Роль невротических расстройств в формировании суточного профиля артериального давления у больных гипертонической болезнью

Размещено на http://www.allbest.ru/

Роль невротических расстройств в формировании суточного профиля артериального давления у больных гипертонической болезнью

Н. Л. Афанасьева, А. С. Гомбоева,

В. Ф. Мордовин, Г. В. Семке

НИИ кардиологии СО РАМН

634012, Томск, ул. Киевская, 111А

НИИ психического здоровья СО РАМН

634014, Томск, ул. Алеутская, 4

Оценен вклад невротических расстройств у больных эссенциальной артериальной гипертонией (ЭАГ) в формирование варианта хронобиологического профиля и тяжесть течения ЭАГ. Обследовано 49 больных, 27 мужчин (56,5 %), 22 женщины (43,5 %), от 23 до 71 года. Средняя продолжительность заболевания 14,17±3,23 года. Всем больным проведены суточное мониторирование АД и оценка невротических расстройств. У пациентов с тревожными расстройствами выявлены статистически значимо низкие значения суточного индекса. У пациентов с признаками депрессии выше показатели средненочного САД и индекса времени САД в ночное время. Значимого вклада депрессии в формирование хронобиологического ритма не обнаружено. У пациентов с астенией выявлены нарушения хронобиологического профиля по САД, более высокие уровни САД и ДАД. Вегетативные нарушения ассоциируют с чрезмерным снижением САД в ночной период («over-dipper»).

Ключевые слова: суточноемониторирование артериального давления, невротические расстройства, тревога, астения.

Role of neurotic disorders in formation of circadian profile of arterial pressure in patients with hypertonic illness

N. L. Afanasyeva, A. S. Gomboyeva, V. F. Mordovin, G.V. Semke. Cardiology Research Institute SB RAMSci. Shevchenko street, 24, Tomsk. Mental Health Research Institute SB RAMSci.Aleutskayastreet, 4, 634014, Tomsk. Contribution of neurotic disorders has been rated in patients with essential arterial hypertension (EAH) into formation of variant of chronobiological profile and severity of course of EAH. 49 patients have been examined, 27 men (56,5 %), 22 women (43,5 %), from 23 to 71 years. Average length of disease 14,17±3,23 years. All patients were exposed to circadian monitoring of AP and rating of neurotic disorders. In patients with anxiety disorders statistically significantly low values of circadian index have been revealed. In patients with signs of depression indices of midnight SAP and index of time of SAP at night are higher. There was not found significant contribution of depression into formation of chronobiological rhythm. In patients with asthenia, disturbances of chronobiological profile according to SAP and DAP have been revealed. Vegetative disturbances are associated with excessive decrease of SAP at night («over-dipper»). Key words: circadian monitoring of arterial pressure, neurotic disorders, anxiety, asthenia.

Введение

Одной из наиболее актуальных проблем современной медицины является изучение патогенетических механизмов формирования и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний, в частности эссенциальной артериальной гипертензии (ЭАГ). Выявление коморбидности артериальной гипертензии и невротических расстройств позволят обеспечить индивидуализированный подход к прогнозированию течения артериального давления и выбору психотерапевтических вмешательств, дополняющих медикаментозное лечение.

На сегодняшний день накоплен обширный материал по исследованию психологических и психопатологических особенностей больных эссенциальной артериальной гипертензией. Все они описывают общие черты, свойственные данной категории лиц, как факторы риска возникновения и дальнейшего развития ЭАГ [1,5,7,9,10,11,12].

Так, по мнению ряда исследователей, особого внимания заслуживает наличие у больных ЭАГ депрессивных, тревожных и других невротических расстройств. Доказано, что невротические и аффективные расстройства, особенно тревожно-депрессивного и фобического круга, являются независимыми факторами риска, развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний [12]. Установлено, что депрессия при ЭАГ встречается у 52 % больных [9].

Известно, что биологические ритмы имеют большое значение для здоровья человека, нормализуя физиологические процессы либо приводя их в состояние дисбаланса. Артериальное давление (АД), как и любой физиологический показатель, подчиняется законам хронобиологии [4,5,7,10]. Кривая суточного ритма систолического АД характеризуется в дневное время периодом повышения между 9 и 11 часами и вторым пиком около 18 часов, снижением АД в вечернее время и достижением минимума в ночное время в период между 2 и 5 часами. В связи с этим традиционное измерение АД, подобно моментальной фотографии, «стоп-кадру», не всегда объективно отражает состояние тяжести пациента, что определило необходимость введения в клиническую практику метода суточного мониторирования АД (СМАД).

