Нейрогормональные особенности тяжелых стрессовых реакций на модели боевого посттравматического стрессового расстройства

Размещено на http://www.allbest.ru

ГУЗ Волгоградский областной клинический госпиталь ветеранов войн

Нейрогормональные особенности тяжелых стрессовых реакций на модели боевого посттравматического стрессового расстройства

Колов С. А

Шейченко Е. Ю.*^* Колов Сергей Александрович; к.м.н.; врач-психотерапевт, психотерапевт. отд-ние ГУЗ ВОКГВВ; телефон сот.: 89093814812; e-mail: kind20@mail.ru, kolov@zmail.ru; Шейченко Екатерина Юрьевна; врач-эндокринолог, заместитель начальника по КЭР ГУЗ Волгоградского областного клинического госпиталя ветеранов войн.

В статье приводятся данные исследования уровня кортизола, дегидроэпиандростерона сульфата и общего холестерина у ветеранов боевых действий в отдаленном периоде боевого стресса. По сравнению с контрольной группой у них повышен уровень кортизола и общего холестерина, снижен уровень дегидроэпиандростерона сульфата. Проведен корреляционный анализ с психопатологическими показателями, выраженностью посттравматического стрессового расстройства. Выявлена обратная корреляционная связь между интенсивностью психопатологии и уровнем дегидроэпиандростерона сульфата. В группе комбатантов с максимальными показателями посттравматического стрессового расстройства определяется наибольшее неблагоприятное увеличение концентрации общего холестерина. Повышенные показатели кортизола характеризуют выраженность психосоциального стресса. Ключевые слова: комбатанты, кортизол, дегидроэпиандростерона сульфат, общий холестерин.

Neurohormonal peculiarities of severe stress reactions to post-traumatic combat-related stress disorder models. Kolov S. A., Sheychenko E. Y. Volgograd Regional Clinical for Combat Veterans. The article deals with the data obtained in the result of investigating the level of cortisol, dehydroepiandrosterone-sulfate and total cholesterol in combat veterans in the remote period of combat stress. In comparison with the check group such patients demonstrated a higher level of cortisol and total cholesterol and a lower level of dehydroepiandrosterone-sulfate. A correlation analysis with psychopathological indices alongside with post-traumatic stress disorder intensity was undertaken. As a result an inverse correlation between the intensity of psychopathology and the level of dehydroepiandrosterone-sulfate was discovered. The combatants with the maximum indices of post-traumatic stress disorder were marked with the most unfavorable prognostic increase of total cholesterol. The cortisol indices indicate the psycho-social stress intensity. Key words: combatants, cortisol, dehydroepiandrosterone-sulfate, total cholesterol.

Введение

стресс боевой кортизол

Гормоны гипоталамо-гипофи-зарно-надпочечниковой системы (ГГН) играют важную роль в этиопатогенезе посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и других психических заболеваний, особенно связанных со стрессом, так как основной функцией ГГН является адаптация организма к меняющимся условиям внешней среды, в том числе мобилизация организма при стрессовых воздействиях [1].

