Беременность 39 недель. Положение плода продольное, передний вид, первая позиция, головное предлежание. Преэклампсия тяжелой степени

Размещено на http://www.allbest.ru/

ИСТОРИЯ РОДОВ

Клинически диагноз: Беременность 39 недель. Положение плода продольное, передний вид, первая позиция, головное предлежание. Преэклампсия тяжелой степени. Сопутствующие заболевания: отсутствуют

Выполнила: Баранова Валерия Валерьевна

Студентка 5 курса, 2-го медицинского факультета

л2-с-о 164(1) группы

Курация начата 21.10.2020 г.

Окончена 21.10.2020 г.

Паспортная часть

1.Ф.И.О.: Беременная

2.Возраст:26 лет

3.Семейное положение: замужем

4.Образование: высшее

5.Местро работы и должность: …

6.Домашний адрес: …

7.Группа крови: ВО Rh+(положительная)

8.Дата поступления: 21.10.2020г.,

9. Причина госпитализации: предупредить развитие эклампсии

Жалобы

Беременная предоставляет жалобы на повышение АД(160/110) , впервые выявленное, сильные головные боли, нарушения зрения в виде мурашек перед глазами, тошноту и рвоту, развитие отеков на лице, на верхних и нижних конечностях, уменьшение выделяемого количества мочи (менее 400мл в сутки).

Анамнез жизни

беременность плод преэклампсия акушерский

Родилась 27.08.1994г. доношенной, от первой беременности. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное полноценное.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа в возрасте 5 лет

Вредные привычки: Употребление наркотиков и алкоголя отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез: кровь и кровезаменители не переливали.

Аллергологический анамнез: спокоен

Эпидемиологический анамнез: гепатиты, туберкулез, ВИЧ-инфекцию, ЗППП отрицает.

Наследственность не отягощена, многоплодной беременности у ближайших родственников не было.

Акушерско-гинекологический анамнез: Менархе в 12 лет, регулярные спустя 2 месяца, по 4-5 дней через 28. Умеренные, болезненные. Первый день последних менструаций 22.10.20г., в срок. Половой жизнью живет с 20лет. Замужем. Абортов, выкидышей не было. Беременность первая.

Сведения о муже: 27 лет, инженер, ВО Rh +, здоров (со слов)

Течение настоящей беременности: Беременность первая, желанная.

В женской консультации состоит с 23.03.20(8-9 недель), посещение регулярное. 1и 2 триместры протекали без особенностей. 3 триместр- появление поздних гестозов.

За время беременности прибавила в весе примерно 15кг.

Дата первого шевеления плода- 12.06.20г.

УЗИ плода и плаценты проводилось, со слов пациентки, примерно 4 раза, 27.02.20 г. проведено первое УЗИ, где был поставлен срок 5 недель.

Обьективные данные

Общее состояние тяжелой степени, положение пассивное. Сознание спутанное, поведение беспокойное. Нормостеник.

Кожные покровы бледные, нижние конечности имеют свело-синюшную окраску. Видимые слизистые бледно-розовой окраски.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Лимфатические узлы не увеличены. Выраженные отеки в области лица, нижних и верхних конечностей.

Костно-мышечная система без особенностей Рост 167см, вес до беременности 50 кг.

Дыхательная система: При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не выявлены. Грудная клетка конической формы, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания, грудная клетка при пальпации эластична, резистентна, безболезненна. Дыхание через верхние дыхательные пути свободное. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 20 в минуту.

Органы кровообращения: Пульс: ритмичный, полного наполнения, напряжения и величины, частотой 83ударов в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, шумов нет. ЧСС83 удара в минуту. АД 160/110.

Органы пищеварения:

Аппетит не нарушен, на момент осмотра присутствует тошнота, жевание и глотание не затруднено, стул регулярный, оформленный.

Язык чистый, влажный, розовой окраски, не обложен. При пальпации живота вне беременной матки мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не пальпируется, при перкуссии границы печени в норме. Селезенка не пальпируется.

Органы мочевыделения: Мочеиспускание безболезненное, уменьшение выделяемого количества мочи (менее 400мл в сутки). Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Специальное акушерское исследование

Молочные железы правильной формы, увеличены. Соски грубые. Ареолы умеренно пигментированны.

Живот увеличен за счет беременной матки. При пальпации мягкий, безболезненный. Пигментации по средней линии живота и в области пупка нет. Венозный рисунок выражен умеренно. Окружность живота на уровне пупка 95см. ВСДМ 38см. Окружность лучезапястного сустава(индекс Соловьева) 14см.

