Клиническая характеристика пациентов с расстройствами адаптации макросоциального генеза

Clinical characteristic of patients with adjustment disorders of macrosocial genesis. The article presents selective results of clinical-anthropological investigation of patients with borderline mental disorders associated with macrosocial stress exposures. Adjustment disorders of macrosocial genesis have been diagnosed in 71,1 % patients. The paper considers clinical-epidemiological, dynamic, syndromal, stereotypic aspects of the ADMG, which were basis of course of medico-social rehabilitation and psychotherapy of groups investigated.

Key words: macrosocial stress, adjustment disorders, epidemiological investigation, syndromal, dynamic, stereotypic features.

Введение

Методологические трудности квалификации и лечения невротических нарушений и расстройств адаптации (РА) связана с проблемой дихотомии «нозология - синдром», наглядно представленной в качественных различиях МКБ IX и X пересмотров. До сих пор остается дискуссионным вопрос, являются ли неврозы нозоспецифичными или только симптомами, встречающимися при разнообразных психических и соматических заболеваниях. Другая сторона проблемы обусловлена трудностями квалификации расстройства адаптации. Являются ли данные нарушения болезненными реакциями, трансформирующимися в патологические состояния разных регистров (невротического, аддиктивного, психопатического, психоорганического) или же нормальной реакцией здоровой личности на патологические воздействия окружающей среды.

Традиционная психологическая модель формирования неврозов и расстройств адаптации основывается на внутриличностном конфликте, который порождает физические и психические симптомы, генетически связанные с социальной средой. Вследствие этого возникают болезненные изменения биологического субстрата (нейронального, эндокринного, иммунного), что наглядно отражено в современной биопсихосоциальной парадигме. Указанное обусловливает необходимость многомерного диагноза, отражающего, как минимум, три составляющие: нозологическую сущность нарушения; синдромологическую дифференциацию рассматриваемых расстройств; особенности клинических проявлений болезни [1, 5, 6, 10].

Как справедливо указывает Р. В. Назыров [7], «клиническая психотерапия может вылечить невроз при условии воздействия на пять групп психотерапевтических мишеней: 1) нозологической специфики; 2) особенностей личности; 3) особенностей психотерапевтического контакта; 4) клинической ситуации; 5) ведущего психотерапевтического метода на конкретном этапе индивидуальной психотерапевтической программы».

Цель - исследовать и дать многомерное клиническое описание расстройств адаптации макросоциального генеза (РАМГ) в эпидемиологическом, синдромологическом, динамическом, стереотипическом аспектах у безработных, комбатантов, мигрантов в целях оптимизации медико-социальной помощи пациентам с этими нарушениями.

Материалы и методы

В рамках исследования разных социально дезадаптированных групп населения на протяжении 1997-2011 гг. нами изучались шахтеры, потерявшие работу (N=300; средний возраст 48,6±8,8 года), милиционеры, командированные на полугодичную службу в Чечню (N=400; 29,5±6,7 года), мигранты (N=100; 43,7±11,8 года). РАМГ диагностированы у 569 человек (71,1 %).

В нашей работе изучались эпидемиологические данные, отражающие общую структуру заболеваемости в исследовании на основании МКБ-10. На основании коэффициентов, позволяющих проводить сравнительный анализ клинических данных, вычислена общая выраженность психических расстройств, РАМГ и неврозов с учетом динамических аспектов.

Ранжирование (от 0 до 5) представленности общей психопатологии (max=500) и невротичности (max=300) в группах исследования производилось на основании следующих критериев и их значений [6, 10]: 0 - здоровье, адаптивность; 1 - адаптационные реакции на стрессовые факторы, конфликты разных уровней; стресс-реакции, функциональные нарушения; невротическая реакция; 2 - разворачивающиеся проявления дезадаптации; невротический процесс; ПТСР и ССР; зависимость легкой степени; 3 - устойчивые (хронические) расстройства, дезадаптивные процессы; невротическое развитие; расстройства личности; зависимость средней степени; 4 - психотические процессы; психоорганические расстройства легкой и средней степени тяжести, с ограниченной способностью к социальной адаптации; зависимость тяжелой степени; 5 - состояния личностного дефицита; интеллектуально-мнестическое снижение; личностный дефект. Были получены следующие коэффициенты: k_p - коэффициент психопатологии, ассоциированной с макросоциальным стрессовым воздействием; k_n - выраженность невротичности в группах; k_d - выраженность РАМГ (N=569 - 100 %).

Определены синдромологические варианты РАМГ [2, 3, 6]: тревожно-депрессивный; панический; астенический; дисфорический; соматоформный; аддиктивный; отрицающий (истероформный).

