Грыжа белой линии живота. Пупочная грыжа

Размещено на http://www.allbest.ru/

Академическая история болезни

Возраст: 55 лет

Профессия: не работает (домохозяйка)

Дата поступления: 06.09.2019, 08:46

Группы крови: 0(I)

Резус фактор: Rh(+)

Клинический диагноз

Основное заболевание: Грыжа белой линии живота. Пупочная грыжа.

Сопутствующие заболевания: инсулиннезависимый сахарный диабет, язва желудка, гипотиреоз.

Осложнения: без осложнений

Операция: (ТЭП) Лапароскопическая герниопластика с использованием плоского сетчатого полипропиленового эксплантата (протеза)

Дата и час производства операции: 16.09.2019 09:55

Номер группы: 431

Сроки курации: с 06.09.2019 по 17.09.2019

Дата сдачи истории болезни: 18.09.2019

Фамилия, имя, отчество преподавателя: д.м.н. Смирнов Д.А.

Жалобы в настоящее время

На выпячивание в околопупочной области и в области белой линии живота, увеличивающиеся в размерах при физических нагрузках, натуживании и уменьшающиеся во время отдыха. Дискомфорт в области выпячиваний.

Жалобы при расспросе по органам и системам:

1.Центральная нервная система

Общая работоспособность нормальная. Сон 7 часов в день; головные боли и эпизодичные головокружения нет , галлюцинаций нет. Зрение и слух удовлетворительные.

2.Сердечно-сосудистая система

Ощущения сердцебиения нет, одышки нет. Отеков нет, перебоев в работе сердца нет.

3. Система органов дыхания

Болей в грудной клетке при дыхании нет, одышки нет, приступов удушья, кашля, мокроты нет.

Кровохарканья не бывает.

4. Система органов пищеварения

Аппетит нормальный, без особенностей. Болей в животе нет, отрыжки, тошноты, рвоты нет.

Стул нормальный, без примесей крови и слизи.

5. Мочевыделительная система

Мочеиспускание безболезненное, цвет мочи соломенный, ночной диурез составляет 1/3 от общего суточного диуреза.

6. Опорно-двигательная система

Болей и нарушения движений в суставах нет.

Анамнез заболевания

Считает себя больной с 2018года. Во время физической нагрузки при поднятии тяжести отметила опухолевидное выпячивание, диаметром около 4 см. в области белой линии живота. Без ущемления. Обратилась к хирургу по месту жительства, было рекомендовано уменьшение физических нагрузок. Выполнение рекомендаций не дало результата. В течении года выпячивание увеличилось примерно в два раза, в этот же период отметила появление выпячивания в области пупка диаметром 0,7 см. В июле 2019 года обратилась в ГБУЗ «Городская поликлиника №3» г.о. Нальчик за консультацией хирурга. Было рекомендовано оперативное лечение. Направлена на плановую госпитализацию в ПСПбГМУ.

Анамнез жизни

Социально-бытовой:

Образование: среднее специальное

Профессия: парикмахер

Условия жизни в детстве: хорошие

Развитие в детстве: росла и развивалась не отставая от сверстников.

Условия жизни в детстве: удовлетворительные, свой дом.

Живет в частном доме, удобства в доме.

Условия проживания хорошее

Питание регулярное, 3 раза в день, сбалансированное, качественное

Злоупотребление табаком: Курила с 16 лет по 2 пачки сигарет в сутки. На протяжении 4 лет не курит.

Злоупотребление алкоголем: не злоупотребляет

Злоупотребление наркотическими веществами: не употребляет

Профессиональный анамнез:

Начала работать в 18 лет, основная профессия парикмахер, работала до 50 лет.

Условия труда: удовлетворительные, вынужденное положение во время работы (стоячее)

Гинекологический анамнез:

Менструации с 14 лет, регулярные, безболезненные, по 6 дней, обильные, цикл 28 дней.

Менопауза с 49 лет. Климактерический период протекает спокойно.

Беременностей 6 Родов 5 Абортов 3

Токсикоз нет, прибавка веса 10 кг, протеинурия, гипертензия нет. Досрочное родоразрешение нет.

Последний осмотр гинеколога: более 1 года назад.

Гинекологических заболевания нет.

Перенесенные в прошлом заболевания:

В детстве: частые ангины, ветряная оспа, гломерулонефрит.

Заболевания взрослого:

Миома матки в 1996г (миомэктомия)

Язва желудка 2009 г ( консервативное лечение Де-Нол, омепразрол, диета) без рецидивов.

Геморрой (геморроидэктомия) 2016 год

Травм нет

Эпиданамнез

Туберкулез, венерические заболевания, гепатит А, В, С, малярию, ВИЧ отрицает

Другие инфекционные заболевания в анамнезе: отрицает

Контакт с инфекционными больными за последний месяц отрицает.

Переливание крови и препаратов крови в 1996 году (2л)

Стул за последний месяц: оформленный, обычного цвета, без примесей крови и слизи

За последние 6 месяцев:

За пределы постоянного места жительства выезжала . ( в Санкт-Петербург на госпитализацию)

Инъекции, взятие крови на анализ было

Аллергологический анамнез:

Аллергическая реакция на амброзию.

Характер протекания: гиперемия лица, зуд глаз, чихание, слезотечение. Аллергическая реакция на лекарственные средства и пищу отсутствует.

Сопутствующие заболевания

Сахарный диабет II типа с 2014 года

Гипотиреоз ( принимает Эутирокс с 2017 года)

Страховой анамнез: Не работает, домохозяйка

Наследственность:

Мать: СД 2 типа, умерла от перелома шейки бедра.

Отец: СД 2 типа, умер от ОИМ .

