Психопатологические особенности больных шизофренией по данным сравнительного исследования

Размещено на http://www.allbest.ru/

Психопатологические особенности больных шизофренией по данным сравнительного исследования

Рукина Н.Ю. КГБУЗ «Алтайская краевая клиническая психиатрическая больница им. Ю.К. Эрдмана»

Изучены основные закономерности изменения социальной характеристики и клинической картины шизофрении за период 1987-2007 гг. Определена структура коморбидных расстройств у больных шизофренией, проходивших лечение в условиях круглосуточного психиатрического стационара, отмечено увеличение коморбидности с химическими аддикциями и соматическими заболеваниями, доказана взаимосвязь между развитием побочных эффектов психофармакотерапии и наличием соматической патологии. Ключевые слова: шизофрения, патоморфоз, коморбидность, соматические заболевания, аддикции.

Psychopathological peculiarities of schizophrenic patients according to data of comparative research

Rukina N. Yu. KSBIH «Altai Krai Yu. K. Erdman Clinical Psychiatric Hospital»

There have been studied the main regularities of changing the social characteristic and the clinical picture of schizophrenia for a period of 1987-2007. There was defined the structure of the co-morbid disorders of people suffering from schizophrenia. Such patients were treated in the conditions of a round-the-clock psychiatric hospital. There was marked the increasing of comorbidity together with the chemical addictions and somatic diseases. It was proved the interrelation between the development of adverse reactions of psychopharmacotherapy and the existence of somatic pathology.

Key words: schizophrenia, pathomorphism, comorbidity, somatic diseases, addictions.

Введение

Шизофрения является одной из наиболее актуальных проблем в области психиатрии. Доказательством этого может служить огромное число научных исследований (Снедков Е.В., 2006; Mцller H.J., 2000; Coulter D.M., Bate A. et al., 2001; Hamann J., Langer B. et al., 2004), в разное время проводимых во многих странах мира с целью уточнения нозологических границ шизофрении, поисков ее этиологических причин, особенностей возникновения и дальнейшего развития болезненного процесса, разработки новых методов лечения и лекарственных препаратов, определения программ социальной реабилитации пациентов.

Клиническая картина шизофрении проявляется многообразием симптомов, формирующих основной синдром заболевания. Комбинация симптомов может отличаться у нескольких больных, а также у одного больного в различные периоды заболевания (Снежневский А.В., 1983). По мнению ряда авторов (Козырев В.Н., 1999; Пивень Б.Н., Голдобина О.А., 2000), в последние десятилетия под влиянием разнообразных факторов (биологических, средовых, терапевтических) облик шизофрении существенно изменился, произошел так называемый патоморфоз.

Материал и методы

С целью изучения закономерностей изменения клинической картины шизофрении и вариантов ее течения на базе КГБУЗ «Алтайская краевая клиническая психиатрическая больница имени Эрдмана Ю.К.» (АККПБ) проведено сравнительное клинико-катамнестическое исследование всех пациентов, проходивших лечение в круглосуточном стационаре больницы в 1987 и 2007 гг. с диагнозом «шизофрения». В 1987 г. было 503 таких больных (212 женщин и 291 мужчина). Средний возраст - 39,0±12,5 года, средняя длительность заболевания - 10,69±8,23 года, средний возраст начала заболевания - 26,41±9,99 года. В 2007 г. обследовано 732 пациента (354 женщины и 378 мужчин). Средний возраст - 38,98±14,1 года, средняя длительность заболевания - 14,52±10,6 года, средний возраст начала заболевания - 24,39±10,07 года.

Для более детального изучения клинико-динамической характеристики болезненного процесса с использованием клинического и психометрического методов безвыборочно исследовано 105 пациентов (43 женщины и 62 мужчины) с диагнозом «шизофрения», проходивших лечение в стационаре АККПБ в 2008 и 2009 гг. Средний возраст больных - 36,34±12,71 года, средняя длительность заболевания - 12,41±10,16 года, средний возраст начала заболевания - 23,92±9,71 года.

Результаты

По результатам сравнительного исследования образовательного уровня и трудовой адаптации отмечено увеличение общего числа инвалидов среди больных шизофренией с 249 (49,5 %) до 601 чел. (82,1 %) и рост инвалидов II группы с 226 (44,93 %) до 541 чел. (73,91 %). Появилась категория пациентов, имеющих группу инвалидности по психическому заболеванию с детства (26 - 3,55 %) (p<0,05). Количество работающих среди больных шизофренией уменьшилось в 4,6 раза - с 182 (36,18 %) до 58 (7,92 %) (p<0,05).

