Диагностика артериальной гипертензии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Республики Бурятия

Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение

«Республиканский базовый медицинский колледж имени Э.Р. Раднаева»

Г?рэнэй мэргэжэлтэ ?уралсалай бэеэ даа?ан эмхи зургаан

«Э.Р. Раднаевай нэрэмжэтэ улас т?рын эмшэлэлгын гол колледж»

Курсовая работа

ПМ 01. Диагностическая деятельность

Раздел МДК0101.1 Пропедевтика в терапии, гериатрии

Диагностика артериальной гипертензии

Выполнил:

Викулина Н.А. студентка 124 группы,

специальности 31.02.01 «Лечебное дело»

Проверил:

Научный руководитель: Маншеева Е.Б.

преподаватель ЦМК «Лечебное дело».

Улан-Удэ - 2019 г.



Оглавление

Введение

Глава 1. Теоретические основы диагностики артериальной гипертензии

1.1 Понятие, классификация, эпидемиология и патогенез артериальной гипертензии на основе субъективного исследования

1.1.1 Понятие артериальной гипертензии

1.1.2 Эпидемиология и патогенез артериальной гипертензии

1.1.3 Классификация артериальной гипертензии

1.2 Диагностика клинических форм артериальной гипертензии. Осложнения артериальной гипертензии

1.2.1 Диагностика клинических форм артериальной гипертензии

1.2.2 Осложнения артериальной гипертензии

Вывод к главе 1

Глава 2. Анализ заболеваемости населения артериальной гипертензией в Республике Бурятия и РФ за 2016-2017 год

2.1 Анализ статистического материала

2.2 Рекомендации по диагностике артериальной гипертензии

Вывод к главе 2

Заключение

Список литературы



Введение

артериальный гипертензия заболеваемость

Актуальность темы: артериальная гипертензия - является одной из наиболее обсуждаемых проблем в медицинском сообществе не только из-за ее широкой распространенности, а так же является наиболее значимым фактором риска других сердечнососудистых заболеваний (ССЗ), и определяет более высокий уровень сердечнососудистой смертности (ССС).

По оценкам ВОЗ, в преждевременной смертности от ССЗ в России артериальная гипертония (АГ) занимает первое место. В современном обществе наблюдается значительная распространенность АГ, составляя 30-45% среди взрослого населения по данным зарубежных исследований и около 40% по данным российских исследований. В российской популяции распространенность АГ среди мужчин несколько выше, в некоторых регионах она достигает 47%, тогда как среди женщин распространенность АГ - около 40%. (Щербаков Д.В. - 2014).

Таким образом, артериальная гипертензия относится к социально-значимым заболеваниям, сложившаяся эпидемиологическая картина заболеваемости артериальной гипертензией свидетельствует о важности проблемы.

Ранняя диагностика АГ предупреждает развитие прогрессирования клинической картины заболеваний, в этом процессе немаловажную роль играет фельдшер, как человек, самым тесным образом контактирующий с населением, наблюдающим жителей, осуществляющим разные виды профилактической деятельности и т.д.

В ранней диагностике принимают участие и врач, и фельдшер.

Объект исследования: диагностическая деятельность фельдшера в терапии.

Предмет исследования: диагностика артериальной гипертензии.

Цель исследования: проанализировать диагностику артериальной гипертензии.

Задачи:

Изучить эпидемиологию, клиническую картину, особенности диагностики артериальной гипертензии.

Определить основные методы диагностики на догоспитальном этапе.

Составить рекомендацию по диагностике гипертонической болезни.



Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АДГ - антидиуретический гормон

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ - аспартатаминотрансфераза

БАК - биохимический анализ крови

БСК - болезни системы кровообращения

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ГБ - гипертоническая болезнь

ГК - гипертонический криз

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИСАГ - изолированная систолическая артериальная гипертензия

КТ - компьютерная томография

КФК - креатинфосфокиназа

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

МКБ - международная классификация болезней

МС - метаболический синдром

ОАК - общий анализ крови

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

САД - систолическое артериальное давление

СМАД - суточный мониторинг артериального давления

ССЗ - сердечно - сосудистые заболевания

ССС - сердечно - сосудистая система

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦНС - центральная нервная система

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

ЮГА - юкстагломерулярный аппарат



Глава 1. Теоретические основы диагностики артериальной гипертензии

1.1 Понятие, классификация, эпидемиология и патогенез артериальной гипертензии на основе субъективного исследования

1.1.1 Понятие артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия - характеризуется повышением систолического артериального давления (САД) ? 140 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) ? 90 мм рт. ст. Указанные пороговые значения артериального давления (АД) основаны на результатах рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), продемонстрировавших целесообразность и пользу лечения, направленного на снижение данных уровней АД у пациентов с "артериальной гипертензией" и "симптоматическими артериальными гипертониями". Термин "гипертоническая болезнь" (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 г., соответствует термину "эссенциальная гипертензия", используемому за рубежом. Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, при котором повышение АД не связано с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм артериальной гипертонии (АГ). ГБ преобладает среди всех форм АГ, её распространенность составляет свыше 90%. В силу того, что ГБ - заболевание, имеющее различные клинико-патогенетические варианты течения. В литературе вместо термина "гипертоническая болезнь" используется термин "артериальная гипертония". Гипертоническая болезнь распространена среди людей старше 40 лет, нередко сочетается с атеросклерозом, способствует прогрессированию ишемической болезни сердца.

Факторы риска:

наследственность (патология мембран гладких мышц),

Злоупотребление алкоголем и курение

неправильное питание

малоподвижный образ жизни

психоэмоциональные перегрузки

чрезмерное употребление поваренной соли и др. [9, 29 с.]

1.1.2 Эпидемиология и патогенез артериальной гипертензии

Артериальная гипертония (АГ) является ведущим фактором риска развития сердечнососудистых (инфаркт миокарда, инсульт, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность), цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) и почечных заболеваний (хроническая болезнь почек).