В последние годы показано, что стероиды и нейростероиды, такие как кортизол и дегидроэпиандростерон (ДГЭА), определяют патофизиологические процессы при ПТСР, в том числе боевом ПТСР, связаны с клинической симптоматикой и проводимым лечением [3]. ДГЭА является ключевым звеном в биосинтезе всех стероидных гормонов и обладает собственными эффектами, особенно в центральной нервной системе (ЦНС). Эффекты вырабатывающегося в больших количествах при стрессе кортизола (например, нейротоксический), в организме частично блокируются ДГЭА и его конъюгированной (сульфатированной) формой ДГЭА сульфатом (ДГЭА-С), обладающего нейропротективным, стресс-протективным, анаболическим, а также отчетливым антиглюкокортикоидным и антихолестериновым действиями [12]. Соотношение ДГЭА и кортизола характеризует состояние стресс-реализующих и стресс-лимитирующих систем организма, анаболическо-катаболический баланс и может иметь диагностическое и прогностическое значение как для психических, так и соматических заболеваний. Снижение ДГЭА-С ассоциировано с развитием и прогрессированием нарушений таких функций ЦНС, как запоминание, память, неустойчивость настроения, и такими заболеваниями, как депрессия и шизофрения [12]. В литературе приводятся различные данные по уровню кортизола и ДГЭА-С при ПТСР. Результаты, полученные J. W. Mason et al. (2002), не поддерживают концепцию статического «гипо-» или «гиперкортицизма» в патогенезе военного и другого ПТСР. Они считают наиболее приемлемым психогенное основание для изменений кортизола при ПТСР в результате психосоциального стресса и указывают на центральную регулирующую дисфункцию ГГН оси, характеризующуюся динамической тенденцией слишком остро реагировать как в сторону усиления, так и понижения функционирования [11]. Данные по изучению концентрации ДГЭА у ветеранов столь же противоречивы, как и в отношении кортизола. Указывается как на увеличение содержания ДГЭА в крови комбатантов [14], так и на его снижение [8]. Общий холестерин является предшественником стероидных гормонов, в том числе кортизола и ДГЭА [5]. Кроме того, изучение сдвигов в содержании общего холестерина может содержать важную информацию о возможности возникновения и характере течения психических (агрессия, враждебность, гнев, депрессия) и сердечно-сосудистых расстройств в процессе психоэмоционального напряжения. В настоящее время исследователями активно обсуждается вопрос о том, приводит ли снижение уровня холестерина к усилению деструктивного, агрессивного поведения, которое является характерным паттерном социального поведения ветеранов боевых действий (ВБД), особенно страдающих ПТСР [6]. Ранее была установлена возможная связь между низким уровнем холестерина и проявлениями агрессии с насилием [10]. Кроме того, ученые отмечают повышенную и раннюю смертность комбатантов, страдающих ПТСР, от кардиологических заболеваний [7]. При этом механизмы влияния ПТСР на сердечно-сосудистую систему остаются до конца неизученными. В том числе дискуссионными остаются вопросы о значении в этом контексте уровня холестерина и его взаимодействия с психопатологическими факторами. Многолетние и доказательные исследования первичной профилактики ишемической болезни сердца продемонстрировали, что понижение уровня холестерина снижает риск кардиальных осложнений и летальность от сердечно-сосудистых заболеваний [9]. Однако общая летальность не уменьшалась из-за увеличения смертности вследствие насилия и самоубийств. Этот парадоксальный факт был подтвержден в метаанализе M. F. Muldon et al. (1990). В проанализированных российских источниках по исследованию ГГН оси и биохимических показателей нами не обнаружено данных о роли нейростеоридных гормонов, а также холестерина в возникновении психопатологии и психосоциальной дезадаптации у ВБД.

В связи с этим целью настоящего исследования явилось изучение состояния гормональной системы и уровня холестерина у ветеранов боевых действий в отдаленном периоде боевой психической травмы.

Материалы и методы

Было обследовано на основе добровольного согласия 297 ВБД (средний возраст 39,41±0,51 года), из них была выделена группа ветеранов из 77 человек, проходивших курс лечения в психотерапевтическом отделении (ПТО) Волгоградского областного клинического госпиталя ветеранов войн (ВОКГВВ). В исследование не включались пациенты с наличием каких-либо нарушений психосоциального функционирования в довоенном периоде жизни, с психоорганическим синдромом или деменцией, а также с серьезными нестабильными соматоневрологическими заболеваниями, в том числе эндокринными.