Объективное исследование больного

Состояние больного удовлетворительное. Положение в постели активное.

Сознание ясное, в контакт вступает легко. Память не снижена. Выражение лица спокойное. Эмоциональная лабильность не выражена, в пространстве и времени ориентирована.

Возраст по внешнему виду соответствует паспортному.

Телосложение правильное. Конституция: нормостеник.

Рост 168 см, масса тела 86 кг. ИМТ = 30,5 (ожирение 1 степени)

Общая окраска кожи и видимых слизистых: нормальная, сыпи нет, расчесов нет, кожные покровы влажные, эластичность кожи нормальная, обычной окраски

Рубцы: нет

Волосяные покровы развиты по женскому типу. Шелушения кожи нет. Ногтевые пластинки ровные, розовые.

Варикозное расширение вен не определяется.

Трофических изменений кожи стоп, язв нет.

Подкожно-жировая клетчатка выражена, распределена равномерно. Отеки не определяются на лице и ногах.

Лимфоузлы не пальпируются.

Мышечная система: развита удовлетворительно. Мышечный тонус удовлетворительный. Локальных атрофий, болезненности мышц нет. Возбудимость мышц не изменена.

Костная система. Пальпация в области остистых отростков позвонков, паравертебральных областях и по ходу костей конечностей безболезненна, деформаций костей нет.

Суставы: не деформированы. Гиперемии, припухлости нет,нет. Активные и пассивные движения в полном объеме.

Щитовидная железа: не увеличена, консистенция однородная.

Симптомы Грефе отрицательный, симптом Мебиуса отрицательный, симптом Кохера отрицательный, симптом Грефе отрицательный.

Центральная нервная система: зрачки симметричные, их реакция на свет живая, содружественная. Ригидности затылочных мышц нет. Симптом Кернига отрицательный.

Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.

Дермографизм розовый.

Сердечно-сосудистая система

Пульс: симметричный, частота 71 уд. в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен, средней величины, неизмененной формы, сосудистая стенка вне пульсовой волны мягкая, не пальпируется.

Пульсация на a.dorsalis pedis и a.tibialis posterior: сохранена с обеих сторон.

Патологических периферических пульсаций нет.

При осмотре сердечного горба, видимых верхушечного и сердечного толчков не обнаруживается.

Верхушечный толчок в V межреберье по l. medioclavicularis sin. шириной 2 см средней высоты, средней силы

Сердечного толчка, ретростернальной пульсации, эпигастральной пульсации нет .

Таблица 1 Границы относительной сердечной тупости

Граница	Правая	Левая
1 м/р	l.sternalis dex	l.sternalis sin
2 м/р	l.sternalis dex	0,5 см кнаружи от l.sternalis sin
3 м/р	0,5 см кнаружи от l.sternalis dex	l. parasternalis sin
4 м/р	1 см кнаружи от l.sternalis dex	1,0 см кнаружи от l. parasternalis sin
5 м/р	Относительная печеночная тупость	1,0 см кнаружи от l. medioclavicularis sin

Заключение: границы относительной сердечной тупости не расширены, не смещены. В норме.

Границы абсолютной сердечной тупости

Верхняя: нижний край IV ребра

Правая: l.sternalis sin.

Левая: l.parasternalis sin.

Заключение: границы абсолютной сердечной тупости не расширены, не смещены. В норме.

Аускультация сердца

Тоны сердца громкие

I тон: не изменен

II тон: не изменен

При аускультации шумов не выявлено

АД 120/80 мм рт.ст.

Заключение: побочных шумов нет, тоны не изменены. В норме

Дыхательная система

Частота дыхательных движений 17 в 1 мин, дыхание ритмичное.

Грудная клетка правильной формы, симметричная.

Голосовое дрожание: не изменено

Симптомы Штернберга и Потенджера: отрицательные с обеих сторон.

При перкуссии легких определяется ясный легочный перкуторный звук, локальных изменений нет.

Ширина корней легких по 3 см с обеих сторон.

Данные топографической перкуссии

Таблица 2 Границы верхушек легких

	Справа	Слева
Поля Кренига	6 см	6 см
Высота стояния верхушек Спереди	3 см выше ключицы	3 см выше ключицы
Сзади	На уровне ост.отр. VII шейного позвонка	На уровне ост.отр. VII шейного позвонка

Таблица 3 Нижние границы легких

l.parasternalis	Верхний край IV р.	Нижний край VI р.
l.medioclavicularis	VI р.	VI р.
l.axillaris anterior	VII р.	VII р.
l.axillaris media	VIII р.	VIII р.
l.axillaris posterior	IX р.	IX р.
l.scapularis	X р.	X р.
Подвижность нижнего края по l.axillaris post	5 см	5 см

Подвижность легочного края по l.axillaris post. 5см с обеих сторон

Вывод: границы легких в норме

Аускультативно

Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, локальных изменений характера дыхания нет, хрипы отсутствуют, крепитации нет, шума трения плевры нет.

Пищеварительная система

При осмотре ротовой полости: зубы санированы,

Язык: влажный, чистый.

Сосочки языка: умеренно выражены.

Небные миндалины: неувеличены, гиперемия миндалин и зева нет , налета нет.

При осмотре живот увеличен из-за выраженной подкожно-жировой клетчатки, обычной формы, активно участвует в дыхании. Рубцов нет. Симптомы асцита и висцероптоза отсутствуют.

Ширина складки в околопупочной области 4 см.

При аускультации живота шумы в проекции аорты отсутствуют.

При пальпации живот мягкий, безболезненный. Сигмовидная кишка 3 см шириной, умеренно плотная, безболезненная. Слепая кишка 2 см шириной, мягкая, безболезненная.

Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.

Большая кривизна желудка не пальпируется. Пилорический отдел желудка не пальпируется.

