Предикторы повторных суицидальных попыток пациентов психиатрического стационара

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Предикторы повторных суицидальных попыток пациентов психиатрического стационара

Ворсина О.П., Михалевич И.М.

Областная клиническая психиатрическая

больница № 1

Повторные суицидальные попытки являются особой проблемой в суицидологии. Смертность от самоубийств выше в группе погибших при повторных суицидальных действиях. Проводилась оценка повторных суицидальных попыток, сравнение их с первичными суицидальными попытками, определение факторов, связанных с повторными суицидальными попытками. Ключевые слова: суицид, суицидальные попытки, психически больные.

суицид самоубийство повторный

Abstract

Predictors of repeated suicide attempts in patients of a psychiatric institution

Vorsina O. P., Mikhalevich I. M. District Clinical Psychiatric Hospital № 1.Irkutsk State Institute of doctors' advanced training of Ministry of Healthcare and Social Development of Russian Federation

Repeated suicide attempts constitute a special problem in suicidology. Mortality by suicide is higher among the suicide repeaters. The paper investigates repeated suicide attempts, to compare their features to those of first-time attempts and to determine factors associated with repeated suicide. Key words: suicide, suicide attempts, mentally ill.

Введение

Самоубийство - одна из ведущих причин смерти в мире, особенно в возрастном интервале 15--35 лет. Суицидальная попытка является существенным фактором риска для будущего суицидального поведения, включая и законченные суициды [20]. На каждое законченное самоубийство приходится от 10 до 40 суицидальных попыток [9, 21], а для подростков этот показатель возрастает до 100--200 [15].

Повторение суицидальных попыток является одним из наиболее важных предикторов законченных суицидов [11]. 44 % суицидентов имели в своем анамнезе предшествующие суицидальные попытки [6, 13]. По данным исследования, проведенного в 7 европейских центрах, количество повторных суицидальных попыток варьировало от 38 до 66 % [7]. Риск повторного суицидального поведения наиболее высок в течение первого года после парасуицида, особенно в течение первых 3Ї6 месяцев [24, 12]. Многоцентровое исследование суицидального поведения ВОЗ показало, что 56 % пациентов с суицидальными попытками имели предшествующую суицидальную попытку, 32 % - две попытки, 29 % совершили суицидальную попытку в течение года [18].

Цель настоящего исследования состояла в том, чтобы на основе комплексного клинико-психопатологического и социодемографического исследования лиц, совершивших первичные и повторные суицидальные действия, выявить предикторы рецидивирования суицидальных попыток.

Материалы и методы. Объектом исследования стали 175 пациентов, совершивших суицидальные попытки и госпитализированных по этому поводу в Иркутскую областную клиническую психиатрическую больницу № 1 в 2008--2009 гг. Пациенты были поделены на две группы: 1-я группа (n=100) включала пациентов с единственной суицидальной попыткой. Во 2-ю группу (n=75) вошли пациенты с повторными суицидальными попытками. По каждому случаю суицидальной попытки проводилось стандартное психиатрическое обследование, заполнялась суицидологическая карта, которая включала описание обстоятельств суицидальной попытки, клинические, социодемографические и психологические данные о пациенте. Статистическая обработка данных проведена с использованием современных статистических пакетов прикладных программ (дискриминантный анализ с оценкой качества и построением классифицирующей функции), статистически значимыми считались различия при p<0,05.

Результаты исследования

В половом отношении группа пациентов с первичными суицидальными попытками имела схожую клиническую картину с группой пациентов с повторными суицидальными попытками: мужчины составили 52,0 и 50,7 %, женщины - 48,0 и 49,3 % соответственно.

Анализ возрастной структуры суицидентов показал, что в группе пациентов с первичными суицидальными попытками средний возраст составил 34,2±17,0 года, а в группе пациентов с повторными суицидальными попытками этот показатель был равен 30,9±13,0 года.

При анализе возрастного фактора ни в одном возрастном интервале статистически значимых отличий между группами пациентов с первичными и повторными суицидальными попытками не наблюдалось. Подавляющее большинство суицидентов обеих групп находились в трудоспособном возрасте (мужчины - 18--60 лет, женщины - 18--55 лет): с первой суицидальной попыткой - 76 чел. (76,0 %), с повторными попытками - 58 чел. (77,3 %).

