Особенности течения ишемической болезни сердца у больных с перенесенным инфарктом миокарда и депрессивными расстройствами

Психосоматические расстройства

Размещено на http://www.allbest.ru/

52

Размещено на http://www.allbest.ru/

НИИ кардиологии СО РАМН

НИИ психического здоровья СО РАМН

Особенности течения ишемической болезни сердца у больных с перенесенным инфарктом миокарда и депрессивными расстройствами

Нонка Т.Г. Репин А.Н.

Сергиенко Т.Н. Лебедева Е.В.

Исследования W. Whang et al. (2009), а также других ученых показали, что депрессивное расстройство ухудшает течение ишемической болезни сердца (ИБС). Цель: изучить особенности течения ИБС, включая толерантность к физической нагрузке (ТФН), вариабельность ритма сердца (ВРС), у больных с перенесенным инфарктом миокарда (ИМ) в сочетании с депрессией в сравнении с пациентами без депрессивных расстройств. Обследованы 73 пациента. Всем проводились велоэргометрия (ВЭМ), тест 6-минутной ходьбы (ТШХ), суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (ХолтерЭКГ). Больные разделены на 2 группы. 1-я группа - 39 пациентов с перенесенным ИМ в сочетании с депрессией. 2-я группа - 34 пациента с перенесенным ИМ без депрессии. Группы достоверно не различались по возрасту и клинико-анамнестическим параметрам. По результатам исследования у пациентов с перенесенным ИМ и депрессией отмечается низкая ВРС как независимый предиктор смертности. У пациентов с депрессивными расстройствами отмечалось снижение толерантности к физической нагрузке при проведении ВЭМ и ТШХ, что подтверждает негативное влияние депрессии на клиническое течение ИБС. Ключевые слова: депрессивные расстройства, инфаркт миокарда, вариабельность ритма сердца, толерантность к физической нагрузке.

Clinical course of coronary heart disease in patients after myocardial infarction with depressive disorder

According to data of some studies, depression significantly worsens the clinical course of coronary heart disease (CHD). Objective: To study the clinical features of CHD, including exercise tolerance (ET), heart rate variability (HRV) in patients after myocardial infarction (MI) with depressive disorders as compared with patients without depression. 73 patients were examined with bicycle ergometry (BE), six-minute walk test (TSHH), daily monitoring of ECG (HolterEKG). All patients were divided into 2 groups. Group 1 included 39 patients after MI with DD. Group 2 consisted of 34 patients after MI without depressive disorders. The groups did not significantly differ by age and principal clinical and family history parameters. Results: According to results of research, patients after MI with depression had decreased HRV. Depressed HRV is an independent predictor of death. Also patients with depressive illness had decrease in exercise tolerance during BE and TSHH. This confirms negative impact of depression on clinical course of coronary artery disease. Key words: depressive disorders, myocardial infarction, heart rate variability, exercise tolerance.

Введение

В современной медицине нет другой более драматично и почти синхронно изменяющейся группы расстройств, какими являются депрессии и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Согласно прогнозам ВОЗ, к 2020 г. депрессивные расстройства займут второе место в мире среди всех заболеваний после ишемической болезни сердца по уровню смертности, инвалидизации и потере трудоспособности. Распространенность депрессивных расстройств среди больных ИБС составляет 20 %, а после перенесенного инфаркта миокарда их частота повышается до 30--38 % [4, 7]. Смертность у больных, перенесших ИМ и страдающих депрессией, в 3-6 раз выше, чем у больных без расстройства психики [6].

Одним из наиболее важных механизмов влияния депрессии на прогноз ИБС является активация симпатико-адреналовой системы, влияющей на регуляцию ритма сердца и проявляющейся низкой вариабельностью ритма сердца (ВРС), находящейся в прямой зависимости от степени выраженности депрессии [1--3, 5, 8--11]. Очевидно, что актуальность проблемы депрессий, наблюдающихся в общемедицинской практике, определяется не только их распространенностью и дезадаптирующим влиянием, но и гиподиагностикой, а также отсутствием опыта применения антидепрессантов и необходимых знаний о психотропных препаратах. Представленные данные диктуют необходимость своевременного распознавания депрессии и проведения реабилитационных мероприятий у больных, перенесших острый ИМ, включающих не только медикаментозную и физическую реабилитацию с применением адекватных нагрузок, но и тщательный мониторинг психического состояния больных и своевременную психологическую и фармакологическую коррекцию депрессии.

