Травматичні ушкодження органів сечостатевої системи
Етіологія та діагностика ушкодження нирок і сечоводів. Проведення екскреторної урографії та комп’ютерної томографії для виявлення запальних процесів сечостатевої системи. Ознаки внутрішньоочеревинних розривів міхура. Профілактика й лікування уретриту.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | лекция |
| Язык | украинский |
| Дата добавления | 22.12.2020 |
| Размер файла | 41,1 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://allbest.ru
Травматичні ушкодження органів сечостатевої системи
В останні роки значно зросла частота як ізольованих, так і поєднаних ушкоджень органів сечостатевої системи. Ізольовані ушкодження органів сечостатевої системи серед травм інших органів зустрічаються в 3-10% випадків, а поєднані -- у 20- 38% [3, 15, 17, 21]. У мирний час ушкодження сечостатевих органів зустрічаються не так часто, як у період воєн і стихійних лих (землетрус, виверження вулканів, повені тощо). У мирний час спостерігаються переважно закриті, у воєнний час -- відкриті ушкодження, або поранення. Близько 45% пацієнтів із травмами сечостатевих органів піддаються оперативному втручанню [7, 9, 19].
Класифікації ушкоджень органів сечостатевої системи будуються на принципах військово-польової хірургії. Ушкодження поділяються на дві великі групи: закриті (підшкірні) і відкриті (поранення). У кожній із цих груп ушкодження за своїм характером поділяються на ізольовані, поєднані, коли ушкоджуються одночасно декілька органів, і комбіновані, які викликаються дією декількох видів зброї (механічної, хімічної, термічної, радіаційної).
Залежно від сторони ураження (для парних органів) вони можуть бути одно- і двосторонніми; щодо відношення до порожнин -- проникаючими і непроникаючими; за кількістю ран -- одиничними і множинними; за ступенем тяжкості -- легкими, середніми, тяжкими; за наявністю/відсутністю ускладнень -- ускладненими і неускладненими. У свою чергу, ушкодження кожного органа сечостатевої системи поділяються за приватним характером травми конкретного органа.
Результати лікування ушкоджень органів сечостатевої системи багато в чому визначаються ранньою діагностикою й обраними, виходячи з отриманої при цьому інформації методами лікування.
Ушкодження нирок і сечоводів
Травма нирок. Ушкодження нирок є найбільш частим видом травми сечостатевої системи і зустрічаються у 3-8% пацієнтів з абдомінальною травмою [1, 7, 18]. Підозра на травму нирки виникає за наявності в пацієнтів: гематурії; значного синця в поперековій ділянці; перелому тіл хребців Тії 8-12; великих ушкоджень при падінні або автомобільній травмі; проникаючих поранень живота або поперекової ділянки [2, 9].
Етіологія. Найбільш часта причина тяжких ізольованих, поєднаних або комбінованих уражень нирок -- вулична або транспортна травма, падіння з висоти, рідше -- вогнепальні й ножові поранення.
Фактори ризику: гідронефроз, піонефроз, підковоподібна нирка, тазова дистонія, пухлина нирки, кісти нирок.
Патогенез. У момент удару нирка травмується об ребра, хребет та їх уламки. При травмі може мати місце й гідродинамічний ефект, що виникає за рахунок рідини, яка знаходиться в чашково-мисковій системі.
Ушкодження нирок класифікують на закриті й відкриті, а залежно від тяжкості травми виділяють п'ять ступенів:
I. Контузія нирки (множинні паренхіматозні крововиливи). Може бути обмежена підкапсульна гематома, без паренхіматозних розривів.
II. Обмежена приниркова гематома. Розрив ниркової паренхіми глибиною < 1 см, що не проникає в порожнинну систему нирки.
III. Розрив ниркової паренхіми глибиною > 1 см, що не проникає в порожнинну систему нирки.
IV. Розрив ниркової паренхіми, що проникає в порожнинну систему нирки. Ушкодження великих артерій і вен нирки.
V. Повне розтрощення нирки. Відрив нирки від ниркової ніжки.
Ці ж ушкодження поділяють на малі та великі. Малі ушкодження: удари нирок (80% травм нирок), субкапсулярні гематоми й поверхневі рани кіркового шару. До великих ушкоджень нирок відносять відрив ниркової ніжки, полюсні і проникаючі поранення паренхіми, що поєднуються з порожнинною системою і супроводжуються макрогематурією [1,8, 15].
Судини при закритій травмі нирок ушкоджуються в 1% випадків [3]. Якщо стан хворих стабільний; то локалізацію ушкодження можна визначити за допомогою екскреторної урографії. На урограмах відзначають відсутність ознак кровотоку в травмованій нирці («німа» нирка) і/або затікання контрастної речовини за межі органа. Для збереження нирки необхідні своєчасна діагностика й лікування.
Клінічна картина. При закритих ушкодженнях (незалежно від їх тяжкості і наслідків) найбільш частий прояв -- гематурія (понад 5 еритроцитів у полі зору). Бувають мікро- і макрогема- турія. Видима домішка крові в сечі -- макрогематурія. Ступінь гематурії не корелює з тяжкістю ушкодження. Біль у поперековій ділянці, припухлість, слабкість, зниження тиску, шок. Окремі симптоми здатні імітувати гострий живіт або ниркову кольку. Можливий розвиток локальних набряків попереку. У цілому помилковий гострий живіт, макрогематурія і пальпована або визначувана при УЗД урогематома -- найбільш яскраві ознаки тяжкої травми нирок. При відриві нирки спостерігаються вказані симптоми, але без гематурії [2, 16. 18].
Відкриті ушкодження нирок -- вогнепальні поранення, колоті й різані рани. Найчастіше відкриті ушкодження бувають при поєднаній травмі. У клінічній картині домінують ознаки шоку, гематурія й наявність сечі в рані [3, 15].
Діагностика. Лабораторні дані: основний показник -- гемагурія. Спеціальні дослідження. Донедавна обсяг променевих методів діагностики у хворих із підозрою на травму нирки включав: внутрішньовенну урографію (за відсутності шоку) й УЗД. Проте протягом останніх років фахівці рекомендують виконання комп'ютерної томографії з посиленням, що дозволяє точніше визначити обсяг і характер ушкоджень, а також функцію виділення нирок [5]. З появою спіральної комп'ютерної томографії діагностичні можливості ще більше зросли. Це обумовлене швидкістю отримання зображень нирок та інших органів і можливістю багатовимірної реконструкції. На сьогодні визнаним методом вибору при травмі нирок є комп'ютерна томографія із внутрішньовенним контрастуванням. Осередкові зміни в ушкодженій нирці і заочерєвинній клітковині виявляються на УЗД (субкапсулярна гематома, приниркова урогематома або фрагментація органа) [16]. Екскреторна урографія проводиться при артеріальному тиску не нижче 80 мм рт.ст., робиться один знімок через 10 хвилин після введення контрастної речовини з розрахунку 2 мл на 1 кг маси тіла. Ангіографія судин нирки вірогідно визначає ушкодження паренхіми нирок [6].
Диференціальний діагноз: ушкодження органів черевної порожнини -- печінка, селезінка, судини брижі.
Ускладнення. Пізня кровотеча, уринома (кіста, що містить сечу), перинефральний абсцес, обструкція сечоводу, пов'язана з формуванням-згустку або рубця, і артеріальна гіпертензія [5, 16,21].