Наибольшее число суицидальных попыток у мужчин и женщин приходилось на возрастной интервал 20--29 лет, как в группе пациентов с первичными суицидальными попытками (20,0 и 14,0 %), так и в группе пациентов с повторными суицидальными попытками (28,9 и 45,9 %), а наименьшее - на возраст 60 лет и старше (2,0 и 5,0 % в группе с единственной суицидальной попыткой и 5,2 % мужчин в группе лиц с повторными суицидальными попытками, женщинами этого возрастного интервала суицидальные попытки не предпринимались).

Анализ возраста совершения первой суицидальной попытки выявил различия в группах: средний возраст совершения первой суицидальной попытки в группе пациентов с единственной суицидальной попыткой составил 34,23±17,0 года, в то время как в группе пациентов с повторными суицидальными действиями - 25,98±12,38 года.

Образовательный уровень пациентов обеих групп не имел достоверных отличий. Чаще всего это были пациенты со среднеспециальным (30 % и 32 %), неполным средним (26,0 и 32,0 %) и средним образованием (20,0 и 12,0 % соответственно).

При анализе занятости пациентов двух групп статистически достоверных различий не выявлено, хотя отмечается тенденция к большей представленности студентов/учащихся в группе пациентов с первичными суицидальными попытками и неучащейся молодежи в группе пациентов с повторными суицидентами. Хотя преобладающее большинство пациентов находились в трудоспособном возрасте, только 18,0 % в группе пациентов с первичными суицидальными попытками и 21,3 % в группе пациентов с повторными суицидальными попытками были адаптированы в трудовом отношении.

Большинство пациентов обеих групп оказались дезадаптированными и в семейном плане. Лишь 38,0 % пациентов, впервые совершивших суицидальную попытку, и 32,0 % пациентов, сделавших это повторно, состояли в официальном или гражданском браке. Большинство же пациентов обеих групп не имели собственной семьи, так как не вступали в брак (44,0 и 48,0 % соответственно), были разведены (8,0 и 12,0 %) либо овдовели (10,0 и 8,0 % пациентов). Статистически достоверных различий по семейному положению в анализируемых группах не выявлялось.

При сравнении условий проживания было зафиксировано, что в группе пациентов с повторными суицидальными попытками меньшее количество пациентов проживало в семье (25,3 против 34,0 %), большая часть - с другими родственниками (60,0 против 49,0 % в группе пациентов с первичными суицидальными попытками).

Показатель наследственной отягощенности по психическим заболеваниям в сравниваемых группах выглядел следующим образом. В группе пациентов с повторными суицидальными попытками процент отягощенной наследственности по психическим заболеваниям был больше (60,0 %), чем в группе пациентов с первичными суицидальными попытками (49,0 %).

Статистической разницы в представленности суицидальных действий у родственников пациентов анализируемых групп также не обнаружено (10,0 % - в группе пациентов с единственной суицидальной попыткой и 18,7 % - в группе пациентов с повторными суицидальными попытками).

При сопоставлении диагнозов пациентов, совершивших первичные и повторные суицидальные попытки, были обнаружены определенные отличия (табл. 1).

Таблица 1 Диагностическая рубрификация пациентов с первичными и повторными суицидальными попытками

Примечание. Статистическая значимость различий: * - p<0,01.

В группе лиц с первичными СП чаще наблюдались нарушения адаптации (различные виды расстройств адаптации и острая реакция на стресс), в отличие от пациентов, совершивших повторные суицидальные попытки (²=7,012; р<0,01). Среди пациентов с первичными суицидальными попытками суммарная доля пациентов с расстройствами адаптации и острой реакцией на стресс составляла 19,0 %, причем в 73,7 % случаев не было выявлено коморбидной патологии, в остальных случаях речь шла о злоупотреблении алкоголем. В группе пациентов с повторными суицидальными попытками расстройства адаптации и острые реакции на стресс составили 5,3 %. Коморбидная патология (злоупотребление алкоголем) наблюдалась у половины пациентов с данным диагнозом.