Сердечнососудистые и цереброваскулярные заболевания, представленные в официальной статистике, как болезни системы кровообращения (БСК) являются ведущими причинами смертности населения в Российской Федерации, на их долю, от общего числа умерших от всех причин, приходится более 55% смертей. В современном обществе наблюдается значительная распространенность АГ, составляя 30-45% среди взрослого населения, по данным зарубежных исследований, и около 40%, по данным российских исследований. В российской популяции распространенность АГ среди мужчин несколько выше, в некоторых регионах она достигает 47%, тогда как среди женщин распространенность АГ - около 40%. [3, 57 с.]

Патогенез артериальной гипертензии полностью не выяснен. Гемодинамической основой повышения артериального давления является повышение тонуса артериол, обусловленное гиперактивацией симпатической нервной системы. В регуляции сосудистого тонуса в настоящее время придают большое значение медиаторам нервного возбуждения, как в центральной нервной системе, так и во всех звеньях передачи нервных импульсов к периферии, т.е. к сосудам. Основное значение имеют катехоламины (прежде всего норадреналин) и серотонин. Накопление их в центральной нервной системе является важным фактором, поддерживающим состояние повышенного возбуждения высших регуляторных сосудистых центров, что сопровождается повышением тонуса симпатического отдела нервной системы.

Импульсы из симпатических центров передаются сложными механизмами. Указывается, по крайней мере, три пути:

1) по симпатическим нервным волокнам;

2) путем передачи возбуждения по преганглионарным нервным волокнам к надпочечникам с последующим выделением катехоламинов;

3) путем возбуждения гипофиза и гипоталамуса с последующим выделением в кровь вазопрессина. В последующем помимо нейрогенного механизма могут дополнительно (последовательно) включаться и другие механизмы, повышающие артериальное давление, в частности гуморальные.

Таким образом, в механизме повышения артериального давления при гипертонической болезни можно выделить две группы факторов: нейрогенные, оказывающие влияние через КР628 симпатическую нервную систему непосредственное влияние на тонус артериол, и гуморальные, связанные с усиленным выделением катехоламинов и некоторых других

биологически активных веществ (ренин, гормоны коры надпочечников и др.), так же вызывающих прессорное действие.

При рассмотрении патогенеза гипертонической болезни необходимо также учитывать нарушение (ослабление) механизмов, которые оказывают депрессорное действие (депрессорные барорецепторы, гуморальная депрессорная система почек, ангиотензинный др.). Нарушение соотношения активности прессорных и депрессорных систем приводит к развитию АГ. [15]

В развитии гипертонической болезни принято выделять три стадии: становление артериальной гипертензии, стабилизацию АД на повышенном уровне, поражение органов-мишеней.

Стадия становления артериальной гипертензии, характеризуется периодическими подъемами АД. Они обусловлены спазмом артериол, во время которого стенка самого сосуда испытывает кислородное голодание, вызывающее в ней дистрофические изменения. При этом повышается проницаемость стенок артериол. Они пропитываются плазмой крови (плазморрагия), которая выходит и за пределы сосудов, обусловливая периваскулярный отек. Структурные изменения в стенках артериол на этой стадии носят обратимый характер и при своевременно начатом лечении подвергаются обратному развитию. В связи с повторяющимся повышением нагрузки на сердце возможно развитие умеренной компенсаторной гипертрофии миокарда левого желудочка.

Стадия стабилизации АД на повышенном уровне характеризуется глубокими нарушениями регуляции сосудистого тонуса и распространенными морфологическими изменениями стенки артерий. Усиление влияния симпатической нервной системы, выброс адреналина, спазм почечных артериол и увеличение синтеза в почках фермента ренина, приводящего к образованию в плазме крови ангиотензина, повышение синтеза вазопрессина - все это факторы, усиливающие сократимость миокарда, увеличивающие тонус сосудов, повышающие частоту сердечных сокращений и АД.

Часто повторяющиеся подъемы АД приводят к снижению чувствительности барорецепторов дуги аорты и других сосудистых зон, их адаптации к высокому АД. В следствии этого не происходит импульсации от рецепторов к нервным центрам регуляции сосудистого тонуса, тонус симпатической нервной системы сохраняется повышенным, а тонус сосудов - постоянно повышенным. Постоянно высокий тонус гладкомышечных клеток сосудов, влияние на них ангиотензина, вазопрессина, адреналина приводят сначала к гипертрофии и гиперплазии мышечной оболочки сосудов, а затем разрастанию волокон соединительной ткани в стенке сосудов. Указанные изменения приводят к утолщению стенки сосудов и стабилизации АД на повышенном уровне.

Основным морфологическим признаком гипертонической болезни на этой стадии являются изменения артериол и мелких артерий мышечного типа в виде склероза и гиалиноза их стенок, возникающих вследствие плазматического пропитывания. Артерии эластического и мышечно-эластического типов характеризуются развитием эластофиброза и выраженного атеросклероза.

Постоянное высокое АД значительно увеличивает нагрузку на сердце, в результате чего развивается его компенсаторная гипертрофия. При этом масса сердца достигает 800-900 г и более. Происходит несоответствие между потребностями гипертрофированного миокарда в кислороде и возможностями коронарного русла. Это приводит к развитию дистрофических и некробиотических изменений кардиомиоцитов, миогенному расширению полостей сердца и диффузному мелкоочаговому склерозу стромы.

Изменения в органах при гипертонической болезни носят вторичный характер. Их выраженность, а также клинические проявления зависят от степени повреждения артериол и артерий, а также от осложнений, связанных с этими изменениями. В основе хронических изменений органов лежат нарушение их кровообращения, нарастающее кислородное голодание и обусловленный им склероз стромы органа, атрофия паренхиматозных элементов с понижением их функции. При острых нарушениях кровообращения в виде спазма или тромбоза сосуда на почве плазматического пропитывания или фибриноидного некроза его стенки в органах возникают кровоизлияния и инфаркты. [7, 30 с.]

Механизмы регуляции АД - Физиологические механизмы, контролирующие состояние системного и местного кровообращения, разносторонне и согласованно взаимодействующие между собой. Наиболее изучены 9 основных механизмов регуляции кровообращения:

1. Повышение АД усиливает импульсацию барорецепторов сердечно-сосудистой системы (прежде всего каротидного синуса и дуги аорты). ЦНС обеспечивает депрессорный эффект за счёт снижения сердечного выброса и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Снижение АД (менее 60-70 мм. рт. ст.) приводит к «отключению» депрессорного механизма.