Для реализации поставленных целей участники исследования были разделены на несколько групп. 1-я группа - 31 ВБД с максимальной выраженностью ПТСР (средний возраст 41,65±7,12 года); 2-я группа - 46 комбатантов, имеющих в анамнезе боевой стресс, но с субклиническим проявлением ПТСР и наличием других признаков расстройств адаптации и реакций на тяжелый стресс (средний возраст 39,56±5,95 года). В качестве контроля (3-я группа) обследован 41 здоровый мужчина (средний возраст 39,34±5,52 года). Отбор пациентов в 1-ю и 2-ю группы производился по критериям МКБ-10 (раздел «Психические и поведенческие расстройства»). С целью качественного и количественного учета клинических проявлений (наличие симптомов и уровня ПТСР) использовалась «Миссисипская шкала посттравматических стрессовых реакций (военный вариант)», по которой набранный общий балл более 70,18±11,76 означает наличие ПТСР (пороговое значение) [4], от 80 до 90 - средний уровень выраженности ПТСР, более 90 - тяжелый, более 100 - крайне тяжелый. Интенсивность дисфункционального гнева, который является главной жалобой для комбатантов [6], выявляли с помощью созданной нами клинической шкалы многомерной оценки гнева (Г), референтные значения по этой шкале составляют 47,82±11,53 (пороговый показатель), до 70 баллов - средняя тяжесть гневных расстройств, свыше 70 - тяжелая. Нейроэндокринный статус оценивался с помощью определения уровней сывороточного (плазменного) кортизола и ДГЭА-С, а также общего холестерина. Забор крови проводился утром натощак вакутейнером с активатором свертывания в течение 3 дней после госпитализации. Исследование выполнялось не позднее 2 часов после забора крови иммунохемилюминисцентным методом на автоматическом анализаторе «Immulite 1000». Конечные результаты выражали в единицах, рекомендованных производителем реагентов «Siemens» (DPC) для анализаторов «Immulite» (ДГЭА-С - мкмоль/л, кортизол - нмоль/л, холестерин - ммоль/л). Соотношение кортизол/ДГЭА выражалось в относительных единицах. В качестве нормальных использовались значения уровня гормонов, полученные на 41 испытуемом без психических и эндокринных заболеваний (3-я группа). Анализ данных проводился с помощью стандартного пакета статистических программ «SPSS-17» достоверность различий оценивалась с помощью критерия U Манна-Уитни, корреляционный анализ был проведен на основе коэффициента Пирсона.

Результаты и их обсуждение

Полученные в результате исследования данные представлены в таблице 1.

Как видно из данных таблицы 1, в обеих группах ветеранов по сравнению с нормативными показателями контрольной 3-й группы выше показатели кортизола, статистически достоверно снижена концентрация ДГЭА-С и уменьшен индекс ДГЭА-С/кортизол, а также повышен уровень общего холестерина. Во 2-й группе выявлен максимальный в исследовании уровень кортизола, достоверно превышающий показатели 3-й группы, но статистически не значимый от значений кортизола 1-й группы.

Таблица 1

Биохимические показатели

в группах обследованных

Одновременно определялось достоверное понижение по сравнению с контролем концентрации ДГЭА-С и соответственно снижение соотношения ДГЭА-С/кортизолХ100, но в 1-й группе показатели ДГЭА-С и соотношения ДГЭА-С/кортизолХ100 статистически достоверно были меньше, чем во 2-й и 3-й группах. Во 2-й группе была обнаружена достоверно более высокая выраженность по сравнению с нормой ПТСР (2-я ПТСР - 82,39±16,05, норма - 70,18±11,76, р=0,00001, р<0,0001) и дисфункционального гнева (2-я Г - 70,59±10,47, норма 47,82±11,53, р=0,0000000, р<0,00001), которые можно было оценить как среднетяжелые, одновременно эти показатели были статистически достоверно ниже аналогичных в 1-й группе (см. табл. 1). Данные, отражающие психопатологические проявления комбатантов 1-й группы, можно было отнести по критерию интенсивности расстройства к тяжелому уровню (1-я ПТСР - 98,68±17,09, норма - 70,18±11,76, р=0,0000003, р<0,00001, 1-я Г - 78,54±12,04, норма - 47,82±11,53, р=0,000001, р<0,00001).

