Незріла сенільна катаракта правого та лівого ока

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Паспортна частина

ПІБ:

Вік:

Стать жіноча

Місце роботи: пенсіонерка

Місце проживання:

2. Дата надходження хворого в клініку:

Була госпіталізована в плановому порядку за направленням дільничного окуліста.

3. Скарги хворого: Загальні скарги-на момент надходження загальних скарг немає.Спеціальні скарги-скарги на зниження гостроти зору на обидва ока, але особливо на праве око; відчуття "пелени" перед очима.

4. Анамнез хворого й життя хворого:

-Anamnesis morbi

Вважає себе хворою з початку 2020 року, коли без видимих причин став знижуватися зір на праве око. Хвора звернулася до дільничного офтальмолога, який після огляду призначив ліки в краплях, назву лікыв хвора не пам'ятає. Однак зір продовжував знижуватися, з'явилося відчуття "пелени" перед очима. Крім того, хвора також зауважила зниження зору лівого ока. Хвора була госпіталізована в плановому порядку за направленням дільничного окуліста.

-Anamnesis vitae

Народилася в Миколаївській області в місті Баштанка. Росла і розвивалася нормально, матеріально-побутові умови були нормальними, хворіла рідко. Закінчила 11 класів школи, потім переїхала до Миколаєва, поступила в училище і після закінчення його працювала на заводі ГП НПКГ «Зоря» -- «Машпроект» протягом 42 років лаборантом.

Умови праці та побуту в останній період життя задовільні, харчування задовільне.

З перенесених захворювань: простудні захворювання.

Венеричні хвороби, вірусний гепатит, туберкульоз заперечує. Травм, операцій, гемотрансфузій не було.

Спадковість не обтяжена. Алергологічний анамнез не обтяжений.

Менструація з 14 років, встановилася відразу, по 28 днів, безболісна, помірна.Заміжня, має двох дітей. Менопауза з 50 років.

Шкідливі звички заперечує. Зараз живе з чоловіком в упорядкованій квартирі.

5.Загальний статус:

-Шкірні покриви: блідо-рожевого кольору, звичайної вологості, висипу немає.

-Підшкірно-жирова клітковина: слабо - розвинена, рівномірно. Набряків немає. Волосся і нігті без особливостей.

-Лімфатичні вузли: в пахвових западинах і підщелепні, не збільшені (розміром 0,5-1 см), овальної форми, гладкі, рухливі, безболісні.

-Серцево-судинна система: При огляді області серця деформацій грудної клітини немає. Верхівковий поштовх локалізується в V міжребер'ї на 1,5 см досередини від середньоключичної лінії. Межі відносної серцевої тупості: права - V міжребер'ї у правого краю грудини, ліва - збігається з верхівковим поштовхом, V міжребер'я на 1,5 см досередини від середньоключичної лінії. При аускультації ритм серцевих скорочень правильний. Серцеві та позасерцеві шуми не прослуховуються.

Пульс на променевих артеріях однаковий, ритмічний, напружений, частота - 80 в хвилину. Судинна стінка гладка, еластична. АТ 150/90.

Органи дихання: Грудна клітка правильної форми, нормостенічна, симетрична, обидві половини активно беруть участь в акті дихання. Тип дихання - змішаний, глибина середня, частота - 18 в хвилину, ритм правильний. При пальпації грудної клітки безболісна, еластична, голосове тремтіння на симетричних ділянках однаковою сили. При порівняльній перкусії однаковий легеневий звук з двох сторін.

При аускультації легень на симетричних ділянках визначається везикулярне дихання. Побічних дихальних шумів немає.

Травний тракт: Порожнина рота: губи рожеві, висипань, тріщин немає, ясна рожеві. Язик не збільшений, помірно вологий.

Живіт при огляді звичайного розміру, овальної форми, симетричний. Рубців і грижовоговипинань немає. При пальпації живіт безболісний.

Печінка при пальпації м'якої консистенції, гладка, еластична, край злегка закруглений, рівний.

Підшлункова залоза не пальпується. Селезінка не пальпується.