Личностные расстройства распределились следующим образом: в группе пациентов с повторными суицидальными попытками статистически чаще отмечались реактивные декомпенсации личностных расстройств (эмоционально неустойчивое, демонстративное, диссоциальное) - 26,7 против 11,0 % лиц, совершивших единственную суицидальную попытку (²=7,217; р<0,01).

Таким образом, подтверждается точка зрения многих исследователей о том, что серьезные психические расстройства являются важным предиктором повторных суицидальных попыток [1, 4, 10, 14, 16, 17, 23].

По литературным данным, одним из значимых предикторов повторения суицидальных попыток является частота госпитализаций в психиатрический стационар [8, 16, 22]. Анализ собственных данных показал, что частота госпитализаций в психиатрический стационар в группе пациентов с повторными суицидальными попытками составила 2,63. Доля пациентов с повторными суицидальными попытками, впервые поступивших в психиатрический стационар, составила 50,7 %, а в группе пациентов с единственной суицидальной попыткой - 76 % (²=12,11; р<0,005).

Таблица 2Тяжелая соматическая патологияу пациентов с первичными и повторными суицидальными попытками

Примечание. Статистическая значимость различий: * - p<0,005.

Статистически достоверными были отличия в исследуемых группах по тяжелой соматической патологии (табл. 2).

В группе пациентов с первичными суицидальными попытками тяжелая соматическая патология наблюдалась у каждого пятого, в группе пациентов с повторными суицидальными попытками - значительно чаще (²=10,54; р<0,005). К другим факторам, которые определяют риск рецидивирования суицидальных попыток, можно отнести злоупотребление психоактивными веществами (алкоголь, опиаты, каннабиноиды) в анамнезе. В группе пациентов с повторными суицидальными попытками статистически чаще в анамнезе отмечены периоды злоупотребления психоактивными веществами (²=13,46; р<0,005) (табл. 3).

Таблица 3Злоупотребление психоактивными веществами в анамнезе у пациентов с первичными и повторными суицидальными попытками

Примечание. Статистическая значимость различий: * - p<0,005.

Анализ числа суицидентов, находящихся в момент совершения суицидальной попытки в алкогольном опьянении, не выявил значимых отличий в исследуемых группах. В группе пациентов с первичными суицидальными попытками в алкогольном опьянении были 36,0 %, при повторных суицидальных попытках - 44,0 %. Среди мужчин процент лиц, совершивших суицидальные попытки в алкогольном опьянении, был практически одинаковым в обеих группах: 38,5 и 39,5 % соответственно; а среди женщин доля находящихся в алкогольном опьянении при совершении повторных суицидальных попыток превышала таковую при совершении первичной суицидальной попытки, хотя и не достигала статистической разницы - 48,6 против 33,3 %.

Одним из предикторов суицидального поведения явились деструктивные формы семейного взаимодействия (отсутствие отца или матери в связи со смертью, развод родителей в раннем возрасте, алкоголизация одного или обоих родителей, неоднократное физическое насилие со стороны родителей, отвергающее безразличие со стороны близких, жесткие ригидные перфекционные родительские установки).

При искаженных детско-родительских отношениях личность развивается в ситуации хронического несоответствия собственных поступков родительским установкам, что становится одним из основных триггеров патологического приспособления и предикторов суицидогенеза в будущем [3]. Детская травма является одним из факторов, определяющих возраст начала суицидального поведения и число суицидальных попыток в анамнезе. Пациенты, совершившие суицидальные попытки до 20-летнего возраста, а также пациенты, совершившие неоднократные суицидальные попытки, имели более высокий показатель детских травм в анамнезе [19]. При сравнении двух групп по данному показателю обнаружена статистически достоверная разница: у впервые совершивших суицидальную попытку пациентов деструктивные формы семейного взаимодействия наблюдались в 22,0 % случаев, в группе повторных суицидентов - в 46,7 % (²=11,873; р<0,005).

Наличие психологических проблем в родительской семье у части пациентов сочеталось с теми или иными формами отклоняющегося поведения (раннее знакомство с алкогольными напитками, побеги из дома, реакции группирования со сверстниками, совершение противоправных действий (кражи, хулиганство и пр.). Такие формы поведения рассматриваются как предпосылки формирующегося в дальнейшем суицидального поведения [2]. Статистически чаще отклоняющееся поведение встречалось в группе пациентов с неоднократными суицидальными попытками (32,0 %) по сравнению с группой пациентов, имеющих единственную суицидальную попытку в анамнезе (17,0 %) (²=5,38; р<0,003).