Стойкая утрата трудоспособности пациентов клинической группы исследования (105 чел.) характеризовалась следующим образом: 3 чел. (2,86 %) имели инвалидность I группы, 72 чел. (68,57 %) - инвалидность II группы, 5 чел. (4,76 %) были инвалидизированы по психическому заболеванию в детском возрасте, 25 чел. (23,81 %) не имели группы инвалидности. Полученные данные свидетельствуют о возросшем уровне инвалидизации среди больных шизофренией, который увеличил и без того высокую социальную напряженность в обществе. С целью решения вышеуказанной проблемы, на наш взгляд, для указанной категории лиц необходима социальная защита, направленная на удовлетворение таких потребностей, как получение образования, профессиональная переподготовка, а также содействие в трудоустройстве.

Эпидемиологические данные, полученные в ходе проведения работы, свидетельствуют о наметившейся положительной тенденции по уровню полученного образования. В 2007 г. увеличилось число больных, имеющих неполное высшее образование - с 2,58 % (13 чел.) до 7,79 % (57 чел.), а также среднее специальное образование - с 19,68 % (99 чел.) до 28,42 % (208 чел.). Надомное образование в 2007 г. получили 3,28 % (24 чел.) больных, по вспомогательной программе - 2,59 % (19 чел.), в 1987 г. таких случаев выявлено не было (p<0,05). Клиническая группа по уровню образования была представлена следующим образом. Наибольшее количество больных имело среднее специальное (37 - 35,24 %) и среднее (27 - 25,71 %) образование, 5 чел. (4,76 %) обучались на дому, 7 чел. (6,67 %) - по программе вспомогательной школы, 10 чел. (9,52 %) получили неполное высшее, 11 чел. (10,48 %) - высшее образование. На наш взгляд, причинами тенденции к увеличению случаев незаконченного высшего образования могли стать особенности течения заболевания и/или реакция личности на болезнь. Возможно, сыграли роль социальные факторы, такие как недостаточный уровень доходов у большей части работающего населения. В целом более высокий образовательный уровень теоретически дает большие возможности для повышения эффективности социальной и реабилитационной работы с пациентами.

Вышеуказанные социальные факторы оказали влияние на видоизменение шизофрении, произошел патоморфоз, который заключается в том, что в рассматриваемый временной интервал (1987-2007 гг.) произошло изменение частоты встречаемости ее форм у пациентов, госпитализированных в круглосуточный стационар.

В 2007 г., так же как и в 1987 г., большую часть больных составляли пациенты с параноидной формой шизофрении (700 - 95,63 % и 434 - 86,29 % соответственно; p=0,00001). Однако в 2007 г. произошло увеличение на 9,34 % их удельного веса с пропорциональным уменьшением пациентов с кататонической (с 10 чел. - 1,99 % в 1987 г. до 4 чел. - 0,55 % в 2007 г.; p=0,038), неврозоподобной (с 22 чел. - 4,37 % до 10 чел. - 1,36 %; p=0,002) и психопатоподобными (с 30 чел. - 5,96 % до 2 чел. - 0,27 %; p=0,00001) формами заболевания. Повысилась частота встречаемости детского типа (с 0 чел. в 1987 г. до 8 чел. - 1,09 % в 2007 г.; p=0,046).

По данным клинического исследования (105 пациентов) также определено, что наиболее часто встречалась параноидная форма шизофрении (99 - 94,29 %). Зафиксировано по 1 случаю с кататонической, простой, неврозоподобной и психопатодобной формами (по 0,95 % каждая), 2 случая (1,91 %) шизофрении детского типа.

Произошедшие изменения, возможно, являются следствием повышения доступности стационарзамещающих технологий, улучшения бесплатного медикаментозного обеспечения пациентов в амбулаторных условиях, способствующего редукции болезненной симптоматики и снижению востребованности лечения в условиях круглосуточного психиатрического стационара. По данным, полученным при проведении эпидемиологического исследования, выявлены изменения частоты и структуры синдромов параноидной формы шизофрении.

Таблица 1. Синдромальная характеристика параноидной формы шизофрении (по результатам эпидемиологического исследования в 1987 и 2007 гг.)