Цель исследования - выявить особенности клинического течения ишемической болезни сердца у больных с перенесенным инфарктом миокарда в сочетании с депрессивными расстройствами в сравнении с пациентами без депрессии.

Материалы и методы

Исследование проводилось на базе отделения реабилитации больных НИИ кардиологии СО РАМН. В исследование включались больные хронической ИБС (со стенокардией напряжения II-III функциональных классов), перенесшие острый инфаркт миокарда более 6 месяцев назад. В исследование не включались больные с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда давностью менее 6 месяцев, ХСН III стадии, тяжелыми сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, онкологические, гематологические, инфекционные заболевания, почечная, печеночная недостаточность), нарушениями ритма сердца и проводимости. В исследование были включены 73 пациента: 67 мужчин (91,8 %) и 6 женщин (8,2 %) в возрасте 44-75 лет (средний возраст 56,71±6,69 года). Изучались самооценка уровня тревоги и депрессии по Госпитальной шкале самооценки тревоги и депрессии (HADS), по шкале самооценки депрессии Бека (BDI), а также самооценка уровня социального функционирования по шкале самооценки социальной адаптации (SAS-SR). При выявлении повышенного уровня депрессии (более 8 баллов по шкале HADS или 19 баллов по шкале BDI) пациенты консультировались психиатром. Во всех случаях диагноз депрессивного расстройства верифицировался психиатром клинически по критериям МКБ-10. На основании результатов тестирования и консультации психиатра были сформированы 2 группы: 1-я - основная (39 больных ИБС с депрессией); 2-я - группа сравнения (34 больных ИБС без депрессивной симптоматики). Всем пациентам основной группы по показаниям назначались СИОЗС. Также пациенты получали стандартное лечение хронической ИБС согласно рекомендациям ВНОК.

Статистический анализ материалов проведен с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows ver. 6.0» фирмы «Stat Soft, Inc». При создании базы данных использовался редактор баз данных MS Access 97. Данные представлены в виде M±SD; n (%); Me [25 %; 75 %].

Результаты

По клинико-демографическим характеристикам группы были сопоставимы. Средний возраст пациентов составил 56,0±6,0 года в основной группе и 57,5±7,4 года - в группе сравнения (р=0,4), давность перенесенного инфаркта миокарда - 16,5 [6; 96] месяца и 24 [7; 72] месяца (р=0,9). У пациентов основной и контрольной групп получены статистически значимые различия при проведении тестирования с помощью психометрических шкал: по HADS - 8,4±2,3 vs 4,8±1,9, по BDI - 21,2±4,8 vs 16,0±5,1, по шкале социальной адаптации - 32,8±6,5 vs 36,5±6,6 (р<0,05). Психиатром были диагностированы: депрессивный эпизод средней степени тяжести (n=22), рекуррентное депрессивное расстройство (n=6), дистимия (n=8), смешанное тревожно-депрессивное расстройство (n=3).

При проведении корреляционного анализа было отмечено, что чем выше уровень депрессивного расстройства, тем ниже адаптационные возможности пациента (достоверная отрицательная связь слабой силы между уровнем депрессии по HADS и социальной адаптацией (R=-0,37), средней силы между уровнем депрессии по BDI и социальной адаптацией (R=-0,6, р<0,05). Депрессивная симптоматика была более выражена у пациентов с длительным стажем ИБС (прямая связь слабой силы) (R=0,48, р<0,05).