2. При снижении АД до 80 мм. рт. ст. хеморецепторы аорты и сонных артерий регистрируют уменьшение поступления кислорода с кровью и накопление углекислоты, стимулируют вазомоторный центр и симпатический отдел вегетативной нервной системы. При АД ниже 40 мм. рт. ст. воздействие этого механизма оказывается исчерпанным.

3. Дальнейшее понижение АД приводит к ишемии вазомоторного центра в продолговатом мозге. Вазоконстрикторная активность центра резко возрастает, увеличивается сердечный выброс, системное АД нормализуется за счёт его централизации. Этот механизм представляет собой последний рубеж в борьбе за сохранение кровообращения на жизненно важном уровне.

4. Ренин-ангиотензиновый прессорный механизм. Снижение перфузионного давления в приносящих почечных артериях ниже 100 мм. рт. ст. приводит к увеличению секреторной деятельности юкстагломерулярного аппарата (ЮГА) и вазоконстрикции, обусловленной в конечном счёте усиленным образованием АТ-II.

5. Альдостероновый механизм. Снижение АД приводит к усилению функции коры надпочечников в результате их стимуляции тропными метаболитами ангиотензинов, повышения тонуса симпатической нервной системы и электролитных сдвигов. Альдостерон усиливает реабсорбцию натрия и накопление его в организме.

6. Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая стресс система. Повышение продукции антидиуретического гормона (АДГ) гипофиза влечёт за собой задержку жидкости. Возрастает объём крови, повышается ОПСС и способность сосудов к вазоконстрикции.

7. Местная сосудистая саморегуляция. Повышение АД, угрожающее избыточным кровотоком через локальное сосудистое русло, приводит к эндотелий зависимому местному вазоконстрикторному эффекту и к сохранению кровотока на уровне, соответствующем потребности снабжаемого органа и функциональному состоянию тканей. Множественная реакция периферии по такому типу увеличивает ОПСС и способствует дальнейшему росту системного АД.

8. При повышении вслед за системным АД также внутри капиллярного давления усиливается транссудация жидкости в ткани с уменьшением доли внутрисосудистого сектора внеклеточной жидкости и вследствие этого нормализацией АД ценой задержки жидкости в тканях, их отёка.

9. Почечный баростат. Выделение почками воды и соли осуществляется только при достаточном перфузионном давлении, в состоянии коллапса наступает анурия. При нормальном и повышенном уровне АД экскреторная деятельность почек обеспечивает выведение избыточного количества натрия и жидкости, предотвращая развитие гипертензии («солевая гипертония» по Е.М. Тарееву).

Относительное преобладание имеют регуляторные механизмы, мобилизующие систему кровообращения. Депрессорных нейронов в мозговых центрах в 4 раза меньше, чем прессорных (Вальдман А.В., 2010). Депрессорная система перенапрягается и истощается раньше, чем прессорная, особенно при снижении устойчивости нервной системы вследствие переутомления, гипокинезии, возрастной инволюции.

1.1.3 Классификация артериальной гипертензии

Для более точного определения гипертензии используют несколько вариантов классификации заболевания. Ее подразделяют на степени, виды, стадии, в соответствии с рисками для здоровья. При постановке диагноза учитывают все типологии. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала единый стандарт, что значительно облегчает отслеживание динамики заболевания, а также ее терапию.

Стадии артериальной гипертензии. При выявлении гипертонии очень важно знать, что степени и стадии заболевания - это совершенно разные определения. Первое - это показатель повреждения организма в целом, второе обозначает прогресс патологии от незаметных симптомов до острых проявлений.

Всего выделяют три стадии гипертонической болезни: первая стадия характеризуется небольшим увеличением АД до 140/90 мм. рт. ст. и выше. Нормализовать эти значения можно без медикаментов, с помощью отдыха, отсутствия стрессов, нервозов, интенсивных физических нагрузок. Заболевание протекает бессимптомно. Гипертоник не замечает изменений в здоровье. Органы-мишени на 1-ой стадии повышения АД не страдают. Редко отмечаются нарушения самочувствия под видом бессонницы, сердечной, головной болей. Изредка могут возникать головокружения, носовые кровотечения. Электрокардиограмма не отклоняется от нормы. Давление повышается только на небольшой промежуток времени и приходит в норму без врачебного вмешательства. На первой стадии заболевание легко поддается консервативному лечению. Доктора рекомендуют сбалансировать ежедневный рацион, разнообразить его полезными продуктами, а также вести максимально активный образ жизни и полностью отказаться от вредных привычек.

Вторая стадия отличается более устойчивым повышением давления, а его показатели значительно превышают допустимые нормы от 140-180/90-110 мм. рт. ст. Нормализация давления достигается исключительно медикаментами. Гипертоник жалуется на сердечную боль, дыхательную недостаточность, нарушение сна, стенокардию, головокружение. Поражены внутренние органы: сердце, головной мозг, почки. В частности, у больного по результатам обследования будет выявлена гипертрофия левого желудочка миокарда, спазм сосудов, по анализам - белок в моче, превышение уровня креатинина в крови. На электрокардиограмме отмечаются признаки субэндокардиальной ишемии. Со стороны ЦНС (центральной нервной системы) выявляется сосудистая недостаточность, возможны мозговые инсульты. Гипертонический криз приводит к инсульту, инфаркту. Вторая стадия развивается с течением времени и проявляется достаточно длительным периодом повышения давления. Больному необходима постоянное медикаментозное лечение. Гипертоник может оформить группу инвалидности по показаниям здоровья.