Симптоми подразнення очеревини негативні.

Опорно-руховий апарат: Положення активне.Статура правильна,хода бадьора.М'язи нормотрофічні, розвинені симетрично, при пальпації безболісні.

6.Спеціальний статус:а) гострота зору з корекцією та без корекції: острота зору і рефракція

Відділи очей Праве око OD Ліве око OS Oстрота зору Visus OD=0,05 без корекції

Visus OD=0,05 sph (+) 8,0 дптр Visus OS=0.4 без корекції Visus OS=0,4

sph (+ ) 2,0 дптр.

б)поле зору (об'єкт: колір білий, величина 0,5 см2)

38 45 39

53 51

55 39 52 Межі периферичного поля зору - звужені

41 50 42

55 80

60 42 55 Межі периферичного поля зору в нормі

в) біомікроскопія: помутніння в ядрі і підкоркових шарах кришталика.

г) гоніоскопія:

-Райдужка і зіниця

Райдужка в кольорі і малюнку не змінена, відзначається ексфоліація по зіничному краю райдужної оболонки. Зіниця сіра, розміром 3 мм, реакція на світло збережена.

В нормі: Райдужка в кольорі і малюнку не змінена, відзначається ексфоліація по зіничному краю райдужної оболонки. Зіниця темно-сіра, розміром 3 мм, реакція на світло збережена.

-Кришталик:

Розташовується в звичайному місці; відзначається помутніння в ядрі і субкортікальних шарах.

В нормі:Розташовується в звичайному місці; відзначається помутніння в ядрі.

-Скловидне тіло:

В "тумані" внаслідок помутніння в кришталику

В нормі:прозора; судини відсутні; займає весь об'єм очного яблука.

-Очне дно:

Рефлекс з очного дна сірий; очне дно в "тумані".

В нормі: Рефлекс з очного дна блідо-рожевий. Диск зорового нерва блідо-рожевий, межі чіткі, судинний пучок в центрі; співвідношення артерій до вен становить 2: 3.

д) офтальмоскопія пряма та зворотня: деталі очного дна видно погано через помутніння зіниці.

Попередній діагноз:

Незріла сенільна катаракта правого ока. Незріла сенільна катаракта лівого ока.

Обгрунтування діагнозу

На користь діагнозу "незріла сенільна катаракта правого ока. Незріла сенільна катаракта лівого ока "кажуть такі факти як:

Похилий вік пацієнтки

OD:Наявність скарг на зниження гостроти зору, відчуття "пелени перед очима";Зниження гостроти зору до 0,03, що не піддається корекції;Наявність сірого рефлексу з очного дна;Наявність помутніння в ядрі і субкортикальних шарах кришталика, що виявляється при біомікроскопії;

OS:Наявність скарг на зниження гостроти зору, відчуття "пелени перед очима";Зниження гостроти зору до 0,3, що не піддається корекції;Наявність сірого рефлексу з очного дна;Наявність помутніння в ядрі кришталика, що виявляється при біомікроскопії;

7.Додаткові клінічні та лабораторні методи дослідження:

а) обстеження ВОТ контрольним методом: 20 мм рт.ст.

б) В-сканування: 2D-акустична щільність: (ум. Од.) Передня капсула 139,3; передні кортикальні шари 83,2; ядро 55,1; задні кортикальні шари 81,5; задня капсула 145,9;

3D-акустична щільність: ядро 25,9; кришталик 28,7%;

Висновок: Наявність помутнінь в кришталику OD.

в) оптична когерентна томографія: часткове помутніння оптичного середовища очей.

г) рефрактометрія:виявлено помутніння кришталику.