Верхняя граница относительной печеночной тупости в 5 м.р. по l.medioclavicularis dex. При пальпации печень на уровне реберной дуги, край печени мягкий, слегка закруглен, ровный, безболезненный.

Пальпация в точке желчного пузыря безболезненная. Симптомы Ортнера, Кера, Мюсси, Курвуазье - отрицательные. Синдром Менделя отрицательный.

Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система

Почки не пальпируется

Мочеточниковые точки: подреберные, верхние, средние мочеточниковые, реберно-поясничные, реберно-позвоночные безболезненные.

Поколачивание по пояснице безболезненно.

Местный статус (status localis)

При осмотре над пупком, и по средней линии определяются опухолевидные выпячивания размерами 9см*6см и 1см*0.8см , умеренной плотности, при пальпации безболезнено, грыжевые ворота 4*6см и 0.5*0.2см, шаровидной формы, подвижные, не спаяны с окружающими тканями. Содержимое грыжевых мешков самостоятельно вправимо в брюшную полость в горизонтальном положении. Пупочное кольцо расширено до 2 см в диаметре. При натуживании отмечается симптом толчка, увеличение уплотнения грыжи. Кожа над грыжевыми выпячиваниеми не изменена.

Предварительный диагноз

На основании жалоб, объективного обследования, поставлен предварительный диагноз пупочная грыжа и грыжа белой линии живота.

Данные лабораторных и инструментальных исследований

Ультразвуковое исследование щитовидной железы

Дата исследования: 9 сентября 2019г.

Правая доля: 1,6х1,5х4,2см / V=5,0см³/

Контуры доли неровные, эхогенность средняя, структура диффузно неоднородная с множественными мелкими гипоэхогенными зонами и узлами до 0,6см, смешанной эхогенности.

По задней поверхности у нижнего полюса гипоэхогенное образование 0,5х0,6х0,9см, аваскулярное при ЦДК и ЭДК. Контур ровный, структура однородная - гиперплазия? аденома? паращитовидной железы.

В режиме ЦДК васкуляризация доли обычная.

Перешеек: 0,45см

Левая доля: 1,6х1,6х4,2см /V=5,4см³/

Контуры доли ровные, аналогичной структуры.

Определяются параюгулярные гипоэхогенные лимфоузлы с гиперэхогенными воротами с обеих сторон: справа в нижней/3 0,5х1,3см, несколько более мелких в средней/3, в верхней/3 до 0,9х1,8см, подчелюстной - 0,9х2,1см. Слева единичные более мелкие до 0,6х1,0см, подчелюстной слева 0,9х2,0см.

Заключение: Диффузно-узловые изменения ткани щитовидной железы. Аденома паращитовидной железы?

Биохимический анализ крови(30.08.19)

Холестерин 5,8ммоль/л Креатинин ммоль/л 104,0 Мочевина ммоль/л 8,0 Мочевая кислота Билирубин 10,8 мкмоль/л

Таблица 4 Биохимический анализ крови (31.08.19)

	Норма	Факт(лабор)
МНО		1,04
Протромбин.индекс	90-105%	96,4
Фибриноген	2-4г/л	3,35
Этаноловый тест	Отр
АЧТВ	До 30 сек	27

Таблица 5 Клинический анализ крови (09.09.19)

Эритроциты	4.9>	1012/л	(3.7-4.7)
Гемоглобин	131	г/л	(115-145)
Цветовой показатель	0.80<		(0.85-1.05)
Гематокрит	43.9>	%	(36.0-42.0)
Средний объем эритроцита	89	Фл	(85.0-105.0)
Среднее содержание Hb в эритроцитах	26.6	Пг	(24.0-33.0)
Средняя концентрация Hb в эритроцитах	298<	г/л	(300-380)
Индекс распределения по объему эритр.	13.0	%	(11.5-15.5)
Индекс распределения по объему эритр.	42.1	фл	(35.3-48.9)
Тромбоциты	275	109/л	(150-400)
Ширина распределения тромб. По объему	9.50	фл	(9.00-17.00)
Средний объем тромбоцита	9.2	фл	(7.4-10.4)
Процент крупных тромбоцитов	17.9	%	(10.7-45.0)
Тромбокрит	0.25	%	(0.15-0.40)
Нормоциты	0.0 % (<0.0)	0.00	109/л (<0/00)
Лейкоциты	6.30	109/л	(4.00-8.80)
	относительные	абсолютные
Незрелые гранулоциты	0.0 %	0.00 109
Нейтрофилы	43.4 < % (46.0-72.0)	2.73 109 (2.20-4.80)
Лимфоциты	47.5>% (18.0-40.0)	3.0> 109 (1.2-2.5)
Моноциты	6.3 % (0.0-9.0)	0.40 109 (0.09-0.60)
Базофилы	0.3 % (0.0-1.0)	0.019 109 (0.000-0.065)
Эозинофилы	2.5 (0.0-5.0)	0.158 109 (0.000-0.300)
Скорость оседания эритроц.	19 > мм/час (2-15)
Биоматериал для исследов.	Кровь (ЭДТА)

Таблица 6 Лейкоцитарная формула (микроскопия)

Относительные
П/я нейтрофилы	3.0 % (1.0-6.0)
С/я нейтрофилы	43.0 < % (45.0-70.0)
Лимфоциты	47.0 > % (18.0-40)
Моноциты	5.0 % (0.0-9.0)
Базофилы	0.0 % (0.0-1.0)
Эозинофилы	2.0 % (0.0-5.0)

Таблица 7 09.09.2019

Глюкоза	5.10	Ммоль/л	(3.90-6.10)
% гликозилированного Hb	5.80	%	(<6.00)