Третья стадия характеризуется более частым подъемом АД до критических отметок. Самостоятельной нормализации давления не случается, необходимо срочное врачебное вмешательство. Клиническая картина может включать различные поражения:

сердце: стенокардия, инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма, сердечная недостаточность;

мозг: инсульт, транзиторные нарушения мозгового кровообращения, гипертензивная энцефалопатия, сосудистые деменции;

сетчатка: кровоизлияния или экссудаты с отеком (или без отека) зрительного нерва;

почки: креатинин плазмы крови более 2 мг%, почечная недостаточность;

сосуды: расслаивающая аневризма аорты, окклюзивные поражения артерий с клиническими проявлениями (синдром перемежающей хромоты, гангрена, ишемическая болезнь кишечника и др.).

Третья стадия считается самой тяжелой и запущенной формой заболевания. На ее фоне развиваются опасные для жизни состояния, которые без необходимой терапии могут привести к летальному исходу.



Таблица 1. Стадии артериальной гипертензии в зависимости от поражения органов-мишений

Стадия I	Объективные признаки поражения органов-мишеней отсутствуют
Стадия II	Имеются объективные признаки поражения органов-мишеней при отсутствии симптомов с их стороны или нарушения функции Гипертрофия левого желудочка (по данным ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографии). Генерализованное или фокальное сужение артерий сетчатки. Микро альбуминурия или незначительное повышение концентрации креатинина в плазме крови (115-133 ммоль/л у мужчин, 107-124 мкмоль у женщин). Поражение сонных артерий - утолщение интимы-медии сонной артерии более 0,9 мм. или наличие атеросклеротической бляшки
Стадия III	Есть объективные признаки повреждения органов-мишеней при наличии симптомов с их стороны или нарушения функции: Сердце - инфаркт миокарда, сердечная недостаточность IIA-III ст. Мозг - инсульт, транзиторная ишемическая атака, острая гипертензивная энцефалопатия, сосудистая деменция. Глазное дно - кровоизлияния и экссудаты в сетчатке с отёком диска зрительного нерва или без него (эти признаки патогномоничны также для злокачественной фазы АГ). Почки - протеинурия и/или концентрация креатинина в плазме крови > 133 мкмоль/л у мужчин, > 124 мкмоль/л у женщин. Сосуды - расслоение аорты; окклюзирующее поражение периферических артерий

Гипертонию делят по показаниям артериального давления по степеням: от 1-ой до 3-ей. Чтобы определить склонность к гипертонии, необходимо измерить АД на обеих руках. Отличие в 10-15 мм. рт. ст. между замерами АД указывает на цереброваскулярные заболевания.

Правила измерения артериального давления:

Установить контакт с пациентом: поздороваться, представиться, обозначить свою роль

Попросить пациента представиться

Сверить ФИО пациента с медицинской документацией

Сообщить пациенту о назначении фельдшера

Объяснить ход и цель манипуляции.

Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую манипуляцию

Накрыть кушетку одноразовой простыней

Предложить или помочь пациенту занять положение лежа на спине на кушетке

Обнажить руку пациента выше локтевого сгиба

Расположить руку пациента на уровне сердца ладонью вверх

Обработать руки гигиеническим способом

Убедиться, что нижний край манжеты располагается на 2,5 см выше локтевой ямки

Расположить два пальца левой руки на предплечье в области лучезапястного сустава в месте определения пульса

Зафиксировать показания прибора для измерения артериального давления в момент исчезновения пульса в области лучезапястного сустава

Повторно накачать манжетку прибора для измерения артериального давления до уровня, превышающего полученный результат при пальцевом измерении по пульсу на 30мм.рт.ст.

Фиксировать по шкале прибора для измерения артериального давления появление первого тона - это значение систолического давления

Фиксировать по шкале прибора для измерения артериального давления прекращение громкого последнего тона - это значение диастолического давления

Продолжить аускультацию до снижения давления в манжете на 15-20 мм. рт. ст. относительно последнего тона, для контроля полного исчезновения тонов

Сообщить пациенту что обследование закончено

Сообщить результат измерения артериального давления

Уточнить у пациента его самочувствие

Помочь пациенту подняться с кушетки

Поместить одноразовую простыню в емкость - контейнер для медицинских отходов класса «Б»

Обработать руки гигиеническим способом

Сделать запись о результатах обследования в медицинской карте пациента, получившего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма 025/у)

Оптимальным давлением считается 120/80 мм. рт. ст., а нормальным - 129/89 (состояние предгипертензии). Существует понятие высоко-нормального АД: 139/89.

Степени гипертонической болезни. Согласно классификации ВОЗ(2013 г.) выделяют три степени гипертонии:

1 степень -- 140-159/90-99;

2 степень -- 160-179/100-109;

3 степень -- выше 180/110.

Таблица 2. Определение и классификация уровней артериального давления

Категория	АДс (мм. рт. ст.)	АДд (мм. рт. ст.)
Нормальное АД
Оптимальное	<120	<80
Нормальное	<130	<85
Высокое нормальное	130 - 139	85 - 89
Артериальное гипертензия
АГ 1 степени	140 - 159	90 - 99
Подгруппа: пограничная	140 - 149	90 - 94
АГ 2 степени	160 - 179	100 - 109
АГ 3 степени	> = 180	> = 110
Изолированная систолическая гипертензия	> = 140	<90
Подгруппа: пограничная	140 - 149	<90

Классификация степени риска прогрессирования гипертонической болезни.

Благодаря наблюдениям врачей за пациентами с артериальной гипертензией была создана отдельная классификация по степени риска прогрессирования заболевания в течение ближайших 10 лет. С помощью этой системы возможно своевременно заметить ухудшения состояния, скорректировать назначенное лечение и если не вылечить гипертонию, то хотя бы ослабить ее проявления и затормозить процесс развития заболевания. Всего выделяют четыре степени риска ухудшения состояния пациента при гипертонической болезни:

* Низкая степень. Риск развития серьезных сердечнососудистых патологий составляет менее 15%. Благодаря регулярным посещениям врача, правильно подобранной терапии и изменению образа жизни, можно довольно быстро стабилизировать состояние пациента.

* Средняя степень. В этом случае вероятность повреждения системы кровообращения составляет около 20%. Необходимый курс терапии назначается по истечении полугода наблюдения за пациентом.

