Формирование и динамика клинических проявлений посттравматического стрессового расстройства

Размещено на http://www.allbest.ru/

Формирование и динамика клинических проявлений посттравматического стрессового расстройства

Косенко Е.А., Генайло С.П., ГОУ ВПО Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава

В статье описаны типология преморбида, формирование невротических и личностных этапов ПТСР в рамках единого психогенно обусловленного процесса, клинические особенности которого представлены тревожно-фобическими, неустойчивыми и эксплозивно-агрессивными проявлениями. Ключевые слова: ПТСР, типология преморбида, формирование невротических и личностных этапов, клинические особенности проявлений.

Formation and dynamic of clinical manifestations of posttraumatic stress disorder. Kosenko E. A., Genailo S. P. Vladivostok State Medical University of Ministry of Healthcare and Social Development of Russian Federation.

The article describes pre-morbid types, formation of neurotic and personal ways of PTSD as united psychogenic process which clinical peculiarities are phobia, anxiety, unsteady and aggressive presentations. Key words: PTSD (posttraumatic stress disorder), pre-morbid types, formation of neurotic and personal ways, clinical peculiarities of presentations.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) по МКБ-10 относится к нарушениям, связанным со стрессом, возникает под воздействием переживаний, выходящих за рамки повседневного опыта человека. Специалисты, работающие с ветеранами, испытывают недостаток информации о клинических особенностях и динамике ПТСР у комбатантов; эффективность методик терапии. ПТСР у комбатантов часто осложняется различными формами аддиктивного поведения. Увеличение количества таких людей в обществе имеет не только медицинское, но и большое социальное значение [1--5, 9, 17, 20, 21].

C 2006 по 2009 г. нами обследованы 74 комбатанта в возрасте от 28 до 40 лет, не страдающих органическим поражением головного мозга, не имеющих в анамнезе тяжелых ранений, физических травм. Обследуемые на протяжении от 3 до 6 месяцев находились в командировке в Чеченской Республике. Все респонденты служили в боевых подразделениях и принимали участие в боевых действиях (штурм зданий, ведение оборонительного и наступательного боев, ликвидация бандформирований), связанных с непосредственной угрозой их здоровью и жизни, что является обязательным условием, способствующим формированию исследуемой патологии [1, 2, 31--33]. При обследовании они являлись военнослужащими контрактной службы Министерства обороны РФ, сотрудниками силовых структур или демобилизованными и по критериям МКБ-10 обнаруживали признаки ПТСР.

Согласно литературным данным, причины эмоциональной травмы полиморфны [15, 16, 23, 25]. У 68 обследуемых на первый план выступали переживания, связанные с гибелью сослуживцев. 74 чел. отметили непосредственное участие в боевых действиях (обстрел, бой, необходимость убивать). 63 комбатанта придавали большое значение ожиданию возникновения острой ситуации (пребывание на передней линии, конвой). 47 чел. акцентировали внимание на тяжелых бытовых условиях (ночевки в окопах, несоблюдение элементарных санитарно-гигиенических норм, информационный голод).

Таблица 1

Срок службы комбатантов до пребывания в командировке в Чеченской Республике (n=74)

На момент получения психотравмы возраст обследуемых колебался от 19 до 28 лет. В таблице 1 представлены данные о распределении обследованных по сроку службы от начала призыва до момента участия в боевых действиях. Большая часть комбатантов с ПТСР (54,0 %) была представлена лицами со сроком службы от 1 года до 2 лет, тогда как у 17,6 % комбатантов срок службы составил от 6 до 12 месяцев, а у 28,4 % - свыше 2 лет. К. Е. Крылов (2000) считает, что чем меньше у участников конфликта срок службы, тем меньше время пребывания их в условиях боевых действий, так как военнослужащие с меньшим сроком службы быстрее теряют боеспособность и раньше выбывают из боевых действий.

При прогнозировании вероятности формирования ПТСР существенная роль отводится особенностям преморбида [6, 7, 12, 13, 16, 22, 24]. Девиации личности во многом благодаря работам отечественных психиатров изучены достаточно глубоко [11, 13]. В наших наблюдениях при исследовании анамнеза, согласно критериям А. Е. Личко [11], в преморбиде у 20 чел. (27,0 %) были установлены проявления акцентуаций характера по астеноневротическому типу, у 17 (23,0 %) - по психастеническому типу, у 12 (16,2 %) - по истероидному, у 10 (13,5 %) - по гипертимному. У 15 обследуемых (20,3 %) проявлений личностных девиаций выявить не удалось.