Данные, представленные в таблице, свидетельствуют об увеличении доли негативной симптоматики в виде психопатоподобных расстройств. Произошел незначительный рост распространенности галлюцинаторно-параноидных проявлений, уменьшился удельный вес параноидного, парафренного и аффективно-бредового синдромов. Галлюцинаторные, бредовые переживания зачастую носили отрывочный характер и не определяли степень социальной дезадаптации пациента.

В 1987 г. отрывочные бредовые переживания выявлены у 20 пациентов (3,98 %), в 2007 г. - у 209 (28,55 %) из общего числа пролеченных с диагнозом «шизофрения» (р=0,00001). В структуре переживаний более часто встречались религиозные (в 1987 г.: 3 - 0,6 %, в 2007 г.: 24 - 3,28 %; p=0,002) и магические (в 1987 г.: 10 - 3,18 %, в 2007 г.: 56 - 7,65 %; p=0,0015). Значительно уменьшилось число пациентов, у которых был сформирован апатоабулический дефект личности (в 1987 г.: 84 - 16,7 %, в 2007 г.: 62 - 8, 47 %; р=0,000016).

Результаты проведенного клинического исследования 105 пациентов подтвердили выявленные тенденции. Наиболее часто в структуре параноидной формы шизофрении встречался галлюцинаторно-параноидный синдром (24-24,242 %), затем следовали психопатоподобный (20-20,202 %), параноидный (15-15,152 %), бредовый и аффективно-бредовый (по 14-14,141 %), галлюцинаторный (7-7,071 %), парафренный (5-5,051 %) синдромы.

В клинической картине заболевания присутствовали слуховые обманы восприятия (36-34,29 %), преимущественно императивного (12-33,3 % от числа слуховых обманов восприятия), неприятного (9-25 %) и комментирующего (6-16,7 %) характера, которые быстро теряли свою актуальность или были полностью купированы в течение короткого промежутка времени от начала проведения интенсивной терапии. У 9 пациентов (25,0 %) выявлены прочие (нейтрального содержания, доброжелательные, разнонаправленные и т. д.) слуховые галлюцинации.

Бредовые идеи отношения в адрес окружающих отмечались в 57 случаях (54,29 % от общего числа обследуемых). Идеи воздействия с явлениями психического автоматизма были выявлены в 19 случаях (18,1 %). Бредовые переживания в 22 случаях (38,6 % от числа бредовых переживаний) носили отрывочный характер и были направлены на близких родственников. Многие пациенты были склонны к алкоголизации, нередко начинали употреблять наркотики или злоупотреблять психотропными препаратами, вели асоциальный образ жизни. Злоупотребляющих спиртными напитками было выявлено 35 человек (33,33 %), а употребляющих наркотические и/или другие ПАВ - 9 (8,57 %).

По результатам эпидемиологического исследования установлено увеличение распространенности коморбидности шизофренического процесса с химическими аддикциями (алкоголизмом - с 9,54 % в 1987 г. до 28,55 % в 2007 г., наркотическими и/или другими психоактивными веществами - с 0,4 % в 1987 г. до 5,47 % в 2007 г.; p<0,05).

Возросший уровень психопатоподобных проявлений заболевания, их коморбидность с теми или иными химическими аддикциями зачастую приводят к совершению различных правонарушений. Такие больные меньше привержены к соблюдению режима терапии, часто проявляют агрессию по отношению к окружающим их людям и более дезадаптированы в социальном плане.

Кроме того, выявлена тенденция к увеличению числа соматических заболеваний. В 1987 г. 360 (71,57 %) пациентов при поступлении в стационар не имели сопутствующих хронических соматических заболеваний. У 37 (5,05 %) из них в период прохождения курса лечения была диагностирована сопутствующая соматическая патология, как правило, это были острые респираторно-вирусные инфекции. В 2007 г. только 79 пациентов (10,79 %) не имели сопутствующих соматических заболеваний (p<0,05), т. е. в 2007 г. распространенность коморбидной соматической патологии у больных шизофренией значительно возросла. Большое число пациентов имели 2 и более сопутствующих заболевания одновременно. Наиболее часто встречались заболевания сердечно-сосудистой системы. Таких случаев в 1987 г. было зарегистрировано 56 (11,13 %), в 2007 г. - 388 (53,01 %). Далее по частоте встречаемости находились заболевания нижних дыхательных путей: в 1987 г. - 45 (8,95 %), в 2007 г. - 348 (47,54 %); желудочно-кишечного тракта: 1987 г. - 23 (4,57 %), 2007 г. - 213 (29,1 %); мочеполовой системы: 1987 г. - 10 (1,99 %), 2007 г. - 101 (13,8 %); патология эндокринной системы: 1987 г. - 5 (0,99 %), 2007 г. - 68 (9,29 %); лор-органов: 1987 г. - 5 (0,99 %), 2007 г. - 38 (5,19 %); заболевания печени: 1987 г. - 2 (0,4 %), 2007 г. - 32 (4,37 %). Имеющиеся различия достоверны (p<0,05).