Изучались динамические характеристики невротических нарушений в соответствии с нозологическим отечественным подходом [1, 6, 9], выделяющим этапность развития заболевания: реакция, состояние, развитие. В целях сравнения тяжести состояния в группах исследования каждой из стадий были присвоены коэффициенты (k) - 1, 2 и 3.

Определены стереотипические показатели - фиксированные формы переработки макросоциальных влияний острого интенсивного и длительного околопорогового характера и реагирования на них [8, 12]. Данная характеристика предложена Б. С. Положим на основании эпигенетической концепции Э. Эриксона и связанной с ней теорией кризиса идентичности при возрастных и социокультурных критических событиях, включающей 3 основных типа.

Аномический вариант. Аномия, по Эмилю Дюркгейму, «социальное явление, характеризующееся разрушением всех традиционных общественных уз». У конкретной личности она проявляется в тенденции к саморазрушению. [11]. Ведущими проявлениями в поведении становятся тревожно-субдепрессивные и астено-депрессивные нарушения. Диссоциальный или агрессивно-деструктивный тип проявляется в гетероагрессии, аффективной неустойчивости, снижении толерантности к психогенным факторам, ослаблении контроля над поведением, нетерпимости к точкам зрения других. Здесь клиника приближена к социально нажитой психопатии, по П. Б. Ганнушкину [4], но не достигает тотальности и стабильности, присущих личностным расстройствам. Третий - магифренический тип. Здесь на первый план выходит пралогическое мышление, несущее защитительный, компенсаторный характер в ущерб ясному осознанию и активному совладанию с собой и окружающей действительностью [10, с. 73-116].

Результаты

Психопатология в группах исследования рассматривалась в следующих аспектах: I. Клинико-эпидемиологическая характеристика; II. Неврозы и их эквиваленты. 2.1. Ассоциированность с РАМГ. 2.2. Стержневые синдромы при РАМГ. 2.3. Динамическая характеристика. 2.4. Стереотипическая переработка стресса. III. Совокупная клиническая оценка.

I. Клинико-эпидемиологические данные (табл. 1) отражают структуру психопатологии, интенсивно распределенную в группах исследования (на 1000 населения).

Таблица 1

Межгрупповые показатели заболеваемости (N=800)

Структура нервно-психической заболеваемости в исследовании представлена следующим образом: неврозы (F40-42, F44, 45, 48) - 232 чел. (29 %); «прямые» РАМГ (F43: ССР и ПТСР) - 211 чел. (26,375 %); психоорганические расстройства (F06.3-7) - 160 чел. (20 %); психосоматические расстройства (I10, K25, K26, K51, L20, J45, E05, M06) - 80 чел. (10 %); личностные расстройства (F60.0-8 и F62.0) - 69 чел. (8,62 %); зависимость (F10.1-3) - 46 чел. (5,75 %); психозы (F20, F32) - 2 чел. (0,25 %).

Выраженность психопатологии составила (k_p): шахтеры - k_p1=296,7; мигранты - k_p3=265,0; милиционеры - k_p2=211,0; Mk_p±SD=257,6±43,3 (р>0,01). Выраженность невротичности (N=800 - 100 %) составила (k_n): мигранты - k_n3=193; милиционеры - k_n2=161; шахтеры - k_n1=102,3; Mk_n±SD=152,1±46,0 (р>0,01).

Изолированная оценка тяжести РАМГ (N=569 - 100 %) с учетом стадии процесса (k_d): мигранты - k_d3=238,3; шахтеры - k_d1=219,3; милиционеры - k_d2=185,1; Mk_d±SD=214,2±26,9 (р>0,01).

II. Расстройства невротического регистра: собственно неврозы, ПТСР, ССР, их эквиваленты (психосоматические и зависимые расстройства).

2.1. Ассоциированность неврозов с РАМГ. Центральным объектом внимания в нашем исследовании являлись неврозы в целом и неврозы, ассоциированные с макросоциальными стрессорами (МС), в частности. В случаях, когда этиологический фактор - макросоциальное травмирующее воздействие - был несомненен, расстройства, по клинической сути невротические, относились в соответствии с МКБ-10 к расстройствам адаптации (F43), имеющим широкую представленность (26,4 %). Собственно неврозы были наиболее частой патологией (29 %). Диагноз выставлялся при наличии достоверной информации о предшествующей макросоциальным воздействиям предикционной отягощенности, на основании наблюдаемой стадии невротического процесса и преемственности circulus vitiosus. Ассоциированность «МС - психопатология» в исследовании столь интимна, что обосновала объединение их в одну категорию РАМГ.