Исходно исследованные группы по функциональному классу (ФК) стенокардии напряжения (СтН) не отличались. В основной группе было 29 пациентов со СтН ФК II (74,4 %) и 10 - со СтН ФК III (26,6 %), в контрольной - 26 (76,5 %) и 8 (23,5 %) (р>0,05). При статистическом анализе данных ВЭМ отмечена тенденция к достоверному различию между основной и контрольной группами: 50 [27,5; 75] Вт vs 75 [50; 75] Вт (р=0,06). Кроме того, исходно в исследованных группах выявлены существенные отличия по ФК ХСН: большее количество пациентов с ХСН ФК I наблюдалось в контрольной группе (12 чел. - 35,3 % vs 5 чел. - 12,8 %) (р=0,03), а с ХСН ФК III - в основной группе (15 чел. - 38,5 % vs 4 чел. - 11,8 %) (р=0,01). Больные ИБС в сочетании с депрессивными расстройствами проходили значительно меньшее расстояние при выполнении теста 6-минутной ходьбы: 350 [250; 425] м vs 435 [350--500] м (р=0,03). Причем дистанция тем меньше, чем выше уровень депрессии (по данным корелляционного анализа выявлена отрицательная взаимосвязь слабой силы между уровнем депрессии по BDI и данными ТШХ (R=-0,35, р<0,05)). Таким образом, у пациентов основной группы в сравнении с группой контроля было выявлено существенное снижение ТФН.

У пациентов основной группы в сравнении с контрольной группой выявлены достоверно более низкие значения анализируемых показателей ВРС (SDNN, SDANN, SDNNindx, rMSSD, pNN50, %) (табл. 1). Это является прогностически неблагоприятным фактором, определяющим риск внезапной коронарной смерти и прогрессирование ИБС (вследствие возникновения желудочковых аритмий) у больных с депрессией.

ишемический инфаркт миокард депрессивный

Таблица 1

Сравнение показателей ВРС у больных основной и контрольной групп по данным ХМЭКГ

Более половины из отказавшихся от приема антидепрессантов объяснили свое решение финансовыми проблемами, а вторая половина - нежеланием принимать много препаратов.

Через 6 месяцев были обследованы в динамике 12 пациентов (1-я подгруппа), получающих антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС: флуоксетин, феварин), и 27 пациентов, отказавшихся от терапии антидепрессантами (2-я подгруппа). На фоне 6-месячной терапии СИОЗС было выявлено снижение уровня депрессии по шкалам HADS и BDI в сравнении с исходными показателями: 8,4±2,3 vs 7,8±3,8 (р=0,01) и 21,2±4,8 vs 18 [15; 24] (р=0,008). Уровень депрессии у больных, не получающих терапии антидепрессантами, не изменялся по сравнению с исходными показателями и сохранялся повышенным: по - HADS 8,2±3,8 vs - 8,0±2,5, по BDI - 19,5 [17; 24,5] vs 20,4±5,2 (р>0,05). После консультации психиатром у больных на фоне терапии СИОЗС было выявлено улучшение клинического состояния (уменьшение депрессивной симптоматики на 50 % и более).

В структуре диагноза ИБС через 6 месяцев стала фигурировать СтН ФК I (17 чел. или 17,9 % - в основной группе; 12 чел. или 35,3 % - в контрольной группе), но без достоверных отличий между группами (р=0,4). Это связано с тем, что у пациентов была достигнута высокая комплаентность в лечении основного заболевания. Однако все же у пациентов с депрессивными расстройствами определялось более тяжелое течение ИБС - в этой группе значимо преобладал III ФК СтН в сравнении с группой контроля: 9 человек (23,1 %) vs 2 человек (5,9 %) (р=0,04). Несмотря на это, на фоне терапии СИОЗС выявлено улучшение способности пациентов отличать ангинозную и неангинозную боли, а также изменилось отношение к приступам стенокардии (уменьшился страх смерти при приступе). Кроме того, при оценке ФК ХСН через 6 месяцев в сравнении с исходным была отмечена тенденция к значимому увеличению количества больных с ФК I в 1-й подгруппе на фоне лечения антидепрессантами: 8,33 % vs 41,66 % (р=0,05). Такое перераспределение ФК ХСН говорит об улучшении течения ССЗ у пациентов с депрессивными расстройствами в процессе лечения антидепрессантами. В динамике сохранялись существенные различия по данным ВЭМ (75 [50; 100] в контрольной и 50 [37,5; 75] в основной группе; р=0,04), но на фоне терапии СИОЗС пациенты стали проходить значимо большее расстояние при выполнении ТШХ: 430 [400; 500] м vs 300 [250; 500] м (р=0,04). У больных, не получающих антидепрессанты, расстояние оставалось стабильно меньшим и составляло 350 [250; 400] м исходно и 350 [300; 450] м через 6 месяцев наблюдения (р=0,6). В связи с этим очевидно, что лечение СИОЗС приводит к повышению ТФН.

