Принципы терапии больных шизофренией, представляющих особую общественную опасность, с учетом их адаптации и качества жизни

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО Омская ГМА МЗСР России

Принципы терапии больных шизофренией, представляющих особую общественную опасность, с учетом их адаптации и качества жизни

Гаврилова А.С.

В статье рассмотрены принципы терапии 118 больных шизофренией, представляющих особую общественную опасность, находящихся на принудительном лечении в психиатрическом стационаре специализированного типа, с учетом адаптации и качества жизни. Полученные результаты исследования дают возможность совершенствовать лечебно-реабилитационные мероприятия по вторичной профилактике общественно опасных деяний. Ключевые слова: шизофрения, общественно опасные деяния, адаптация, качество жизни, терапия, лечебно-реабилитационные мероприятия.

The principles of therapy of patients with schizophrenia with high social danger, with taking into account of adaptation and quality of life

In article principles of therapy 118 patients with schizophrenia with high social danger, being on compulsory treatment in a hospital of specialized type are considered, taking into account of adaptation and quality of life is considered. The received results of research give the chance to improve medical-rehabilitation actions for secondary preventive maintenance of socially dangerous acts. Key words: schizophrenia, social dangerous acts, adaptation, quality of life, therapy, medico-rehabilitation actions.

Актуальность

Изучение контингента больных шизофренией, представляющих особую общественную опасность, в настоящее время особенно актуально [1, 2]. Это обусловлено увеличением количества совершаемых ими общественно опасных действий (ООД), их значительной тяжестью, а также высоким риском рецидивов противоправного поведения и сложностями в реализации лечебно-реабилитационных мероприятий [3--7]. Отсутствие разработанных эффективных психосоциальных программ для данной категории больных диктует необходимость совершенствования терапевтических подходов, разрабатываемых с учетом новейших организационных форм оказания психиатрической помощи, опыта их внедрения в практическую деятельность, что является важным направлением профилактики повторных ООД [8--12]. В сложившихся условиях наибольшую важность представляет изучение клинико-социальных переменных, участвующих в формировании противоправного поведения больных шизофренией с учетом их адаптационных возможностей и качества жизни [13--15].

Цель - разработка принципов терапии и лечебно-реабилитационных мероприятий для больных шизофренией, представляющих особую общественную опасность, с учетом их адаптации и качества жизни.

Материал и методы

Объект исследования - 118 больных мужского пола, страдающих шизофренией, в возрасте от 22 до 64 лет (средний возраст 32,4+6,2 года), находящихся на принудительном лечении (ПЛ) в отделении специализированного типа БУЗ Омской области «Клиническая психиатрическая больница имени Н. Н. Солодникова» (БУЗ ОО «КПБ»). Данная когорта пациентов в полной мере соответствует понятию «особая степень общественной опасности» по критериям тяжести и кратности совершенных деликтов [12].

При исследовании применялись клинико-психопатологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический и статистический методы. Изучение качества жизни проводилось с помощью стандартизированного психометрического метода по опроснику оценки социального функционирования и качества жизни психически больных [15]. Совокупность сведений о каждом пациенте была унифицирована и занесена в модифицированный вариант «Базисной карты стандартизированного описания больного шизофренией, находящегося на принудительном лечении» (БК), позволяющий оценить клинические, социально-динамические показатели по критериям МКБ-10 для шизофрении, а также особенности адаптации.

Результаты

Адаптационные возможности больных шизофренией в нашем исследовании рассматривались по двум векторам: социальному и клиническому. Основываясь на сочетании уровней адаптации, определялся тип адаптации [15], имеющий особенности формирования особой общественной опасности.

Интегративный тип (16 - 13,5 %). Больные совершали ООД при удовлетворительной социально-бытовой ситуации, когда не имели материальных, жилищных проблем. Особая общественная опасность пациентов этой группы определялась выраженной психотической симптоматикой в период обострения (галлюцинации, бред, психические автоматизмы), способствовавшей совершению первичных тяжких ООД, направленных против жизни и здоровья. В ремиссии отмечалась незначительная выраженность негативных расстройств с формированием полной критики к перенесенным в психозе переживаниям, а также сочетание высоких клинических и социальных показателей, что в последующем не приводило к совершению повторных противоправных деликтов.