Результаты СМАД позволяют оценить тяжесть течения ЭАГ, а также объективизировать хронобиологический профиль показателей сердечно-сосудистой деятельности (величина АД, частота сердечных сокращений). По результатам СМАД выделяют 4 варианта циркадного ритма АД [5]: dipper (нормальный хронобиологический ритм АД), over-dipper (суточный профиль АД, характеризующийся чрезмерным снижением показателей АД в ночные часы), non-dipper (суточный профиль АД, характеризующийся недостаточным снижением показателей АД в ночные часы), и night-рeaker (суточный профиль АД, характеризующийся повышением показателей АД в ночные часы).

Среди указанных вариантов наиболее неблагоприятными являются варианты, характеризующиеся не снижающимися в ночное время суток показателями АД (non-dipper и night-рeaker), а также варианты с чрезмерным снижением АД в ночные часы (over-dipper). Известно, что высокие показатели АД днем и ночью являются чрезмерной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему и еще более повышают риск поражения органов-мишеней, вероятность смертности и других последствий ЭАГ [5]. Не меньшую опасность представляют и такие показатели СМАД, как средний уровень АД, индекс времени гипертензии и вариабельность АД. Указанные показатели отражают тяжесть течения эссенциальной артериальной гипертонией и определяют возможность поражения органов-мишеней.

Учитывая, что регуляция АД в значительной степени осуществляется вегетативной нервной системой, которая тесно связана с эмоциональным состоянием пациента, представляет интерес определение связи между характером суточного ритма АД и некоторыми психологическими и психопатологическими особенностями личности больного. Мы полагаем, что невротические и аффективные расстройства могут явиться важным патогенетическим звеном в сложной цепочке формирования того или иного хронобиологического профиля АД, а также негативно влиять на показатели СМАД, характеризующие тяжесть ЭАГ. Выявление данных расстройств является очень важным в связи с выбором терапии, нацеленной на психопатологические паттерны, эффективной коррекции невротических, связанных со стрессом и аффективных расстройств как факторов возникновения неблагоприятного варианта суточного профиля АД и формирования опасного для жизни течения ЭАГ.

Цель: оценить роль невротических расстройств у больных эссенциальной артериальной гипертонией в формировании хронобиологического профиля и тяжести течения ЭАГ.

Материал и методы

Пациенты с эссенциальной артериальной гипертонией обследовались в отделении артериальных гипертоний НИИ кардиологии Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук (руководитель отделения профессор, д. м. н. В. Ф. Мордовин). Было обследовано 49 больных, в том числе мужчин - 27 (56,5 %), женщин - 22 (43,5 %), в возрасте от 23 до 71 года. Средняя продолжительность заболевания - 14,17±3,23 года. Диагноз гипертонической болезни всем больным был поставлен на предшествующих этапах поликлинического и стационарного обследования согласно критериям ВОЗ.

Суточное мониторирование АД проводили с помощью аппаратов «ABPM-02» («Meditech», Hungary). Анализировали средние показатели суточного, дневного и ночного систолического (САД) и диастолического давления (ДАД), степень ночного снижения давления (СИ), время длительности гипертензии (ИВ), частоту сокращений сердца и показатели вариабельности давления и частоты сокращений сердца. С учетом поставленной цели проводилась оценка суточного (циркадного) ритма АД, который в норме характеризуется плавным ночным снижением АД во время ночного сна с достижением минимальных цифр около полуночи. Утром АД медленно поднимается.

Обследованные пациенты с ЭАГ были разделены на 4 группы в соответствии с показателем суточного индекса. Первую группу составили пациенты, у которых в ночные часы снижение АД составляло 10--20 % относительно дневных показателей (циркадный ритм «dipper»). Во вторую группу вошли пациенты с недостаточным ночным падением АД, у которых СИ менее 10 % («non-dipper»). К третьей группе были отнесены пациенты с профилем «over-dipper», у которых в ночные часы регистрировалось чрезмерное падение показателей АД более 22 %. И, наконец, четвертую группу составили лица с ночной гипертонией, у которых показатели АД в ночное время превышают дневные и СИ имеет отрицательные значения - «night-peaker».

Наряду с оценкой суточного ритма АД нами была проведена оценка невротических состояний с помощью «Клинического опросника для выявления и оценки невротических состояний» В. Д. Менделевича, включающего 68 вопросов [8]. Опросник предназначен для исследования наличия и оценки тяжести невротических расстройств по шести шкалам -тревоги, невротической депрессии, астении, истерического типа реагирования, обсессивно-фобических нарушений, вегетативных нарушений. Данные литературы позволяют констатировать, что невротические состояния являются фактором риска возникновения и развития ЭАГ [9,12]. Следовательно, оценка наличия и степени выраженности этих невротических расстройств и сопоставление их с соответствующими вариантами суточного ритма АД позволят выявить специфические мишени для психотерапевтических вмешательств при различных вариантах течения ЭАГ у пациентов.

