Особенности психосоматического статуса у детей и подростков с сахарным диабетом типа 1

Размещено на http://allbest.ru

№ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет

ІГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН

Особенности психосоматического статуса у детей и подростков с сахарным диабетом типа 1

Ю. Г. Самойлова№, Е. Б. Кравец№,

В. Я. СемкеІ, М. Ф. БелокрыловаІ

Томск

Резюме

Статья посвящена изучению взаимосвязи психосоматических особенностей с клинико-метаболическими характеристиками сахарного диабета типа 1 детей и подростков, проживающих в Томске и Томской области. В исследовании приняли участие 305 человек.

Психологическое обследование детей позволило выявить рассогласованность всех компонентов установки (когнитивной, поведенческой, эмоциональной). У 70 % детей отмечены низкая мотивация к самоконтролю, отсутствие целей на ближайшее будущее, выявлены психологические особенности рефлексии. Выраженность мотивации к проведению самоконтроля зависит от психоэмоциональных особенностей ребенка. психосоматический сахарный диабет подросток

Под влиянием заболевания формируются склонность к психосоматическим реакциям, изменение личности, выражающееся в заостренности таких характерологических черт, как склонность к фантазиям, ранимость, неуравновешенность, возбудимость, беспокойство, высокая фрустрированность и эмоциональная неустойчивость в сочетании с плохим контролем данных проявлений. Данные изменения являются психологическими факторами риска нарушений адаптации (психического здоровья). Внедрение принципов самоконтроля с учетом психоэмоционального статуса пациентов позволило улучшить состояние компенсации заболевания.

Summary

Clause (article) is devoted to studying of interrelation psychosomatis features with clinic-metabolic characteristics of a diabetes of type 1 of children and the teenagers living in Tomsk and Tomsk area. For the decision of an object in view in research have taken part 305 person.

The carried out (spent) psychological inspection of children has allowed to reveal a mismatch of all components of installation (cognitivis, behavioural, emotional). At 70 % of children the low motivation to self-checking, absence of the purposes on the near future is marked, psychological features of a reflection are revealed. Expressiveness of motivation to realization of self-checking depends from psychoemocionales features of the child. Under influence of disease propensity to psychosomatis to reactions, the change of the person expressing in pointedness such characterologis features, propensity to imaginations, vulnerability, a unbalance, excitability, anxiety, high frustration and emotional instability in a combination to the bad control of the given displays is formed. The given changes are psychological risk factors of infringements of adaptation (mental health). Introduction of principles of self-checking with the account psychoemocionales the status of patients has allowed to improve a condition of indemnification of disease.

Одной из актуальных проблем современной медицины является реабилитация больных с тяжелой хронической патологией 6. К числу таких заболеваний относится сахарный диабет (СД), который представляет собой медико-социальную, психологическую и экономическую проблему. В течение XX столетия эта патология стала одной из самых распространенных среди хронических заболеваний неинфекционного характера. Наиболее тяжелой формой заболевания является СД типа 1, поражающий детей, подростков и работоспособных молодых людей.

Заболеваемость СД типа 1 имеет тенденцию к увеличению: распространенность СД среди детей и подростков Томска и Томской области за 10 лет с 1997 по 2006 г. возросла в 3,1 раза, а заболеваемость - в 4,6 раза 5. Параллельно растет число поздних осложнений диабета у детей в связи с недостаточной компенсацией заболевания. Наличие осложнений определяет раннюю инвалидизацию и преждевременную смертность 5.

Таким образом, проблема СД, несмотря на достигнутые успехи в ее разрешении, остается значимой, представляющей научно-практический интерес и требующей расширения и совершенствования методов лечения и профилактики. Серьезное значение в решении этой проблемы имеют социальные и психологические аспекты. В процессе лечения и обучения пациентов психологические аспекты игнорируются.

Виной тому являются неподготовленность врачей в области психологии и неправильная расстановка акцентов в современной медицине, где функционирует биомедицинская модель отношений врача и больного. В центре ее не больной как личность со своими страхами, тревогами, собственными наблюдениями и опытом, а его биологические параметры: физическое здоровье, гликемия, глюкозурия, уровень -липопротеидов, холестерина и др., что приводит к однонаправленному соматическому подходу в лечении. В настоящее время на смену этой модели приходит биопсихосоциальная, которая принимает во внимание психологические и социальные аспекты заболевания, так как для реабилитации детей с СД важно кроме нормализации метаболических показателей восстановить личностный и социальный статусы пациентов и их семей 2.

