Самоповреждающее поведение у лиц с пограничным личностным расстройством

Размещено на http://allbest.ru

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Самоповреждающее поведение у лиц с пограничным личностным расстройством

Ласовская Т.Ю.

Новосибирск

Аннотация

Пограничное личностное расстройство (ПЛР) характеризуется нестабильностью настроения, межличностных отношений, неустойчивостью образа себя, самоповреждающим и суицидальным поведением. Самоповреждающее поведение является характерным для ПЛР - его частота достигает 75,0 % среди лиц с установленным диагнозом. Показано, что 32,8 % самоповреждений начинаются в детстве, в возрасте 12 лет и раньше. В подростковом возрасте самоповреждающее поведение начинается в 30,2 % случаев; в возрасте 18 и более лет самоповреждения начинаются в 37 % случаев. Персонал психиатрических клиник и первичной медицинской сети говорит о необходимости дополнительного обучения для общения с лицами с ПЛР, поступающих в стационары по поводу самоповреждающего поведения.

Ключевые слова: пограничное личностное расстройство, самоповреждающее поведение в клинике пограничного личностного расстройства.

Abstract

Self-injurious behavior persons with borderline personality disorders (review)

Lasovskaya T. Y. Novosibirsk State Medical University, Novosibirs , Russia.

Borderline personality disorder (BPD) is characterized by unstable moods, interpersonal relationships, unstable self-image, self-injurious and suicidal behavior. Self-injurious behavior is typical for BPD - its frequency reaches 75 % among those with diagnosed. It is shown that 32,8 % self-harm begins in childhood, at the age of 12 years earlier. In adolescence, self-injurious behavior begins in 30,2 % of cases, aged 18 years or more self-harm begins in 37 % of cases. Staff mental health clinics and primary care network says about the need for additional training to communicate with persons with BPD arriving in hospitals on the self-injurious behavior.

Key words: borderline personality disorder, self-injurious behavior in clinic of borderline personality disorder.

Личности с ПЛР составляют около 2--3 % общей популяции [1]. Среди пациентов психиатров амбулаторного звена их около 15 %, а из числа госпитализированных в психиатрические клиники - 25 % [2, 3]. Среди лиц с диагностированным ПЛР преобладают женщины (75 %) [4].

Диагностика пограничного личностного расстройства по критериям DSM-III-R осуществляется по 8 критериям, устанавливается диагноз при наличии 5 критериев из ниженазванных:

1) паттерн нестабильных и интенсивных межличностных отношений, характеризующийся полярными оценками либо в положительную, либо в отрицательную сторону;

2) импульсивность хотя бы в двух областях, которые являются потенциально самоповреждающими (например, трата денег, секс, химические зависимости, рискованное вождение машины, переедание), сюда не включается суицидальное и самоповреждающее поведение;

3) эмоциональная нестабильность: выраженные отклонения в сторону снижения настроения, появления раздражительности, тревоги, обычно продолжающиеся от нескольких часов до нескольких дней;

4) неадекватный, сильный гнев или плохой контроль над гневом (например, частая вспыльчивость постоянная злоба, нападение на других);

5) повторные эпизоды суицидального поведения, деструктивное поведение и другие виды самоповреждающего поведения;

6) нарушение идентификации, проявляющееся, по крайней мере, в двух областях - самооценке, образе самого себя, сексуальной ориентации, постановке целей, выборе карьеры, типе предпочитаемых друзей, жизненных ценностях;

7) хроническое чувство пустоты (или скуки);

8) реальный или воображаемый страх покидания [5].

В DSM-IV был добавлен девятый критерий - «Приходящие, связанные со стрессом параноидные идеи и диссоциативные симптомы». Основной причиной для введения девятого критерия стала необходимость проведения дифференциальной диагностики с шизофренией. При ПЛР отсутствуют процессуальность и свойственные шизофрении негативные симптомы. Не выявляется нарушений при проведении патопсихологического исследования (тест Роршаха и другие тесты). Обнаружено, что у лиц с ПЛР возможно нарушение чувства реальности (дереализация), но при этом сохраняется способность правильного тестирования (проверки) реальности. Например, пациент якобы слышит голос отсутствующей матери в темной комнате, и с целью избавиться от сомнения, включает свет, чтобы убедиться, что в комнате никого нет [6].