У обследуемых с астеноневротическим типом акцентуации характера в детском и подростковом возрастах отмечались повышенная склонность к утомляемости, раздражительности и усиление внимания к состоянию своего здоровья. Раздражение по ничтожному поводу легко изливалось на окружающих, порой совершенно случайных и даже незнакомых лиц, что было связано с постепенным нарастанием раздражительности в процессе утомления. Отмечались субклинические колебания настроения с преобладанием пониженного. Пониженное настроение, как правило, сочеталось с нарушением сна, сонливостью днем, разбитостью по утрам.

У комбатантов с психастеническим типом акцентуации в детском возрасте наблюдались невротические тики, нерезко выраженные фобии (боязнь незнакомых людей и новых предметов, темноты, страх остаться за запертой дверью, не оправдать родительских надежд, лишиться всей полноты их забот). В последующем обращали на себя внимание нерешительность, робость, склонность к сомнениям, потребность в советах при необходимости принять то или иное решение, тревожная мнительность в отношении своего будущего.

Истероидный тип акцентуации характеризовался стремлением постоянно быть в центре внимания, манипулировать окружающими, что сочеталось с фантазированием, театральностью в поведении, большой экспрессией эмоций при их поверхностности, потребностью драматизировать даже обыденные ситуации. Особое значение придавалось модной, броской одежде.

При гипертимном типе акцентуаций комбатанты в подростковом возрасте отличались хорошими способностями, умением все схватывать на лету, самостоятельностью, общительностью, плохо переносили одиночество, лишение широких контактов со сверстниками, ожидание, душевное напряжение в сочетании с вынужденным бездельем. Почти всегда приподнятое настроение сменялось у них негодованием и раздражительностью при попытках окружающих подавить их желания, намерения, подчинить чужой воле.

Из вышеизложенного можно сделать вывод, что обследуемые с ПТСР в преморбиде проявляют выраженное стремление произвести благоприятное впечатление на окружающих и обнаруживают состояние повышенного внутреннего напряжения, которое обусловлено тревожным ожиданием внешней оценки их личности и поведения, что сочетается со склонностью к истощаемости психической деятельности. Сложные взаимоотношения указанных факторов в условиях чрезвычайной ситуации способствуют нарушению индивидуального барьера психической адаптации.

Формирование ПТСР наблюдается через 1--6 месяцев после психотравмы [7, 14, 18, 24, 29]. В наших наблюдениях первые признаки клинических проявлений ПТСР раньше всего (от 1 до 2 месяцев после психотравмы) отмечены преимущественно (40,0 %) у лиц с астеноневротическим типом акцентуации характера в преморбиде, а в более поздние сроки (от 5 до 6 месяцев после психотравмы) - у большей части обследуемых (27,8 %) с гипертимным типом акцентуации и без личностных девиаций в преморбиде (27,8 %) (табл. 2).

Таблица 2

Зависимость сроков формирования ПТСР от особенностей преморбида

Обследуемые отмечали повышенную утомляемость, пониженное настроение, которое рассматривается [4, 27, 30] как синдромальная основа в формировании хронического ПТСР. Обращали не себя внимание раздражительность, проявления ангедонии и снижение потребностей узнавать что-то новое, продолжать заочную учебу, стремление ограничить свои контакты с окружающими («они не пережили всего того, что я», «им меня не понять»), избегать ситуации, чем-то напоминающие психотравмирующую, нарушение сна (трудности засыпания, кошмарные сновидения с сюжетами из пережитого, боевой обстановки, частые пробуждения) и отсутствие чувства отдыха после сна.

У 8 комбатантов отмечались пароксизмальные состояния по типу флэшбэков [4, 7, 8, 9, 16] после, казалось бы, индифферентных раздражителей. Какой-то звук, похожий на звук боя, чье-то лицо в толпе, напоминающее убитого им человека, особая интонация речи проходящих мимо людей, воскрешающая последние слова погибшего сослуживца, вызывали вереницу необычайно ярких представлений («почти галлюцинаций», «как наяву») с панической реакцией и желанием убежать, спрятаться. Продолжались такие состояния несколько мгновений и заканчивались чувством слабости, головокружением, тахикардией, гипергидрозом. Обследуемые отмечали, что на какое-то время окружающее как будто отодвигалось, главным в сознании была идея нелепости существующих в мире условностей, убежденность в скоротечности человеческой жизни, неизбежности смерти и ощущение вседозволенности («конец один - все равно все умрут»). Постепенно предметы, люди, дома, интерьер комнаты, краски, звуки обретали четкость, отрезвляли. Определяющими становились мысли «обрести себя», «взять себя в руки», «быть как все».