* Высокая степень. Заболевшему назначается курс обследования, по результатам которого назначается медикаментозное лечение. Риск появления серьезных патологий составляет больше 25%.

* Очень высокая степень. Риск осложнений значительно выше у пациентов при наличии ассоциативных заболеваний: инфаркт миокарда, сахарный диабет, стенокардия. В этом случае вероятность ухудшения состояния в ближайшие 10 лет составляет более 30%.

Таблица 3. Определение сердечнососудистого риска

Общие факторы риска, поражение других органов или заболевания	Артериальное давление
	Высокое нормальное САД 130-139 ДАД 85-89	АГ 1 степени САД 140-159 ДАД 90-99	АГ 2 степени САД 160-179 ДАД 100-109	АГ 3 степени САД ? 180 ДАД ? 110
Нет других факторов риска		Низкий риск	Умеренный риск	Высокий риск
1-2 ОФР	Низкий риск	Умеренный риск	Умеренно-высокий риск	Высокий риск
?3 ОФР	Низко-умеренный риск	Умеренно-высокий риск	Высокий риск	Высокий риск
Поражение других органов, ХЗП 3 стадии или СД	Умеренно-высокий риск	Высокий риск	Высокий риск	Высокий - очень высокий риск
ССЗ, ХЗП ?4 стадии или СД с поражением других органов или ОФР	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск

ОФР - общие факторы риска, ХЗП - хроническое заболевание почек,СД - сахарный диабет, ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания.

При диагностике артериальной гипертензии не всегда удается правильно определить болезнь-провокатор. В зависимости от того, что стало причиной развития гипертонической болезни, выделяют всего два вида патологии:

Первичная или эссенциальная артериальная гипертония выявляется в более 90% случаев. код по МКБ 10 - I10. Данному заболеванию подвержено большое количество людей. Эта разновидность гипертонии у женщин до пожилого возраста встречается чаще, чем у мужчин. После 60 лет данная статистика выравнивается. Истинные причины первичной формы заболевания до сегодняшнего дня установлены не были, однако, была найдена прямая связь патологии с избыточным весом, генетической предрасположенностью, стрессами и чрезмерным количеством в рационе обычной поваренной соли. Повышение АД сопровождается в этом случае следующими симптомами:

головные боли интенсивного характера;

болезненность глазных яблок, зрительные нарушения;

проблемы со сном;

тахикардия;

повышенная возбудимость;

носовые кровотечения в момент поднятия давления;

гипертензивный синдром (увеличенное внутричерепное давление);

шум в ушах.

Эссенциальная гипертензия может быть злокачественной и доброкачественной. В первом случае давление очень часто поднимается до критически высоких отметок, при этом плохо контролируется и вызывает большое количество осложнений. Без необходимого лечения поражаются сосуды, питающие сердце и головной мозг, а также паренхима почек. При доброкачественном течении повреждения органов-мишеней не происходит, эпизоды повышения АД достаточно редки и легко купируются. В свою очередь, ее подразделяют на три формы:

гиперадренергическая - повышение АД происходит из-за выброса адреналина в кровь;

гипорениновая - развивается в пожилом возрасте на фоне повышенного содержания гормона альдостерона;

гиперрениновая - возникает из-за активности ренина в плазме крови.

2. Вторичная гипертензия фактически является осложнением другого диагностированного заболевания. В зависимости от причины развития также выделяют несколько форм:

эндокринная;

почечная;

неврогенная;

гемодинамическая;

лекарственная.

Помимо этого, применяется классификация по характеру течения заболевания, стойкости артериального давления, а также патологическим изменениям глазного дна.

Существуют следующие формы ГБ:

транзиторная - однократно отмечено повышение АД при стрессовой ситуации, изменения внутренних органов отсутствуют, сосуды на глазном дне без патологии, давление самостоятельно без лечения пришло к норме;

лабильная - более стойко держится, самостоятельно не снижается, требуются медикаменты, определяются на глазном дне суженные артериолы, при исследовании сердца гипертрофия левого желудочка;

стабильная - уровень артериального давления высокий, выявляется утолщение сердечной мышцы, происходит изменение сосудов;

злокачественная - начинается внезапно, развивается быстро до высокого уровня АД, трудно поддающегося терапии (особенно характерно повышение диастолического давления до 130-140), медикаментозное лечение малоэффективно, иногда проявляется осложнениями: инфарктом миокарда, инсультом, ангиопатией сосудов сетчатки.

Согласно международной классификации патологий гипертоническая болезнь подразделяется на несколько видов в зависимости от органов, участвующих в расстройстве. Она может быть симптоматической, с поражением почек, сердца, с вовлечением мозговых сосудов.

Артериальная гипертензия с повреждением сердца. Гипертоническая болезнь с недостаточностью сердца код по МКБ 10 - I11.0. При отсутствии нарушений в работе сердца код - I11.9. В большинстве случаев такая разновидность заболевания развивается после 40 лет. Повышается напряжение внутри сосудов, происходит спазм артериол, при этом сила сердцебиений значительно увеличивается. Из-за такой напряженной работы сердечная мышца утолщается, расширяются полости, происходит гипертрофия левого желудочка. При этом весь организм страдает от нехватки кислорода.

Основными признаками артериальной гипертензии с сердечными симптомами являются следующие состояния: одышка; приступообразные (сдавливающие) боли в области сердца; ощущение сбоев в работе сердца; приступы стенокардии. При длительном течении заболевания может развиться инфаркт миокарда. После этого состояние пациента ухудшается постинфарктным кардиосклерозом (разрастанием соединительной ткани в миокарде).

Гипертония с повреждением почек. Эта разновидность гипертензии имеет код I12. Заболевание почек может протекать в двух формах: с гипертонической недостаточностью (I12.0) и без нее (I12.9). Причинами повреждения паренхимы почек является перестройка мелких артериол в результате систематического повышения давления. Чаще всего такая патология встречается при злокачественном течении гипертензии.