Суицидальное и самоповреждающее поведение является характерным для ПЛР - его частота достигает 75 % среди лиц с установленным диагнозом [7, 8]. Sansone et al. (2002) исследовал самоповреждающее поведение в жизненном цикле лиц с ПЛР. Показано, что пик самоповреждений приходится на возраст от 18 до 24 лет. Высокий уровень самоповреждений сохраняется до 50 лет и снижается в возрасте от 50 до 59 лет [9]. Наиболее частыми формами самоповреждений являются порезы (80 %). Реже встречаются синяки от ударов предметами (24 %), ожоги (20 %), удары головой (15 %), укусы (7 %). На следы такого рода самоповреждений рекомендуется обращать внимание специалистам первичной медицинской сети [10].

Казалось бы, последствия самоповреждений легко наблюдаемы, но при этом редко выявляются при стандартном интервьюировании. Даже в случае госпитализации пациента в отделение неотложной помощи тяжелое состояние редко расценивается как результат самоповреждения. Так, Y. Hirayama (2003) описал единственный до настоящего времени известный случай смерти от анемии. 25-летняя женщина при поступлении в клинику созналась в том, что периодически проводит себе кровопускания. Методика проведения кровопускания описывалась следующим образом: пациентка вставляла иглу без шприца в кубитальную вену и наблюдала за тем, как рука окрашивалась кровью (опасность данного способа в том, что он может привести к критическому нерегулируемому падению артериального давления). Смерть наступила от анемии через 18 месяцев после первого поступления пациентки в стационар, даже при том, что был проведен осмотр психиатра, выставлен диагноз ПЛР и назначена фармакотерапия [11].

В последние годы появляются единичные сообщения о других необычных формах самоповреждающего поведения у лиц с ПЛР. W. Metzler et al. (2005) описали 35-летнего мужчину с ПЛР, который в течение 15 месяцев 7 раз поступал в первичную медицинскую сеть с симптомами никотиновой интоксикации. Симптомы развивались в результате заглатывания сигарет в количестве от 7 до 20 штук, что, в конце концов, закончилось смертью пациента [12].

P. Saint-Martin et al. (2007) сделали описание 30-летнего мужчины, доставленного в психиатрическую клинику по поводу частичного самоудушения. Через несколько месяцев госпитализации пациент был найден мертвым в туалетной комнате. Смерть наступила в результате помещения в дыхательное горло туалетной бумаги [13].

Пациенты с ПЛР могут практиковать такую форму самоповреждающего поведения как помещение посторонних предметов под кожу. D. Hermes et al. (2005) описали 24-летнюю женщину, доставленную в хирургическое отделение по поводу воспаления в области рта. После проведения антибактериальной терапии было проведено рентгеновское исследование, которое выявило множественные металлические инородные предметы в области головы, шеи и рук. В общей сложности в результате хирургического вмешательства было извлечено 76 инородных тел [14]. Еще один необычный способ самоповреждения у пациентки с ПЛР описан B. M. Schulz, R. J. Strauch [15]. Женщина ввела небольшое количество воздуха в межфасциальное пространство руки. Открытой раны не обнаруживалось, крепитация доходила от локтя до предплечья; компьютерная томография выявила диффузную подкожную эмфизему левой подмышечной области и воздух в межфасциальных пространствах мышц. Состояние было признано результатом самоповреждения. N. A. Rudd, S. J. Lennon (2000) описывают такой вариант самоповреждающего поведения, как избыточный прием солнечных ванн (excessive tanning).

Женщины с ПЛР часто склонны «сгорать» в солярии и постоянно практикуют солнечные ванны, несмотря на риск развития рака кожи [16]. T. Gregurek-Novak et al. (2005) считают, что постановка диагноза артефактного дерматита может быть связана с самоповреждающим поведением при ПЛР. Диагноз артефактного дерматита устанавливается в том случае, если клиническая картина и локализация повреждений кожи не соответствует клинической картине известных дерматозов.

В качестве иллюстрации авторы приводят клинический случай 72-летней женщины с симметричными повреждениями кожи на грудной клетке. Характер повреждений был сочетанным: частично гемморагическим, частично - рубцовым. В результате анализа семейного анамнеза у пациентки был установлен диагноз ПЛР, а артефактный дерматит признан результатом самоповреждений [17]. W. Harth et al. (2004) предлагают обращать внимание на все артефактные заболевания кожи и рассматривать их как потенциальный результат самоповреждений. В качестве примера приводится клинический случай с 38-летней женщиной с массивным гипергидрозом конечностей и лица, страдающей ПЛР [18].

Самоповреждающее поведение в форме ожогов при ПЛР встречаются нечасто. Однако нанесение ожогов может носить необычный характер (оттенок), поражающий воображение. W. L. Gonzales et al. (2007) описали 40-летнего пациента с ПЛР, имеющего множественные следы от ожогов разной степени давности. Эти ожоги имели форму прописных букв и небольших кружков, которые располагались в одну линию на лице, конечностях и гениталиях [19].