Измерение таза:

1.Distantia spinarum 26см.

2. Distantia cristarum 29см.

3 Distantia.trochanterica 32см.

4Conjugata externa 21см.

Ромб Михаелиса правильной формы: 11х10см.

Истинная коньюгата:

1.ИК= НК-9= 21-9=12см

ИК=12см

Матка правильной овоидной формы, соответствует сроку гестации, с четкими ровными контурами, в нормальном тонусе, без выпячиваний. На пальпацию повышением тонуса не реагирует, болезненности при пальпации нет.

Прием Леопольда-Левицкого:

1-й прием: определяется округлая неправильной формы мягковатая часть плода, предположительно тазовый конец.

2-й прием: Положение продольное,1 позиция (слева определяется плотная гладкая поверхность, предположительно спинка плода). Справа определяется мелкие части плода, предположительно ручки и ножки плода. Передний вид позиции.

3-й прием: определяется плотная, округлой формы, баллотирующая часть, предположительно головка.

4-й прием: Положение плода продольное, 1 позиция, передний вид, головное предлежание. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное, 160 ударов в минуту, выслушивается акушерским стетоскопом наиболее отчетливо на уровне пупка слева.

Влагалищное исследование

Оволосение на лобке по женскому типу. Наружные половые органы сформированы правильно по женскому типу. Большие половые губы умеренно гипертрофированы, малые половые губы прикрыты большими. Половая щель сомкнута. Влагалище умерено емкое. Шейка матки располагается по центру длинной до 2см, размягчена. Цервикальный канал проходит до кончика пальца.

Плодный пузырь цел.

Прилежащая часть прилежит ко входу в малый таз.

Выделения слизистые, умеренные.

Подсчет срока беременности:

1.По первому дню последних менструаций: 22.01.20 -3месяца +7 = 29.10.20г.

2. ПО ВСДМ = 40нед.

3.По шевелению плода: первое шевеление 12.06.20г.( на 20 неделе) + 20 недель= 29.10.20г.

4. По овуляции: дата овуляции 05.02.20г. +38 нед.= 29.10.20г. предполагаемый срок родов. Беременность 39 нед

5. По первой явке в женскую консультацию: первая явка была 23.03.20. (8-9недель), следовательно срок 39-40 недель.

Предположительная масса плода:

ПМП=ВСДМ х ОЖ=38Х95= 3610г.

Предполагаемый диагноз

Основной: Беременность 39 недель. Положение плода продольное, передний вид, первая позиция, головное предлежание. Преэклампсия тяжелой степени.

Сопутствующие заболевания: отсутствуют

Дополнительные методы исследования (инструментальные, лабораторные методы исследования)

Анализ крови на ВИЧ-антитела отрицательный.

RW - отрицательно

Группа кров: ВО Rh+(положительная)

Общий анализ крови:

Лейкоциты 6 000 /мм3

Эритроциты 5,6 х 106/мм3

Гемоглобин 16,2 д%

Гемотакрит 43%

СОЭ 15 мм/ч

Цветовой показатель 0,86

Биохимия крови 3.11.97:

Общий белок 7,0г% (6-8)

Альбумин 4,3г% (3,5-5,0)

Неорганический фосфор 3,9мг% (2,5-4,5)

Глюкоза 119мг% (80-120)

Общий билирубин 0,7мг% (0,1-1,0)

Прямой билирубин 0,2мг% (0-0,3)

ХС-ТГ 224мг/дл (200-400)

Белковая фракция альбуминов 50% (54-62)

a-1 5,4% (2,7-5,1)

a-2 6,0% (7,4-11,2)

b 13,0% (11,7-15,3)

g 26,0% (15,6-21,4)

тимоловая проба 2,4ед (0-4)

фибриноген 9,0мг/мл (6,5-11,0)

СРБ отриц.

АЛТ 19мг

АСТ17мг

g-ГТ 7мг

Общий анализ мочи:

Количество 160мл

Цвет желтый

рН 6

удельный вес 1011

Прозрачность неполная

Белок 5,6 г/л

Сахар нет

Желчные пигменты нет

Уробилин в норме

Лейкоциты единичные в поле зрения

Анализ мочи по Нечипоренко:

Количество 150мл

Лейкоциты 2750/мл (4000)

Эритроциты 2000/мл (1000)

Цилиндры --- (250)

Результаты дополнительных методов исследования

1.Мазок на микрофлору:

Leu-3-5 в п\з

Дрожжевые клетки- незначительно

2.УЗИ плода и плаценты: Зрелый плод в головном предлежании. Патологических изменений в плаценте не выявлено.

