наравне продуктивными и негативными способствовали формированию декомпенсированного и парциально декомпенсированного уровней клинической адаптации, индивидуальной компенсаторно-приспособительной защиты по типу укрытия под опекой и деструктивного типа адаптации. Полученный «портрет» больного параноидной шизофренией с выраженными негативными расстройствами должен учитываться при разработке комплексных реабилитационных программ, отвечающих запросам современного общества [6]. По нашему мнению, точкой приложенияусилий должны стать не собственно негативные постпроцессуальные изменения, по определению практическинедоступные для терапевтического воздействия, а паранегативные расстройства. Любой вклад в улучшение адаптации пациентов происходит через воздействие на лежащие в её основе предпосылки. Задача минимизации воздействиявнешних патогенных факторов должна быть реализована через профилактикупаранегативных расстройств.

Литература

1. Джонс П. Б., Бакли П. Ф. Шизофрения - М.:МЕДпресс-информ, 2009. -С. 78--85.

2. Шмуклер А. Б. Проблема шизофрении в современных исследованиях: достижения и дискуссионные вопросы. -М.:Медпрактика-М, 2011. -С. 21--24.

3. Мосолов С. Н. Шкалы психометрической оценки симптоматики шизофрении и концепция позитивных и негативных расстройств. - М.,2001. -С. 228--230.

4. Kay S. R., Sevy S. Pyramidal model schizophrenia// Schizophr. bull. - 1990. -v. 16. -p. 236--240.

5. Логвинович Г. В., Семке А. В., Бессараб С. П. Негативные расстройства и адаптационные возможности убольных шизофренией в ремиссиях / ред. В.Я. Семке - Томск : Изд-во Том. ун-та, 1992. -C. 29--45.

6. Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., Мовина Л. Г., ДородноваА. С. Клинико-организационная модель оказания помощи больным с первым психотическим эпизодом, направленная на предупреждение неблагоприятных исходов заболевания // Первый психотический эпизод (проблемы и психиатрическая помощь) / под ред. И. Я. Гуровича, А. Б. Шмуклера. - М.: Медпрактика-М, 2010. -С.259--306.

Транслитерация русских источников

1. Dzhons P. B., Bakli P. F. Shizofreniya. - M.: MEDpress-inform, 2009. - S. 78--85.

2. Shmukler A. B. Problemashizofrenii v sovremennyihissledovaniyah: dostizheniyaidiskussionnyievoprosyi. - M.: Medpraktika-M, 2011. - S. 21--24.

3. Mosolov S. N. Shkalyipsihometricheskoyotsenki sim-ptomatikishizofreniiikontseptsiyapozitivnyihi ne-gativnyihrasstroystv. - M., 2001. - S. 228--230.

5. LogvinovichG. V., SemkeA. V., BessarabS. P. Negativ-nyierasstroystvaiadaptatsionnyievozmozhnostiubolnyihshizofrenieyvremissiyah / red. V. Ya. Semke - Tomsk : Izd-vo Tom. un-ta, 1992. - . 29--45.

6. Gurovich I. Ya., Shmukler A. B., Movina L. G., Dorodnova A. S. Kliniko-organizatsionnaya model okazaniyapomo-schibolnyim s pervyimpsihoticheskimepizodom, na-pravlennayanapreduprezhdenieneblagopriyatnyihisho-dovzabolevaniya // Pervyiypsihoticheskiyepizod (pro-blemyiipsihiatricheskayapomosch) / pod red. I. Ya. Guro-vicha, A. B. Shmuklera. - M.: Medpraktika-M, 2010. - S.259--306.

Размещено на Allbest.ru