В настоящее время во всех диабетологических центрах проводятся «школы диабета». На занятиях дети обучаются самоконтролю над заболеванием (самостоятельное измерение уровня глюкозы в крови и моче, изменение дозы инсулина, самостоятельный контроль состояния во время занятия физической нагрузкой, ведение дневника самоконтроля, подсчет хлебных единиц в питании). Однако эффективность используемых программ не всегда приводит к должному успеху. Наилучшие результаты лечения достигаются при активном вовлечении в процесс лечения самого (хорошо обученного) больного, когда включаются психологические «защитные» механизмы саморегуляции собственного состояния 8.

Цель - изучение взаимосвязи психосоматических особенностей с клинико-метаболи-ческими характеристиками СД типа 1 детей и подростков, проживающих в Томске и Томской области.

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 305 чел. Основную группу составили дети и подростки с СД типа 1 в возрасте от 7 до 18 лет (150 пациентов, получающих лечение в эндокринологическом отделении МЛПУ «Детская больница № 1» Томска, а также состоящих на диспансерном учете в ОГУЗ «Областной эндокринологический диспансер» Томска и Институте эндокринологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава РФ, средний возраст 13,2±3,3 года). Контрольная группа представлена 65 здоровыми детьми - учащимися школ № 7, 55, 56, 30 Томска в возрасте от 7 до 18 лет, средний возраст 14,1±2,6 года, сопоставимыми по полу и не имеющими хронических заболеваний. Для изучения психоэмоциональных взаимоотношений в семье в обследование были включены родители детей с СД типа 1 (90 чел.).

Таблица 1

Распределение детей и подростков с СД по полу, возрасту, месту жительства в зависимости от длительности заболевания

Таблица 2

Распределение детей и подростков с СД в зависимости от уровня компенсации углеводного обмена

На основании клинико-лабораторного комплексного обследования все пациенты были распределены на группы в зависимости от давности патологического процесса: дети и подростки с впервые выявленным СД и с давностью заболевания до 1 года, с давностью заболевания от 1 года до 5 лет и более 5 лет. Данные об обследованных пациентах представлены в табл. 1. В зависимости от степени компенсации углеводного обмена больные распределены на три подгруппы (табл. 2).

Клинико-лабораторное обследование проводилось по традиционному алгоритму (общее состояние пациентов, наличие жалоб, уровень гликемии, среднесуточный размах гликемического профиля, уровень гликированного гемоглобина - HbA₁, глюкозурический профиль, биохимический анализ крови, микроальбуминурия, липидный спектр крови, УЗИ органов брюшной полости, КИГ, ЭКГ, консультация окулиста, невропатолога, хирурга и т. д.).

В работе были использованы клинико-психопатологический и экспериментально-психологический методы: личностный опросник Кэттелла (HSPQ - адаптированный вариант для подростков 12--18 лет в модификации А. Ю. Панасюка (1978) и CPQ для детей 8--12 лет, адаптированный Э. М. Александровской, И. Н. Гильяшевой (1986)), тест оценки тревожности Кондаша (1973), опросник родительского отношения (Варга А. Я., Столин В. В., 1984).

Статистическая обработка результатов проводилась при помощи программ BIOSTAT и Microsoft Exsel версия 7.0. В случае распределения, близкого к нормальному, данные представлены в виде М±SD, где М - среднеарифметическое, SD - стандартное отклонение. Если распределение не являлось нормальным, данные представлялись в виде Me - медианы. Качественные показатели представлены в виде абсолютного числа наблюдений и доли (в процентах) от общего числа больных по выборке в целом или соответствующей группе. В случае распределения близкого к нормальному, для сравнения двух выборок использовали t критерий Стьюдента. Различия считались достоверными при р<0,05.

Результаты и их обсуждение

Необходимость организации расширенного клинико-лабораторного и психологического обследования детей с СД была обусловлена тем, что больные, несмотря на терапевтические мероприятия, не достигают полной компенсации СД.

При тщательно собранном анамнезе выяснилось, что в 18 % случаев (117 чел.) самоконтроль не проводится, большинство пациентов редко изменяют свой терапевтический план, полагаясь на рекомендации врача, инсулинокоррекцию проводят всего 12 % детей, нередко с тенденцией к увеличению единиц инсулина, остальные придерживаются инсулинотерапии на короткое время, которая назначается в эндокринологическом отделении, где дети проходят плановую госпитализацию 1--2 раза в год, а иногда значительно реже, в связи с отдаленностью многих районов Томской области от областного центра.