д) аналізи крові та сечі:

-Загальний аналіз крові (27.10.2020)

Гемоглобін 146 г / л

Лейкоцити 4,8 • 109 / л

ШОЕ 14 мм / год

Лейкоцитарна формула

Базофіли Еозинофіли Нейтрофіли Лімфоцити Моноцити

МієлоцитиЮні паличкоядерні Сегментоядерні

Норма 1 3 4 3 23 6

Границі 0-1 2-4 0-3 3-5 51-67 20-25 4-8

Знайдено при

Досліді 2 2 46 43 7

- Загальний аналіз сечі (27.10.2020)

Колір - солом'яно-жовтий

Прозорість - прозора

Реакція - кисла

Щільність - 1015

Білок - негативний

цукор негативний

При мікроскопічному дослідженні:

Епітеліальні клітини - відсутні

Лейкоцити - поодинокі в полі зору

Епітелій 0-1 в полі зору

фосфати Слиз

-Біохімічний аналіз крові (27.10.2020)

Загальний білок - 89,6 гр / л

Білірубін загальний - 10,0

Тимолова проба - 9

Цукор -3,8 ммоль / л

Протромбіновий індекс - 110%

е) бактеріологічне дослідження мазка з кон`юнктиви: не визначено.

ж) консультація терапевта, ЛОР- лікаря, стоматолога, невропатолога) для з`ясування етіології захворювання. Основним етіологічним чинником є: зниження синтезу біологічно активних речовин, концентрації розчинних білків, загальне уповільнення метаболічних процесів, що викликає прогресуюче помутніння кришталика на тлі старіння організму.

Диференціальна діагностика.

Сенільну катаракту слід диференціювати з відкритокутовою глаукомою. Для даних захворювань характерні такі симптоми:

-Похилий вік пацієнтів;

-Відсутність суб'єктивних скарг на початкових етапах захворювання;

-Прогресуюче зниження зору;



8.Остаточний діагноз: Незріла сенільна катаракта правого ока. Незріла сенільна катаракта лівого ока.

9.Лікування:

План лікування хворого

I Консервативне лікування.

Препарати, що попереджають розвиток катаракти

Офтан-катахром

Квінакс

Тауфон

Вітоідіоль.

2. Антиоксиданти - Емоксипіну, вітаміни А, Е.

II Хірургічне лікування.

Екстракапсулярна екстракція катаракти

Інтракапсулярна екстракція катаракти.

факоемульсифікація

Лазерокапсуло Факопунктура

Після хірургічного лікування для корекції зору при афакії можна застосувати наступні способи:

очкова корекція

Корекція контактними лінзами

Імплантація штучного кришталика

10.Щоденник:



офтальмологічний катаракта окуліст хірургічний

11.Прогноз: Прогноз для життя - сприятливий.

Прогноз для здоров'я (зору) - відносно сприятливий при постійній терапії. Спостереження у окуліста за місцем проживання з приводу сенільної незрілої катаракти лівого ока

12.Епікриз: Хвора 70 років, поступила 27.10.2020 року в плановому порядку з скаргами на зниження гостроти зору на обидва ока, відчуття "пелени" перед очима. OD: рефлекс з очного дна правого ока сірий, при біомікроскопії відзначається помутніння в ядрі і підкоркових шарах кришталика, реакція зіниці на світло збережена. Visus OD = 0,03 (Hm) не коригується.

OS: рефлекс з очного дна блідо рожевий, при біомікроскопії відзначається помутніння в ядрі кришталика, Visus = OS = 0.3 (Hm) не коригується. Поставлено діагноз "незріла сенільна катаракта правого ока. Незріла сенільна катаракта лівого ока ".

03.11.2020 була проведена екстракапсулярна екстракція катаракти правого ока з імплантацією оптичної лінзи Т19 22,0 Д.

Гострота зору правого ока після операції - OD = 0,1 (Hm) не коригується. Хвора отримує протизапальну терапію. Прогноз сприятливий.

Перелік використаної літератури

1. Жабоєдов Г.Д. - Офтальмологія 2011 рік.

2. Клінічні рекомендації по наданні офтальмологічної допомоги пацієнтам з віковою катарактою. Експертна рада з проблеми хірургічного лікування катаракти. М .: Видавництво «Офтальмологія», 2015-го, C. 9-18.

3. Бранчевский С.Л., Малюгін Б.Е. Поширеність порушення зору внаслідок катаракти за даними дослідження RAAB, 2013.-с. 82-85

Размещено на Allbest.ru

...