Интравертный тип (44 - 37,3 %). При нем отмечалось достоверное преобладание снижения (р<0,001) социального функционирования при высоких клинических показателях. Больные совершали ООД в группе с соучастниками либо ООД совершались в ситуации конфликта. В одних случаях ООД совершались эпизодически, лишь при случайном стечении обстоятельств, к которым больной обнаруживал повышенную чувствительность (чаще эмоциональная бесконтрольность), в других - они совершались систематически, когда конфликтная ситуация носила затяжной характер или больной находился в стойкой зависимости от асоциально ориентированных лиц. Нередко ООД совершались с особой жестокостью при реализации дисфорической агрессивности, импульсивности, эмоциональной бесконтрольности. Провоцирующую роль в совершении ООД играло употребление алкоголя, включая лиц, не склонных к систематическому употреблению алкоголя. По характеру ООД преобладали (90,9 %) корыстные деяния различного характера (хищения государственной и личной собственности, грабеж, разбой, вымогательство, мошенничество), которые совершались пациентами повторно и многократно. При этом при повторных деликтах отмечалась тенденция к нарастанию корыстных, имущественных правонарушений.

Экстравертный тип (11 - 9,3 %). Для него характерно сохранение высокого уровня социального функционирования в сочетании с низкими клиническими показателями. В большинстве наблюдений ситуация, повлекшая за собой совершение ООД, создавалась самими больными, реже они были вовлечены в конфликт случайно или участвовали в нем пассивно. Особая общественная опасность была преимущественно обусловлена выраженной психотической симптоматикой в период обострения, хотя отмечались ООД, совершенные в ремиссии на фоне негативных нарушений, сочетающихся с остаточной продуктивной симптоматикой.

Деструктивный тип (47 - 39,8 %) отличался сочетанностью низких клинических и социальных показателей. В клинической картине преобладали психопатоподобные синдромы, относимые к кругу возбудимых, стеничных, а также с так называемой полиморфной симптоматикой. Непосредственно перед совершением ООД у этих больных наблюдалась выраженная социальная, семейная и трудовая дезадаптация. Неблагоприятная социально-бытовая обстановка сочеталась с субъективной неудовлетворенностью пациентов своим материальным положением, что играло провоцирующую роль в совершении противоправных деяний. В данной группе ООД совершались по реально-бытовым, корыстным мотивам лицами со стойким морально-этическим снижением, вызванным дефицитом высших эмоций. Такой тип адаптации преобладал среди больных с повторными и многократными ООД, что указывало на стойкость асоциальных тенденций.

На основании клинико-психопатологического, клинико-динамического, клинико-социального исследования нами разработаны комплексные программы лечения и реабилитации, основанные на принципах дифференцированности, этапности и индивидуального подхода с учетом особенностей общественно опасного поведения у пациентов обследованных групп. В каждой программе выделены 3 этапа: начальный (адаптационно-диагностический), основной (плановой дифференцированной курации), заключительный (завершающий). Составными частями программ являлись медикаментозные и немедикаментозные формы терапии. Удельный вес фармакотерапевтической и реабилитационной составляющих в системе мероприятий, осуществляемых в условиях психиатрического стационара, был различным, в зависимости от степени участия клинических, личностных и социально-средовых факторов в генезе противоправной активности пациентов.

Первая программа реабилитации применялась к больным с интегративным типом адаптации. На начальном этапе этим пациентам чаще сразу назначались атипичные нейролептики (оланзапин в дозе 10--30 мг/сут, кветиапин 400--600 мг/сут, амисульприд 400--800 мг/сут, рисперидон 4--8 мг/сут в таблетках). Коррекцию реактивных депрессивных наслоений, обусловленных фактом госпитализации, целесообразнее всего было проводить сочетанием антидепрессанта сбалансированного действия (сертралин или пароксетин) с феназепамом. В большинстве случаев хороший терапевтический эффект удавалось получить в относительно короткие сроки. Возможность избежать нежелательных эффектов нейролептической терапии или свести их к минимуму благоприятно влияла на дальнейшее сотрудничество пациента со специалистами полипрофессиональной бригады.