При этом, сохраняя клиническую дифференциацию, различаются следующие формы РАМГ: а) прямые, фоновые, компенсирующие («следовые» [по Сперанскому А. Д., 1930]), резидуальные (катамнестические); б) РАМГ острые, хронические и множественные: 1) чрезвычайные МС, ведущие к посттравматическим стрессовым расстройствам (ПТСР), примерно у 30--50 % мирного населения, пережившего экстремальный стресс, и порядка 15--20 % у военных и профессионалов (по данным литературы и собственных исследований); 2) МС хронические, ведущие преимущественно к социально-стрессовым расстройствам (в нашем исследовании безработные); 3) множественные МС, значительно увеличивающие удельный вес ПТСР в популяции и нашей выборке, особенно отсроченных форм (касается, прежде всего, мигрантов и комбатантов) [1, 3, 5, 8].

Ассоциированность расстройств психики и поведения с макросоциальными стрессовыми (МС) событиями и ситуациями представлена следующим образом (формы РАМГ).

1. Прямая ассоциация: МС - ведущий этиологический фактор. Формирует «прямые» РАМГ, включающие: ССР, ПТСР и их специфические проявления - синдромы «корейский», «вьетнамский», «афганский», «чеченский», «стокгольмский» («заложника»), «выживших» («survivors»), KZ-синдром (пленника концлагеря), «ответа на стресс» («stress response syndromes»), «обманутых ожиданий», «боевое утомление», «боевое истощение», «боевая травма», «застывшей вины» и др.

2. Фоновая и косвенная ассоциация (неблагоприятная социокультурная среда, «хронически» и с периодическими «обострениями», влияющая как на больных, так и здоровых, для невротиков - клинически значимо, т. е. усиливающее или образующее симптоматику влияние) - «фоновые» РАМГ: неврозы.

3. Дополнительная (замещающая, компенсирующая, «следовая») ассоциация отвечает за формирование психосоматической патологии и аддикций. Аддикции первично определяются не макросоциальными факторами, а биологическими (наследственность, ослабленная «почва», алиментарный и другие виды дефицита базисных потребностей), микросоциальными (культура, традиции, отношение к пьянящим токсинам в родительской семье; в собственной семье, профессиональной и дружеской средах), индивидуальными (особенности переработки стресса и фрустрации базисных потребностей; процессы идентификации, противопоставленные зависимому образу жизни) и другими. В то же время при ПТСР, особенно боевых, использование токсикоманических средств носит первично компенсирующий характер в рамках традиции и доступности, который трансформируется в «аддиктивный стиль жизни» и актуализируется в мирное время в форме алкогольно-наркотического реагирования на разнообразные социально-стрессовые ситуации по типу «следовых реакций», смоделированных А. Д. Сперанским (1930), которые имеют единый патогенетический механизм с неврозами [6].

4. Резидуальная (катамнестическая) ассоциация прослеживается в катамнезе. Подвиды: а) остаточная характерологическая (психологическая: например, развитая стеничность в преодолении социально-экономических трудностей); б) патохарактерологическая (невротические развития и психопатические проявления, в которых первичный МС фактор перестает иметь влияние в силу актуальной психосоциальной дезадаптации, выраженной деструктивности, морально-этического дефекта); в) токсико-органическая (полная потеря этиологической специфики с формированием психоорганического или соматического дефицита, обретающего ведущую роль в клинике).

Предлагаемая классификация РАМГ компактна при достаточной степени дифференциации и удобна для практического применения, что и показывают наши исследования.

2.2. Синдромологическая характеристика собственно неврозов и РАМГ определяет как биологическую и социальную терапию, так и тактику психотерапевтической коррекции. Представленность синдромов, жестко ассоциированных с макросоциальными стрессорами, отражена в таблице 2 (N=443 - 55,4 %; психосоматическая (80 чел. - 10 %) и аддикционная (46 чел. - 5,8 %) переработки стресса являются специфичными, поэтому в синдромологическую и стереотипическую характеристики не включались).

Преобладающими межгрупповыми синдромами являлись астенический (33,4 %), тревожно-депрессивный (16,3 %), панический (14,5 %), дисфорический (11,5 %), аддиктивный (9,3 %), отрицающий (истероформный) (8,6 %), соматоформный (6,6 %). При этом ведущими синдромами являлись: у шахтеров - тревожно-депрессивный (32,5 %), панический (24,8 %), астенический (13,7 %), аддиктивный (12,0 %); у милиционеров - астенический (46,7 %), дисфорический (13,6 %), истероформный (9,6 %); у мигрантов - тревожно-депрессивный (22,2 %), панический (20,4 %), истероформный (14,8 %), соматоформный (13,0 %).