Диагностика невротических расстройств проводилась индивидуально с каждым пациентом. Обработка результатов проводилась путем перевода баллов, полученных по опроснику, в баллы в таблице. Баллы в таблице суммировались по каждой шкале. Показатели больше +1,28 указывали на уровень здоровья, меньше 1,28 - на болезненный характер выявляемых расстройств.

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ «Statistica 6.0» на компьютере «IBM PC/AT-586».

Результаты представлены как M (среднее значение) SD (стандартное отклонение). Достоверность различий определяли с помощью t-критерия Стьюдента для параметрических переменных, для непараметрических качественных вариант использовался метод четырёхпольных таблиц с определением ².

Результаты и их обсуждение

Текущее психическое состояние пациентов проявлялось расстройствами адаптации в виде депрессивных (39 %) и тревожных (16 %) реакций, обсессивно-фобических расстройств (33 %), астении (34 %), истерических расстройств (37 %) и вегетативных реакций (37 %).

По данным СМАД, у большинства больных сохранялся нормальный суточный ритм АД, характеризующийся повышением его среднего уровня в период бодрствования и снижением во время сна. ПоСАДлицссуточныминдексомпотипу «dipper» было 28 человек (57 %), «non-dipper» - 14 (29 %),«night-peaker» - 2 (4 %), «over-dipper» - 5 (10 %); поДАД: «dipper» - 20 (41 %), «non-dipper» - 9 (18 %),«night-peaker» - 0 (0 %), «over-dipper» - 20 (41 %).

Однако нами были выявлены статистически значимые различия по степени снижения систолического АД (САД) в ночные часы между пациентами с невротическими расстройствами и без них. Так, у пациентов с тревогой степень снижения САД ночью было незначительной и составила 7,50±4,31 %, тогда как у пациентов без тревоги была в пределах нормальных значений и составила 13,19±7,52 % (р=0,04).

У тревожных пациентов по сравнению с пациентами без признаков тревоги отмечалось значимое преобладание суточного профиля по типу «non-dipper» (63и 22 % соответственно; ²=23,58, р=0,000).

Таким образом, проведенный нами анализ наличия тревоги с показателями СМАД указывает на ассоциативную связь данного невротического расстройства с хронобиологическим профилем АД по типу «non-dipper». При этом достоверные различия выявлены лишь по САД преимущественно в ночные часы. Наши данные взаимосвязи тревоги и ЭАГ хорошо согласуются с ранее проведенными исследованиями других авторов [4,5].

Анализ взаимосвязи признаков депрессии с такими показателями СМАД, как средненочное САД и индекс времени гипертензии САД в ночное время, выявил достоверные различия по данным показателям между пациентами с депрессией и без нее (табл. 1).

Таблица 1

Результаты суточного мониторирования АД у пациентов с депрессией и без депрессии

Т. е. мы можем констатировать связь депрессии с показателями САД, преимущественно в ночные часы. При этом значимого вклада депрессии в формирование хронобиологического ритма нами не выявлено.

Кроме того, у пациентов с депрессией были выявлены более высокие показатели индекса времени САД ночью (77,31±20,56) по сравнению с группой лиц без тревоги (57,61±31,30) (р=0,019).

Проведенное исследование выявило достоверные различия по особенностям хронобиологического профиля как САД, так и ДАД в группах пациентов с астенией и без нее. При этом, несмотря на наличие статистически достоверных различий хронобиологического профиля (суточный индекс) по САД (14,12±6,31 % - у пациентов без астении и 8,50±8,08 % - у пациентов с астенией, р=0,01) и ДАД (19,61±7,09 % - у пациентов без астении и 14,43±7,15 % - у пациентов с астенией, р=0,02), показатели суточного индекса ДАД соответствовали нормативным (10--20 %), что не позволяет нам однозначно констатировать вклад астении в формирование хронобиологического профиля. Применительно к суточному индексу САД можно отметить, что у пациентов с астенией уровень снижения показателей САД в ночные часы меньше нормы (8,50±8,08 %), что позволяет отнести их к группе пациентов с неблагоприятным хронобиологическим профилем по типу «non-dipper» и «night-peaker». По результатам дальнейшего статистического анализа было обнаружено, что у пациентов с астенией значимо преобладает суточный профиль САД по типу «night-peaker» (²=16,53, р=0,000)

Сравнительный анализ взаимосвязи невротических состояний с показателями СМАД, по которым можно судить о тяжести течения ЭАГ, показал, что при астении повышено не только систолическое (как при тревоге и депрессии), но и диастолическое АД (табл. 2).