При этом ткани почек претерпевают серьезные изменения: образуется первичный нефросклероз, при котором нормальные ткани заменяются соединительными; появляются рубцы (фиброз); происходит уплотнение стенок капилляров; полностью атрофируются клубочки и канальцы. Развившаяся почечная недостаточность способствует значительному снижению иммунитета, что приводит к частому инфицированию организма вирусами либо бактериями, которые в результате тоже отрицательно влияют на функцию почек.

Гипертензия с одновременным повреждением почек и сердца. Эта разновидность патологии скрывается под кодами I13.0 - I13.9. Состояние больного при этом достаточно тяжелое. Одновременное сочетание патологий двух органов требует постоянной медикаментозной терапии под наблюдением врача.

Симптоматическая гипертония (Вторичная). в классификаторе патологий занимает место под кодом I15. Заболевание встречается достаточно редко и может быть обусловлено следующими причинами: сужением артерий почек (I15.0), прочими патологиями почек (I15.1), эндокринными изменениями (I15.2), другими неуточненными причинами (I15.8, I15.9).

Вторичная артериальная гипертензия отличается от прочих патологий отсутствием эффекта от медикаментозной терапии, необходимостью назначения одновременно двух и более препаратов, стойким ухудшением состояния, несмотря на проводимое лечение. Заболевание довольно часто развивается у молодых лиц при отсутствии наследственной предрасположенности.

Сосудистая патология мозга в совокупности с гипертензией (гипертоническая энцефалопатия). Обозначается шифрами (I60 - I69). При частом повышении артериального давления без необходимого в таких ситуациях лечения происходят необратимые изменения сосудов головного мозга. При этом стенки капилляров сужаются, а ткани мозга испытывают кислородное голодание. Помимо этого, частые скачки давления приводят к спазму артерии и, как следствие, к ишемии. Такая патология является прямой причиной мозговых инсультов.

Таким образом, благодаря международной системе классификации заболеваний можно с точностью определить стадию и форму патологии, а также сделать прогнозы гипертоникам относительно развития осложнений. Это обязательно для составления эффективной схемы лечения. [1]

1.2 Диагностика клинических форм артериальной гипертензии. Осложнения артериальной гипертензии

1.2.1 Диагностика клинических форм артериальной гипертензии

Изолированная систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ) -- клинический вариант артериальной гипертензии, характеризующийся изолированным повышением систолического артериального давления (> 140 мм рт. ст.) при нормальном диастолическом давлении (<90 мм рт. ст.).

Диагностика:

Анамнез - Тщательно собранный анамнез обеспечивает получение важной информация о симптомах заболевания, сопутствующих факторах риска, поражении органов-мишеней и ассоциированных клинических состояниях. При сборе анамнеза необходимо уточнить длительность повышения АД, его средний и максимальный уровни, наличие гипертонических кризов. Обязательно следует собрать информацию о предшествующей антигипертензивной терапии (принимаемые антигипертензивные препараты, их дозы, эффективность и переносимость, длительность и регулярность лечения).

Физикальное исследование - Исследование направлено на обнаружение дополнительных факторов риска, признаков вторичного характера изолированной систолической АГ и поражения органов-мишеней. Основным методом диагностики остаётся измерение АД по Короткову. Изначально АД следует измерять на обеих руках для уменьшения погрешности измерения, например вследствие локальной сосудисто-тромботической патологии. Следует иметь в виду, что частое распространение феномена аускультативного провала у пожилых может вести к недооценке САД до 50 мм рт.ст. Во избежание этого следует нагнетать воздух в манжету не менее чем до 250 мм рт.ст. и стравливать воздух медленно (со скоростью 2-3 мм рт.ст./с). (Чазова И.Е, 2015).

Измерения АД следует проводить не только в положении пациента сидя и лёжа, но и после 1 и 5 мин положения стоя. У пожилых больных с изолированной систолической АГ может присутствовать феномен псевдогипертонии -- ложного повышения АД при его измерении с помощью манжеты, когда АД, измеренное внутриартериально, остаётся нормальным.

Считают, что этот феномен может быть следствием утолщения и/или кальцификации артерии, что приводит к ухудшению сдавливания артерии при измерении АД с помощью манжеты, Приём Ослера (при нагнетании воздуха в манжету давление в ней превышает САД и при этом пальпируется плечевая или лучевая артерия) помогает подтвердить псевдогипертонию, если хотя бы на одной из артерий пульсация сохраняется. Измерение АД у больных изолированной систолической АГ в положении стоя помогает определить ортостатическую артериальную гипотензию. Это состояние широко распространено у пожилых, и многие назначаемые антигипертензивные средства, например диуретики, а также уменьшение потребления соли, могут вызывать или усиливать его. Наличие ортостатической артериальной гипотензии у больного может иметь катастрофические последствия, такие как падение или травма головы.

Диагноз ставится человеку, у которого при трех визитах к врачу через каждые 2-3 недели или при домашних измерениях давления его уровень равен 140/90 мм рт. ст. и более. Если имеются характерные признаки гипертонии, но зафиксировать точный уровень давления не удается, следует произвести суточное мониторирование, уделив особое внимание показателям в ночное, утреннее время.

Лабораторные и инструментальные методы исследования, рекомендуемые обязательно:

общий и биохимический анализы крови (креатинин, калий, мочевая кислота, глюкоза, общий ХС и липидный спектр, ТГ)

анализ мочи

ЭКГ - методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца. Электрокардиография представляет собой относительно недорогой, но ценный метод электрофизиологической инструментальной диагностики в кардиологии.

Прямым результатом электрокардиографии является получение электрокардиограммы (ЭКГ).

Офтальмоскопия -- осмотр глазного дна с помощью специальных инструментов (офтальмоскопа или фундус-линзы), который позволяет оценить сетчатку, диск зрительного нерва, сосуды глазного дна. Определить различную патологию: места разрывов сетчатки и их количество; выявить истонченные участки, которые могут привести к возникновению новых очагов болезни. Исследования могут проводиться в различном виде: в прямом и обратном, с узким и широким зрачком. Офтальмоскопия входит в стандартный осмотр врача-офтальмолога и является одним из важнейших методов диагностики заболеваний глаз. Помимо глазных заболеваний, офтальмоскопия помогает в диагностике таких патологий, как гипертония, диабет и многих других, так как именно при этом исследовании можно визуально оценить состояние сосудов человека.