При анализе историй болезни и амбулаторных карт пациентов с СД отмечалось отсутствие жалоб со стороны больного, уровень гликемии находился в пределах 8,3--12,8 мкмоль/л (83 %), среднесуточные колебания гликемии составляли 5,4--7,1 мкмоль/л ± 0,8.

Можно предположить, что данная группа детей находилась в состоянии компенсации и субкомпенсации, однако по уровню HbA₁ удовлетворительная компенсация отмечалась лишь у 16 больных (10,6 %), из которых 6 чел. - с впервые выявленным СД, 5 - с давностью заболевания до 1 года, 5 - с давностью от 1 года до 5 лет (уровень HbA₁ не превышал 8 %), у 134 пациентов (89,3 %) HbA₁ составил 13,55±0,8 %, что свидетельствовало о неудовлетворительной компенсации заболевания.

Психологическое обследование детей позволило выявить рассогласованность всех компонентов установки (когнитивной, поведенческой, эмоциональной). У 70 % детей отмечены низкая мотивация к самоконтролю, отсутствие целей на ближайшее будущее, выявлены особенности рефлексии больных СД (новое отношение ребенка к самому себе, друзьям, родителям, к классу, его повышенная требовательность), чувство страха, одиночества и нередко агрессивности к своим близким.

Оценка тревожности по методике Кандаша. Наличие очень высокого уровня тревожности (по методике Кандаша) отмечено у 43 % обследованных (65), особенно у детей, страдающих СД с давностью заболевания до 1 года (45 чел.). Высокая тревожность выявлена у 33 пациентов (22 %), в 13,3 % случаев она наблюдалась у детей первого года заболевания (20 чел.); «чрезмерное спокойствие» чаще встречалось при давности заболевания от 1 года до 5 лет в 4,2 % случаев (6 чел.) и более 5 лет в 2,8 % случаев (4 чел.) и отсутствовало в группе детей с впервые выявленным СД.

Наибольшее внимание требовали дети с очень высоким уровнем тревожности и дети с «чрезмерным спокойствием» (оценка по школе тревожности не более 5 баллов). Подобная «нечувствительность» носит, как правило, компенсаторный защитный характер, эмоциональное благополучие сохраняется ценой неадекватного отношения к действительности, отрицательно сказываясь на продуктивной деятельности и в целом на формировании личности. Между сравниваемыми группами обследованных подросткового возраста не выявлено статистически значимых различий (р<0,05). У здоровых детей, как правило, отмечался высокий уровень «школьной» тревожности (15 чел.), у детей с СД - «самооценочной» (24 чел.; 15,8 %) и «межличностной» (33 чел.; 20,5 %) тревожности. При изучении зависимости выраженности уровня тревожности от степени компенсации заболевания не получено достоверно значимой разницы, что позволяет судить о том, что степень компенсации не влияет на повышение тревожности у ребенка с СД типа 1.

Обследование детей, больных СД, с помощью теста Люшера показало, что предпочтительным цветом в 68 % наблюдений является серый, в 52 % - черный, основные цвета в большинстве случаев смещены в конец ряда: зеленый (-) - в 46 %, отражая неуверенность в собственных силах, сомнения, защиту своего «я»; красный (-) - в 33 %, подчеркивая жалость к себе, недовольство собой. Полученные данные показательны у детей с впервые выявленным СД типа 1; с увеличением давности заболевания изменяется цветовое предпочтение. Дети с давностью заболевания от 1 года до 5 лет и более 5 лет выбирают чаще основные цвета, перемещая дополнительные в конец ряда. Можно предполагать, что чем меньше длительность заболевания, тем более выражены неудовлетворенные потребности, дети пытаются разрешить «актуальную проблему» компенсирующими, резервными возможностями.

При проведении психологического обследования основной и контрольной групп была предложена проективная методика «Сказка» («…если бы ко мне приплыла золотая рыбка…»). Субъективная оценка полученных результатов в 90 % случаев позволяла говорить о чрезмерной фиксации на соматических ощущениях, состоянии здоровья, надежде на изобретение нового средства лечения, отсутствие желаний и мечтаний, присущих детскому возрасту; в оценке основной и контрольной групп выражена отчетливая разница в восприятии настоящего и будущего для ребенка. Сомнения детей контрольной группы поражают разнообразием желаний, при этом, чем меньше возраст, тем более явные отличия здорового ребенка и страдающего СД.