Лікування. Лікувальна тактика у хворих із закритими уги- кодженнями нирок. Консервативне лікування проводиться при виключенні розривів судин і, відповідно, масивної кровотечі. Це лікування включає: постільний режим 10-12 днів; антибактеріальну, гемостатичну й антигістамінну терапію. У тяжких випадках потрібне хірургічне втручання [2, 9, 15].
Показання для виконання хірургічного втручання: поєднане ушкодження нирки й органів черевної порожнини, наростання ознак внутрішньої кровотечі, швидке збільшення мри ниркової гематоми, поява ознак гострого запального процесу в ушкодженій нирці і паранефрії, погіршення загального стану. Під час хірургічного втручання проводяться ревізія нирки і паранефрія. Обсяг втручання залежить від результатів ревізії: ушивання рани нирки, резекція нирки, нефректомія [8].
Лікувальна тактика у хворих із відкритими ушкодженнями нирок, як правило, зводиться до ревізії органів черевної порожнини з одночасним оглядом заочеревинного простору за наявності в ньому гематоми. На сьогодні для оцінки тяжкості ушкодження й вибору лікувальної тактики у хворих із нестабільною гемодинамікою ряд фахівців рекомендує широко застосовувати лапароскопію.
Обсяг органозберігаючих операцій включає: ушивання розривів ниркової паренхіми; резекцію ушкоджених зон нирок; відновлення цілісності магістральних судин. Дренування порожнин системи, як правило, виконується при ушкодженні миски і примискового відділу сечоводу.
Нефректомія повинна виконуватися у випадках таких руйнувань нирок, які не можуть бути відновлені або, у виняткових випадках, коли є загрозливе для життя внутрішньоочеревиние ушкодження і немає часу на виконання органозберігаючої операції [1, 3, 7, 17].
Травма сечоводів. Травма сечоводів зустрічається украй рідко (< 1% від усіх травм сечового тракту) унаслідок їх розташування в заочеревинному просторі й маленьких розмірів ушкодженої ділянки [4, 10]. Поранення сечоводу в мирний час переважно є ятрогенними (82% випадків -- після гінекологічних, 13% -- проктологічних, 5% -- після урологічних операцій) [8,14]. У воєнний час превалюють вогнепальні ушкодження. Тупа травма сечоводів у вигляді контузії виникає внаслідок утиску сечоводу в ділянці тіл хребців і також зустрічається рідко.
Клінічні прояви і діагностика. Першими ознаками ушкодження сечоводу є: болі в поперековій ділянці, гематурія, гарячка, сечові нориці.
Найбільш інформативними діагностичними методами при підозрі на ушкодження сечоводу є: внутрішньовенна урографія й комп'ютерна томографія з контрастуванням. Проте у 40-50% хворих з ушкодженнями сечоводу застосування цих методів не дає точної відповіді. Пацієнтам, які не мають показань до невідкладної лаиароскопії, може бути виконана ретроградна уретерография [3, 10].
Лікування. Лікування ушкоджень сечоводів тільки хірургічне. Воно направлене на відновлення цілісності стінки й адекватне дренування верхніх сечових шляхів. Залежно від локалізації ушкоджень і їх протяжності варіюють і види оперативних втручань -- від резекції ушкоджених країв і анастомозу «кінець у кінець» до заміщення ділянки сечоводу сегментом кишки або апендикуляторним відростком. На вибір лікувальної тактики впливає термін виявлення того або іншого ушкодження. Якщо ятрогенна травма сечоводу виявлена під час оперативного втручання, то виконується пластика «кінець у кінець» на стенті. У тих випадках, коли ушкодження сечоводу встановлене через декілька днів після хірургічного втручання, виконується перкутанна нефростомія, і за відсутності позитивного ефекту хворому показана пластична операція через 2-3 місяці. У відстрочений період виконуються: пластика «кінець у кінець» з освіженням кінців сечоводу; при великих дефектах у верхній і середній третині -- штучний нєфроптоз із виділенням сечоводу; при дефекті в нижній третині -- уретероцистонеостомія, операція Боара, Кюммеля, psoas фіксація, уретеро-уретероанастомоз, урете- ропієлонеостомія [1, 3, 10].
Ушкодження сечового міхура
Сечовий міхур -- порожнистий м'язовий орган, розташований глибоко в тазу, що захищає його від зовнішніх травм. Закриті ушкодження сечового міхура становлять 5-12% усіх закритих ушкоджень внутрішніх органів [4, 13].
Етіологія: транспортна, вулична, виробнича, ятрогенна травми. При транспортній травмі сечовий міхур ушкоджується в результаті викидання постраждалого з автомобіля або компресії повного сечового міхура ременем безпеки. Звичайне ушкодження сечового міхура при вуличній і виробничій травмі виникає в результаті удару в нижню частину черевної порожнини, коли сечовий міхур розтягнутий, або внаслідок перелому тазових кісток. Захисний ефект тазового кільця на діє під час руйнування тазу. Кісткові осколки, що утворюються при переломах тазового кільця, ушкоджують стінки сечового міхура. Ятрогенні ушкодження сечового міхура найчастіше відбуваються в тазовій хірургії, особливо при проведенні родопомічних і гінекологічних процедур [8, 14]. До інших ятрогенних ушкоджень сечового міхура відносяться ушкодження, нанесені при ортопедичному лікуванні переломів тазових кісток, черезміхуровому розміщенні аортоздухвинного обхідного трансплантата і при введенні внутрішньоматкової спіралі.
Класифікація, Виділяють закриті і відкриті, внутрішньо-очеревинні і позаочеревинні ушкодження сечового міхура. Закриті ушкодження сечового міхура становлять 5-12% усіх закритих ушкоджень внутрішніх органів. Відкриті (або проникаючі) ушкодження сечового міхура діагностують у 15-45% випадків [11]. Такі ушкодження зазвичай наявні в 2-5% випадків вогнепального поранення в черевну порожнину, у 13% випадків проникаючого ушкодження прямої кишки і в 20% випадків проникаючого ушкодження сідниць [9, 15], Ушкодження сечового міхура часто поєднується з переломами тазових кісток (у 7-11 % випадків) [7]. Поєднане ушкодження сечового міхура і сечовипускального каналу виникає в 20-30% випадків [1, 3]. Внутрішньоочеревшші ушкодження виникають унаслідок здавлювання ділянки наповненого, переповненого сечового міхура. У результаті чого відбувдюХься підвищення гідростатичного тиску всередині міхура й розриви. Зовнішньоочеревинні ушкодження виникають тільки при переломі кісток тазу, і сечовий міхур при цьому наповнений трохи. Поєднані внутрішньо- і зовнішньоочеревинні розриви зустрічаються в 5-8% випадків розриву сечового міхура. Зазвичай вони виявляються під час хірургічної операції [8, 11].
Ускладнення від ушкодження сечового міхура виникають рідко, якщо вони виявлені своєчасно й ураховані інші можливі ушкодження органів і зроблені відповідні дії для їх усунення. Проблеми з'являються практично у всіх випадках пізньої діагностики ушкодження. Сприяють тяжкому перебігу ускладнень особливості побудови приміхурової клітковини і заочеревинних фасціальних просторів. Вони можуть призвести до стрімкого розвитку сечових набряків, перитоніту, сечової інфільтрації, абсцесів і флегмон [12,21]. Загальна реакція організму на сечову інфільтрацію буває знижена або зовсім відсутня, а місцева реакція виявляється ще пізніше. Набряки, що розвиваються, із переходом у флегмону, у 13% формують клінічну картину, що імітує перитоніт, і це направляє діагностичні пошуки помилковим шляхом [3].