Таблица 2

Сводные данные синдромологических вариантов неврозов, ССР и ПТСР в группах

2.3. Динамическая характеристика расстройств невротического регистра (N=569) отражена в таблице 3.

Таблица 3

Распространенность в группах неврозов в соответствии с отечественной клинической систематикой: невротические реакции, состояния, развития

Как видно из представленных данных, в структуре невротических расстройств преобладают хронические, длительно развивающиеся нарушения - состояния (48 %) и развития (26,5 %), примерно в четверти наблюдений неврозов диагностировалась реакция (25,5 %).

С учетом коэффициентов (k) основная клиническая тяжесть ложится на невротические состояния (49,5 %), чуть меньше - на развития (42,9 %), менее всего - на реакции (7,7 %), что согласуется с клинико-психологическими данными о выраженности, развернутости и полиморфности нарушений. Полученные данные позволяют судить о соотношении выраженности индивидуальной и социальной дезадаптации в группах: мигранты - 1,0; шахтеры - 0,920; милиционеры - 0,777; иначе она может быть выражена пропорцией 37:34:29 (при абсолютном значении 100).

2.4. Стереотипическая характеристика РАМГ (табл. 4). В соответствии с концептом РА по Б. С. Положему типы переработки макросоциального стресса были представлены следующим образом: ведущим типом межгрупповой переработки явился аномический, выявленный у 257 чел. (58 %); примерно у 1/3 исследуемых диагностирован диссоциальный тип - 146 чел. (33 %); наиболее низкие показатели по магифреническому типу реагирования - 40 чел. (9 %).

Таблица 4

Типы переработки макросоциального стресса

В группе шахтеров значимо преобладал аномический вариант переработки (74,4 %) - максимальная межгрупповая представленность, соответствующая высокой выраженности тревожно-депрессивных расстройств в этой группе, примерно у каждого пятого (19,7 %) - диссоциальный тип, менее всего - магифренический (5,9 %). У милиционеров ведущим был также аномический тип (55,9 %) с высокой представленностью диссоциального (40,1 % - максимальная межгрупповая выраженность), с минимальной представленностью (среди всех трех групп) магифренического (4 %) типов.

У мигрантов преобладающим типом переработки макросоциального стресса являлся магифренический (40,7 %) - высший межгрупповой показатель, соответствующий максимально выраженной дезадаптивности, связанной со сниженным осознанием, наибольшим расхождением «реального» и «идеального», обращением к «альтернативным реальностям»; основные формы (аддиктивная и фанатично-религиозная) связаны не только и даже не столько с демонстративными чертами, сколько с конфликтом «неустойчивость ситуации и/или сомнения - тотальность и неизменность догмата», когда религиозные установки несут характер гиперкомпенсации травмы и хронического макросоциально-стрессового состояния. Аномический тип наблюдался у трети пациентов (33,3 %), диссоциальный - у 25,9 % лиц с РАМГ.

Рассмотренные характеристики дают как более четкое понимание клинических аспектов расстройств невротического регистра, так и определяют широкий горизонт терапевтических задач и подходов: ресурсные; отреагирование аффекта; повышающие социальную и эмоциональную компетентность; включающие пережитый опыт в поле осознавания; встреча «реального» и «идеального» и их постепенное сближение; формирование миссии, определяющей вовлеченность и развитие человека в соответствии с индивидуальными задачами.

III. Общая оценка тяжести клинического состояния (совокупная оценка профессиональной, психосоматической и психической патологии) по нисходящей выраженности расстройств представлена преемственностью: безработные шахтеры, мигранты, милиционеры.

Выводы

Наиболее выраженная психопатология наблюдалась в группе безработных шахтеров (k_p1=296,7). Прежде всего это связано с широкой представленностью психоорганических (34,3 %) и личностных (19 %) расстройств в группе. Дополнительное значение имел возрастной фактор (средний возраст в группе 48,6±8,8 года), вносящий вклад в снижение адаптивных возможностей на биологическом, психологическом и социальном уровнях. Указанное обосновывало значимость симптоматической помощи, которая побуждала обращаться, помимо экзистенциального подхода, к символдраматическим и эриксонианским техникам на фоне мягкой биологической коррекции. Данный коэффициент (приближенный к 300) свидетельствует о преобладании хронических, устойчивых патологических состояний. Что же касается невротического регистра нарушений, то их выраженность, по сравнению с группами милиционеров и мигрантов, ниже (k_n1=102,3) и имеет экзистенциальное содержание конфликта, прежде всего экзистенциальную фрустрацию, которая эффективно корректируется имажинативной работой в экзистенциальном ключе - экзистенциальной недвойственной терапией (ЭНТ). В то же время при изолированной оценке РАМГ (N=569 - 100 %) их выраженность превышает таковую в группе милиционеров, приближаясь к мигрантам (k_d1=219,3), что обусловлено преобладанием невротических состояний (65 %) и развитий (27,1 %). Синдромологически диагностированы тревожно-депрессивный (32,5 %), панический (24,8 %), астенический (13,7 %), аддиктивный (12,0 %) симптомокомплексы. Стереотипически преобладал аномический вариант переработки (74,4 %).