Таблица 8 Общий анализ мочи(09.04.19)

Физические свойства
Количество	50	Мл
Цвет	Светло-желтая
Прозрачность	Прозрачная
Отн.плотность	1.020	г/мл	(1.012-0.015)
Реакция	6.0 ед	(5.0-9.0)	Нейтральная (рН6-7)
Химическое исследование
Белок	0.0	г/л
нитриты	Не обнаружены
Глюкоза п/к	0	Ммоль/л
Гемоглобин	0	Мг/л
Билирубин	0	Мкмоль/л
Уробилиноген	3.5	Мкмоль/л
Кетоновые тела	0	ммоль/л
Микроскопическое исследование осадка мочи
лейкоциты	0-1	Кл/в п.зр
Эритроциты неизменные	0	Кл/в п.зр
Эпителий плоский	0-1	Кл/в п.зр
Слизь	Не обнаружена
Соли	Отсутствуют
Бактерии	Не обнаружены
Мицелий	Не обнаружен
дрожжи	Не обнаружены
Тироксин свободный (Т4 св.)	11.9	Пмоль/л	(7.8-14.3)	Кровь(сыворотка)
Тироксин гормон	3.724 >	мМЕ/л	(0.400-3.500)	Кровь(сыворотка)

Сахар крови (13.08.19) Результат исследования 5,2 ммоль/л

ЭКГ(06.09.2019)

PQ: 0,17сек; QRS : 0,10 сек; QT: 0:40 сек

ЭКГ-ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ритм: Синусовый с ЧСС: 62уд.в мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса

Таблица 9 Биохимический анализ крови (30.08.2019)

Биохимия
Общий белок	70,5	г/л	64-83
Креатинин	75,0	Мкмоль/л	44-88
Мочевина	4,3	Ммоль/л	3,1-7,9
Холестерин общий	6,52 +	Ммоль/л	Смотри текст
Нормальный уровень	<5.18
Умеренно-повышенный	5.18-6.19
Высокий уровень	>6.22
Аланинаминотрансфераза	33.5+	Ед/л	<33
Аспартатаминотрансфераза	22.3	Ед/л	<32
Билирубин общий	7.8	Мкмоль/л	<19
Диагностика анемии
Сывороточное железо	11.7	Мкмоль/л	5.8-34.5
Концентрация железа в сыворотке/плазме крови зависит от количества железа, поступающего с пищей/пищевыми добавками/витаминами, и подвержено суточными изменениям. Определение уровня сывороточного железа рекомендуется сочетать с другими показателями, отражающими его обмен в организме, такими как общая железосвязывающая способность сыоротки, ферритин, трансферрин.
Биохимия
Амилаза	43	Ед/л	<100
Калий (К+)(сыворотка крови)	4.4	Ммоль/л	3.5-5.1
Натрий (Na+)(сыворотка крови	142.9	Ммоль/л	136-145
хлориды	100	Ммоль/л	98-106

Таблица 10. 10.09.2019

Калий	4.5 ммоль/л	3.5-5.1 ммоль/л
Кальций общий	2.31 ммоль/л	2.1-2.55ммоль/л
Фосфор неорганический	1.43ммоль/л	0.83-1.48 ммоль/л
Магний	0.79 ммоль/л	0.70-1.15ммоль/л

Сыворотка крови 10.09.2019

Паратгормон 29.8пг/мл (12.0-88.0)

Эзофагогастродуооденоскопия (30.08.2019)

Пищевод и кардия проходимы. Слизистая пищевода обычная , кардия смывается не полностью. В желудке немного пенистого слизистого содержимого с примесью желчи.

Складки извитые, выражены, расправляются воздухом хорошо, выражена подслизистая сосудистая сеть. Слизистая атрофичная, поверхностно гиперемирована, рельеф ровный, дефектов нет. Угол острый. Привратник проходим.

Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована, слизистая обычная, ровная, в просвете немного пенистой желчи. Постбульбарный отдел-косвенные признаки патологии гепатобилиарной зоны.

Заключение: недостаточность кардии. Хронический атрофический гастро-дуоденит. Дуодено гастральный рефлюкс.

УЗИ органов брюшной полости:

Печени, желчного пузыря, п/ж железы, селезенки(16.08.2019)

Печень: не увеличена, контуры не ровные.

Размеры: правая доля КВР 145мм (N до 150мм)

Левая доля толщина 82.0мм (N до 60мм)

ККР - (N до 100мм)

Нижиний край закруглен. Структура паренхимы диффузно уплотнена, мелкозернистая. Эхогенность паренхимы повышена. Сосуды печени не расширены. Сосудистый рисунок печени обеднен. Очаговые образования не определяются . Внутрипеченочные протоки желчные протоки не расширены . Конкременты не определяются. Холедох не расширен.

Желчный пузырь продололговатой формы. Стенка утолщена d=3,0мм. Размеры 78,2х28,1см. Содержимое не гомогенное, застой густой желчи. Конкременты не определяются.

Поджелудочная железа с ровными, четкими контурами. Размеры: головка 22мм, тело 19мм, хвост 20.0мм. Структура паренхимы уплотнена, мелкозернистая. Очаговые зоны не определяются. Эхогенность паренхимы повышена. Вирсунгов проток не расширен

Селезенка не увеличена. Размеры 128х70.0мм. Селезеночная вена 6,5мм в d. Контуры непрерывные. Структура паренхимы обычной эхоплотности . Эхогенность паренхимы нормальная. Брюшной отдел аорты не расширен. Свободная жидкость в брюшной полости не выявляется

Заключение: жировая инфильтрация паренхимы печени и поджелудочной железы. Холецистит.