При психологическом диагностическом исследовании на адаптационно-диагностическом этапе более подробно анализировались личностные особенности больного. Затем оказывалась интенсивная помощь в адаптации больного к условиям пребывания в стационаре, специфике взаимодействия с медицинским персоналом, лечащим врачом, психологом, а также больными, находящимися на принудительном лечении. Формировалось положительное отношение к лечению и психокоррекционной работе. При необходимости осуществлялась социальная поддержка, потребность в которой у данного контингента была невысокой. Уже к концу первого этапа терапии больных вовлекали в культурно-массовые мероприятия, трудовые процессы внутри отделения.

Мероприятия второго этапа строились с учетом динамики психического состояния больного. При развитии обострения проводилась коррекция нейролептической терапии за счет увеличения доз базового антипсихотика. Высокий уровень социального функционирования этих больных позволял быстро включать их групповые психообразовательные и психокоррекционные мероприятия.

На заключительном этапе принудительного лечения больные продолжали получать те же препараты, что и на предыдущем. С учетом необходимости дальнейшей поддерживающей терапии в амбулаторных условиях дозы препаратов снижались до минимальных. Врачом, психологом решались задачи отработки социально приемлемых паттернов поведения на уровне группового взаимодействия, а также вводились методики вербальной проработки способов регуляции поведения в постстационарный период.

Вторая программа реабилитации использовалась для больных с интравертным типом адаптации. Она имела много общего с первым лечебно-реабилитационным маршрутом, центральное место в ней занимали психокоррекционные и социальные мероприятия. Методы психофармакотерапии были представлены шире за счет большей давности заболевания, преобладания непрерывного типа течения, более сложной психопатологической структуры психотических приступов.

На первом этапе пациентам проводилась терапия, которая строилась исходя из психопатологической структуры приступов. Преобладание депрессивного фона настроения являлось показанием для назначения антидепрессантов (амитриптилин, анафранил, сертралин), а при гипоманиакальном аффекте, протекавшем обычно с дисфорическим оттенком, применялись нормотимики (седалит, вальпроаты, карбамазепин). Среди социотерапевтических мероприятий широко применялись психообразовательные методики. При необходимости осуществлялась социальная поддержка, потребность в которой у данного контингента была невысокой.

Мероприятия второго этапа строились с учетом динамики психического состояния больного. При развитии обострения проводилась коррекция медикаментозной терапии. С момента стабилизации состояния, которому далеко не во всех случаях предшествовало обострение, проводимая терапия включала в себя назначение антипсихотика пролонгированного действия. Как и в первой программе, основными методами социально-терапевтического комплекcа на данном этапе являлись семейная терапия, направленная на оздоровление микросоциального окружения, и рациональное решение вопросов внутриотделенческой занятости, направленное на повышение самооценки пациента, формирование у него чувства принадлежности к социуму.

На третьем этапе мероприятия психофармакологического комплекса фактически представляли собой противорецидивную терапию, на которой больному предстояло находиться продолжительное время, в том числе и после прекращения принудительного лечения в стационарных условиях. Дополнялись мероприятия третьего этапа психокоррекционным воздействием, основанным на методах рациональной психотерапии.

Третья программа реабилитации включала пациентов с экстравертным типом адаптации. На начальном этапе принудительного лечения главной задачей являлось разработка клинически обоснованного плана терапевтических мероприятий. При этом анализировались структура синдрома, его аффективная заряженность и направленность, оценивалась острота состояния, решался вопрос о механизме ООД.