ЭхоКГ (Эхокардиография)- К грудной клетке пациента прикладывается датчик, и при помощи ультразвукового излучения на экране монитора воспроизводится изображение сердца и его структур, в том числе кровотока внутри его камер. Это исследование позволяет оценить общую сократимость сердца, увидеть участки сердечной мышцы, которые двигаются хуже других или вовсе не участвуют в процессе сокращения, что помогает диагностировать острый или перенесенный ранее инфаркт миокарда. Кроме того, при помощи ЭхоКГ оценивается клапанный аппарат, размеры камер сердца, толщина стенок, диагностируются врожденные и приобретенные пороки сердца.

Дополнительно рекомендуют проведение таких исследований, как:

рентгенография органов грудной клетки - классическое проекционное рентгенографическое исследование грудной клетки, применяемое для диагностики патологических изменений грудной клетки, органов грудной полости и близлежащих анатомических структур.

ультразвуковое исследование почек и почечных артерий - Методика включает в себя исследование локализации почечных сосудов, особенности расположения артерий и вен относительно почки, а также скорость кровотока и диаметр сосудов.

определение С-реактивного белка в сыворотке крови

анализ мочи на бактериурию

количественная оценка протеинурии

КТ или МРТ головного мозга (при наличии в анамнезе транзиторной ишемической атаки или инсульта). [16, 7 с.]

Гипертензия белого халата - (лабильная кабинетная офисная артериальная гипертензия) -- это повышение артериального давления, регистрируемое лишь при измерении его только в условиях врачебного кабинета. Она фактически представляет собой ситуационную артериальную гипертензию, обусловленную стрессовой ситуацией, которая возникает при измерении у пациента артериального давления медицинским работником. Характерной особенностью артериальной «гипертензии белого халата» является нормальное артериальное давление при измерении его в других условиях, вне медицинского учреждения (например, при самостоятельном измерении артериального давления дома).

Диагностика: с целью фиксации точного количества скачков давления и их частоты человеку рекомендуется ежедневно, утром и вечером измерять АД и записывать полученные показатели в специальный журнал, который нужно брать с собой на последующие визиты к врачу. Для обнаружения риска сердечнососудистых заболеваний важно определить, есть ли нарушения в работе органов-мишеней (это те органы, которые больше всего страдают от перепадов давления: почки, сердце, головной мозг, глаза) и выявить сопровождающие их болезни. Для этого следует пройти диагностику, включающую такие анализы и обследования:

Липидограмма - это комплексное исследование, определяющее уровень липидов (жиров) различных фракций крови.

анализ на уровень сахара в крови;

анализ на уровень мочевой кислоты в крови;

клинические лабораторные исследования;

электрокардиография (ЭКГ);

эхокардиография;

УЗИ почек;

ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий. [17]

Реактивная артериальная гипертензия -- вторичное повышение артериального давления в ответ на воздействие различных, как правило, острых стимулов. В качестве острых раздражителей (стимулов) в этой ситуации выступают психоз, травмы, судороги, выраженная боль, гипоксемия, ишемия, стресс. Особенностью реактивной артериальной гипертензии является ее исчезновение после устранения факторов, вызвавших повышение артериального давления, поэтому во многих случаях реактивной артериальной гипертензии не требуется специальной гипотензивной терапии. [4, 14 с.]

Стресс-индуцированная артериальная гипертензия -- это относительно стабильное повышение артериального давления вследствие профессиональных высоко стрессовых факторов с понижением артериального давления после их устранения. В случае генетической предрасположенности возможно развитие эссенциальной артериальной гипертензии со стабилизацией высокого артериального давления при продолжающемся воздействии стрессового фактора.

Диагностика:

Обнаружить гипертонию можно только путем суточного мониторирования артериального давления (СМАД). При этом может использоваться одна из двух методик

1. СМАД выполняется два раза - в рабочий день и в выходной. При наличии стресс-индуцированной гипертонии среднесуточное значение АД составляет не менее 135 и/или 85 мм. рт. ст. При этом показатели диастолического артериального давления в рабочий день минимум на 3 мм. рт. ст. выше, чем в выходной, а систолического - на 6 мм. рт. ст. или более.

2. СМАД выполняется только в рабочий день. Стресс-индуцированная гипертония диагностируется, если среднее суточное значение АД больше 135 и/или 85 мм. рт. ст. При этом разница между значениями систолического и диастолического давления, измеренного в рабочее и свободное время, должна составлять минимум 5 и 7 мм. рт. ст. соответственно. [11, 8 с.]

Рикошетная артериальная гипертензия -- это резкое повышение артериального давления вследствие отмены некоторых гипотензивных препаратов (клонидин, клофелин, в-адреноблокаторы). Разумеется, это не особая форма эссенциальной артериальной гипертензии. Выделение рикошетной артериальной гипертензии имеет лишь практическое значение, так как обращает внимание врача на необходимость медленного снижения доз гипотензивных препаратов. [2, 104с.]

Метаболическая артериальная гипертензия -- это стабильное повышение артериального давления в рамках метаболического синдрома у лиц с абдоминальным типом ожирения и инсулинорезистентностью.

Метаболический синдром -- это комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, обусловленных инсулинорезистентностью и предрасполагающих к развитию артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2-го типа.

Клинические проявления метаболического синдрома

Абдоминально-висцераотное ожирение.

Нарушение углеводного обмена.

Гиперинсулинемия.

Дислипидемия.

Артериальная гипертензия.

Диагностические критерии:

Абдоминальное ожирение (окружность талии М> 102 см, Ж>88 см)

Уровень триглицеридов в крови > 1,7 ммоль/л

Сниженный уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП)

Артериальная гипертензия

Гипергликемия натощак

Диагностика: первые признаки метаболического синдрома (МС) можно определить уже при визуальном осмотре (лишний вес) и по семейной истории болезни (наследственный фактор). В диагностических целях осуществляют суточный мониторинг артериального давления и проводят биохимические исследования, определяя:

уровень инсулина в крови;

липидограмму;

глюкозу натощак и с нагрузкой;

с-реактивный белок;

микроальбуминурию. [9, 29 с.]