Анализ ведущих мотивов суицидального поведения показал следующее. Наиболее распространенным мотивом явился «призыв о помощи», привлечение внимания к ситуации: 37,0 % в группе пациентов с единственной суицидальной попыткой и 37,4 % в группе пациентов с повторными суицидальными попытками. Протестные формы, отражающие агрессивную позицию суицидента, также встречались одинаково часто: 25,0 и 21,3 % соответственно. Реже выявлено избегание угрозы путем самоустранения, отказа от жизни, самонаказания и самопожертвования. Статистически достоверных различий ни по одному из ведущих мотивов суицидального поведения в сравниваемых группах не отмечалось.

Оценка субъективного отношения суицидентов к совершению суицидальных попыток в ближайшем постсуицидальном периоде среди анализируемых групп не выявила статистически значимых различий. Негативное отношение с чувством стыда, раскаяния, осуждения за совершенные действия чаще встречалось в группе пациентов с единственной суицидальной попыткой (32,0 %), чем при повторных суицидальных действиях (21,3 %). Безразличное отношение к совершенному чаще, по сравнению с группой пациентов с первичной суицидальной попыткой (7,0 %), фиксировалось в группе лиц с повторными суицидальными действиями (16,0 %). Положительное, рентное отношение и отрицание суицидальной попытки при объективном подтверждении ее реализации наблюдались одинаково часто в анализируемых группах пациентов.

Сравнение типа аффекта после реализации суицидальной попытки в ближайшем постсуицидальном периоде в анализируемых группах выявило ряд отличий (табл. 4).

Таблица 4Тип аффекта после реализации суицидальной попытки

Примечание. Статистическая значимость различий: * - p<0,05, **- p<0,005.

В группе пациентов с повторными суицидальными попытками достоверно чаще встречался показатель «безаффективное», «холодное» спокойствие - 24,0 против 12,0 % (²=4,35; р<0,05), а в группе пациентов с первичной суицидальной попыткой в ближайшем постсуицидальном периоде более характерным был показатель «раскаяние и стыд» - 34,0 против 14,7 % (²=8,39; р<0,005). Кроме того, в группе пациентов с повторными суицидальными действиями чаще отмечалось состояние возмущения и злобы (20,0 против 11,0 %), а в группе пациентов с единственной суицидальной попыткой - состояние обиды (12,0 против 6,6 %), хотя данные показатели и не достигали статистически достоверных различий.

Анализ способов суицидальной попытки не выявил каких-либо статистически достоверных различий в анализируемых группах. В обеих группах среди суицидентов преобладал такой способ, как нанесение себе колото-резаных ран (шея, грудь, живот, конечности) - 39,0 и 37,3 %, реже встречались отравление - 25,0 и 22,7 %, самоповешение - 18.0 и 13,3 %, падение с высоты - 17,0 и 12,0 % соответственно. Обращает на себя внимание преобладание в группе пациентов с повторными суицидальными попытками таких способов, как падение под транспорт, а также использование таких способов, как нанесение огнестрельных ранений, введение внутривенно воздуха, поражение электричеством.

Для решения задач классификации в исследовании применялся дискриминантный анализ - метод многомерной статистики, позволяющий отнести объект с определенным набором признаков к одному из известных классов.

Рассматривались 2 группы пациентов: 1-я группа (n=100) - пациенты с единственной суицидальной попыткой; 2-я группа (n=75) - пациенты с повторными суицидальными попытками.

Исходно рассматривался набор из 21 признака, которые по нашим данным и данным литературы являются факторами риска повторения суицидальных попыток: пол, возраст, образование, занятость, семейное положение, условия проживания, наследственная отягощенность психическими заболеваниями (I степени родства), наследственная отягощенность психическими заболеваниями (II степени родства), суицидальные действия родственников, психиатрический диагноз, употребление психоактивных веществ в анамнезе, алкогольное опьянение при совершении суицидальной попытки, мотивы реализации суицидальной попытки, субъективное отношение к совершенной суицидальной попытке, тип аффекта после реализации суицидальной попытки, способ совершения суицидальной попытки, возраст совершения первой суицидальной попытки, отклоняющееся поведение в анамнезе, нарушенный семейный фон в детстве, коморбидная патология, соматическая патология.