Анализ степени выраженности отдельных симптомов ПТСР и их сопряженности с психопатологической структурой депрессии позволил выделить варианты невротических расстройств: астенический, обсессивно-фобический и диссоциативный (конверсионный).

У 40 чел. (54,1 %) на первый план выступали астенические проявления. Обследуемые отмечали ощущение физической слабости даже при незначительной физической нагрузке, снижалась толерантность к ситуационным воздействиям, наблюдалось постоянное чувство внутреннего дискомфорта, эмоционального напряжения. Мелкие неприятности, незначительные межличностные конфликты усиливали уровень тревоги, повышенное внимание к телесным ощущениям, которые обследуемые соотносили с распространенными среди обывателей взглядами на наличие у них той или иной болезни. Беспокоили преходящие головные боли, боли в области сердца, стеснение в груди, тяжесть в эпигастральной области, полностью не исчезавшие после отдыха, развлечений. Выявлена ависимость выраженности напряжения эмоциональных переживаний и вегетовисцеральных нарушений от отношения окружающих. После искреннего сочувствия и одобрения со стороны близких и сослуживцев отмечалось значительное улучшение самочувствия. Обследуемые старались придерживаться широко рекламируемых диет, методов закаливания, выполняли различные физические упражнения с целью оздоровления.

У 18 чел. (24,3 %) обращали на себя внимание колеблющиеся по своей интенсивности обсессивно-фобические расстройства. Выбор самостоятельного поступка представлял для них процесс долгих и мучительных колебаний. При принятии решений обследуемые стремились к их немедленной реализации, проявляли выраженное нетерпение. Отмечалась неуверенность в завершенности собственных действий (по нескольку раз возвращались на службу, чтобы проверить, что подписали документы и убрали их в сейф, закрыли за собой дверь, выключили электроприборы). Постоянное чувство напряженности, озабоченности собственной безопасностью и перспективами межперсональных контактов сочеталось с мучительным ощущением своей социальной неприспособленности, непривлекательности и приниженности по отношению к другим. Во время межличностных конфликтов у них возникали аффективные реакции по типу дисфории, сменяющиеся чувством длительного беспокойства с сожалением о случившемся, с изолированными навязчивыми страхами о возможных негативных последствиях, связанных с необдуманными резкими высказываниями и поведением, выходящим за границы общепринятого. Наблюдались наплывы ассоциаций и представлений неприятного содержания с мучительными непреодолимыми воспоминаниями о «позорном» событии с чувством стыда и раскаяния.

У 16 обследуемых (21,6 %) в структуре психопатологических расстройств определялись диссоциативные (конверсионные) фрагменты. Наблюдалась эпизодически усиливающаяся тревога в связи с переживаниями внутреннего конфликта между претензиями и возможностями, а также обидами по поводу утраты внимания, равнодушия окружающих, что сопровождалось периодически возникающим онемением кожи по типу «носков» и «перчаток», головными болями в виде обруча, стягивающими лоб и виски, чувством непроходимости пищи по пищеводу, ощущением комка в горле при волнении, общим тремором при фиксации внимания, исчезающим в спокойной обстановке. Следует отметить такие черты в их характере, как неустойчивость, поверхностность, капризность.

Длительная ангедония, сочетающаяся с тревогой, немотивированными в данный момент страхами и раздражительностью, провоцировала вспышки конфликтности и агрессивности даже по незначительному поводу. После психомоторного возбуждения с вербальной или физической агрессией наблюдалось снижение тревоги и напряженности. Зная эту закономерность, обследуемые нередко сами моделировали конфликтные ситуации, искали «на ком сорвать зло».

У всего контингента обследуемых снижению напряженности и тревоги способствовал также поиск удовольствия в форме злоупотребления алкоголем и промискуитета. В большинстве случаев их аддиктивное поведение как проявление неприятия окружающей действительности являлось поведенческим маркером внутренней тревоги и эмоционального напряжения.

В аспекте изучения динамики ПТСР проводилось экспериментально-психологическое исследование комбатантов с учетом длительности заболевания (табл. 3).

Таблица 3

Длительность заболевания на момент обследования (n=74)

Использовался стандартизированный многофакторный метод исследования личности (СМИЛ) Л. Н. Собчик. Уровень тревожности (ситуационной и личностной) оценивался с помощью «Методики диагностики самооценки» Ч. Спилбергера в интерпретации Ю.Л. Ханина. Интеллектуальную лабильность исследовали с помощью методики А.А. Карелина. Для выявления выраженности личностных радикалов применялся опросник К. Леонгарда. Анализ результатов показал, что в группе с длительностью заболевания до 2 лет преобладали высокие показатели как личностной (45,688,71), так и ситуационной (49,2412,04) тревожности. У обследуемых с длительностью заболевания от 2 до 5 лет обращали на себя внимание высокие значения личностных радикалов возбудимости (18,7±2,49) и циклотимности (17,63±3,01). У лиц, страдающих ПТСР свыше 5 лет, наиболее неблагоприятными оказались показатели интеллектуальной лабильности (11,9±2,64).