Выраженность патологии мигрантов (k_p3=265,0) обусловлена РАМГ на стадиях состояния (54,3 %) и развития (42,0 %). Это подтверждается и наиболее высокими межгрупповыми показателями невротичности (k_n3=193) и изолированной оценкой РАМГ (k_d3=238,3). Полученные данные согласуются с множественной психосоциальной травматизацией, превышающей влияние на другие группы и включающей в себя экстремальные стрессы, стресс аккультурации, длительную социально-психологическую фрустрацию. При этом невротический конфликт, в отличие от групп шахтеров (с актуальной экзистенциальной фрустрацией) и милиционеров (с актуальной интрапсихической конфликтностью «агрессия - конформизм» и групповой зависимостью), базировался на недоверии к миру и людям, отсутствии безопасности и стабильности, т. е. первичных потребностях личности; тревога менее касалась процессов индивидуации (невротический уровень) и независимости (borderline), нежели страха уничтожения (традиционно рассматриваемая как психотическая), что также отражалось на глубине и тяжести расстройств адаптации. Это обусловливало насыщение базисных эмоциональных потребностей и включение ресурса (симптоматическая помощь), затем - снижение ретрофлексии, повышение осознавания настоящего и прогнозирование будущего (когнитивная, динамическая и личностно-центрированная терапия), лишь после обращение к травме, теме смерти и индивидуальной ответственности (экзистенциальный подход). Ведущими синдромами являлись тревожно-депрессивный (22,2 %), панический (20,4 %), истероформный (14,8 %), соматоформный (13,0 %). Ведущим типом переработки макросоциального стресса являлся магифренический (40,7 %) с преобладанием пралогических образований и защит. Помимо расстройств невротического регистра - ССР (36 %), ПТСР (18 %), психосоматозы (25 %), токсические и эмоционально-информационные зависимости (в качестве основного и сопутствующего диагноза 51 и 25 %) - в исследовании это единственная группа, в которой диагностировались нарушения психотического уровня.

Общая психопатология в группе работников правоохранительных органов была наименее выраженной (k_p2=211,0). Также как и в группе мигрантов, преобладали нарушения невротического регистра (k_n2=161). Определен средний межгрупповой показатель: неврозы (37,3 %), ПТСР (16,5 %), ССР (14,3 %), психосоматические расстройства (8 % - в качестве ведущего и 13,5 % - в качестве сопутствующего диагноза, совокупно - 21,5 %), токсические и эмоционально-информационные зависимости (совокупные показатели основного и сопутствующего нарушения - 16,5 и 7 %). Однако их выраженность и глубина были меньшими, чем в двух других группах, как в нозологическом (в структуре невротических нарушений 83,2 % приходилось на неврастению, которая традиционно рассматривается в качестве основания психопатологической иерархии), так и в динамическом (с преобладанием реакций - 37,6 % и состояний - 39,7 % над развитиями - 22,7 %) аспектах, что подтверждается самыми низкими межгрупповыми показателями изолированной оценки (N=569 - 100 %) выраженности РАМГ (k_d2=185,1). Средоточием невротического конфликта являлись связанные одной осью оппозиции: «замкнутость и недоверие - потребность в эмоциональной вовлеченности», «агрессия - конформизм» и «стремление к независимости - снижения уровня личной ответственности в групповом намерении». В терапии указанное обосновывало, помимо базисной симптоматической и ресурсной помощи, использование в качестве ведущих психодинамического, межличностного и семейного подходов. Синдромологически наблюдались астенический (46,7 %), дисфорический (13,6 %), истероформный (9,6 %) варианты. Стереотипически ведущими были диагностированы аномический (55,9 %) и диссоциальный (40,1 %) типы.

Заключение. Указанные клинические данные легли в основу системы психотерапевтических мероприятий и курса медико-социальной реабилитации в целом. Они отражают сложность и полиморфизм рассматриваемых нарушений и обосновывают интегративный подход при лечении РАМГ.

Литература