Цифровая флюорография (14.08.2019)

Грудная клетка без патологических изменений. Легочные поля без свежих очаговых и инфильтрационных теней. Корни структурны. Синусы свободны. Купола диафрагмы расположены обычно. Срединная тень не изменена.

Заключение врачей консультантов

Консультация врача эндокринолога 11.09.2019. 11:58

Жалобы: на периодическое ощущение сдавления в области шеи справа.

Анамнез болезни: проведена оценка дневных колебаний гликемии. Показатели в пределах 5-6 ммоль/л. Гликемический профиль удовлетворительный, уровень гликированного гемоглобина 5,8%.

Со слов сахарный диабет 2 типа был диагностирован более 1,5 лет назад при плановом обследовании. Вначале был назначен прием метформина и диабетон, однако, введу плохой непереносимости ( диарея) и набора массы тела, терапия была изменена. На данный момент получает иДПП4, метформин ( янумет утром), ПСМ (глюкованс).

Также был выявлен аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз. Получает 112мкг тироксина.

Оценен тиреоидный статус- субклинический гипотиреоз.

ТТГ 3,724>мМЕ/л

Т4св. 11,9 ммоль/л

Паратгормон29,8 пг/мл

Са общий 2,31 ммоль/л

Фосфор 1,43ммоль/л

Магний 0,79 ммоль/л

По данным УЗИ объем щитовидной железы: контуры доли ровные, аналогичной структуры.

Определяются параюгулярные гипоэхогенные лимфоузлы с гиперэхогенными воротами с обеих сторон: справа в нижней/3 0,5х1,3см, несколько более мелких в средней/3, в верхней/3 до 0,9х1,8см, подчелюстной - 0,9х2,1см. Слева единичные более мелкие до 0,6х1,0см, подчелюстной слева 0,9х2,0см.

Заключение: Диффузно-узловые изменения ткани щитовидной железы. Аденома паращитовидной железы?

Объективно:

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, эмоциональная лабильность выражена, телосложение правильное, отеки не определяются, состояние питания повышенное. ИМТ= 30,5 ( ожирение 2 степени)

Состояние желез внутренней секреции: щитовидная железа не увеличена поверхность ровная, консистенция мягкая, узлы не определяются.

Представление о больном:

Диагноз: сахарный диабет 2 типа. Целевой уровень HbA1c<6,5%. Аутоиммунный тиреодит. Субклинический гипотиреоз на ЗГТ. Образование ??? паращитовидной железы???

Рекомендовано:

Наблюдение эндокринолога по месту жительства, диета 9, контроль уровня глюкозы натощак, 1-2 раза в день через 2 часа после еду . Амбулаторно при помощи глюкометра, не реже 2 раз в день; во время операции- контроль каждые 2 часа.

Таб. Янумет 1 таблетка утром - отмена приема за 2 дня до операции; таб. Глюкованс-1 таб. Перед ужином, также отмена приема за 2 дня до операции.

Продолжить прием табл. Эутирокс 112мкг 1 таблетка утром натощак за 30 мин до еды. Контроль анализа крови на ТТГ, Т4св., через 2-3 мес., решение вопроса о коррекции дозы тироксина.

Контроль УЗ-картины щитовидной железы и околощитовидных желез через 3 мес., решение вопроса о проведении сцинтиграфии паращитовидных желез.

На данный момент абсолютных противопоказаний для оперативного вмешательства нет.

Консультация врача терапевта 11.09.2019. 14:22

Жалобы: на выпячивание в околопупочной области, в области белой линии живота.

Анамнез заболевания:

Привычные цифры АД 110-120/70-80мм.рт.ст. ОНМК,ОИМ, БА отрицает.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 62 уд. В мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Со слов СД 2 типа, был диагностирован более 1,5 лет назад при плановом обследовании на данный момент получает иДПП4, метформин ( янумет утром), ПСМ (глюкованс). Также был выявлен аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз. Получает 112мкг тироксина.

Оценен тиреоидный статус- субклинический гипотиреоз.

ТТГ 3,724>мМЕ/л

Т4св. 11,9 ммоль/л

Паратгормон29,8 пг/мл

Са общий 2,31 ммоль/л

Фосфор 1,43ммоль/л

Магний 0,79 ммоль/л

По данным УЗИ объем щитовидной железы: контуры доли ровные, аналогичной структуры.

Определяются параюгулярные гипоэхогенные лимфоузлы с гиперэхогенными воротами с обеих сторон: справа в нижней/3 0,5х1,3см, несколько более мелких в средней/3, в верхней/3 до 0,9х1,8см, подчелюстной - 0,9х2,1см. Слева единичные более мелкие до 0,6х1,0см, подчелюстной слева 0,9х2,0см.

Заключение: Диффузно-узловые изменения ткани щитовидной железы. Аденома паращитовидной железы?

Объективно:

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, эмоциональная лабильность выражена, телосложение правильное, отеки не определяются, состояние питания повышенное. ИМТ= 30,5 ( ожирение 2 степени)

Сердечно-сосудистая система.

ЧСС 70 уд. В мин.

АД справа 110/70 верхушечный толчок не пальпируется.

Границы ОСТ не расширены.

Тоны сердца ритмичные, шумы сердца не выслушиваются. Периферические пульсации сохранены на всех магистральных артериях.

Дыхательная система:

ЧДД 15/мин

Грудная клетка не деформирована. В акте дыхания вспомогательные мышцы не участвуют. Перкуторно ясный легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипы отсутсвуют.

Система органов пищеварения:

Живот обычной формы и размером

Мочевыделительная система:

Симптом покалачивания по пояснице- отрицательный.