При наличии обострения параноидных расстройств с аффектом страха, тревогой, агрессией психофармакотерапия была направлена на купирование психомоторного возбуждения. При отсутствии противопоказаний назначались инъекции аминазина в дозе 50--100 мг и тизерцина до 200--300 мг с дальнейшим наращиванием доз. Однако в связи с недостаточным действием на галлюцинаторно-бредовую симптоматику с самого начала терапии эти препараты было целесообразно сочетать с нейролептиками, обладающими мощным антипсихотическим действием (трифтазин, галоперидол, клозапин, зипрекса).

Мероприятия психофармакотерапии на втором этапе при сохранении стабильного состояния не отличались от таковых на предыдущем. Однако при развитии ухудшения возникала необходимость в коррекции лечебной программы, которая предполагала увеличение кратности введения базового антипсихотика, в том числе пролонгированного действия, и дополнительное назначение нейролептика седативного действия. В наших условиях для этого с успехом применялись азалептин и сочетание хлорпротиксена с неулептилом.

Поддержание терапевтической ремиссии создавало благоприятные условия для широкого применения социально-терапевтических мероприятий и позволяло включать пациентов в групповой реабилитационный процесс. Кроме того, на данном этапе активно проводилась поведенческая терапия, направленная на выработку социально приемлемого стиля взаимодействия с другими членами общества. В комплекс психосоциальных воздействий входило лечение занятостью, когда больным предоставлялась возможность заниматься любимым и привычным делом: играть на музыкальных инструментах, рисовать, что-то мастерить, играть в настольные игры.

На третьем этапе медикаментозное лечение строилось на монотерапии антипсихотиком пролонгированного действия, дозы которого снижались до поддерживающих, и на активном применении социально-терапевтических комплексов.

Четвертая программа была разработана для пациентов с деструктивным типом адаптации. Программа лечебно-реабилитационных мероприятий основывалась на преобладании мероприятий социально-терапевтического комплекса, которые по интенсивности превосходили фармакологическое воздействие. На первом этапе осуществлялась антипсихотическая терапия таблетированными нейролептиками. Наряду с основным лечением дополнительно проводилась коррекция адаптационных расстройств. В силу дефекта приспособительных механизмов у 2/3 пациентов регистрировались невротические наслоения неспецифического характера, имевшие стертые однообразные проявления в виде недифференцированной тревоги, расстройств сна. Для преодоления этих нежелательных явлений коротким курсом назначались бензодиазепиновые транквилизаторы, а при депрессивных реакциях, наблюдавшихся у четверти больных, препаратами выбора были антидепрессанты сбалансированного действия (сертралин, пароксетин).

Социотерапевтические мероприятия предполагали активную инструментальную поддержку и психообразовательную работу с родственниками, с постепенным подключением тренинга социальных навыков. В плане трудовой реабилитации всем больным, находящимся на принудительном лечении, определялась группа инвалидности в связи со значительной выраженностью негативных расстройств. Как правило, у этих пациентов имелся комплекс жилищно-коммунальных, материальных и бытовых проблем, решение которых требовало больших совместных усилий и значительного времени. Работу в данном направлении следовало начинать как можно раньше, в связи с чем врач совместно со специалистом по социальной работе и родственниками больного приступали к решению вопросов его социальной поддержки. В наших условиях она реализовалась в виде инструментальной помощи больным (получение пособий и льгот, оформление документов, пенсии). Другим востребованным компонентом реабилитационных мероприятий было психообразование, особенность которого заключалась в преимущественной направленности на родственников пациента. С помощью разработанных модулей лица ближайшего окружения постепенно готовились принять на себя ответственность по контролю над поведением больного.