Полученные данные позволяют предположить, что в ближайший после психотравмы период на первый план выступают тревога и страх, которые ограничивают суждения о происходящем, подавляют гностический и волевой компоненты. В следующей временной фазе включается личностный регистр, наблюдается бунт и протест, отмечается психопатоподобное поведение, а смена гиперстенической стадии астении на гипостеническую приводит к ригидности нервных процессов, снижению предприимчивости.

В клинической динамике ПТСР с увеличением длительности течения заболевания отмечается тенденция к утяжелению нарушений социальной адаптации [1, 8, 18, 19], свидетельствующая о нарастающей личностной декомпенсации [6, 7, 27].

Таблица 4

Влияние сроков течения заболевания на проявления личностных расстройств (n=74)

Примечание. ^* - В данной группе всего было 10 семейных пар; ^** - в данной группе всего было 34 семейных пары; ^*** - в данной группе всего было 19 семейных пар.

В аспекте выраженности личностных нарушений наиболее неблагоприятным оказался период от 2 до 5 лет: алкоголем злоупотребляли 75,0 % комбатантов, распад семьи отмечен у 17,7 %, промискуитет - у 20,0 %, сложности карьерного роста наблюдались у 17,5 %, отсутствовали признаки нарушения адаптации в указанной группе у 25,0 % обследуемых.

После 5 лет течения заболевания происходит снижение частоты злоупотребления алкоголем до 54,5 %, снижение случаев промискуитета до 13,6 %, семейное положение и служебное соответствие становятся более стабильными (распад семьи составил 10,5 %, сложности карьерного роста наблюдались у 13,6 %).

Таким образом, в картине личностных проявлений преобладают сочетанные, мозаичные, полиморфные формы, представляющие собой вариант субклинического реагирования, который возникает на фоне длительного эмоционального напряжения и находит свое выражение в виде тревожно-астенических, обсессивно-фобических, истеронеустойчивых и эксплозивно-агрессивных расстройств. При дальнейшем течении заболевания, закономерной динамике астении соответственно нивелируется гиперестезия, что снижает вероятность возникновения преходящих, ситуационно обусловленных поведенческих расстройств.

Особенности преморбида, этапа невротических, а в дальнейшем личностных расстройств указывают на неразрывную связь описанных нарушений в рамках единого психогенно обусловленного процесса, который подчиняется определенным законам формирования и редукции болезненных проявлений.

преморбид невротический стрессовый расстройство

Литература

1. Александровский Ю.А. Посттравматическое стрессовое расстройство и общие вопросы развития психогенных заболеваний // Рос. психиатр. журн. - 2005. - № 1. - С. 4--12.

2. Александровский Ю.А. Проблема посттравматического стрессового расстройства и подходы к лечению. - М., 2005.

3. Василевский В.Г., Фастовцов Г.А. Формирование взглядов на проблему боевого посттравматического стрессового расстройства // Рос. психиатр. журн. - 2005. - № 2.

4. Волошин В.М. Хроническое посттравматическое стрессовое расстройство (клинико-терапевтические аспекты): пособие для врачей. - М. : Анахарсис, 2005.

5. Дмитриева Т.Б., Василевский Г.В., Фастовцов Г.А. Транзиторные психотические состояния у комбатантов, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством // Рос. психиатр. журн. - 2003. - № 3. - С. 13.

6. Заковряшин А.С., Доровских И.В., Заковряшина С. Е. и др. Прогнозирование отдаленных последствий боевой психической травмы с использованием логико-статистических методов // Журн. неврологии и психиатрии. - 2006. - Вып. 1. - С. 31--38.

7. Идрисов К.А. Динамика посттравматических стрессовых расстройств у лиц, страдающих от локальных войн : автореф. дис. канд. мед. наук. - M., 2002. - 20 с.

8. Королев С.А., Нечипоренко В.В. Вопросы патоморфоза пограничных психических расстройств в клинической и военной психиатрии (обзор литературы) // Рос. психиатр. журн. - 2009. - № 2.

9. Краснов В.Н. Острые стрессовые расстройства как проблема психиатрии катастроф: клинический и организационный аспекты // Журн. социальной и клинической психиатрии. - 2005. - № 2. - С. 5--10.