3.Доплерография: признаков нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока на момент осмотра не выявлено.

Диагноз и его обоснование

Клинический диагноз: Беременность 39 недель. Положение плода продольное, передний вид, первая позиция, головное предлежание. Преэклампсия тяжелой степени.

Беременность доказывается следующими достоверными признаками:

1. Прощупываются отдельные части плода - головка, спинка, таз, мелкие части (конечности).

2. Выслушиваются сердечные тоны плода - наиболее отчетливо слышны слева, выше пупка.

3. Данные УЗИ: беременность, соответствующая 39 неделям беременности.

4. Прекращение менструации (последняя менструация 22.01.20)

5. Подсчет срока беременности:

* 1.По первому дню последних менструаций: 22.01.20 -3месяца +7 = 29.10.20г.

* ПО ВСДМ = 40нед.

* По шевелению плода: первое шевеление 12.06.20г.( на 20 неделе) + 20 недель= 29.10.20г.

* По овуляции: дата овуляции 05.02.20г. +38 нед.= 29.10.20г. предполагаемый срок родов. Беременность 39 нед

* По первой явке в женскую консультацию: первая явка была 23.03.20. (8-9недель), следовательно срок 39-40 недель.

Предположительная масса плода:

ПМП=ВСДМ х ОЖ=38Х95= 3610г.

6. по объективным данным:

-Окружность живота - 95 см.

-Высота стояния дна матки над лоном - 38 см.

Наличие у больной преэклампсии доказывается жалобами на повышение АД(160/110), впервые выявленное, сильные головные боли, нарушения зрения в виде мурашек перед глазами, тошноту и рвоту, развитие отеков на лице, на верхних и нижних конечностях, уменьшение выделяемого количества мочи (менее 400мл в сутки). Наличие протеинурии выявлено при лабораторном анализе мочи.

План лечения

Диета 7 (ограничение поваренной соли)

Постельный режим и эмоциональный покой

Магнезиальная терапия:

1.Стартовая терапия: 4г(16мл 25%р-р) MgSO4 развести в 34мл 0,9% NaCl, вводить в/в на протяжении 15мин.

2.Поддерживающая терапия: 8мл MgSO4 развести в 200мл 0,9% NaCl, вводить в/в, со скоростью 11 капель в минуту

Продолжать до родов, во время и в течении 24 часов после родов.

ПРИ ПЕРЕДОЗИРОВКЕ MgSO4 вводим глюконат кальция (10мл 10%р-р) признаки передозировки: падение АД, отсутствие рефлексов, AV-блокада.

3. После стабилизации состояния родоразрешение путем кесарева сечения в течении 24ч.

Премедикация:

Sol. Atropini 0,1 % - 0,5 ml внутримышечно за 30 минут до операции.

21.10.20: 10:15 - 10:45 Плановое кесарево сечение по Старку.

Вводный наркоз:

Sol. Thiophentali 2,5 % - 0,3.

Основной наркоз:

Эндотрахеальный закисно-кислородный + нейролептаналгезия.

Лапаротомия по Джоэл-Кохеру. Вскрыта пузырно-маточная складка, типично в нижнем сегменте рассечена матка. За головку ложкой акушерских щипцов извлечен плод мужского пола с массой =3610 г, длиной 52 см, с однократным обвитием пуповины вокруг ножки. По Апгар 8/9 баллов. Закричал сразу. Передан неонатологу. Задние воды светлые. Рукой отделен и извлечен послед. В миометрий введено 5 ЕД окситоцина. Произведен кюретаж полости матки. Контроль проходимости цервикального канала. Матка ушита 2-х рядным непрерывным кетгутовым швом. Туалет брюшной полости. Брюшная стенка ушита наглухо. Моча светлая. Кровопотеря 600 мл.

Описание новорожденного

Рост - 52 см, масса - 3610 г, головка округлой формы, окружность головки - 36 см, окружность грудной клетки - 34 см. Без признаков переношености.