Причиною летального кінця (12-22% випадків) найчастіше служать тяжкі і/або множинні поєднані ушкодження сечового міхура [9].
Клінічна картина. При об'єктивному дослідженні визначають болісність при пальпації живота, напруження черевних м'язів. При здавлюванні й розриві сечового міхура часто виникає шок, з'являється різкий біль у животі, порушення сечовипускання, гематурія [4, 15].
Внутрішньоочеревинний розрив сечового міхура супроводжується болем внизу живота, ознаками подразнення очеревини, відсутністю сечі в сечовому міхурі при катетеризації відразу після травми, а в пізньому періоді при катетеризації виділяється велика кількість рідини -- суміші сечі й очеревинного ексудату. При цистографії контрастна рідина поширюється між петель кишечника у вигляді променів. Цистоскопія часто не вдається через неможливість наповнити сечовий міхур [11].
При зовнішньоочеревинному розриві сечового міхура сечовипускання різко болісне і тому обмежене аж до затримки: Скарги на біль у лобковій ділянці і в паху. Симптомів подразнення очеревини немає. Сечовий міхур над лобком не визначається ні пальпаторно, ні перкусійно. Отримання при катетеризації сечового міхура незначної кількості кров'яної сечі, що виділяється під низьким тиском, при переломі переднього відділу тазового кільця свідчить про ушкодження сечового міхура. Набряк рентгеноконтрастної речовини при рентгенографії підтверджує передбачуваний зовиішньоочеревинний розрив. Для уточнення діагнозу може бути використана цистоскопія.
Основною ознакою відкритих ушкоджень сечового міхура служить макрогематурія (понад 95%). Якщо виявляється макрогематурія, необхідність у проведенні яких-небудь інших лабораторних досліджень відпадає, за винятком випадків пізнього або помилкового діагнозу [1, 10].
Ознаками ятрогенного ушкодження сечового міхура під час хірургічних операцій є рідина в операційному полі; видима рвана рана сечового міхура; розширення газом сечозбірника при трансуретральному дренуванні сечового міхура (лапароскопія) [14].
Діагностика. Лабораторна діагностика. Нез'ясовно високий рівень електролітів у сироватці крові, азоту й креатиніну в сечовині крові повинен викликати підозру щодо внутрішньоочеревинного розриву сечового міхура. Це відбувається, коли сеча потрапляє в черевну порожнину (сечовий асцит) і систематично перєпоглинається [4].
При оглядовій рентгенографії виявляють супутній перелом тазових кісток. Для діагностики ушкодження сечового міхура можна використовувати статичну або комп'ютерну цистографію томографії [9, 15].
Цистографія -- метод дослідження сечового міхура шляхом попереднього наповнення його газоподібною або рідкою контрастною речовиною з подальшою рентгенографією. Цистографія дозволяє отримати наочне уявлення про контури порожнини. Для цистографії використовують рідкі (15-20% розчини сергозину, кардіотрасту, діодону тощо) і газоподібні (кисень, вуглекислий газ) контрастні речовини. Застосування повітря й масляних розчинів як контрастних речовин неприпустиме, зважаючи на можливість емболії. Цистографія може бути низхідною (екскреторною) і висхідною (ретроградною). Низхідна цистографія проводиться одночасно з екскреторною урографією, зазвичай через 1/2-1 годину після введення у кровотік контрастної речовини. До цього часу в сечовому міхурі накопичується достатня кількість контрастної речовини з сечею, що дозволяє отримати на знімку чітку тінь міхура. Низхідну цистографію застосовують у тих випадках, коли з яких-небудь причин неможливо ввести катетер у сечовий міхур, а отже, виконати висхідну цистографію (стриктура уретри, аденома простати, гострі запальні процеси уретри, сечового міхура, передміхурової залози та ін.), а також у дітей. Значно чіткіше зображення сечового міхура вдається отримати за допомогою висхідної (ретроградної) цистографії [3, 11].
Техніка висхідної (ретроградної) цистографії полягає у виробництві рентгенівського знімка сечового міхура після наповнення його по катетеру контрастною речовиною в кількості 150-- 300 мл. Зазвичай цистографія проводиться в положенні хворого на спині при відведених і зігнутих в тазостегнових суглобах стегнах. Напрям центрального променя прямовисний, на два поперечні пальці вищий за лобок або з нахилом рентгенівської трубки в каудальному напрямі під горизонтальним кутом 70° для того, щоб тіні лобкових кісток не накладалися на тінь сечового міхура. Для отримання просторового уявлення про внутрішні контури сечового міхура цистографія проводиться в трьох взаємно перпендикулярних напрямах: аксіальному, правому і лівому косому. При аксіальному положенні хворий сідає на рентгенівський стіл із відкинутим назад тулубом під кутом 135°, а центральний промінь направлений прямовисно над лобком; при правому і лівому косих положеннях -- із нахилом тулуба і тазу під кутом 45°, як при уретрографії. При цистографії сечовий міхур повинен бути наповнений контрастною речовиною достатньою мірою, бо при малому його наповненні тінь міхура на Цисто грамі виявиться деформованою, що може спричинити діагностичну помилку 11, 7].
Нормальний, добре наповнений сечовий міхур на цистограмі має гладкі, рівні контури. Форма міхура на цистограмі, проведеній при вентродорсальному напрямі променя, може бути різною: круглою, овальною, довгастою або пірамідальною. У чоловіків найчастіше тінь сечового міхура округла, у жінок -- овальна, причому поперечний діаметр більший за поздовжній, і при цьому спостерігається деяка ввігнутість верхнього контура. У дітей сечовий міхур зазвичай має грушоподібну форму і обернений звуженою частиною до лобкових кісток. Нижній край тіні сечового міхура при прямовисному напрямі центрального променя розташовується на рівні верхньої межі симфіза або вище за неї на 1-1,5 см, а верхній досягає рівня III--IV крижового хребця. Верхній контур сечового міхура має трохи більші розміри, ніж нижній. У дітей сечовий міхур розташований вище над симфізом, ніж у дорослих. На цистограмі, зробленій у косому положенні, тінь міхура має трикутну, грушоподібну форму, рідше -- форму неправильного чотирикутника. На нормальній цистограмі уретра і сечоводи не бувають заповненими контрастною речовиною [3, 17].
При діагностиці травматичних розривів сечового міхура застосовують як низхідну, так і висхідну цистографію. Абсолютним показанням до проведення цистографії є макрогематурія в поєднанні з переломом тазу. Відносні показання: підозра на переломи кісток тазу; макрогематурія без перелому тазу; мікрогематурія з переломом тазу; ізольована мікрогематурія [9, 13].
Навіть найменші внутрішньоочеревинні розриви міхура (так звані приховані) вдається діагностувати за наявністю газу у вільній черевній порожнині, під діафрагмою, тоді як звичайні контури міхура можуть бути збережені. Частіше тінь міхура при внутрішньоочеревинному його розриві має вигляд напівмісяця або поперечно розташованої смуги над лобком. Вище за цю тінь міхура можна побачити додаткові тіні контрастної речовини невизначеної форми, відповідні сечі, що вилилася у вільну черевну порожнину. У разі тампонади місця розриву міхура вмістом черевної порожнини (сальник, кишечник) тінь міхура приймає округлу форму з нерівними зазубленими контурами в ділянці верхівки [4].