Немаловажным элементом психологического обследования является метод индивидуальной беседы и наблюдения. Наибольшее доверие к таким беседам дети испытывали вне больничной обстановки, когда исключалась реакция на госпитализацию, проведение медицинских манипуляций и т. д. Наиболее информативной в оценке психологического состояния ребенка являлась работа в условиях детского местного санатория-профилактория, где дети с СД проходят реабилитацию вместе со здоровыми сверстниками.

Подростки, особенно с впервые выявленным диабетом, в 12--15 лет тяжело страдали от своей будущей профессиональной непригодности (24 %), были фиксированы на представлении о бессмысленности предстоящей жизни. Оформление статуса инвалида многие дети, особенно юноши 14--16 лет (15 %), расценивали как физическую неполноценность. Девочки 12--15 лет нередко испытывали страх перед возможностью выздоровления, что, по их мнению, могло быть связано с утратой родительской любви и внимания.

Данные наших исследований свидетельствуют о том, что близкие ребенка с СД, за редким исключением, сами пребывают в состоянии хронического стресса, вызванного заболеванием ребенка, обстоятельствами его лечения и проблемами, связанными с этим. На основании результатов тестирования родителей и анализа литературных данных (Тащева А. И. и др., 2001) можно составить обобщенный психологический портрет родителей детей, страдающих тяжелой соматической патологией. Для них характерны выраженная озабоченность, практичность, дипломатичность, высокий уровень тревожности, консервативность мышления, эмоциональная лабильность, явно сниженная самооценка. По своей инициативе родители редко вступают в контакт с незнакомыми людьми, настороженно относятся ко всем, кто пытается общаться с их детьми. Особенность воспитания ребенка с СД заключается в том, что ему определяется «особый» статус среди членов семьи. Анализ родительских установок и системы эмоционального отношения к ребенку показал, что в экспериментальной группе отвергают своих детей 46,2 % родителей, равно как и в контрольной группе (45,5 %). Социально-желательный образ родителя (шкала «кооперация») демонстрируют 92,3 % родителей экспериментальной группы и 72,7 % контрольной; наличие симбиотических связей отмечается у 53,9 % экспериментальной группы и 27,3 % контрольной; авторитаризм и стремление пристально следить за социальными достижениями ребенка выявляются в экспериментальной группе в 69,2 % случаев, а в контрольной - в 27,3 %; поддержку инфантилизма ребенка, приписывание ему личной и социальной несостоятельности демонстрируют 30,7 % родителей экспериментальной группы и 27,3 % родителей контрольной группы. Преобладающие данные по шкалам «кооперация» (социально желательный тип поведения) и «авторитарная гиперсоциализация» (авторитарный контроль над поведением) позволяют сделать вывод, что дети и подростки, воспитывающиеся по гиперсоциальному типу, оказываются в особенно напряженной ситуации. Излишне заостренное родительское внимание на социальных успехах ребенка, «сверхусилиях» для преодоления болезни воспринимается ребенком как отсутствие безусловной любви, неприятие его таким, каков он есть, что является одной из форм отвержения. Формирующееся в подобной ситуации отвержение себя приводит у детей и подростков к снижению самооценки и усилению депрессивной настроенности. В контрольной группе испытуемых примерно в половине случаев присутствует эмоциональное отвержение (45,5 %), гиперсоциализация - в 27,3 %, что встречается значительно реже, чем в экспериментальной группе. В контрольной группе не выявлено гиперпротекции и фобии утраты. Родители воспринимают своих детей неприспособленными, неудачливыми. Часто неприятие сочетается с жестким контролем, регламентацией всей жизни ребенка.