В результате проведенного клинического исследования 105 пациентов также был выявлен высокий процент коморбидности шизофрении с соматическими заболеваниями. В 50 (47,62 %) случаях встречались заболевания сердечно-сосудистой системы, у 38 (36,19 %) пациентов выявлены заболевания нижних дыхательных путей, у 28 (26,67 %) - заболевания желудочно-кишечного тракта, у 9 (8,57 %) - патология со стороны мочеполовой системы, по 6 (5,71 %) случаев было зафиксировано с патологией эндокринной и гепатобилиарной систем, в 5 случаях (4,76 %) выявлены заболевания лор-органов.

В ходе проведения эпидемиологического исследования определено, что возросшее число соматических заболеваний оказало влияние на переносимость психотропных препаратов. Наличие сопутствующих соматических заболеваний в большинстве случаев требует назначения дополнительной лекарственной терапии, а взаимодействие психотропных препаратов с лекарственными средствами других групп чаще всего приводит к взаимному усилению побочных эффектов.

Выявлено, что в 2007 г. у 372 пациентов (50,82 %) появлялись различные побочные эффекты, преимущественно в виде тех или иных проявлений нейролептического синдрома, при этом 684 пациента (93,44 %) получали «корректоры» (тригексифенидил, толперизон). В 1987 г. побочные эффекты терапии зафиксированы у 175 пациентов (34,79 %), «корректоры» были назначены в 359 случаях (71,37 %) (p<0,05). Средняя доза тригексифенидила в 1987 г. составляла 4,6±2,6 мг, в 2007 г. - 6,7 мг±2,8 мг (p<0,05). В 1987 г. часто встречалась полипрагмазия, а дозы используемых нейролептиков были достоверно выше доз, применяемых в 2007 г.

Тем не менее в 1987 г. было зарегистрировано меньшее количество побочных эффектов. В 2007 г. врачи придерживались принципа назначения одного и/или двух психотропных препаратов. В 342 (46,7 %) случаях при купировании психоза использовали атипичные нейролептики, которые зачастую не требуют присоединения препаратов-«корректоров» вовсе или возникает необходимость в значительно меньшей их дозе. Дозы атипичных антипсихотических препаратов (ААП) оставались в диапазоне средних суточных (рисперидон - 5±2 мг/сут, оланзапин - 25 мг/сут, амисульприд - 780±217 мг/сут, клозапин - 91±80 мг/сут). В 1987 г. из атипичных нейролептиков в АККПБ использовали только клозапин, который был назначен 23 пациентам в средней дозе 225±151 мг/сут, что составило 4,57 % от общего числа пролеченных больных шизофренией за год.

Результаты клинического исследования, показавшие высокую распространенность коморбидности шизофрении с соматическими заболеваниями (95 - 90,48 %), определили наличие взаимосвязи между имеющейся соматической патологией и появлением побочных эффектов от проводимой нейролептической терапии. Побочные эффекты зафиксированы у 66 пациентов из 105 (62,86 %), при этом только 4 из них не имели коморбидности с теми или иными соматическими заболеваниями, однако у 2 из них была коморбидность с алкоголизмом. Среди пациентов без побочных эффектов сопутствующие соматические заболевания не обнаружены только в 8 случаях из 39.

Достоверно значимые различия были выявлены по наличию заболеваний сердечно-сосудистой системы между группой пациентов, имеющих побочные эффекты терапии (37 - 56,06 %) и группой без них (13 - 33,33 %) (p=0,040). Кроме того, выявлена взаимосвязь между возникающими побочными эффектами терапии и развитием острых респираторно-вирусных инфекций, которых в группе с побочными эффектами было 2,1 раза больше (28 - 42,42 %), чем в группе без них (8 - 20,51 %) (p=0,038). Таким образом, заболевания сердечно-сосудистой системы и простудные заболевания в большей степени способствуют худшей переносимости лечения психотропными препаратами, при этих заболеваниях чаще всего назначается дополнительная лекарственная терапия. В группе с побочными эффектами сопутствующая лекарственная терапия соматических заболеваний была использована у 51 пациента (77,27 %), а в группе без них - у 15 пациентов (38,46 %) (p=0,00016).