На втором этапе осуществлялся перевод с таблетированных традиционных нейролептиков на пролонгированные формы либо на атипичные антипсихотики, которые назначались в низких (антинегативных) дозах. Однако в большинстве случаев их приходилось сочетать с антидепрессантами и нормотимиками. В результате применения семейной терапии, тренинга социальных навыков у этих лиц к концу второго этапа формировались социально приемлемые паттерны поведения, происходило вовлечение во внутриотделенческие отношения, формировался определенный круг обязанностей. Психокоррекционные мероприятия на втором этапе имели целью преодоление дезадаптивных стереотипов поведения, максимальное сглаживание и компенсацию особенностей пациентов, приведших к совершению правонарушения. Трудовые процессы являлись элементарными и преследовали одну цель - занять пациентов. Их привлекали к уборке помещения или самообслуживанию либо в рамках внутриотделенческой трудотерапии поручали выполнение простой ручной работы, не требующей профессиональных навыков и использования каких-либо инструментов. Пациент должен был воспринимать их как свою постоянную обязанность, выполнение которой поощрялось. В полной же мере участие в определенных трудовых процессах, занимающих значительную часть каждого дня пребывания в стационаре, осуществлялось и на заключительном этапе.

Лечебно-реабилитационная тактика заключительного этапа предполагала монотерапию атипичным антипсихотиком в таблетированной форме (при высокой степени соблюдения режима терапии) либо назначение пролонгированного нейролептика (при низкой комплаентности). Кроме того, пациенты нуждались в продолжении психокоррекционной работы, направленной на закрепление конструктивных паттернов поведения, приобретенных на предыдущих этапах бытовых и социальных навыков, что являлось обязательным условием для последующей успешной адаптации во внебольничных условиях. В случае стойкой утраты способности к автономному проживанию к моменту прекращения стационарного лечения рассматривался вопрос о лишении больного дееспособности с назначением опекуна или направлением в учреждение социального обеспечения.

терапия шизофрения общественная опасность

Заключение

Таким образом, нами были разработаны комплексные дифференцированные лечебно-реабилитационные программы, учитывающие типы адаптации и профили качества жизни больных шизофренией, представляющих особую общественную опасность, позволяющие добиться значимого улучшения психического состояния, повысить социальный статус больного при более адекватной его самооценке и добиться существенного снижения риска совершения повторных ООД.

Литература

1. Хамитов Р. Р. Сопряженность клинико-демографических показателей с характером деликтов психически больных, представляющих особую опасность // Рос. психиатр. журн. - 2003. - № 3. - С. 42--45.

2. Санников А. Г., Уманский С. М., Егоров Д. Б. Характер и клинические причины общественно опасных действий психически больных, впоследствии признанных невменяемыми (на модели Тюменской области) // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2008. - № 2 (49). - С. 136--139.

3. Шостакович Б. В. К вопросу криминогенности психически больных // Профилактика общественно опасных действий лиц с тяжелыми психическими расстройствами во внебольничных условиях: сборник материалов рабочего совещания (г. Тверь, 21--23 сентября 2004 г.) / ред. коллегия: Р. Н. Виноградова, А. К. Зиньковский, В. П. Котов и др. - Тверь: Типография Алексея Ушакова ТУШ, 2006. - С. 18--24.

4. Балашов П. П., Бекенева Л. В. Клинико-социальная характеристика больных параноидной шизофренией с длительным течением заболевания // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2010. - № 5. - С. 9--12.

5. Paterson B., Duxbury J. Restraint and the question of validity // Nurs. Ethics. - 2007. - № 4. - P. 535--545.

6. Antsiferov K., Hollander R., Weijts W. Seven Years in Kresti Prison: A Unique Project to Develop Modern Prison Mental Health Services in St. Petersburg // Mental Health Reforms. - 2009. - Vol. 2. - P. 10--12.

7. Булыгина В. Г. Цели психосоциальной реабилитации во время принудительного лечения в психиатрическом стационаре // Российский психиатрический журнал. - 2006. - № 2. - С. 23--27.

8. Heskestad S., Tytlandsvik M. Patient-guided crisis admissions for severe psychotic conditions // Tidsskr. Nor. Laegeforen. - 2008. - V. 128, № 1. - P. 32--35.

9. Zemishlany Z. Involuntary hospitalization and treatment: the interface between psychiatry and law // Harefuah. - 2007. - V. 146, № 8. - P. 602--646.