Представление о больном:

Диагноз. Сахарный диабет 2 тип. Целевой уровень HbA1c< 6/5%

Аутоиммунный тиреоидит. Субклинический гипотиреоз на ЗГТ. Недостаточность кардии, хронический, известный ранее хронический атрофический гастродуоденит. Дуодено-гастральный рефлюкс.

У пациентки имеется пупочная грыжа и грыжа белой линии живота, планируется оперативное лечение.

Рекомендовано соблюдение рекомендаций эндокринолога.

Абсолютных противопоказаний к оперативному лечению не выявлено.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать неосложненную грыжу необходимо от различных опухолевидных образований. Злокачественных/доброкачественных опухолей, метастазов. Также пупочную грыжу нужно дифференцировать от кисты круглой связки матки. В данном случае отличить грыжу от этих заболеваний можно опираясь на сравнение комплекса признаков характерных только для грыж брюшной полости, исходя из жалоб , анамнеза и осмотра пациента. Возраст больной, четкая связь с анамнезом: «Больна в течение последних 2-х лет, когда впервые заметила появление выпячивания в области белой линии живота и пупка, увеличивающееся при кашле и физической нагрузке. Наличие грыжевого выпячивания на передней брюшной стенке по белой линии живота и в области пупка, плотно-эластической консистенции, вправимое в брюшную полость, кашлевой толчок, позволяют определить диагноз.

Клинический диагноз

Основное заболевание: Грыжа белой линии живота. Пупочная грыжа.

Сопутствующие заболевания: инсулиннезависимый сахарный диабет, язва желудка, гипотиреоз. Осложнения: без осложнений

Обоснование диагноза

Лечение и его обоснование

Так как консервативное лечение оказалось неэффективным, показано оперативное лечение. (тотальная экстраперитонеальная герниопластика)

Лапароскопическая герниопластика с использованием плоского сетчатого полипропиленового эксплантата (протеза).

После разреза кожи над грыжей, хирург пришивает «заплатку», изготовленную из плоской пластиковой (полипропилен) сетки, к тканям, окружающим место выхода грыжи.

Сетка позволяет осуществить «ненятяжную пластику». Это исключает повторное формирования дефекта из-за натяжения тканей и позволяет закрывать обширные дефекты.

При тщательном гемостазе практически отсутствуют нагноения. Отторжение сетки является крайне редким осложнением, в то время как при «натяжной пластике» образование лигатурных свищей -- частое явление.

Сетка механически закрывает дефект в течение 1,5 месяцев, затем, как на матрице, образуется рубцовый пласт, который ведет себя как естественный апоневроз. Это позволяет ограничивать физическую нагрузку только на это время.

Рецидив грыжи возможен только в случаях технического дефекта установки сетки либо при нарушении больным послеоперационного режима.

Все лапароскопические вмешательства осуществляются только под общей анестезией. Длительность лапароскопической герниопластики редко превышает 1 час (в зависимости от сложности). Осложнения крайне редки, при соблюдении пациентом рекомендаций рецидивы практически невозможны. Выписка из стационара может производиться на 1-2 сутки после операции. Ограничения физической нагрузки необходимы в течении 1,5 мес.

Существуют два способа этой операции:

трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика (ТАПБ);

тотальная экстраперитонеальная герниопластика (ТЭП).

Преимущества:

· Рецидив грыжи отмечается только у 2-3% пациентов, перенесших грыжесечение с использованием пластиковой сетки.

· Быстрое выздоровление

· Низкая степень дискомфорта после операции.

· Выполнение диагностической лапароскопии для определения оптимальных объема и методики лапароскопической герниопластики.

· Максимальная длина ран 10 мм.

· Атравматичность и безнатяжная технология операции.

· Возможность одномоментного выполнения герниопластики без дополнительных разрезов.

· Уменьшение количества осложнений со стороны операционной раны - нагноений, гематом и т.д.

· Минимальные болевые ощущения после операции.

· Быстрое выздоровление: сокращение времени госпитализации до 1-3 суток, срока не-трудоспособности до 7-10 суток. Возможность амбулаторного ведения пациентов.

Недостатки:

· При грыжах больших размеров приходится накладывать большее ко личество швов, что повышает риск повреждения нервов.

· Этот метод, как и предыдущий, выполняется из разреза такой же длины; при этом теряется косметический эффект.

· Кроме того, протез не рекомендуется вшивать молодому, растущему организму (лицам до 20 лет).

· При лапароскопической операции хирург через небольшой разрез вводит в брюшную полость лапароскоп (тонкий инструмент с источником света и увеличивающими линзами). Лапароскоп позволяет хирургу обследовать место выхода грыжи и ввести сетку в брюшную стенку.

Таким образом, при этой операции на животе делаются не разрезы, а проколы, чтобы провести тонкие лапароскопические приборы. Благодаря этому, косметический эффект этой операции максимальный, кроме того, можно выполнить лечение паховых и бедренных грыж с двух сторон за одну операцию.

Особенности основного заболевания:

Грыжей (hernia) живота называют выход внутренностей из брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины через естественные или патологические отверстия под покровы тела или в другую полость. Грыжа -- одно из наиболее распространённых хирургических заболеваний, им страдают 3-4% населения. В клинической практике чаще всего встречают наружные брюшные грыжи. Они представляют реальную опасность для жизни больного из-за возможного развития осложнений (например, ущемление, воспаление), а при неосложнённом течение значительно ограничивают трудоспособность пациента и снижают качество его жизни.

Этиология и патогенез заболевания

Развитие грыжи -- результат нарушения динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. Нарушения в системе взаимодействия стенок живота и внутрибрюшного давления наступают в результате комплекса местных и общих факторов.