Вопрос о том, в каком возрасте начинаются самоповреждения при ПЛР, изучался M. C. Zanarini et al. Показано, что 32,8 % самоповреждений начинаются в детстве, в возрасте 12 лет и раньше. В подростковом возрасте самоповреждающее поведение начинается в 30,2 % случаев; в возрасте 18 и более лет самоповреждения начинаются в 37 % случаев. Самоповреждающее поведение, начинающееся в детстве, отличается от такового, начинающегося в более позднем возрасте. Начало самоповреждений в детстве характеризуется более частыми эпизодами, жестокими способами нанесения самоповреждений и широким «репертуаром» методов [20].

Лица с ПЛР - единственные из пациентов с личностными расстройствами, кто в специальных условиях (стационары закрытого типа, места лишения свободы) требует к себе пристального внимания, так как в условиях стеснения и самоограничения у них резко повышается риск самоповреждающего и суицидального поведения. A. K. Boggild et al. (2004) выделили несколько социальных и клинических предикатов, связанных с высоким риском самоповреждения в условиях закрытого содержания:

1) инфекционные заболевания по III оси;

2) проблемы с проживанием по IV оси;

3) суицидальное поведение в анамнезе;

4) проблемы с первичной поддержкой [21].

В условиях психиатрического стационара наиболее опасным временем нанесения самоповреждений являются сумерки и начало ночи. Пик самоповреждений приходится на 8--9 часов вечера. В 66 % случаев самоповреждения наносятся в спальной комнате. Во всех случаях провокационными событиями являются взаимоотношения с окружающими [22]. Ошибочно распространенное мнение о том, что целью самоповреждающего поведения у лиц с ПЛР всегда является шантаж или настоящее стремление покончить с собой. В действительности, в основе самоповреждающего поведения могут лежать различные мотивации. Так, например, S. L. Shearer (1994) выделяет 6 основных функций самоповреждающего поведения (c указанием частоты встречаемости каждой функции у пациентов): 1) чтобы путем вызывания физической боли избавиться от психической боли (59 %); 2) чтобы наказать себя за отрицательные («плохие») качества (49 %); 3) чтобы контролировать чувства (39 %); 4) чтобы выразить гнев (22 %); 5) чтобы контролировать напряжение (22 %); 6) чтобы чувствовать - преодолеть эмоциональную тупость (20 %) [23]. психиатрический самоповреждающий расстройство

A. Korner et al. (2007) показали, что мотивом нанесения самоповреждений у лиц с ПЛР является желание избежать «больших, худших неприятностей», т. е. суицидальных действий [23]. Иногда самоповреждающее поведение связано с облегчением эмоциональной боли или невозможностью справиться с какими-то сильными эмоциями [25, 26, 27].

P. Ludascher et al. (2007, 2009) считают, что самоповреждающее поведение лиц с ПЛР может быть связано с наличием у них высокого болевого порога. Авторами сравнивался уровень болевого порога у здоровых и лиц с ПЛР. Показано, что лица с ПЛР имеют достоверно более высокий болевой порог, причем самый высокий болевой порог выявлен у лиц с ПЛР, наносящих самоповреждения. Авторами установлена отрицательная корреляция тяжести течения ПЛР и высокого болевого порога [28, 29].

В связи с распространенностью самоповреждающего поведения при ПЛР особую значимость приобретает профилактика самоповреждений. Краткосрочные психотерапевтические программы, направленные на предотвращение самоповреждений, дают хороший эффект, который сохраняется более 6 месяцев. Однако на частоту суицидального поведения они не влияют [30]. A. L. Miller et al. (2008) для профилактики самоповреждающего и суицидального поведения среди подростков предлагают устанавливать диагноз ПЛР в возрасте до 18 лет [31].

M. Hayakawa (2009) разработана оригинальная методика психотерапевтической работы для лиц с ПЛР, постоянно наносящих себе порезы. Метод заключается в том, что в течение длительного времени (от 1 года до 4 лет) лица с ПЛР могут иметь возможность регулярно встречаться с психиатрами для проведения краткосрочного ассертивного тренинга (кратность встреч - 1 раз в 2 недели, продолжительность сессии - 15 минут). Уменьшение самоповреждающего поведения в форме резания вен наблюдается в 69 % случаев [32].