При зошіішньоочеревинному розриві міхура тінь останнього на цистограмі виявляється витягнутою, немов здавленою з боків і підведеною над лобком; при цьому нерідко вдається виявити в нижньому сегменті тіні звужену ділянку відповідно до шийки сечового міхура. Такі рентгенологічні ознаки обумовлені здавлюванням сечового міхура урогематомою паравезикальної клітковини. Крім указаних симптомів, удається встановити місце розриву сечового міхура. Це місце найчастіше розташовується на верхівці міхура і передній його стінці. При ушкодженнях кісток тазу й ушкодженнях уретри слід на цистограмі (низхідній) звертати увагу не тільки на контури, але й на висоту розташування тіні нижньої межі міхура над симфізом. Збільшення цієї відстані вказує на наявність урогематоми в паравезикальній клітковині, а деколи -- на можливість відриву сечового міхура [3].
Після того як хворий спорожнить сечовий міхур від контрастної рідини, слід провести рентгенографію ділянки сечового міхура. Деколи таке додаткове дослідження дозволяє не тільки виявити залишкову сечу, але й встановити міхурово-сечовідний рефлюкс.
При діагностиці ускладнень ушкоджень сечового міхура заслуговує на увагу УЗД. На ехограмах можна побачити рідину в черевній порожнині, сечові набряки, представлені у вигляді анехогенних утворень із нерівними контурами. При внут- рішньоочеревинних розривах сечового міхура деякі автори рекомендують визначати рівень азотумісних речовин у сироватці крові, підвищення яких свідчить про розвиток сечового перитоніту [1,8].'
Лікування. При иепроникаючих розривах (розрив слизової оболонки) проводять консервативну терапію. Хворим призначають препарати для дезінфекції сечовивідних шляхів. При затримці сечовипускання залишають постійний катетер або проводять періодичну катетеризацію [4, 12, 15].
При проникаючих розривах сечового міхура проводять оперативне лікування, завданнями якого є ушивання сечового міхура, відведення сечі і дренування паравезикальної клітковини за наявності сечових набряків. Сечовий міхур розкривають через серединний розріз передньої черевної стінки (серединна експдоративна цистостомія) для того, щоб перевірити стан стінок сечового міхура і дистальних сечоводів. Для оцінки цілісності дистальних відділів сечоводів застосовуються внутрішньовенне введення індигокарміну або метиленового синього, ретроградна катетеризація сечоводу або інтраопераційна ретроградна пієлографія. Проте слід мати на увазі, що жоден із цих методів не дозволяє достатньо точно визначити або виключити удари сечоводу. Відновна операція проводиться з використанням водонепроникного багатошарового шва і ниток, що розсмоктуються. Якщо зачеплені сечовідні устя або інтрамуральні відділи сечоводів, слід розглянути можливість вибіркової реімплантації. Якщо ушкоджені пряма кишка або піхва, відновлення ушкоджених тканин проводиться після відповідної обробки тканин стінок ушкодженого органа [3, 8].
Спеціальних прийомів вимагають одночасні ушкодження сечового міхура і прямої кишки [1].
При внутрішньоочеревинному розриві сечового міхура зазвичай виникає великий розрив в ділянці його верхівки. У разі такого розриву проводять ушивання стінки сечового міхура, епіцис- тостомію. Ушивають стінки міхура двошаровими швами. Відведення сечі здійснюють шляхом введення постійного катетера на декілька днів. При недостатній герметичності шва доцільно його укріпити вільним сальником. За наявності сечового перитоніту проводять дренування черевної порожнини. Оперативне лікування проводять після відповідних протишокових заходів [9, 11].
При зовнішньоочеревинному розриві сечового міхура виконують операцію надлобкового перетину сечового міхура. Рану сечового міхура ушивають, якщо доступ до неї не вимагає широкого оголення сечового міхура. Дренування приміхурової клітковини здійснюють різними доступами: через замикальні отвори, через промежину, над пупартовою зв'язкою, попереду куприка. Спосіб дренування визначається поширеністю сечової інфільтрації й інтенсивністю розвитку гнійної інфекції. Сечу відводять через надлобкову норицю в постійний катетер. Постійний катетер видаляють при відновленні самостійного сечовипускання. Відновну хірургічну операцію проводять при неможливості адекватного дренування через катетер (утворення згустку, безперервна екстравазація); супутньому ушкодженні піхви або прямої кишки; ушкодженні шийки сечового міхура або її авульсії. Пацієнтам, яким здійснюють внутрішньокісткову фіксацію зламаного тазу, також виконують відновну операцію на сечовому міхурі (щоб запобігти екстравазації сечі й інфікуванню міхура від ортопедичної металоконструкції) [2].
Тільки дренування через катетер припустиме при мінімальних ятрогенних ушкодженнях (наприклад, резектоскопом). Можливе також вибіркове застосування лапароскопічної техніки відновних операцій при ятрогенних ушкодженнях сечового міхура лапароскопом [14].
Ушкодження статевого члена, сечовипускального каналу, мошонки і яєчок
Ушкодження статевого члена. Закриті ушкодження й удари статевого члена мають місце при дії травмуючої сили на неерегований або ерегований статевий член. При дії сили на неерегований член виникають розриви білкової оболонки, перелом, вивих. Якщо травмуюча сила припадає на ерегований статевий член, відбувається його здавлювання (таке спостерігається при перетягуванні статевого члена ниткою, дротом, кільцеподібними предметами) [7, 19]. Відкриті ушкодження статевого члена -- різані і вогнепальні рани [2, 4].
Симптоматика при ударі: різка набряклість, гематома шкіри і підшкірної клітковини. При переломі виникають характерний хрускіт, різкий біль, припинення ерекції, якщо одночасно ушкоджується і уретра -- порушення сечовипускання, уретрорагія. При вивиху відбувається зсув кореня статевого члена в тканини промежини, мошонки і шкіру лобкової ділянки, відриви шкіри статевого члена від головки в ділянці вінцевої борозни [8, 19].
Діагностика грунтується на анамнезі і симптоматиці. Для підтвердження розриву білкової оболонки проводять кавернозографію [1, 8].
Лікування. При ударах статевого члена -- спокій, місцево холод, при утиску -- зняття утискаючого предмета, при розриві білкової оболонки, переломі, вивиху -- оперативне лікування. Перша і долікарняна допомога полягає в накладанні асептичної пов'язки, тимчасовій зупинці кровотечі за допомогою тиснучої пов'язки, введенні знеболюючих засобів [2]. Відкриті ушкодження завжди вимагають первинної обробки рани, по можливості органозберігаючої [9, 19]. Надалі може бути потрібне виконання пластичних операцій. При всіх видах вогнепальних ран необхідні економне видалення загиблих тканин та інфільтрація оточуючих тканин антибіотиками. При рваних ранах клапті шкіри, що звисають по краях, не січуть, а прикривають ними дефект і накладають декілька направляючих швів. При великих ушкодженнях шкіри статевого члена січуть її розтрощені мляві ділянки, зупиняють кровотечу, і рану залишають відкритою для загоєння вторинним натягненням [3, 8]. При ушкодженні печеристих тіл статевого члена накладають кетгутові шви із захопленням білкової оболонки в поперечному напрямі, уникаючи прошивки крупних артерій, що запобігає тому, що запустівають осередки печеристих тіл. Ампутацію статевого члена при значних руйнуваннях обох печеристих тіл проводять тільки після встановлення демаркаційної лінії гангрени. У всіх сумнівних випадках при ушкодженнях статевого члена, що навіть мають характер майже повної ампутації, рекомендується органозберігаюче оперативне лікування: накладення зближуючих швів на краї дефектів тканин із розрахунку на рясне кровопостачання статевого члена і добрі регіаративні здатності всіх його тканин. За наявності поєднаного ушкодження статевого члена й сечовипускального каналу накладають надлобкову сеноміхурову норицю. Надалі проводять закриття великих дефектів шляхом шкірної пластики, реконструктивних операцій, усувають нориці й ускладнення, що виникли [1, 19].