В основе идеи психологической помощи больным СД типа 1 лежит идея о необходимости проведения реабилитации с учетом данных о «внутренней картине болезни», определяемой индивидуальными личностными особенностями ребенка. Внедрение принципов самоконтроля с учетом психоэмоционального статуса пациентов в практику диабетологии позволит больным большую часть жизни находиться в состоянии стабильной компенсации заболевания. На современном уровне наших терапевтических возможностей - это единственный путь вторичной профилактики осложнений и, следовательно, гарантия долгой активной жизни больного сахарным диабетом. Пациенты, владеющие принципами самоконтроля, практически не нуждаются в стационарном лечении, длительно сохраняют трудоспособность, что имеет важное социальное значение и экономический эффект. Ребенок с СД обладает сохранной психикой и полноценным интеллектом. Его заболевание является такой же особенностью, как цвет его глаз или неразговорчивость папы, и уже не воспринимается им как нечто сверхзначимое. Дать реальную возможность семье не табуировать саму проблематику заболевания и не игнорировать его, а принять ребенка больного СД таким, какой он есть, и помочь ему найти свое место в жизни. Целенаправленная работа позволяет осмыслить болезнь как данность, переориентировать воспитательную стратегию семьи с низкого уровня компенсации дефекта (общее самочувствие ребенка) на высокий уровень с проведением постоянного самоконтроля и с активным преодолением последствий заболевания. Эта стратегия работы с пациентами укрепляет взаимоотношения в семье, делает жизнь больного более полноценной.

«Инсулинотерапия - потеря времени и средств, если больной не проводит самоконтроль» (Э. Джослин, США). Продолжив эту мысль, можно резюмировать: «формирование мотивации к проведению самоконтроля невозможно без знания психоэмоциональных особенностей пациента и, следовательно, не будет достигнуто полноценной реабилитации больного сахарным диабетом».

Выводы

1. Уровень компенсации СД зависит от частоты проведения самоконтроля углеводного обмена пациентом.

2. Выраженность мотивации к проведению самоконтроля зависит от психоэмоциональных особенностей ребенка.

3. Под влиянием заболевания формируются склонность к психосоматическим реакциям, изменение личности, выражающееся в заостренности таких характерологических черт, как склонность к фантазиям, ранимость, неуравновешенность, возбудимость, беспокойство, высокая фрустрированность и эмоциональная неустойчивость в сочетании с плохим контролем данных проявлений. Данные изменения являются психологическими факторами риска нарушений адаптации (психического здоровья).

4. Уровень тревожности зависит от давности заболевания и не имеет четкой корреляции в зависимости от степени компенсации углеводного обмена.

5. Выявлены типы родительского воспитания, препятствующие нормальной адаптации детей и подростков, такие как доминирующая гиперпротекция, наличие устойчивых симбиотических связей, эмоциональное отвержение, авторитарная гиперсоциализация, неуверенность родителей.

6. Использование цветового теста Люшера позволяет оценить наличие психологических проблем на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи и может использоваться в качестве экспресс-диагностики психоэмоционального напряжения у больных СД типа 1.

Литература

1. Балаболкин М. И. Полноценная жизнь при диабете. - М., 1995.

2. Дедов И. И., Анциферов М. Б., Галстян Р. Г. Обучение больных СД. - М., 1999.

3. Касаткина Э. П. // Проблемы эндокринологии. - 1991. - № 1. - C. 14.

4. Касаткина Э. П. Сахарный диабет у детей. - М., 1996.

5. Кравец Е. Б., Горбатенко Е. В., Кондратьева Е. И. // Материалы респ. семинара по акт. вопр. дет. эндокринологии. - Саратов, 1997. - С. 30--32.

6. Квасенко А. В., Зубарев Ю. Г. Психология больного. - СПб., 1989.

7. Роговин М. С., Залевский Г. В. Теор. основы психолог. и психопатолог. исслед. - Томск, 1988.

8. Энкельман Н. Б. Власть мотивации. - М., 1999.

9. Тащева А. И. // Вестник психосоц. и коррекционно-реабил. работы. - 1998. - № 3. - С. 17--29.

10. Хамаганова Т. С., Даниленко О. В., Гончарова Г. А. Особенности психической адаптации детей, подростков с хроническими соматическими заболеваниями // Дет. здравоохранение России : стратегия развития : материалы IX съезда педиатров России. - М., 2001. - С. 605.

11. Панасюк А. Ю. Адаптация и апробация личностного опросника Кеттела (HSPQ) // Психолог. методы исследования личности в клинике. - Л., 1978. - С. 61--70.

12. Boulton A. Instruction in the care of feet for diabetic patients // Medicograp. - 1997. - V. 9. - P. 27--30.

13. Собчик Л. Н. МЦВ - метод цветовых выборов. - СПб., 2001. - 112 с.

Размещено на Allbest.ru