K. I. Perseius et al. (2007) изучали уровень cтресса и психический статус медицинских сестер, проводящих диалектическую поведенческую терапию с лицами с ПЛР, находящимися в стационаре по поводу самоповреждающего поведения. Показано, что сестры испытывают значительный стресс при работе с такого рода пациентами [33]. Поступление лиц с ПЛР в первичную медицинскую сеть в связи с самоповреждающим поведением повышает требования к профессиональной подготовке сестер. От персонала требуется точная прогностическая оценка суицидального риска и риска самоповреждений. Для уменьшения дистресса сестры часто прибегают к избеганию общения с лицами с ПЛР [34, 35]. Сами же пациенты с ПЛР оценивают свой контакт с врачами и сестрами психиатрических служб как жизненно важный, несмотря на трудности формирования доверия. Общение с персоналом помогает пациентам в сдерживании негативных чувств и в ситуациях дистресса [36].

Литература

1. Swartz M., Blazer D., George L. et al. Estimating the prevalence of borderline personality disorder in the community // J. Pers. Disord. 1990. - V. 4. - P. 257--272.

2. Koenigsberg H., Kaplan R. D., Gilmore M. M. et al. The relationship between syndrome and personality disorder in DSM-III: experience with 2. 464 patients // Am. J. Psychiatry. - 1985. - V. 142 (2). - P. 207--212.

3. Widiger T. A., Weissman M. M. Epidemiology of borderline personality disorder // Hospital & Community Psychiatry 1991. - V. 42 (10). - P. 1015--1021.

4. Gunderson J. Borderline personality disorder. A Clinical Guide. - Washington, 2001. - P. 38, 39.

5. Kаплан Г. И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия. - В 2 т. - Т. 1 / пер. с англ. - М. : Медицина, 2002. - С. 655--656.

6. Gunderson J. Borderline personality disorder. A Clinical Guide. - Washington, 2001. - P. 14.

7. Clarkin J. F., Widiger T. A., Frances A. Prototypic typology and the borderline personality disorders // J. Abnorm. Psychol. - 1983. - V. 93 (3). - P. 263--275.

8. Zisook S., Goff A., Sledge P. et al. Reported suicidal behavior and current suicidal ideation in a psychiatric outpatients clinic // Ann. Clin. Psychiatry. - 1994. - V. 6 (1). - P. 27--31.

9. Sansone R. A., Gaither G. A., Songer D. A. Self-harm behaviors across the life cycle: a pilot study of inpatient with borderline personality disorder // Compr. Psychiatry. - 2002. - Nay-Jun. - V. 43 (3). - P. 215--218.

10. Shearer S. L. Phenomenology of self-injury among inpatient women with borderline personality disorder // J. Nerv. Ment. Dis. - 1994. - V. 182 (9). - P. 524--526.

11. Hirayama Y., Sakamaki S., Tsuji Y., Sagawa T., Takayanagi N., Chiba H., Matsunaga T., Kato J., Niitsu Y. Fatality caused by self-bloodletting in patients with factitious anemia // Int. J. Hematol. - 2003. - Aug. - V. 78 (2). - P. 146--148.

12. Metzler W., Wronski R., Bewig B. The lethal injection of cigarettes in adults: does it really exist? / Dtsch. Med. Wochenschr. - 2005. - Jun. 17. - V. 130 (24). - P. 1491--1493.

13. Saint-Martin P., Bouyssy M., O`Byrne P. An unusual case of suicidal asphyxia by smothering // J. Forensic. Leg. Med. - 2007. - Jan. 14 (1). - P. 39--41.

14. Hermes D., Schweiger U., Warnecke K. K., Trubger D., Hakim S. G., Sieg P. Incorporation of multiple foreign bodies to borderline personality disorder // Mund Kiefer Gesichtschir. - 2005. - Jan. - V. 9 (1). - P. 53--58.

15. Schulz B. M., Strauch R. J. A case of factitious subfascial emphysema // Orthopedics. - 2008. - May 31 (5). - P. 495.

16. Rudd N. A., Lennon S. J. Body image and appearance-management behaviors in college women // Clothing & Textiles Research J. - 2000. - V. 18. - P. 152--162.

17. Gregurek-Novak T., Novac-Bilic G., Vucic M. Dermatitis artefacta: unusual appearance in an older woman // J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol. - 2005. - Mar. 19 (2). - P. 223--225.

18. Harth W., Mayer K., Linse R. The borderline syndrome in psychosomatic dermatology. Overview and case repot // J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol. - 2004. - Jul. 18 (4). - P. 503--507.