10. Крылов К.Е. Клиника посттравматических стрессовых расстройств у военнослужащих срочной службы : автореф. дис. … канд. мед. наук. - СПб., 2000.

11. Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. - 2-е изд., доп. и перераб. - Л. : Медицина, 1983.

12. Лыткин В.М., Шамрей В.К., Костюк Г.П. К проблеме психического здоровья участников боевых действий // Российский психиатрический журн. - 2007. - № 6.

13. Нечипоренко В.В., Лыткин В.М., Синенченко А.Г. Диагностика расстройств личности у военнослужащих. Обозрение психиатрии и мед. психологии. -2004. - Т. 1, № 2.

14. Портнова А. А. Индигенный конфликт: неблагоприятный тип отсроченного массового реагирования на тяжелый эмоциональный стресс // Журн. неврологии и психиатрии. - 2006. - Вып. 2.

15. Резник А.М., Фастовцов Г.А. Боевые стресс-факторы в восприятии участников контртеррористической операции // Рос. Психиатр. журн. - 2007. - № 6.

16. Румянцева Г.М., Степанов А.Л. Посттравматическое стрессовое расстройство при разных типах стрессового воздействия (особенности клиники и лечения) // Журн. неврологии и психиатрии. - 2006. - Вып. 12. - C. 4--10.

17. Семке В.Я. Основа персонологии. - М. : Академический Проект, 2001.

18. Снедков Е.В., Литвинцев С. В., Нечипоренко В. В., Лыткин В. М. Медико-психологические последствия боевой психической травмы: клинико-динамические и лечебно-реабилитационные аспекты // Совр. психиатрия. - РМЖ. - 1998. - Т. 1, № 1.

19. Сукиасян С.Г. О некоторых аспектах динамики посттравматических стрессовых расстройств у участников боевых действий // Социальная и клиническая психиатрия. - 2009. - № 1. - С. 12--18.

20. Тадевосян А. Стрессология как теоретическая концепция стрессовых расстройств (аналитический обзор) // Рос. психиатр. журн. - 2006. - № 6.

21. Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса. - СПб. : Питер, 2001.

22. Ястребов В. С. Терроризм и психическое здоровье (масштаб проблемы, толерантность населения, организация помощи) // Журн. неврологии и психиатрии. - 2004. - С. 4--8.

23. Ястребов В.С. и др. Психиатрическая тематика в материалах российской прессы // Психиатрия. - 2004. - С. 63--71.

24. Ястребов В. С., Боев Б. В. Прогнозирование вспышек посттравматических стрессовых расстройств после масштабных актов терроризма // Журн. неврологии и психиатрии. - 2007. - Вып. 2. - С. 35--42.

25. Beb-Ezra M. Trauma in antiquity: 4000 years old posttraumatic reactions? // Stress and Health. - 2004. - Vol. 20. - P. 121--125.

26. Depression: Social and economic time bomb / Eds. A. Dowson, A. Tylee. - London, 2001.

27. Glenn D.M., Beckham J.C., Feldman M.E. et al. Violens and hostility among families of Vietnam veterans with combat related posttraumatic stress disorder // Violens Vict. - 2002. - Vol. 17, N 4. - P. 473--489.

28. Psychological Responses to the New Terrorism: A NATO-Russia Dialogue / Eds. S. Wessely, V. Krasnov et al. - Amsterdam, 2005.

29. Rosenman S. Trauma and posttraumatic stress disorder in Australia: findings in the population sample of the Australian National Survey of Mental health and Wellbeing // Aust. N. Z. J. Psychiat. - 2002. - Vol. 36. - P. 515--520.

30. Solter V., Thaller V., Karlovich D. et al. Elevated serum lipids in veterans with combat related chronic posttraumatic stress disorder // Croat. Med. J. - 2002. - Vol. 43, N 6. - P. 685--689.

31. Jones E., Hodgins-Vermaas R., McCartney H. Post-combat syndroms from the Boer war to the Gulf war: a cluster analysis of their nature and attribution // B. M. J. - 2002. - Vol. 9, N 324. - P. 321--324.

32. van der Kolk B.A., Herron N., Hostetler A. The history of trauma in psychiatry. Trauma Clinic, Massachusetts General Hospital, Boston // Psychiat. Clin. North. Am. - 1994. - Vol. 17, N 3. - P. 583--600, 668.

33. Zohar J. PTSD: The concept and its Scope. In: Posttraumatic Stress Disorder: from Shell Shock to the and of tye Millennium. - Wien, 1997. - P. 4--11.

Размещено на Allbest.ru