Таблица 2

Результаты суточного мониторирования АД у пациентов с астенией и без астении

Необходимо отметить, что в литературе нет единого мнения о влиянии астенического симптомокомплекса на течение ЭАГ. Так, одни авторы [1] указывают на существование астенического симптомокомплекса уже в начальной стадии артериальной гипертензии, другие исследователи [2] считают астению вторичным проявлением ЭАГ. Так или иначе, но наличие астении сопровождается более тяжелым течением ЭАГ.

Мы обнаружили, что вегетативные нарушения преобладают у пациентов с чрезмерным снижением САД в ночной период (тип «over-dipper») (2=6,35, р=0,017). По СИ ДАД различий не было. Столь частое выявление вегетативных нарушений у больных ГБ с суточным ритмом САД по типу «over-dipper», по-видимому, можно объяснить несколькими причинами. Во-первых, чрезмерное снижение АД в ночной период приводит к гипоперфузии и возникновению ишемии головного мозга [4, 5]. Во-вторых, установлено, что в период с 6.00 до 12.00 наблюдаются резкий подъем АД, повышение сосудистого тонуса и вязкости крови, увеличение потребности миокарда в кислороде, обусловленные активацией нейрогормональных систем, в частности САС, РААС [5]. Выявлено, что выраженность перечисленных сдвигов связана со степенью ночного снижения АД. В частности показано, что у пациентов с чрезмерным ночным снижением АД («over-dipper») отмечается более выраженная активация нейрогормональных систем в утренние часы по сравнению с лицами, имеющими нормальный суточный ритм АД (dipper) [5].

Группы пациентов с обсессивно-фобическими и истерическими расстройствами по показателям СМАД значимо не отличались.

Выводы

Тревожные и астенические расстройства взаимосвязаны с нарушением хронобиологического профиля АД, характеризующимся отсутствием физиологического двухфазного колебания АД по типу «non-dipper» и «night-piker», вегетативные нарушения - с чрезмерным снижением САД в ночной период («over-dipper»). Тревожные и депрессивные расстройства тесно ассоциированы с повышенным уровнем ночного САД и нагрузкой САД в ночные часы. Астенические расстройства сочетаются с более тяжелым течением ГБ, при котором повышено не только систолическое (как при тревоге и депрессии), но и диастолическое АД, как в дневной, так и в ночной период времени. невротическое расстройство артериальная гипертония

Литература

1. Бучина М. М., Копнина Е. И., Чернова М. А. Влияние степени повышения артериального давления на особенности восприятия жизненных событий и копинг-стратегий у пациентов с гипертонической болезнью // Вестник новых медицинских технологий. - 2007. - Т. 14, № 2. - С. 98--99.

2. Вейн А. М., Окнин В. Ю., Хаспекова Н. Б., Федотова А. В. Состояние механизмов вегетативной регуляции при артериальной гипотензии // Журн. неврологии и психиатрии. - 1998. - Вып. 4. - С. 20--24.

3. Гарганеева Н. П., Тетенев Ф. Ф., Семке В. Я. Артериальная гипертония как психосоматическая проблема // Клиническая медицина. - 2004. - № 1. - С. 35--41.

4. Иванов С. И. Суточное мониторирование артериального давления: Лекция. - СПб., 2003. - 34с.

5. Кобалава Ж. Д., Котовская Ю. В., Терещенко С. Н. Клиническое значение суточного мониторирования артериального давления для выбора тактики лечения больных артериальной гипертонией // Кардиология. - 1997. - № 9. - С. 98--103.

6. Костогрыз М. А., Корнилов А. А. Психосоматические аспекты гипертонической болезни // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2005. - № 1(35). - С. 49--51.

7. Мазур Е. С., Калязина В. В. О клиническом значении вариабельности артериального давления при гипертонической болезни // Терапевтический архив. - 1999. - №1. - С. 22--25.

8. Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психология. - М. : МЕДпресс, 2001.

9. Оганов Р. Г., Погосовова Г. В., Шальнова С. А. Депрессивные расстройства в общемедицинской практике по данным исследования КОМПАС: взгляд кардиолога // Болезни сердца и сосудов. - 2004. - № 3. - С. 11--14.

10. Ощепкова Е. В., Рогозова А. Н., Варакин Ю. А. Вариабельность артериального давления (по данным 24-часового мониторирования) при мягкой артериальной гипертонии // Терапевтический архив. - 1994. - № 8. - С. 70--73.

11. Перре М., Бауман У. Клиническая психология. - СПб. : Питер, 2003. - 1312 с.

12. Ходжаев А. И., Салимова Н. Р. Психологические расстройства у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Кардиология Узбекистана. - 2006. - №1. - С. 37--42.

13. Markovitz J. H., Matthews K. A., Kannel W. B. et al.Psychological predictors of hypertension in the Framingham Study. Is there tension in hypertension? // J.A.M.A. - 1993. -V. 279. -P. 2439--2443.

Размещено на Allbest.ru