19. Gonzales W. L., Padosch S. A., Bratzke H., Schmidt P. H. An unusual case of thermal injuries with a hot glue gun. Deliberate self-harm or maltreatment? // Forensic Sci Int. - 2007. - Mar 22. - V. 167 (1). - P. 53--55.

20. Zanarini M. C., Frankenburg F. R., Ridolfi M. E., Jager-Human S., Hennen J., Gunderson J. G. Reported childhood onset of self-mutilation among borderline patients // J. Pers Dis. - 2006. - Feb. - V. 20 (1). - P. 9--15.

21. Boggild A. K., Heisel M. J., Links P. S. Social, demographic, and clinical factors related to disruptive behavior in hospital // Can. J. Psychiatry. - 2004. - Feb. - V. 49 (2). - P. 114--118.

22. Nijman H. L., a'Campo J. M. Situational determination of inpatient self-harm // Suicide Life Treat Behav. - 2002. - Summer. - V. 32 (2). - P. 167--175.

23. Shearer S. L. Phenomenology of self-injury among inpatient women with borderline personality disorder // J. Nerv. Ment. Dis. - 1994. - V. 182 (9). - P. 524--526.

24. Korner A., Gerull F., Stevenson J., Meares R. Harm avoidance, self-harm, psychic pain, and the borderline personality: life in «haunted house» // Compr. Psychiatry. - 2007. - May-Jun. - V. 48 (3). - P. 303--308.

25. Soloff P. H, Lis J. A., Kelly T. Self-Mutilation and suicidal behavior in borderline personality disorder // J. Pers. Disord. - 1994. - V. 8 (4). - P. 257--267.

26. Kleindients N., Bohus M., Ludascher P., Limberger M. F., Kuenkele K., Ebner-Priemer U. W., Chapman A. L., Reicherzer M., Stieglitz R. D., Schmachl C. Motives for nonsuisidal self-injury among women with borderline personality disorder // J. Nerv. Ment. Dis. - 2008. - Mar. - V. 196 (3). - P. 230--236.

27. Welch S. S., Linehan M. M., Sylvers P., Chittams J., Rizvi S. L. Emotional responses to self-injury imagery among adults with borderline personality disorder // J. Consult. Clin. Psychol. - 2008. - Feb. - V. 76 (1). - P. 45--51.

28. Ludascher P., Bohus M., Lieb K., Philipsen A., Jochims A., Schmahl C. Elevated pain thresholds correlate with dissociations and aversive arousal in patients with borderline personality disorder // Psychiatry Res. - 2007. - Jan. 15. -V. 149 (1--3). - P. 291--296.

29. Ludascher P., Greffrath W, Schmahl C., Kleindienst N., Baumgartner U., Magerl W., Treede R. D., Bohus M. A cross-sectional investigation of discontinuation of self-injury and normalizing pain perception in patients with borderline personality disorder // Acta Psychiatr. Scand. - 2009. - Jan; 6. - P. 35--37.

30. Weinberg I., Gunderson J. G., Hennen J., Cutter C. J. Manual assisted cognitive treatment for deliberate self-harm in borderline personality disorder patients // J. Pers. Dis. - 2006. - Oct. - Vol. 20 (5). - P. 482--492.

31. Miller A. L., Muehlenkamp J. J., Jacobson C. M. Fact or fiction: diagnosis borderline personality disorder in adolescents // Clin. Psychol. Rev. - 2008. - Jul. 28 (6). - P. 969--981.

32. Hayakawa M. How repeated 15-minute assertiveness training session reduce wrist cutting in patients with borderline personality disorder // Am. J. Psychother. - 2009. - V. 63 (1). - P. 41--51.

33. Perseius K. I., Kaver A., Ekdahi S., Asberg M., Samuelsson M. Stress and burnout in psychiatric professionals when starting to use dialectic behavioral therapy in the work with young self-harming women showing borderline personality symptoms // J. Psychiatr. Ment. Health Nurs. - 2007. - Oct. 14 (7). - P. 635--643.

34. Antial-Otong D. Treatment consideration for the patient with borderline personality disorder // J. Psychiatr. Ment. Health Nurs. - 2003. - Mar. - V. 38 (1). - P. 101--109.

35. Hayward B. A. Claster A personality disorders Considering the `odd-eccentric' in psychiatric nursing//International // J. Ment. Health Nurs. - 2007. - V. 16 (1). - P. 15--21.

36. Fallon P. Traveling through the system: the lived experience of people with borderline personality disorder in contact with psychiatric services // J. Psychiatr. Ment Health Nurs. - 2003. - Aug. 10 (4). - P. 393--401.

Размещено на Allbest.ru