Таблица 5Оценка информативности признаков,включенных в ЛДФ

Примечание. 1 - Психиатрический диагноз суицидента (10); 2 - злоупотребление психоактивными веществами в анамнезе (11); 3 - возраст совершения первой суицидальной попытки (17); 4 - деструктивные формы семейного взаимодействия в детстве (19); 5 - тяжелая соматическая патология (21).

Первичный анализ исходных данных был направлен на выявление межгрупповых различий или тенденции к ним (критерии сравнения для независимых переменных).

Оценка информативности признаков, выбранных для анализа, представлена в таблице 5.

Проверка качества дискриминации основана на сравнении средних для исследуемых групп. Для проверки статистической значимости дискриминации рассматривают нулевую гипотезу о равенстве центроидов во всех группах (чтобы дискриминация была статистически значимой, эта гипотеза должна быть отвергнута), при этом используется коэффициент лямбда Уилкса (Wilks's lambda): чем он меньше (ближе к нулю), тем сильнее дискриминация [5].

Из таблицы 5 видно, что все представленные в ней переменные являются информативными параметрами с уровнями значимости от 0,0004 до 0,05. Наиболее информативным признаком является тяжелая соматическая патология у пациента (F=12,005). Рассчитаны коэффициенты линейных дискриминантных функций.

С использованием полученных коэффициентов линейные классификационные формулы будут выглядеть следующим образом:

F₁= -0,99+0,17*X₁-0,07*Х₂+1,28*Х₃+0,12*Х₄-0,49*Х₅

F₂= -1,11-0,197*X₁+0,46*Х₂+0,41*Х₃+0,49*Х₄+0,18*Х_5,

где X₁ - психиатрический диагноз суицидента; X₂ - злоупотребление психоактивными веществами в анамнезе; X₃ - возраст совершения первой суицидальной попытки; X₄ - деструктивные формы семейного взаимодействия в детстве; X₅ - тяжелая соматическая патология.

Объект будет относиться к той группе, где max F_i (i=1, k), k - количество групп, k=2. Качество выработанных правил оценивалось сопоставлением результатов классификации с исходной классификацией объектов в обучающей матрице. Точность диагностики по решающим правилам в среднем оказалась достаточно высока - 76,0 %: для первой группы - 84,0 %, для второй - 65,3 %. Недостаточная точность диагностики для второй группы объясняется значительным перекрытием симптомов для этих групп. С использованием уравнения канонической линейной дискриминантной функции (КЛДФ) были рассчитаны канонические значения для каждого из 175 человек, принимавших участие в формировании 1-й и 2-й групп.

Заключение

Проведенное исследование позволило выявить статистически значимые отличия групп пациентов с первичной и повторными суицидальными попытками по следующим факторам: возраст совершения первой суицидальной попытки (p<0,0008), психиатрический диагноз (p<0,04), частота госпитализаций в психиатрический стационар, наличие тяжелой соматической патологии (p<0,0004), злоупотребление психоактивными веществами в анамнезе (p<0,003), отклоняющееся поведение в анамнезе (p<0,003), деструктивные формы семейного взаимодействия в детстве (p<0,05), тип аффекта после реализации суицидальной попытки (p<0,005--0,05). Методом дискриминантного анализа были выделены прогностически значимые факторы риска повторения суицидальных попыток: 1) возраст совершения первой суицидальной попытки; 2) наличие психической патологии более серьезного регистра; 3) деструктивные формы семейного взаимодействия в детстве; 4) злоупотребление психоактивными веществами в анамнезе; 5) тяжелая соматическая патология.

Полученные результаты необходимо учитывать при оказании комплексной специализированной суицидологической помощи в условиях общесоматических и психиатрических лечебных учреждений.

Литература

1. Иванов О. В., Егоров А. Ю. Клинико-статистический анализ суицидов в популяции психически больных (по данным ПНД) // Псих. здоровье. - 2010. - № 1. - С. 14--18.