Факторы:

· предрасполагающие: наследственность, синдром слабости соединительной ткани, наличие послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке, особенности телосложения (беременность, ожирение, астенический тип телосложения)

· производящие: однократное физическое напряжение, длительное постоянное напряжение, кашель при хронических болезнях легких, повторные трудные роды, игра на духовых инструментах, длительные запоры, затрудненное мочеиспускание.

У данной пациентки в анамнезе 3 родов, длительное постоянное напряжение, ожирение, нарушение дефекации (геморрой ). Это и является производящими факторами образования грыжи.

Патологоанатомические и патофизиологические изменения

Патологоанатомические изменения.

Белая линия живота (linea alba) образована плотно прилегающими друг к другу пучками фиброзных волокон апоневрозов прямых брюшных мышц. Она проходит в виде плоской утолщенной сухожильной полоски по средней линии живота от мечевидного отростка грудины через пупок до лонного сочленения. Ширина данного анатомического образования в норме равняется 1-2,5 см, ниже пупка оно сужается до 0,2-0,3 см.

Грыжа образуется при расхождении пучков апоневроза и выпячивании через образовавшийся дефект брюшины и внутренних органов - петель кишечника и сальника. При образовании выпячивания расхождение сухожильных волокон может достигать 10-12 см. Грыжевые ворота могут иметь округлую, овальную или ромбовидную форму, чаще бывают относительно узкими - до 5-6 см, увеличивая тем самым риск ущемления грыжи.

Патофизиологические изменения.

Механизм образования грыж зависит от этиологии заболевания (грыжа врождённая или приобретённая).

При приобретённых грыжах органы брюшной полости выходят через грыжевые ворота, продвигая перед собой париетальную брюшину, и проникают далее, чаще всего по ходу сосудистого пучка или существующего канала. Под влиянием повышенного внутрибрюшного давления формирующийся грыжевой мешок с грыжевым содержимым раздвигает перед собой слои брюшной стенки. Грыжа увеличивается посредством растяжения и прогрессивного выпячивания париетальной брюшины, и в образующийся мешок проникает всё большее количество грыжевого содержимого. В связи с этим приобретённая грыжа клинически проявляет себя с самого начала формирования.

Усилие, способствующее резкому повышению внутрибрюшного давления, растяжению и разрыву апоневротического кольца и возникновению грыжи, может быть единственным и внезапным (поднятие тяжёлого груза, напряжение всего тела). Между тем, значительно чаще грыжа формируется в результате умеренных, но систематических его колебаний,«расшатывающих» слабые места брюшной стенки. Для правильного выбора тактики лечения врач обязан выявить предрасполагающие и производящие моменты формирования грыжи. Повлиять на предрасполагающие факторы невозможно. Производящие необходимо устранить или, по крайней мере, минимизировать их влияние до операции и в ближайшие месяцы послеоперационного периода, поскольку в противном случае неизбежен рецидив заболевания.

Принципы консервативного и оперативного лечения

Единственный способ устранения грыж - это хирургическая операция. Исходя из этого показанием к плановому оперативному лечению является наличие грыжи передней брюшной стенки, любых размеров при любых сроках заболевания. Противопоказанием к операции должны быть максимально сужены.

Консервативное лечение: ограничение физической нагрузки, использование бандажа, применяется при наличии противопоказаний к операции или категорическим отказе больного от операции.

Противопоказания:

· абсолютные: тяжелые сопутствующие хронические заболевания, злокачественные опухоли 4 стадии.

· относительные: острые заболевания, беременность.

Данная пациентка обратилась с жалобами на выпячивание в 2018 году, был поставлен диагноз: грыжа белой линии живота. Было предложено консервативное лечение (уменьшение физ. нагрузок) , так как болей и сильного дискомфорта не было, пациентка согласилась. В течение года грыжа увеличилась в размере и появилась пупочная грыжа, было предложено хирургическое лечение и плановая госпитализация.

По доступам, применяемым для лечения грыж, все методы можно разделить на две группы: открытые и закрытые (эндовидеохирургические) вмешательства.

Операцию открытым доступом называют грыжесечением. Она включает следующие этапы:

* рассечение тканей над грыжевым мешком;

* выделение грыжевого мешка до шейки;

* вскрытие грыжевого мешка и вправление содержимого в брюшную полость;

* прошивание, перевязка грыжевого мешка у шейки и его отсечение;

* пластика грыжевых ворот местными тканями или аллопластическими материалами.

Современные синтетические протезы редко вызывают выраженную реакцию асептического воспаления с образованием зон некроза и последующим нагноением. Сетка протеза служит каркасом для прорастания соединительной тканью, по прочности равной или превосходящей прочность апоневроза. Наиболее широко используемые синтетические материалы -- полиэстер, политетрафторэтилен, полипропилен.

Закрытие грыжевых ворот аллопластическим материалом называют ненатяжной герниопластикой. Эндовыдеохирургическую герниопластику выполняют при небольших размерах грыжевых ворот (пупочные, паховые, послеоперационные грыжи, грыжи белой линии живота) или при тех локализациях грыж, когда грыжевые ворота сложно закрыть местными тканями,например после люмботомии.

После введения троакаров в брюшную полость, её ревизии, разделения спаек и идентификации дефекта апоневроза выполняют непосредственно герниопластику. Помещённый в брюшную полость синтетический протез, сетчатый или перфорированный, выкроенный с запасом не менее 2--3 см по каждой из сторон грыжевых ворот, фиксируют скобками с помощью специальных аппаратов -- герниостеплеров.

Выбор метода может быть ограничен возрастом и сопутствующими заболеваниями пациента, состоянием тканей брюшной стенки и величиной грыжевого дефекта. Приоритет следует отдать наиболее простому и наименее травматичному вмешательству, с помощью которого можно надёжно ликвидировать дефект брюшной стенки.