Также мы оценили влияние антидепрессантов на динамику показателей ВРС. При анализе ВРС через 6 месяцев между основной и контрольной группами исчезли существенные различия по показателям SDNN (96 [84; 111] мс vs 106 [98; 124] мс; р=0,1), SDANN (77 [65; 95] мс vs 83 [68; 104] мс; р=0,2) и rMSSD (28 [24; 32,5] мс vs 32,5 [26; 39] мс; р=0,2) за счет повышения показателей ВРС в группе пациентов, получающих СИОЗС (табл. 2).

Таблица 2

Сравнение показателей ВРС у больных 1-й и 2-й подгрупп через 6 месяцев наблюдения

Полученные результаты анализа ВРС говорят о повышении общей активности вегетативной нервной системы, о подавлении симпатического и активации парасимпатического тонуса на фоне терапии антидепрессантами. СИОЗС обладают вегеторегулирующим действием на сердечно-сосудистую систему.

Выводы

Таким образом, у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, депрессивные расстройства значительно ухудшают клиническое течение ИБС. Своевременная диагностика и коррекция депрессии приводят к улучшению течения ССЗ.

Литература

1. Васюк Ю. А., Довженко Т. В., Школьник Е. Л. Особенности патогенетической взаимосвязи депрессии и сердечно-сосудистых заболеваний // Сердечно-сосуд. заболевания - взгляд психиатров и интернистов. - 2007. - Т. 7, №1.

2. Долженко М. Н. Взаимосвязь депрессивных и тревожных расстройств с сердечно-сосудистой патологией // Здоровье Украины. - 2006. - № 23. - С. 4--9.

3. Кириченко А. А. Депрессия, беспокойство и сердечно-сосудистая система // Лечащий врач. - 2002. - № 12. - С. 5--7.

4. Корнетов Н. А., Лебедева Е. В. Депрессивные расстройства у пациентов, перенесших инфаркт миокарда // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2003. - № 5. - C. 195--198.

5. Краснов В. М. Психиатрические расстройства в общемедицинской практике // РМЖ. - 2002. - № 25. - С. 1187--1191.

6. Погосова Г. В. Современные подходы к диагностике и лечению расстройств депрессивного спектра в общемедицинской практике // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. - № 1. - Приложение. - С. 1--24.

7. Смулевич А. Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. - М.: Мед. информ. агентство, 2003. - 429 с.

8. Соболева Г. Н., Ерпылова Е. А., Рябыкина Г. В. и др. Влияние депрессивного состояния на показатели вариабельности ритма сердца у больных ишемической болезнью сердца и коррекция выявленных нарушений с помощью терапии антидепрессантом тианептином // Кардиология. - 2006. - № 11. - С. 4--8.

9. Depression, heart rate variability and acute myocardial infarction / R. M. Carney, J. A. Blumenthal, P. K. Stein et al. // Circulation. - 2001. - Vol. 104. - P. 2024--2028.

10. Gorman J. M., Sloan R. P. Heart rate variability in depressive and anxiety disorders // Am. Heart. J. - 2000. - Vol. 140. - P. S77--S83.

11. Relationship between major depression and heart rate variability. Clinical consequences and implications for antidepressive treatment / M. W. Agelik, C. Boz, H. Ullrich et al // Psychiatry Res. - 2002. - Vol. 113. - P. 139--149.

12. Whang W., Kubzansky L. D., Kawachi I. et al. Depression and risk of sudden cardiac death and coronary heart disease in women. Results from the Nurses' Health Study // J. Am. Coll. Cardiol. - 2009. - Vol. 53. - Р. 950--958.

Размещено на Allbest.ru