Фалопластика. Відновлення адекватної довжини статевого члена після травматичної ампутації багато в чому диктується величиною кукси пеніса, що залишилася. Відсутність голівки статевого члена після ампутації не дає можливості використовувати тракцію на ^Б-екстендері. При ураженій внутрішній частині доцільна операція з мобілізації і переміщення ніжок статевого члена з їх фіксацією в ділянці лобкових кісток та одночасним фалопротезуванням. Ця операція дозволяє подовжити зовнішню частину статевого члена за рахунок внутрішньої в середньому на 5-6 см. Проте при даному виді реконструктивного втручання є високий ризик порушення кровообігу в тканинах статевого члена через ушкодження глибоких пенільних судин і перерозтягування дорсальних артерій після мобілізації [9].
У разі дистальних ампутацій (голівка статевого члена, дистальна третина тіла) можливе подовження статевого члена шляхом лігаментотомії з подальшим інтенсивним витягненням вакуумною помпою ІЗ, 4].
При субтотальних ампутаціях статевого члена можливість подовження, виходячи з місцевих тканин, проблематична, і практично єдиним варіантом реабілітації пацієнтів залишається тільки мікрохірургічна фалопластика або її інші види.
Ушкодження сечовипускального каналу. Ушкодження уретри серед травм сечостатевих органів займають 1-ше місце за частотою [4,15]. В урологічній практиці мирного часу 90% ушкоджень уретри є наслідком тупої травми. Ушкодження передньої уретри частіше є результатом прямої механічної дії. Ушкодження задньої уретри майже завжди супроводжує переломи кісток тазу, особливо при порушенні цілісності передньої частини тазового кільця [1,7].
Класифікація. Розрізняють закриті і відкриті ушкодження сечовипускального каналу, які можуть бути ізольованими або поєднаними, проникаючими і непроникаючими. Закритими називають ушкодження сечовипускального каналу без порушення цілісності шкірного покриву. При поєднаних ушкодженнях одночасно з травмою сечовипускального каналу може порушуватися цілісність кісток тазу, прямої кишки, статевого члена або інших сусідніх тканин і органів. При непроникаючих (або часткових) ушкодженнях дефект утворюється не в усіх шарах сечовипускального каналу, а при проникаючих (або повних) ушкоджуються всі шари його стінки, і тоді сеча просочує оточуючі тканини. Іноді відбувається відрив сечовипускального каналу від шийки сечового міхура [9, 15].
У чоловіків ушкодження сечовипускального каналу спостерігаються значно частіше, ніж у жінок; вони, як правило, локалізуються в перегородковій і передміхуровій частинах, іноді -- в губчастій частині уретри [4, 20].
Причиною ушкоджень сечовипускального каналу є різні механічні дії; перше місце (близько 65-70%) займають переломи кісток тазу. При падінні промежиною на твердий предмет, ударі в ділянці промежини зазвичай ушкоджується губчаста частина сечовипускального каналу, при переломі кісток тазу -- перегородкова і рідше передміхурова частина, що може бути результатом безпосереднього поранення сечовипускального каналу кістковими відламками, що змістилися, або зсуви кісткових відламків і збільшення відстані між точками фіксації уретри до стінок тазу [2, 19].
До закритих ушкоджень сечовипускального каналу відносять і так званий помилковий хід. Це інструментальне ушкодження стінки сечовипускального каналу з утворенням в парауретральному просторі додаткового ходу. Помилкові ходи виникають унаслідок грубого проведення інструмента (катетера, бужа, уретроскопії, цистоскопа); вони можуть утворитися в будь-якій ділянці уретри, але частіше -- у губчастій і перегородковій її частинах [3].
Відкриті ушкодження сечовипускального каналу поділяють на колоті, різані, рвані, укушені і вогнепальні. Колоті рани локалізуються переважно в промежинному (тобто фіксованому) відділі сечовипускального каналу. При цьому досить часто ушкоджуються сечовий міхур, пряма кишка і прилеглі м'які тканини. Різані рани частіше локалізуються в губчастій частині сечовипускального каналу і зазвичай супроводжуються травмою печеристих тіл, а іноді і органів мошонки.
Крайній ступінь такого ушкодження -- травматична ампутація статевого члена. Рвані й укушені рани сечовипускального каналу зустрічаються рідко, локалізуються в його губчастій частині і завжди поєднуються з ушкодженням статевого члена [7, 15].
Вогнепальні поранення сечовипускального каналу у воєнний час становлять близько 40% всіх ушкоджень сечових і статевих органів. У мирний час вони надзвичайно рідкісні [1, 17]. їх особливістю є великі дефекти стінки сечовипускального каналу на місці поранення. Крім безпосереднього ушкодження може мати місце так званий вторинний розрив сечовипускального каналу після вогнепальних ушкоджень кісток газу.
Головну небезпеку при пораненнях і ушкодженнях задньої уретри становлять сечові набряки, які можуть спричинити грізні ускладнення. Невипадково урологи, які займаються проблемами бойової травми, наполягають на обов'язковому дренуванні гематом і сечових набряків за Купріяновим або Буяльським -- Мак-Уортером. При закритих ушкодженнях уретри урологи, які практикують в умовах мирного часу, навпаки, закликають не вдаватися до розтину гематом, надаючи перевагу їх консервативному лікуванню. За їх спостереженнями, гематома розсмоктується через 3-4 місяці [9].
Ушкодження сечовипускального каналу в жінок можуть бути також наслідком пологової і хірургічної травми. В акушерській практиці ушкодження сечовипускального каналу спостерігаються при пологових операціях (при накладанні щипців, застосуванні вакуум-екстракції плода), а в гінекологічній -- при видаленні парауретральных кіст і фібром піхви, передній кольпографії, операціях із приводу нетримання сечі тощо. Сечовипускальний канал у жінок може бути ушкоджений також під час статевого акту в разі атрезії піхви, а також при введенні в нього різних сторонніх предметів [8, 10].
Клінічна картина. Класичні ознаки: виділення крові з сечовипускального каналу, набряк; синці м'яких тканин промежини, утруднене сечовипускання, пальповані інфільтрат, гематома в нижніх відділах живота, супутній перелом тазових кісток. Повна затримка сечі буває при повних розривах сечовипускального каналу. Тоді над лобком пальпується переповнений сечовий міхур [4]. Іноді в ного зовнішньому отворі з'являється крапля крові: трохи крові може показатися після легкого натискання на промежину по ходу сечовипускального каналу. Катетеризація в позалікарнянпх умовах не рекомендується. При неповному розриві іноді вдається ввести катетер у сечовий міхур, причому перша порція кров'яної сечі змінювалася чистою сечею і сечовий міхур повністю спорожняється. Точнішим методом діагностики є уретрографія: затікання контрастної речовини за межі уретри свідчить про її розрив [3, 15].
Діагностика. При травматичних ушкодженнях уретри проводять ретроградну уретрографію. Низхідну уретрографію не проводять, оскільки катетеризація уретри загрожує повним ЇЇ розривом. При дослідженні сечовипускального каналу за допомогою висхідної (ретроградної) уретрографії може бути отримане зображення й сечового міхура. Такий метод носить назву «уретроцистографія». При її проведенні контрастна речовина проникає через перфораційний отвір в уретрі або міхурі в ту клітковину, що оточує сечовий міхур, і частково у клітковину малого тазу, що на знімку виявляється симптомом «променів, що розходяться». Цей симптом є типовим для інструментального ушкодження задньої уретри й заочеревинного простору на відміну від безформного і нижчого розподілу контрастної речовини, що спостерігається на рентгенограмах при переломах кісток тазу з розривом задньої уретри і сечового міхура [3,4, 10].