Оценка по Апгар:

1-ая минута - 5-ая минута

Сердцебиение 2 - 2

Дыхание 2 - 2

Окраска кожи 1 - 1

Тонус 1 - 2

Рефлексы 2 - 2

/8 /9

Первичный туалет новорожденного. Стерильной трубочкой от отсоса, отсасывают слизь из носа и рта ребенка. Приступают к обработке глаз, для чего в начале протирают веки сухой стерильной ватой отдельным тампоном для каждого глаза от наружного угла к внутреннему. Затем слегка оттягивают нижнее веко и приподнимают верхнее, капают одну каплю 30 % р-ра сульфацида натрия (для профилактики бленореи). Далее акушерка обрабатывает пуповину ребенка: остаток пуповины протирают стерильной салфеткой, пуповину туго отжимают между указательным и большими пальцами. Затем на пуповину на расстоянии 0,5-0,7 см от кожного края пупочного кольца накладывают пластмассовый зажим. Остаток пуповины на расстоянии 2,5 см от места наложения зажима рассекают стерильными ножницами. Срез, остаток пуповины обрабатывают 5 % раствором перманганата калия. На культю накладывают стерильную марлевую повязку. После обработки пуповины, закончив туалет новорожденного взвешивают, измеряют его рост, размеры головки и грудной клетки.

Паспортизация: на руки одевают браслеты из клеенки на которых предварительно пишут Ф.И.О матери, № истории родов, пол ребенка, массу тела, рост, дату рождения. Через 2 часа ребенка переводят в палату новорожденного.

Описание последа: Размер плаценты 18х 20х 2 см. Вес - 640 г. Плацента без особенностей, дольки целые, оболочки все, длина пуповины 60 см.

для профилактики кровотечения - динопрост 20 мг в 500 мл физиологическом растворе внутривенно капельно 2-3 ч

для коррекция гемостаза - кристаллоиды 1400 мл (раствор Рингера-Локка, ацесоль, трисоль), коллоиды 700 мл (стабизол,рефортан).

5. В ранний послеродовый период и послеродовый период рекомендуется:

1. Почасовой контроль артериального давления, пульса, диуреза .

2. Измерение температуры тела 2 раза в день.

3.Промедол 2% 2 мл в/м, 3 раза в день.

4. Но-шпа 2 мл в/м 2 раза в день.

5. Окситоцин 1 мл в/в 1 раз в день.

6. Цефтриаксон 1 г.

7. в течении 24 часов после родов проведение магнезиальной терапии в поддерживающей дозе

Эпикриз

Беременная, 26 лет, поступила 21.10.20 г. в родильное отделение. Беременная предоставляет жалобы на повышение АД(160/110) , впервые выявленное, сильные головные боли, нарушения зрения в виде мурашек перед глазами, тошноту и рвоту, развитие отеков на лице, на верхних и нижних конечностях, уменьшение выделяемого количества мочи (менее 400мл в сутки).

Диагноз при поступлении:

Клинически диагноз: Беременность 39 недель. Положение плода продольное, передний вид, первая позиция, головное предлежание. Преэклампсия тяжелой степени.

Сопутствующие заболевания: отсутствуют

Проведено объективное, инструментальное, лабораторное исследование:

Общее состояние тяжелой степени, положение пассивное. Сознание спутанное, поведение беспокойное.

Анализ крови на ВИЧ-антитела отрицательный.

RW - отрицательно

Группа кров: ВО Rh+(положительная)

Общий анализ крови:

Лейкоциты 6 000 /мм3, эритроциты 5,6 х 106/мм3, гемоглобин 16,2 д%, гематокрит 43%, соэ 15 мм/ч, цветовой показатель 0,86

Биохимия крови 3.11.97:

Общий белок 7,0г% (6-8), альбумин 4,3г% (3,5-5,0), неорганический фосфор 3,9мг% (2,5-4,5), глюкоза 119мг% (80-120), общий билирубин 0,7мг% (0,1-1,0), прямой билирубин 0,2мг% (0-0,3)

хс-тг 224мг/дл (200-400), белковая фракция альбуминов 50% (54-62) a-1 5,4% (2,7-5,1) a-2 6,0% (7,4-11,2) b 13,0% (11,7-15,3) g 26,0% (15,6-21,4), тимоловая проба 2,4ед (0-4), фибриноген 9,0мг/мл (6,5-11,0), СРБ отриц., АЛТ 19мг, АСТ17мг, g-ГТ 7мг

Общий анализ мочи:

Количество 160мл, цвет желтый, рн 6, удельный вес 1011, прозрачность неполная, белок 5,6 г/л, сахар нет, желчные пигменты нет, уробилин в норме, лейкоциты единичные в поле зрения

Анализ мочи по Нечипоренко:

Количество 150мл, лейкоциты 2750/мл (4000), эритроциты 2000/мл (1000)

цилиндры --- (250)

Результаты дополнительных методов исследования

1.Мазок на микрофлору: Leu-3-5 в п\з, дрожжевые клетки- незначительно

2.УЗИ плода и плаценты: Зрелый плод в головном предлежании. Патологических изменений в плаценте не выявлено.