2. Панченко Е. А. Особенности досуицидального периода лиц, совершивших незавершенное самоубийство // Псих. здоровье. - 2010. - № 1. - С. 26--29.

3. Пилягина Г. Я. Механизмы патологического приспособления и детская психическая травматизация в суицидогенезе // Укр. мед. часопис. - 2003. - № 6 (38). - С. 49--56.

4. Чумак С. А., Пилягина Г. Я. Сравнительные характеристики некоторых показателей лиц с первичными и повторными аутоагрессивными действиями // Apxiв псиxiaтрii. - 2005. - Т. 11, № 2. - С. 13--18.

5. Юнкеров В. И., Григорьев С. Т. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. - СПб., 2002. - 267 .

6. Assessment and prediction of suicide / R. W. Maris et al. - N. Y., 1992. - P. 362--380.

7. Bille-Brahe U., Kerkhof A. et al. A repetition-prediction study on European parasuicide population. Part II of the WHO. Euro Multicentre Study on Parasuicide in cooperation with the EC Concerted Action on Attempted Suicide // Crisis. - 1996. - Vol. 17, № 1. - P. 22--31.

8. Christiansen E., Jensen B. F. Risk of repetition of suicide attempt, suicide or all deaths after an episode of attempted suicide: a register-based survival analysis // Austral. and New Zeal. J. Psych. - 2007. - Vol. 41, No. 3. - P. 257--265.

9. Figures and facts about suicide. - Geneva : World Health Organization, 1999.

10. Forman E. M. et al. History of multiple suicide attempts as a behavioral marker of severe psychopathology // Am. J. Psych. - 2004. - Vol. 161. - P. 437--443.

11. Gaynes B. N., West S. L. et al. U. S. Preventive services task force. Screening for suicide risk in adults: a summary of the evidence for the U. S. Preventive Services Task Force // Annals of Internal Med. - 2004. - Vol. 140. - P. 822--835.

12. Hawton H., Fagg J. Repetition of attempted suicide: the performance of the Edinburgh predictive scales in patients in Oxford // Arch. Suic. Res. - 1995. - Vol. 1. - P. 261--272.

13. Isometsд E. T., Lцnngvist J. K. Suicide attempts preceding completed suicide // Br. J. Psych. - 1998. - Vol. 173. - P. 531--535.

14. Kessler R. C. et al. Prevalence of and risk factors for lifetime suicide attempts in the National comorbidity Survey // Arch. Gen. Psych. - 1999. - Vol. 56. - P. 617--626.

15. Maris R. W. Suicide // Lancet. - 2002. - Vol. 360. - P. 319--326.

16. Mechri A., Mrad A. et al. Repeat suicide attempts: characteristics of repeaters versus first-time attempters admitted in the emergency of a Tunisian general hospital // Encephale. - 2005. - Vol. 31. - P. 65--71.

17. Osvath P., Kelemen G. et al. The main factors of repetition: review of some results of the Pecs Center in the WHO/EURO Multicentre study on suicidal behaviour // Crisis. - 2003. - Vol. 24. - P. 151--154.

18. Arensman E. et al. Prevalence and risk factors of repeated suicidal behaviour: Results from the WHO/EURO Multicentre Study on Parasuicide, 1989--1992. - N. Y., 2003.

19. Roy A. Relationship of childhood trauma to age of first suicide attempt and number of attempts in substance dependent patients // Acta Psychiatr Scand. - 2004. - Vol. 109 (2). - P. 121--125.

20. Rudd M. D. Suicidality in clinical practice: anxieties and answers // J. Clin. Psychol. - 2006. - Vol. 62. - P. 157--159.

21. Suicide prevention in Europe. - Geneva: World Health Organization, 2002.

22. Suicidal Behaviour: theories and search findings / D. De Leo et al. - N. Y. Hogrefe & Huber, 2004. - 326 p.

23. Tidemalm D. et al. Risk of suicide after suicide attempt according to coexisting psychiatric disorder: Swedish cohort study with long term follow up // Brit. Med. J. - 2008. - Vol. 337. - P. 2205.

24. Wang A. G., Nielsen B. et al. Attempted suicide in Denmark: Assessment of repeated suicidal behavior // Acta Psychiatr Scand. - 1985. - Vol. 72. - P. 389--394.

Размещено на Allbest.ru