Злокачественная артериальная гипертензия -- это стремительно нарастающая и очень тяжело протекающая артериальная гипертензия, в короткий срок приводящая к повреждению сосудов почек и сетчатки и к развитию почечной недостаточности и выраженной нейроретинопатии.

Диагностика: диагностику патологии начинают со сбора и анализа анамнеза. Выясняют, когда давление повысилось, до каких пределов, какими симптомами это сопровождается. Важны заболевания, перенесенные пациентом и его ближайшими родственниками, принимаемые лекарства, наличие контакта с токсичными веществами.

На осмотре внимание уделяют цвету кожных покровов, отечности, весу пациента, объему его талии и бедер. Кровяное давление измеряют на обеих руках и ногах. Проводят аускультацию сердца с крупными сосудами.

Необходим дополнительный осмотр окулиста. Он оценит состояние глазного дна и выявит осложнения.

Для подтверждения злокачественной гипертензии важны результаты клинической и инструментальной диагностики:

Анализы крови и мочи позволяют выявить поражение почек. В этом случае наблюдается протеинурия, гематурия, цилиндрурия. Относительная плотность мочи понижается, а в крови растет концентрация креатинина и мочевины. Важны также параметры холестерина, калия, мочевой кислоты и сахара, выявляемые на биохимическом исследовании крови.

Мониторинг давления. Диагностику нужно проводить в течение суток, чтобы оценить показатели в разное время суток, во время бодрствования, сна. Важен анализ утреннего подъема давления.

Электрокардиограмма. Длительное повышение давления проявляется увеличением и перегрузкой левых отделов сердца.

Эхокардиография. Этот метод ультразвукового сканирования показывает увеличенное левое предсердие и левый желудочек, а также нарушение его расслабления.

УЗИ с допплерографией. Специалист оценивает крупные артерии, выявляя их сужения.

УЗИ щитовидной железы, почек, надпочечников.

Компьютерная томография. Это обследование является рентгенологической методикой и позволяет оценить структуру почек и надпочечников.

Ангиография сосудов почек. Эта методика также является рентгенологической и предусматривает введение контраста. Выявляет зоны сужения почечных артерий. [12]

Формулировка диагноза. При формулировании диагноза по возможности максимально полно должны быть отражены наличие ФР, ПОМ, АКС, ССР.

Примеры диагностических заключений:

ГБ I стадии. Степень АГ 2. Дислипидемия. Риск 2 (средний).

ГБ II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. Риск 4 (очень высокий).

ГБ III стадии. Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск (очень высокий).

ГБ II стадии. Степень АГ 2. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий).

ГБ I стадии. Степень АГ 1. СД тип 2. Риск (высокий). [5, 105с.]

1.2.2 Осложнения артериальной гипертензии

Гипертонический криз - самое серьезное осложнение гипертонии. Спровоцировать его могут бессонная ночь, регулярное недосыпание, нахождение в прокуренном помещении или неприятный разговор. Сейчас отмечают совпадение гипертонических кризов со временем магнитных бурь и других природных явлений. Главный симптом этого состояния - быстрый, в течение нескольких часов, значительный подъем артериального давления. Часто его сопровождают тошнота и рвота, не приносящая облегчения. В это время резко снижается зрение. В момент криза ощущается сильная головная боль пульсирующего характера или голова кажется очень тяжелой. В глазах темнеет, могут появиться темные точки или искры перед глазами. Чувствуются тошнота и слабость. Иногда появляется чувство сжатия за грудиной и усиливаются удары сердца. [14]

Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Исследования показали, что риск возникновения ишемической болезни сердца у больных гипертонией очень высок, поэтому снижать давление необходимо даже в тех случаях, когда нет субъективных жалоб. Если диастолическое давление не превышает 105 мм рт. ст., можно не прибегать к медикаментозной терапии, однако следовать при этом рекомендуемому режиму необходимо. [3, 57 с.]

Стенокардия - это самое распространенное осложнение гипертонии с характерными для него приступами боли за грудиной, которые часто возникают после эмоциональных или физических перегрузок. Боли могут отдавать в левое плечо и руку, а также в левую лопатку и нижнюю челюсть, нередко ощущаются до самых кончиков пальцев. В области шеи иногда появляется ощущение сдавливания. Стенокардия бывает стабильная и нестабильная. В первом случае приступы вызываются одними и теми же причинами, переносятся одинаково, при прекращении нагрузки проходят, хорошо помогает снять приступ боли нитроглицерин. При нестабильной стенокардии боли нарастают, расширяются. Такую стенокардию считают предынфарктной. [8]

Инфаркт миокарда - это некротизация сердечной мышцы на каком-либо участке. Инфаркт начинается как приступ стенокардии, однако нитроглицерин или валидол не помогают, проступает холодный пот, появляется страх смерти. [6, 18 с.]

Сердечная (коронарная) недостаточность - еще одно осложнение гипертонии. Она характеризуется одышкой, приступами сердечной астмы. В тяжелых случаях происходит отек легких. В последние годы установлено, что в основе хронической недостаточности коронарного кровообращения лежит неврогенный спазм коронарных сосудов, как измененных (например, при атеросклерозе), так и неизмененных, но характеризующихся повышенной реактивностью (способностью отвечать на воздействия извне). Возможны и внесосудистые влияния на коронарное кровообращение, зависящие от способности мышц сокращаться. Такая ИБС меньше затрагивает людей тренированных. [10]

Выводы по главе 1

Из первой главы следует, что важность знания этиологии, патогенеза и основных этиологических форм способствует более быстрой диагностики заболевания на догоспитальном этапе, когда риск потери больного крайне велик. Проанализировав медицинскую литературу по гипертонической болезни, можно сделать вывод, что данное заболевание является крайне опасным в наши дни. Объясняется это тем, что причинами развития являются те факторы, которые крайне тяжело избежать современному человеку, такие как: стресс, вредные привычки, ожирение, малоподвижный образ жизни, плохая экология, наследственный фактор и др.

...