10. Erhart S. M., Marder S. R., Carpenter W. T. Treatment of schizophrenia negative symptoms: future prospects // Schizophr. Bull. - 2006. - V. 32, № 2. - P. 234--237.

11. Котов В. П. и др. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре: руководство для врачей. - М., 2006. - 346 с.

12. Усов Г. М. Оценка роли факторов, участвующих в формировании противоправного поведения больных шизофренией // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2007. - № 3. - С. 84--86.

13. Юрьева Л. Н. Этапы реабилитационно-терапевтических мероприятий при проведении принудительного лечения больных шизофренией: метод. рекомендации. - М., 1991. - 21 с.

14. Сторожева Т. А., Семке А. В. Оценка эффективности принудительного лечения у больных шизофренией // Акт. вопр. психиатрии и наркологии: материалы XII науч. отчет. сессии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН. - Томск, 2007. - С. 116--117.

15. Логвинович Г. В., Семке А. В. Первичные и вторичные нарушения адаптации при шизофрении. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 1995. - С. 92--104.

Транслитерация русских источников

1. Hamitov R. R. Sopryazhennost kliniko-demograficheskih pokazateley s harakterom deliktov psihicheski bolnyih, predstavlyayuschih osobuyu opasnost // Ros. psihiatr. zhurn. - 2003. - № 3. - S. 42--45.

2. Sannikov A. G., Umanskiy S. M., Egorov D. B. Harakter i klinicheskie prichinyi obschestvenno opasnyih deystviy psihicheski bolnyih, vposledstvii priznannyih nevmenyaemyimi (na modeli Tyumenskoy oblasti) // Sibirskiy vestnik psihiatrii i narkologii. - 2008. - № 2 (49). - S. 136--139.

3. Shostakovich B. V. K voprosu kriminogennosti psihicheski bolnyih // Profilaktika obschestvenno opasnyih deystviy lits s tyazhelyimi psihicheskimi rasstroystvami vo vnebolnichnyih usloviyah: sbornik materialov rabochego soveschaniya (Tver, 21--23 sent. 2004) / red. кollegiya: R. N. Vinogradova, A. K. Zinkovskiy, V. P. Kotov i dr. - Tver: Tipografiya Alekseya Ushakova TUSh, 2006. - S. 18--24.

4. Balashov P. P., Bekeneva L. V. Kliniko-sotsialnaya ha-rakteristika bolnyih paranoidnoy shizofreniey s dlitelnyim techeniem zabolevaniya // Sibirskiy vestnik psihiatrii i narkologii. - 2010. - № 5. - S. 9--12.

7. Bulyigina V. G. Tseli psihosotsialnoy reabilitatsii vo vremya prinuditelnogo lecheniya v psihiatricheskom statsionare // Rossiyskiy psihiatricheskiy zhurnal. - 2006. - № 2. - S.23--27.

11. Kotov V. P. i dr. Prinuditelnoe lechenie v psihiatricheskom statsionare: rukovodstvo dlya vrachey. - M., 2006. - 346 s.

12. Usov G. M. Otsenka roli faktorov, uchastvuyuschih v formirovanii protivopravnogo povedeniya bolnyih shizofreniey // Sibirskiy vestnik psihiatrii i narkologii. - 2007. - № 3. - S. 84--86.

13. Yureva L. N. Etapyi reabilitatsionno-terapevticheskih meropriyatiy pri provedenii prinuditelnogo lecheniya bolnyih shizofreniey: metod. rekomendatsii. - M., 1991. - 21 s.

14. Storozheva T. A., Semke A. V. Otsenka effektivnosti prinuditelnogo lecheniya u bolnyih shizofreniey // Akt. vopr. psihiatrii i narkologii: materialyi XII nauch. otchet. sessii GU NII PZ TNTs SO RAMN. - Tomsk, 2007. - S. 116--117.

15. Logvinovich G. V., Semke A. V. Pervichnyie i vtorichnyie narusheniya adaptatsii pri shizofrenii. - Tomsk: Izd-vo Tom. un-ta, 1995. - S. 92--104.

Размещено на Allbest.ru