Гормональный профиль с увеличением концентрации кортизола и понижением ДГЭА-С на функциональном уровне означает нарушение баланса в сторону стресс-реализующих систем и усиление негативного воздействия кортизола на мозг [11], а также в связи с увеличенным холестерином наличие высокого риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний [9]. Как видно из приведенных данных, значения кортизола были максимальными во 2-й группе со средней выраженностью психопатологии, поэтому, скорее всего, он отражал уровень социального стресса, а снижение уровня ДГЭА-С - интенсивность выраженности психопатологических показателей и личностной дезинтеграции [2]. Все комбатанты перед включением в исследование находились в состоянии психоэмоционального стресса. Это состояние характеризовалось повышением концентрации в крови кортизола, что объяснимо с точки зрения нормального функционирования ГГН системы, но при этом следовало бы ожидать одновременного увеличения ДГЭА-С для компенсации негативного действия кортизола [12]. Этого, как видно из таблицы 1, у ВБД 1-й группы с тяжелой степенью ПТСР и дисфункционального гнева не происходило. У них, напротив, было выявлено снижение уровня ДГЭА-С.

Эти данные можно интерпретировать как дисфункцию ГГН системы ВБД, которая в наибольшей степени выражена у ВБД 1-й группы и связана с интенсивностью психопатологических расстройств, таких как ПТСР и эмоциональная дисрегуляция. Для более точного анализа результатов был проведен корреляционный анализ по Пирсону в группах комбатантов (n=77).

Таблица 2

Корреляционные связи между биохимическими показателями и ПТСР у ВБД*

Примечание. * - В таблице приведены показатели коэффициента корреляции Пирсона (r); ** - р<0,05; *** - р<0,01.

Выявлены более сильные отрицательные корреляционные взаимосвязи между уровнями ДГЭА-С и ПТСР по сравнению с таковыми между симптомами ПТСР и кортизолом, а также ПТСР и холестерином. Дополнительный вес этим данным придает также выявленная обратная корреляция ДГЭА-С с возрастом, что ранее было многократно подтверждено в различных исследованиях. Таким образом, эти результаты подтвердили наличие большей взаимосвязи психопатологическиих показателей со снижением концентрации ДГЭА-С в сыворотке крови, чем с уровнем кортизола. Дефицит нейропротективного гормона ДГЭА, который, возможно, существовал еще до боевой травмы, является неблагоприятным признаком и может объяснить различия в реагировании комбатантов на негативные внешние катастрофические воздействия от эустрессового варианта (личностный рост) до выраженной психосоциальной дезадаптации.

Приведенные данные показывают, что у ВБД концентрация кортизола крови может служить нейробиологическим маркером выраженности психосоциального стресса, а ДГЭА-С - выраженности проявления психопатологических расстройств. Чем выше уровень кортизола, тем выше уровень психосоциального стресса, чем ниже уровень ДГЭА-С, тем тяжелее психические реакции в ответ на это воздействие.

В нашем исследовании также показано, что информативным является не только определение уровня ДГЭА-С, но и соотношение концентраций ДГЭА-С и кортизола (его можно было бы назвать индексом дистресса), характеризующего состояние анаболических и катаболических процессов, стресс-лимитирующих и стресс-реализующих систем организма. Так, в полученных данных показатели кортизола у ВБД были выше, чем в контрольной группе, но при этом не дифференцировали их по выраженности психопатологии. При достаточной выработке ДГЭА негативное воздействие кортизола нивелируется. Поэтому для получения достоверной информации необходимо оценивать эти показатели в комплексе.