3.Доплерография: признаков нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока на момент осмотра не выявлено.

На основании жалоб, данных объективного обследования, данных лабораторных и инструментальных методов исследований, был выставлен клинический диагноз:

Клинически диагноз: Беременность 39 недель. Положение плода продольное, передний вид, первая позиция, головное предлежание. Преэклампсия тяжелой степени.

Сопутствующие заболевания: отсутствуют

Вследствие выраженной клинической картины тяжелой прэклампсии показано срочное родоразрешение путем КС.

Лапаротомия по Джоэл-Кохеру. Вскрыта пузырно-маточная складка, типично в нижнем сегменте рассечена матка. За головку ложкой акушерских щипцов извлечен плод мужского пола с массой =3610 г, длиной 52 см, с однократным обвитием пуповины вокруг ножки. По Апгар 8/9 баллов. Объем кровопотери составил 600мл. Послеоперационный период без особенностей. Во время операции и в послеоперационном периоде было назначено: окситоцин 10 Ед в 500 мл физ. раствора в/в кап., цефтриаксон 1 г. в/в кап., для профилактики кровотечения - динопрост 20 мг в 500 мл физиологическом растворе внутривенно капельно 2-3 ч ,для коррекция гемостаза - кристаллоиды 1400 мл (раствор Рингера-Локка, ацесоль, трисоль), коллоиды 700 мл (стабизол,рефортан). В раннем послеродовом периоде было назначено: промедол 2% 2 мл в/м, 3 раза в день, но-шпа 2 мл в/м 2 раза в день, окситоцин 1 мл в/в 1 раз в день, цефтриаксон 1 г. Новорожденный активный, грудь берет хорошо.

Советы для матери:

1) Ежедневный туалет наружных половых органов.

2) Уход за сосками: молочные железы рекомендовано обмывать теплой водой с мылом утром и вечером, для предупреждения чрезмерного нагрубания - носить бюстгалтер.

3) Диета: гипоаллергенная, с достаточным количеством белка, с ограничением поваренной соли. Исключить жареное, острое, кислое, соленое. Пища должна быть сварена или приготовлена на пару.

4) Воздержание от половой жизни (в течение 40 дней).

5) Диспансерное наблюдение у гинеколога по месту жительства.

Советы по уходу за ребенком

I. Ежедневный туалет новорожденных: 1. Умывание утром: ватным тампоном, смоченным в кипяченой воде. Протирают лицо, ушные раковины. 2. Уход за глазами: 2 отдельными ватными шариками, смоченными кипячённой водой от наружного угла к переносице. 3. Нос: очищают ватными жгутиками. При наличии сухих корочек ватные жгутики смачивают растительным (вазелиновым) маслом. 4. Подмывание: после каждого опорожнения кишечника проточной водой t= 34-35°С. 5. Обработка остатка пуповины или пупочной ранки. 6. Ежедневное купание: вечером перед кормлением; в спец.предназначенной ванночке, которую предварительно тщательно моют с мылом. Используют кипяченую воду. t воды =36,5-37°С. Головку поддерживают (чтобы вода не попала в глаза, рот, нос). Мыло применяют 1-2 раза в нед. Продолжительность купания 5-7мин. 7. Пеленание: свободное пеленание. Тонкая распашонка + поверх нее фланелевая кофточка с зашитыми на кистях рук рукавами (чтобы не поцарапался). Чепчик (косынка) после купания.

II.Кормление 1)Кормление грудью каждый раз, когда ребенок потребует (кормление по требованию). 2) Удобное положение: лежа на боку, либо сидя. 3) После кормления необходимо ребёнку придать вертикальное положение, либо под углом 45° к вертикальной оси (чтобы при срыгивании молоко не попадало в дыхательные пути).

Список использованной литературы

1.Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд.,перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1088 с.

2.Акушерство Национальное руководство. Главные редакторы: акад. РАМН Э.К. Айламазян, проф. В.Е. Радзинский, акад. РАМН В.И. Кулаков, акад. РАМН Г.М. Савельева.2014г.

3.Лекционный материал

5. Неотложная помощь при преэклампсии и её осложнениях (эклампсия, HELLP-синдром) Клинические рекомендации А.В. Куликов, Е.М. Шифман, С.Р. Беломестнов, А.Л. Левит

Размещено на Allbest.ru

...