Лікування. Невідкладна допомога. Якщо у хворого з розривом сечовипускального каналу є різко виражене переповнення сечового міхура сечею, то йому проводять черезшкірну надлобкову пункцію сечового міхура. Госпіталізація на носилках. Хворі з розривом сечового міхура і сечовипускального каналу підлягають екстреній госпіталізації до урологічного відділення [9, 15].
При непроникаючих розривах уретри застосовують консервативну терапію: призначають антибактеріальні препарати для дезінфекції сечовивідних шляхів, рясне пиття, холод на промежину. При затримці сечовипускання хворим проводять катетеризацію сечового міхура з дотриманням строгих правил асептики (небезпека внесення інфекції) або вводять постійний катетер. Загоєння ушкодження уретри настає протягом 1,5-2 тиж. Розвиток рубцевої тканини при загоєнні уретри може призвести до утворення стриктури, що клінічно виявляється утрудненим сечовипусканням. Звуження уретри усувають бужуванням, що починають у строк від 2 до 4 тиж. після травми. Іноді доводиться удаватися до повторних курсів бужувагшя [3, 10].
При проникаючих розривах уретри лікувальні заходи повинні вирішити такі завдання: відновлення анатомічної цілісності уретри, відведення сечі й усунення сечової інфільтрації парауретральних тканин. Ці завдання можуть бути вирішені одномоментно й поетапно. Обсяг оперативного втручання залежить від декількох факторів: тяжкості стану хворого, наявності умов і можливості первинного шва уретри. Первинний шов уретри може бути проведений тільки при стійкому виведенні хворого з шоку, повному відшкодуванні крововтрати і достатньому досвіді хірурга в проведенні подібних оперативних втручань. Оперативне втручання, що проводиться під загальним знеболенням, доцільно починати з надлобкового перетину сечового міхура [4].
Епіцистостомія троакарна, відкрита (від гр. ері -- на, над, при, cystis -- сечовий міхур і stoma -- отвір, прохід) -- операція накладення надлобкової сечоміхурової нориці. Троакарна епіцистостомія здійснюється проколом над лобком передньої черевної стінки і заповненого рідиною (сечею) сечового міхура спеціальним троакаром з установкою в порожнині міхура тонкого еластичного дренажу. Використовується, як правило, для короткочасного дренування сечового міхура. Відкрита епіцистостомія проводиться шляхом високого надлобкового перетину сечового міхура -- sectio alta. Застосовується як тимчасовий (перед основними хірургічними втручаннями) або постійний спосіб дренування (надлобкова сечоміхурова нориця, цистостомія) [7, 15].
Епіцистостома дозволяє не тільки відводити сечу в післяопераційний період, сіле й ретроградно провести катетер у сечовипускальний канал. Місце розриву уретри оголяють промежинним розрізом. Спорожняється парауретральна гематома, уретру зшивають над катетером, парауретральиу клітковину дренують. В уретрі залишають постійний катетер на 2-3 тиж.
Профілактику й лікування уретриту здійснюють щоденним введенням в уретру концентрованого розчину антибіотиків. Якщо кінці уретри зшити не вдається, катетер залишається на 6-8 тиж., тобто на ввесь період утворення рубця і відновлення дефекту уретри. Якщо умов для первинного шва уретри немає (тяжкий стан хворого, відсутність досвідченого хірурга), оперативне втручання на сечовивідних шляхах проводять в 2 етапи. На першому етапі -- оперативне втручання для попередження небезпечних для життя ускладнень (сечові набряки) -- епіцистостома й дренування урогематоми. Відновлення цілісності уретри здійснюють після зрощення перелому кісток тазу [8].
При пізній госпіталізації (понад 6 годин після травми) обмежуються черезшкірною пункцією, епицистостомією і дренуванням промежинної урогематоми. У післяопераційному періоді потрібне тривале бужування уретри [1,9]. сечостатевий міхур нирка уретрит
Ушкодження мошонки і яєчок. Ушкодження мошонки і яєчок можуть бути закритими і відкритими. Закриті -- спортивна травма, вулична травма, падіння з висоти, їзда верхи. Травма частіше буває проникаючого характеру, але може бути й тупа. Відкриті -- різані, колоті, рвані, вогнепальні рани [3].
Клінічна картина. Симптоматика закритої травми: різка болісність (аж до больового шоку), збільшення мошонки в розмірах, гематома, можливий вивих яєчка під шкіру живота, промежини і стегна [15, 19].
Діагностика: УЗД мошонки [7, 9].
Лікування. Постільний режим, суспензорій, холод місцево, антибактеріальна терапія. Консервативне лікування проводять у разі збереження яєчок, відсутності негативної динаміки в клініці. При великому скупченні крові, при підозрі на розрив яєчка -- оперативне лікування: розтин гематоми, ревізія яєчка, ушивання розривів, часткове або повне видалення яєчка. При відкритих ушкодженнях: первинна обробка рани, ревізія яєчка. Після закінчення операції тканини мошонки відновлюють, рану зашивають, залишаючи дренаж [7, 8].
Таким чином, збільшена за останні роки частота як ізольованих, так і поєднаних ушкоджень органів сечостатевої системи вимагає постійного вдосконалення й розробки нових методів діагностики і лікування ушкоджень органів сечостатевої системи. На сьогодні урологами почали широко використовуватися нові променеві методи діагностики (магніторезонансна і комп'ютерна томографія), які суттєво полегшили як діагностику, так і вибір оптимальної лікувальної тактики.
Проте багато питань лікування хворих із травмою сечостатевих органів залишаються спірними і вимагають подальшого дослідження. У повсякденній практиці хірурги зазвичай не мають багато часу, щоб планувати ведення хворих із травмою. От чому найкращим виходом у цій ситуації є осмислення й реалізація принципів лікування постраждалих, перш за все у свідомості лікаря, так, щоб клінічна ситуація не була несподіванкою і залишилося більше часу для врятування життя хворого.
Тести до перевірки знань до розділу
1. Хворий, 37 років, отримав комбіновану травму з переломом кісток тазу. З моменту травми сечовипускання відсутнє. У надлобковій ділянці має місце гематома.
Вітальні функції не змінені. Живіт при пальпації м'який, симптоми подразнення очеревини відсутні.
При напрузі біль у промежині різко посилюється.
Що з'явилось чинником затримки сечі в цього хворого?
A. Удавлення уретри гематомою.
B. Удавлення кістковими відламками.
C. Деформація стінки сечівника.
Д. Повний розрив уретри.
Е. Неповний розрив уретри.
2. Чоловік під час статевого акту отримав травму статевого члена. В урологічному відділенні уточнили діагноз, виявивши перелом статевого члена.
Основна ознака при переломі статевого члена і пошкодженні уретри:
A. Набряклість члена.
B. Різкий біль.
C. Порушення сечовиділення.
Д. Гематома шкіри і підшкірної клітковини.
Е. Хрускіт при переломі.
3. У хворого 60 років після травми промежини з'явився біль під лобком та у статевому члені, по ходу сечівника.
Сечовипускання відсутнє. У промежині велика гематома, набряк статевого члена, шкіра промежини та статевого члена не пошкоджена.