Был также проведен корреляционный анализ для проверки гипотезы о взаимосвязи показателей холестерина и гнева, который (также как и повышение концентрации в крови холестерина) является значимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. С помощью анализа выявлены отрицательные корреляционные связи концентрации общего холестерина со шкалами Г: «Снижение самооценки» (1,72±0,13, p=-0,365, р<0,01), «Гнев как свойство личности (гневливость)» (5,15±0,28, p=-0,373, р<0,01), «Фрустрация ситуативная» (2,00±0,08, p=-0,339, р<0,05) и «Направленность гнева» (3,76±0,09, p=-0,282, р<0,05). Эти результаты показали, что у ВБД существует взаимосвязь между уровнем холестерина и состоянием дисфункционального гнева. При этом необходимо отметить, что снижение холестерина может привести к увеличению дисрегуляции состояния гнева. Таким образом, ВБД находятся в специфических «ножницах» показателей риска по сердечно-сосудистым расстройствам. Снижение атерогенности может привести к эмоциональной дисрегуляции, увеличению гневливости, которая обладает как прямым неблагоприятным действием на сердце и сосуды, провоцируя тахикардию, вазоконстрикцию, активацию тромбоцитов и т. п., так и непрямым, создавая нонкомплайентность, не позволяя соблюдать врачебные предписания и т. п. Поэтому изолированное снижение показателей холестерина (медикаментозного и за счет диеты) у комбатантов недостаточно для профилактики ранней смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, необходимы также своевременная диагностика и лечение психических эмоциональных и личностных расстройств, что во многих случаях становится решающим условием эффективной терапии кардиоваскулярных нарушений у ВБД.

Заключение

Характерной особенностью группы больных с выраженными проявлениями ПТСР (более тяжелыми психическими реакциями на стресс) является достоверное снижение концентрации ДГЭА-С, соотношения ДГЭА-С/кортизол, а также повышение уровня холестерина. Использование гормональных, биохимических показателей в диагностике психопатологических расстройств у ВБД позволяет повысить точность диагностики, объективно установить степень тяжести заболевания, дает возможность назначить более адекватный объем лечения (количественный и качественный), верно определить прогноз. К проблеме ВБД в отдаленном периоде боевой психической травмы необходимо подходить с точки зрения био-психосоциального, мультимодального, единого комплексного подхода в диагностике, лечении и профилактике.

Литература

Клиническая психонейроиммунология / В. Я. Семке, Т. П. Ветлугина, Т. Н. Невидимова и др. - Томск: ООО Изд-во «РАСКО», 2003. - 300 с.

Колов С. А., Дука Е. В. Взаимосвязь уровней кортизола и дегидроэпиандростерона сульфата с личностными особенностями участников боевых действий в отдаленном периоде боевого психического стресса // Рос. психиатр. журн. - 2009. - № 4. - С. 41--46.

Линдауэр Р. Й. Л., Карльер И. В. Е., Герсонс Б. П. Р. Нейробиология посттравматического стрессового расстройства // Соц. и клин. психиатрия. - 2003. - Т. 13, № 1. - С. 146--150.

Тарабрина Н. В., Агарков В. А., Быховец Ю. В. и др. Практическое руководство по психологии посттравматического стресса - М., 2007. - Ч. 1: Теория и методы. - 208 с.

Эндокринология. Национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - М. : ГОЭТАР-Медиа, 2008. - 1072 с.

Begic D., Jokic-Begic N. Aggressive behavior in combat veterans with post-traumatic stress disorder // Mil. Med. - 2001. - Vol. 66, № 8. - P. 671--688.

Boscarino J. A. A prospective study of PTSD and early-age heart disease mortality among Vietnam veterans: implications for surveillance and prevention // Psychosom. Med. - 2008. - Vol. 70, № 6. - Р. 668--676.

Boscarino J. Posttraumatic Stress Disorder and Physical Illness: Results from Clinical and Epidemiologic Studies. // Ann. N. Y. Acad. Scien. - 2004. - № 1032.

European recommendations on prevention of coronary heart disease in clinical practice. Short summary and coronary risk charts Expert Panel of Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults // J.A.M.A. - 1993. - Vol. 269. - P. 3015--3023.

Golomb B. A., Kane T., Dimsdale J. E. Severe irritability associated with statin cholesterol-lowering drugs// Q. J. Med. - 2004. - № 97. - 229--235.

Размещено на Allbest.ru