Дневник ежедневного наблюдения

Возраст: 55лет

Характер поступления: плановый

Дата госпитализации: 06.09.2019 08:46

Время осмотра: 11.09.2019 14:30

Жалобы: на выпячивание в околопупочной области, дискомфорт при физической нагрузке.

Общее состояние: удовлетворительное

Режим: общий

Дыхательная система: ЧДД 27 минуту, ясный легочный звук, везикулярное дыхание

Сердечно-сосудистая система:

-пульс:68 ударов в минуту ритмичный удовлетворительного наполнения не напряжен симметричный

-ЧСС: 68 ударов в минуту

-АД: 120/80 мм.рт.ст. ( на левой руке), 120/80 (на правой руке)

-тоны сердца: не изменены

-шум не определяется

Желудочно-кишечный тракт: при пальпации живот мягкий безболезненный во всех отделах, симптомы раздражения брюшины отрицательные, печень не увеличена

Динамика состояние: пациентка с грыжами пупочной и белой линии живота,в анамнезе тиреотокискоз и СД 2 типа .По данным УЗИ щитовидной железы от 09.09.2019 -диффузно-узловые изменения ткани щитовидной железа ,аденома паращитовидной железа(?).

Планируется контроль показателей кальция, фосфора, витамина Д.

После этого консультация эндокринолога.

Дневник ежедневного наблюдения

Возраст: 55лет

Характер поступления: плановый

Дата госпитализации: 06.09.2019 08:46

Время осмотра: 13.09.2019 14:40

Жалобы: на выпячивание в околопупочной области, дискомфорт при физической нагрузке.

Общее состояние: удовлетворительное

Режим: общий

Дыхательная система: ЧДД 16 в минуту, ясный легочный звук, везикулярное дыхание

Сердечно-сосудистая система:

-пульс: 73 ударов в минуту ритмичный удовлетворительного наполнения не напряжен симметричный

-ЧСС: 73 ударов в минуту

-АД: 120/80 мм.рт.ст. ( на левой руке), 120/80 (на правой руке)

-тоны сердца: не изменены

-шум не определяется

Желудочно-кишечный тракт: при пальпации живот мягкий безболезненный во всех отделах, симптомы раздражения брюшины отрицательные, печень не увеличена

Динамика состояние: готовится к оперативному лечению. Посещениея родственников разрешены.

Предоперационный эпикриз

Дата и время: 13.09.19 08:45

Предоперационный диагноз

Диагноз

Основное заболевание: Грыжа белой линии живота. Пупочная грыжа.

Сопутствующие заболевания: инсулиннезависимый сахарный диабет, гастроэзофагиальный рефлюкс без эзофагита, недостаточность кардии, хронический атрофический гастродуоденит , аутоиммунный тиреоидит, субклинический гипотиреоз на ЗГТ

Осложнения: без осложнений

Анамнез

Считает себя больной с 2018 года, когда отметила опухолевидное выпячивание в области белой линии живота во время физической нагрузки. Ущемления не было. Обратилась к хирургу по месту жительства, рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке. При осмотре над пупком, по средней линии определяется опухолевидное выпячивание размерами 8,5*8,5см. Грыжевые ворота 3,5*6,5см. Содержимое грыжевого мешка самостоятельно вправимо в брюшную полость в горизонтальном положении. Пупочное кольцо расширено на 2см в диаметре.

Планируется операция: Устранение грыжи белой линии живота (еТЕР ) + устранение пупочной грыжи

Срочность: плановая

Анестезия: эндотрахеальный наркоз

Предположительное время операции: 60-90 мин.

Пациент к операции подготовлен: результаты лабораторных исследований в пределах нормы; осмотрен специалистами; допущен.

С объемом и особенностями операции, возможными осложнениями пациент ознакомлен.

Согласие пациента на оперативное лечение получено и подписано.

Группа крови: 0( I) Rh: Rh(+)

Периоперационная антибиотикопрофилактика: да.

Локализация: Операции на органах брюшной полости, т.ч. внутрипросветные эндоскопические вмешательства Схема антибиотикопрофилактики: Цефуроксим 1,5г в/в - в операционной, не менее чем за 30 мин до разреза кожи

Профилактика ТЭЛА: Возраст 55 лет(1 балл); ИМТ: 30,5 (1 балл),; Лапароскопическая операция >45мин (2 балла); Висцеральные злокачественные новообразования, химиотерапия: Нет; тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия в анамнезе: Нет; Варикозное расширение вен: Нет; Беременность или послеродовой период: Нет; Невынашивание в анамнезе: Нет; Постельный режим: Нет; Пневмония, сепсис: <1мес: Нет; Тромболия: Нет; Сердечная или легочная недостаточность II и выше стадии: Нет; Курение: Нет; Острый инфаркт миокарда: Нет; Инсульт <1мес: Нет; Состояние после эндопротезирования крупного сустава, перелом бедра, костей таза, голени, травма спинного мозга<1мес: Нет; Анамнез длительного заболевания кишечника: Нет; Катетер в центральной вене: Нет; РИСК ТЭЛА: 4(балла) (умеренный)

Протокол операции

На момент написания истории болезни протокол операции бы недоступен для ознакомления.

грыжа экстраперитонеальный герниопластика

Библиографический список

1. Хирургические болезни Том 1 Савельев В.С.

2. Лекция кафедры факультетской хирургии ПСПбГМУ «Наружные грыжи передней брюшной стенки»

3. Хирургические болезни Кузин М.И.

4. Верхратский С.А. Ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения грыж живота. Новый хирургический архив.

5. Воскресенский Н.В. Наружные брюшные грыжи.

6. Напалков П.Н. Грыжи живота

Размещено на Allbest.ru

...