При спробі сечовипускання біль підсилюється, статевий член збільшується в розмірах.
Із зовнішнього отвору уретри виділень не має.
Яке пошкодження сечостатевої системи імовірне в цього хворого?
A. Розрив кавернозних тіл.
B. Там помада сечового міхура.
C. Розрив уретри.
Д. Розрив сечового міхура.
Е. Розрив яєчка.
4. Хворий, ЗО років, після падіння з висоти з'явився біль в надлобковій ділянці, який підсилюється при сечовипусканні. Має місце макрогематурія.
Проба Зельдовича негативна. Даних за ушкодження сечівника не має. Вітальні функції не змінені. При екскреторній урографії і низхідній цистографії патології не має.
Яке ушкодження сечостатевої системи має місце у хворого?
A. Забив нирки.
B. Відрив нирки.
C. Розрив сечоводу.
Д. Повний розрив сечового міхура.
Е. Неповний розрив сечового міхура.
5. Хворий, 28 років, під час гри у футбол отримав удар у промежину. Скаржиться на біль в ділянці удару, болісне прискорене сечовипускання. Сеча з домішками крові.
Вітальні функції не змінені. При пальцевому ректальному дослідженні гематоми тазової порожнини патології не має.
Яке дослідження допоможе встановити локалізацію та характер ушкодження в цього хворого?
A. Екскреторна урографія.
B. Ультрасонографія сечового міхура.
C. Цистографія у боковій проекції.
Д. Ретроградна уретрографія.
Е. Рентгенографія очеревинної порожнини.
6. Хворий, 40 років, при падінні з висоти отримав удар у нижню частину живота. Скаржиться на біль в нижній частині живота. Самостійне сечовипускання відсутнє.
Живіт здутий, при пальпації болісний. Має місце вільна рідина в очеревинній порожнині, АТ -- 100/60 мм рт.ст., пульс -- 90 уд./хв.
Проба Зельдовича позитивна.
Який метод дослідження дозволить установити діагноз у цього хворого?
A. Цистографія.
B. Цистоскопія.
C. УЗД сечового міхура.
Д. КТ малого тазу.
Е. Екскреторна урографія.
7. Хворий, 35 років, після шахтної травми втратив свідомість. Об'єктивно: загальний стан тяжкий, пульс слабкий, 100 уд./хв. АТ -- 80/40 мм рт.ст.
При пальпації у правій поперековій ділянці має місце пухлиноподібне утворення. Даних за перелом кісток не виявлено. Сечовипускання відсутнє. Діагностовано розчавлення нирки.
Яка тактика лікування цієї патології?
A. Спостереження.
B. Нефректомія.
C. Ревізія органів позаочеревної порожнини.
Д. Симптоматична терапія.
Е. Гемостатична терапія.
8. Хворий, ЗО років, при падінні вдарився лівою поперековою ділянкою. Скаржиться на біль у місці удару. Пальпація лівої поперекової ділянки різко болісна, пухлиноподібних утворень немає.
АТ -- 130/80 мм рт.ст., пульс -- ЮОуд/мін. Сечовипускання безболісне, макрогематурія.
У загальному аналізі сечі еритроцити -- усе поле зору.
Діагностовано ушкодження нирки
Яка тактика лікування хворого?
A. Спостереження.
B. Нефректомія.
C. Ревізія позаочеревного простору.
Д. Симптоматична терапія.
Е. Антибіотикотерапія.
Використана література
1. Вайнберг З.С. Травма органов мочеполовой системы. -- М.: Мед- практика, 2006. -- 236 с.;
2. Горовий В.1., Беденко Б.Г., Головенко В.П. та ін. Невідкладна урологія н практиці лікарів хірургічного профілю. -- Вінниця: РВВВАТ «Віноблдрукарня», 2001. -- 624 с.;
3. Довлатян А.А., Черкасов Ю.В. Травмы органов мочеполовой системы // Урологія. -- 2003. -- № 4. -- С. 52-57;
4. Ильюхин Ю.А., Борисов А.Г., Идашкин Ю.Б., Галямин В.А. Травматические повреждения мочевого пузыря и уретры // Ранения и закрытые повреждения органов мочеполовой системы: Материалы научно-практической конференции 2! сентября 200і г. М: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. - М., 2001. - С. 81-83;
5. Лопаткин Н.Д., Семченко Е.А., Козлов В.П., Терновой С.К. Компьютерная томография в диагностике травм почек // Урология и нефрология. -- 1984. -- №3. -- С. 3-7;
6. Лопаткин Н., Сивков А. Перспективы развития урологии // Новые медицинские технологии. -- 2002. -- №5. -- С.20-22;
7. Лопатин Н.А., Шевцов И.П. Оперативная урология (Руководство для врачей). -- Ленинград: Медицина, 1986. -- 479 с.;
8. Люлько АВ., Воронин К.В. Хирургия урогенитальной травмы. -- Днепропетровск: Пороги, 1994,-- 199 с.;
9. Неотложная урология и нефрология / Под ред. А.В. Люлько, -- Киев: Здоров'я, 1996. -- 285 с.;
10. Пархомчук АЗ., Гайдар Н.В., Сарычев Л.П., Ручко И.Л. Неотложная помощь при травме мочеточников в акушерстве и гинекологии //Травмы мочеполовых органов: Материалы межрегиональной научно-практической конференции урологов. -- Харьков. 1993. -- С. 42-43;
11. Полянцев А.А., Сидоров Д.Н., Туманян В.Г. Оперативная эпицистостомия, возможно ли новое? // Вестник Санкт-Петербургской Медицинской Академии им. Сеченова. -- 2006. -- №4. -- С. 260 -- 262;
12. Пушкарь Д., Раснер П. Лечение инфекций мочевыводящих путей // Врач. - 2002. - №6. - С.21-23;
13. Пыриг Л. Нефрологическая помощь в Украине // Doctor. -- 2001. -- №6. -С. 9-11.
14. Серняк П.С, Маковский В.Г.. Коваленко Н.В., Фролов С.Г. К вопросу ятрогенних повреждений мочеточника // VI Пленум Всесоюзного научного общества урологов: Тез. докл. -- Ростов-на-Дону, 1983.-С. 64-65;
15. Тактинский О.Л., Тактинский Н.О. Травмы мочеполовых органов. -- СПб., 2002. - 298 с;
16. Федорчук О.С., Томусяк Т.Л. Ультразвукова діагностика закритої травми нирок// Клінічна анатомія та оперативна хірургія. -- 2008. -- Т. 7, -№1.-С. 87-88;
17. Соггіеге J. N. Jr. Trauma to the lower urinary tract. // Giilenwater J. Y., Grayhack J. T, Howards S. S., Duckett J. W. (eds). Adult and Pediatric Urology. Chicago, Year Book, 1987. -- P. 450-463;
18. Kawashima A., Sandler C.M. CT of renal inflammatory disease // Radiografics. -- 2003. -- V. 20, № 4. -- P. 851-866;
19. Lowe M. A., Mason j. T, Luna G. K. et al. Risk factors for urethral injuries in men with traumatic pelvic fractures// J. Urol., 1988. -- Vi 140. -- P. 506;
20. Ostergard D.R., Bent AE. Urogynecology // Danfbrtlvs Obstetrics & Gynecology//Scott J.R. et al. -- 71hed., Ch. 46. Philadelphia, New York: Lippincott-Raven, 1997. -- P. 837-865;
21. PenzT., Wicke K., EberleJ. Diagnosis and staging ofblunt kidney trauma. A comparison of urography, sonography and computed tomography // Rofo. Fortschr. Geb. - 2003. - V. 168, № 6. - P. 507-512.