Для купирования побочных эффектов нейролептической терапии 95 пациентам (90,48 %) дополнительно были назначены препараты-«корректоры» (тригексифенидил). В случаях назначения типичных нейролептиков «корректоры» назначались сразу в небольших дозах, для профилактики развития побочных эффектов неврологического характера. При возникновении побочных эффектов дозы «корректора» были увеличены. В случаях назначения атипичных нейролептиков «корректоры» были использованы после появления признаков нейролептического синдрома, иногда сразу, но лишь тогда, когда анамнестически была известна переносимость данного препарата только в сочетании с «корректором». Средняя доза тригексифенидила в группе составила 5,41±2,81 мг.

С целью исключения влияния доз нейролептиков на формирование побочных эффектов терапии были изучены их среднесуточные дозы и определены различия среди пациентов с побочными эффектами и без них. Существенных отличий в наименованиях лекарственных препаратов и диапазоне среднесуточных доз выявлено не было, за исключением трифлуоперазина, клозапина и амисульпирида. Причем в группе пациентов, у которых побочные эффекты выявлены не были, дозы трифлуоперазина и амисульприда были достоверно выше доз, используемых у пациентов с выявленными побочными эффектами.

Таким образом, при отсутствии существенных отличий в диапазоне среднесуточных доз у пациентов с сопутствующими соматическими заболеваниями риск развития тех или иных побочных эффектов нейролептиков существенно выше, чем у пациентов с соматически не отягощенным анамнезом.

шизофрения коморбидность соматический аддикция

Заключение

Полученные данные свидетельствуют об изменении образовательного уровня и социального статуса больных шизофренией, видоизменении клинической картины шизофренического процесса, в структуре которой стали чаще встречаться психопатоподобные проявления заболевания в рамках параноидной формы, увеличилась коморбидность с химическими аддикциями. В то же время значительно возросло количество различных соматических заболеваний, оказывающих негативное влияние на переносимость нейролептической терапии, что вызывает определенные трудности в подборе рациональной фармакотерапии.

Указанные изменения могут являться следствием взаимного влияния изменившихся социально-экономических факторов и психофармакотерапии. С учетом вышеизложенного терапия пациентов, страдающих шизофренией, должна быть комплексной и основываться на системном подходе к оценке их психического и соматического состояний, необходимо сотрудничество психиатров с врачами смежных специальностей. С целью профилактики общественно опасных деяний и улучшения социальной адаптации для каждого пациента должны быть разработаны и внедрены индивидуальные лечебно-реабилитационные маршруты с акцентом на психотерапевтическую и психосоциальную работу.

Литература

1. Козырев В.Н. Патоморфоз шизофрении и некоторые аспекты организации психиатрической помощи // Шизофрения и расстройства шизофренического спектра / под ред. А.Б. Смулевича. - М., 1999. - С. 197--204.

2. Пивень Б.Н. Голдобина О.А. Социально-психологические факторы и патоморфоз шизофрении // Независимый психиатр. журн. - 2000. - № 3. - С. 34--37.

3. Снедков Е.В. Атипичные антипсихотики: поиск решения старых и новых проблем // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2006. - Т. 8, № 4. - С. 45--50.

4. Снежневский А.В. Руководство по психиатрии. - М. : Медицина, 1983. - Т. 1. - 480 с.

5. Coulter D.M., Bate A., Meyboom R., Lindquist M., Edwards I. R. Antipsychotic drugs and heart muscle disorder in international pharmacovigilance: data mining study // BMJ. - 2001. - V. 322, № 7296. - P. 1207--1209.

6. Hamann J., Langer B., Leucht S., Busch R., Kissling W. Medical Decision Making in Antipsychotic Drug Choice for Schizophrenia // Am J. Psychiatry. - 2004. - Vol. 161, № 7. - P. 1301--1304.

7. Mцller H.J. Uebersicht: Neue bzw. atypische Neuroleptika bei schizophrener Negativsymptomatik. Ergebnisse und methodische Probleme der Evaluation // Nervenarzt. - 2000. - V. 71, № 5. - P. 345--353.

Размещено на Allbest.ru