Рекомендована література
Основна література:
1. Атлас-руководство по урологии. Под ред. А.Ф. Возианова, А.В. Колыбель. -- Днепропетровск, 2002. -- Т. 1, 2, 3.
2. Нормативные директивные правовые документы, регламентирующие приказы и инструкции МОЗ Украины, стандарт качества предоставления медицинской помощи при урологических заболеваниях.
3. Переверзев А.С. Клиническая урогинекология. -- Харьков: Факт, 2000. - 360 с.
4. Руководство по урологии. Под ред. Н.А. Лопаткина. -- М.: Медицина, 1998.-Т. 1,2,3.
5. Урология. Под ред. Н.А.Лопаткина. -- Г.: Медицина, 2005.
6. Урология. Под редакцией О.Ф. Возианова, О. В. Колыбель. Днепропетровск, 2002.
Додаткова література:
1. Камышан И.С. Руководство по туберкулезу урогенитальных органов. -- К., Ничлава, 2003. -- 496 с.
2. Капто А.А., Виноградов И.В., Дендеберов Е.С., Амирханян Г.М. Руководство по клинической андрологии. -- М., 2008. -- 272с.
...Подобные документы
Історія хвороби кота. Зовнішній огляд та дослідження серцево-судинної, дихальної, травної, сечостатевої та нервової системи. Лабораторна діагностика отодекозу. Визначення хвороби, клінічні ознаки. Перебіг хвороби та патогенез, лікування та профілактика.
история болезни [29,9 K], добавлен 19.10.2009Пухлини нирки. Кісткові метастази. Рентгенологічні методи дослідження. Ультразвукова діагностика. Пухлини верхніх відділів сечових шляхів. Пухлини сечового міхура, сечовипускного каналу. Рак передміхурової залози. Пухлини статевого члена, яєчка.
реферат [49,9 K], добавлен 06.12.2008Аналіз виникнення, причини та основні види авітамінозу у кролів, а також профілактика та заходи боротьби з ним. Загальна характеристика рослин, що спричиняють отруєння та подальшу загибель кролів. Рекомендації щодо лікування травматичних ушкоджень кролів.
реферат [627,4 K], добавлен 28.07.2010Розвиток комп'ютерної томографії. Принципи утворення пошарового зображення. Специфіка отримання комп'ютерної томограми, прийоми регулювання зображення. Опис комп’ютерного томографа Brilliance iCT, особливості системи його електронного управління.
курсовая работа [1,4 M], добавлен 16.12.2012Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування та профілактика захворювань сечовидільної системи. Особливості анатомії нирок. Поширеність захворюваності на гломерулонефрит, роль стрептокока в його ґенезі. Основні причини виникнення набряків.
презентация [7,0 M], добавлен 10.12.2014Методика проведення урографії з двостороннім обструктивним мегауретритом у дітей, її характерні риси. Сканування лівого сечовика через сечовий міхур. Проведення ехограми розширення порожнинної системи нирки. Характерні ознаки "маленької" нирки в дітей.
контрольная работа [6,6 M], добавлен 30.05.2009Аномалії розвитку нирок. Повне і неповне подвоєння нирки. Аномалії положення, величини, взаєморозміщення, будови нирок. Поєднані аномалії. Аномалії верхніх та ніжніх відділів сечових шляхів, розвитку сечоводу, сечового міхура, сечовипускного каналу.
реферат [41,8 K], добавлен 06.12.2008Поняття рентгенівської комп'ютерної томографії, її фізичні принципи. Особливості технологій і методики візуалізації з використанням рентгенівських променів. Діагностика за допомогою КТ. Переваги томографії перед звичайним рентгенологічним дослідженням.
реферат [2,6 M], добавлен 01.10.2010Призначення систем дозиметричного планування, їх застосування при проведенні променевої терапії. Переваги комп'ютерних томограм внутрішніх органів, кісток, м'яких тканин і кровоносних судин над рентгенівськими дослідженнями. Види комп'ютерної томографії.
презентация [9,0 M], добавлен 11.12.2016Полікистоз нирок як спадкове захворювання, яке може передаватися за домінантним або рецесивним типом. Клінічні прояви та методи діагностики захворювання. Комп’ютерна томографія нирок у домашніх собак і кішок, хворих на полікистоз. Лікування хвороби.
реферат [3,2 M], добавлен 11.04.2014Передумови та види кількісних і якісних змін сечі, методика проведення діагностування та спеціальних аналізів. Характеристика захворювань нирок і їх значення в організмі людини. Порядок визначення схеми лікування. Протікання захворювань сечового міхура.
реферат [25,3 K], добавлен 21.11.2009Ознайомлення із поняттям та класифікацією циститів. Вивчення етіології, патогенезу і методів діагностики гострих та хронічних запальних процесів в слизовій оболонці сечового міхура. Клінічна картина та лікування післяпологового та променевого циститів.
реферат [25,5 K], добавлен 24.09.2013Фактори ризику формування та прогресування стоматологічних захворювань у дітей, які потребують ортодонтичного лікування в залежності від стану загальносоматичного здоров’я. Індивідуалізовані комплекси профілактичних заходів та комп’ютерна діагностика.
автореферат [37,8 K], добавлен 10.04.2009Інфекції сечової системи. Результати досліджень імунопатогенезу урогенітальних інфекцій за останнє десятиріччя. Помилки діагностики та лікування. Рівень резистентності виявлених збудників до антибактеріальних препаратів. Нозологічна характеристика хворих.
автореферат [142,7 K], добавлен 12.03.2009Класифікація та різновиди перинатальних уражень нервової системи в новонароджених. Клінічні прояви деяких пологових травм з ураженням нервової системи плода, можливий прогноз та основні етапи лікування. Характеристика вроджених вад серця новонароджених.
реферат [32,3 K], добавлен 12.07.2010Частота ушкоджень колінного суглоба як складної та важливої системи опорно-рухового апарату. Ушкодження тканин суглоба, що виникають внаслідок взаємодії суглоба з травмуючим агентом. Реактивний запальний процес - травматичний артрит ушкодженої кінцівки.
автореферат [66,6 K], добавлен 09.03.2009Класифікація, клінічні особливості, діагностика та стратегія лікування хронічних гепатитів. Термінологія мікробно-запальних захворювань нирок і сечових шляхів. Принципи лікування пієлонефриту в дітей. Патогенетична терапія та показання до її призначення.
реферат [351,0 K], добавлен 12.07.2010Характеристика комп’ютерної томографії (КТ), її загальні принципи. Особливості здійснення КТ головного мозку. Гіперостоз лобової кістки (синдром Стюарта-Морела). Диференціальна діагностика різних типів внутрішньочерепних крововиливів, інсульту та ін.
презентация [7,8 M], добавлен 30.09.2017Гломерулонефрити (ГН) як гетерогенна група імунно-запальних захворювань. Їх етіологія, морфологічна класифікація, клініка. Нефритичний сидром. Стандарти параклінічних досліджень, лікування. Хронічна ниркова недостатність. Хронічна хвороба нирок.
презентация [1,1 M], добавлен 14.04.2014Розробка концептуальної моделі вибору післяопераційної тактики лікування хворих на рак сечового міхура та диспансерного спостереження. Ознаки, що несприятливо впливають на результати хірургічного лікування та визначення їх прогностичної інформативності.
автореферат [53,9 K], добавлен 07.03.2009
