Особенности психотерапевтической работы в комплексной терапии женщин с бесплодием

Размещено на http://www.allbest.ru

НИИ психического здоровья СО РАМН 634014, Томск, ул. Алеутская, 4

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава 634050, г. Томск, Московский тракт, 2

Особенности психотерапевтической работы в комплексной терапии женщин с бесплодием

Л.Н. Авдеенок, Р.Ф. Насырова, Л.С. Сотникова

Оценка уровня психического здоровья женщин репродуктивного возраста с бесплодием продемонстрировала высокий процент (92 %) коморбидной психической патологии. Установлено, что в клинической структуре преобладали тревожно-депрессивные и тревожные расстройства. Проведенная психотерапевтическая работа способствовала достоверному снижению уровня депрессии у пациенток, страдающих бесплодием, редукции реактивной тревожности, уменьшению личностной тревожности и уровня агрессии, повышению качества жизни данных женщин. Полученные результаты свидетельствуют о том, что сочетание психотерапии с гинекологическими лечебными мероприятиями является целесообразным и взаимодополняющим. Ключевые слова: пограничные психические расстройства, бесплодие, психотерапия.

Peculiarities of psychotherapeutic work in complex therapy of women with infertility. L. N. Avdeyenok, R. F. Nasyrova, L. S. Sotnikova. Mental Health Research Institute SB RAMSci. 634014, Tomsk, Aleutskaya Street, 4. Siberian State Medical University of Ministry of Healthcare and Social Development of Russian Federation. 634050, Tomsk, Moskovsky Tract, 2. Rating of level of mental health of women of reproductive age with infertility has demonstrated high percent (92 %) of co-morbid mental pathology. In clinical structure anxiety-depressive and anxiety disorders predominated. Conducted psychotherapeutic work promoted reliable decrease of level of depression in patients suffering from infertility, reduction of reactive anxiousness, decrease of personality anxiousness and level of aggression, increase of quality of life of these women. Obtained results testify to that combination of psychotherapy wit and mutually additive. Key words: borderline mental disorders, infertility, psychotherapy.

1. Актуальность

В настоящее время взаимодействие социальных и природных факторов, мощный антропогенный прессинг на функциональные системы организма создают существенные предпосылки к ухудшению здоровья нации. Наиболее угрожающими проявлениями кризиса демографической ситуации в России является депопуляция, выражающаяся в превышении смертности над рождаемостью, в заметном сокращении численности трудоспособного населения, а в конечном счете в ослаблении духовно-нравственного потенциала [Семке В. Я., 1999, 2003].

Из 42 млн семей в России не имеют детей половина семейных пар (35 % имеют одного ребёнка, 15 % - двоих и 3 % - троих). Из бездетных семей по медицинским причинам не имеют ребёнка 25 %, а по социальным - 75 % (Роскомстат, 2008). Частота бесплодных браков, обусловленных медицинскими причинами, в разных регионах России составляет от 15 до 20 %, что является серьёзной проблемой для здравоохранения, общества и государства, так как является критерием серьёзной демографической ситуации. Женский фактор бесплодия составляет 45 %, сочетанный фактор (обоих партнёров) - 15 %, мужской фактор - 40 %. Однако в настоящее время нельзя объяснить отсутствие детей в семье только лишь медицинскими причинами.

Повышение частоты бесплодия связано с инфекциями, передаваемыми половым путем, распространению которых способствуют современные тенденции, такие как семейная неустроенность и трудовая миграция. Предрасполагают к бесплодию наличие гинекологической патологии, последствия абортов и выкидышей, бесконтрольное применение гормональных средств. Негативно влияет на фертильность урбанизация с её повышенными стрессовыми нагрузками. Хронический стресс, связанный с давлением разнообразных социальных факторов, имеет очевидную связь с отклонениями гипоталамо-гипофизарной регуляции репродуктивной системы, провоцирующими возникновение эндокринного бесплодия. Удовлетворение прежде всего своих социальных амбиций приводит к тому, что фертильный возраст в Российской Федерации становится старше 30 лет. Однако с возрастом кумулируются многочисленные факторы риска бесплодия, что создаёт значительные трудности в его терапии [Кулаков В. И. и др., 2005, 2007].

Бесплодие является особо значимой проблемой в социальном, медицинском и индивидуально-психологическом плане. Современные исследования подтверждают значительное влияние психологического фактора на репродуктивные функции женщины. Бесплодие относится к числу тех патологических состояний, которые могут существенно влиять на психоэмоциональный статус, вызывая состояние хронического стресса [Bruffaerts R. et al., 2001; Domar Dr., 2000]. В ответ на длительную психогению возникает множество психосоматических заболеваний с вовлечением других органов и систем.

Цель исследования: изучить уровень психического здоровья женщин репродуктивного возраста с бесплодием и оценить эффективность психотерапии, включенной в комплексное лечение данной патологии.

Материалы и методы. Объектом исследования являлись 50 женщин репродуктивного возраста (от 26 до 42 лет), средний возраст обследуемых составлял 34,2±0,5 года. Стаж бесплодного брака в среднем был 5,2±0,6 года. 80 % пациенток имели женский фактор причины бесплодия и 20 % - сочетанный. Все обследуемые имели относительное бесплодие.

Первичное бесплодие было диагностировано у 70 пациенток, вторичное - у 30. Установлено, что среди причин нарушения фертильности в структуре первичного бесплодия лидировала ановуляция (80 %) как симптом эндокринных расстройств, в структуре вторичного бесплодия сочетание ановуляции и трубного фактора диагностировано у 60 % пациенток. Причиной трубно-перитонеального бесплодия являлись перенесённые воспалительные процессы органов малого таза, в том числе специфической этиологии (90 %), осложнённый медицинский аборт (45 %), привычное невынашивание (30 %). Распределение причин ановуляции оказалось следующим: 24 - гиперпролактинемия, 28 - синдром поликистозных яичников, 16 - гипотиреоз, 14 - дисфункциональные маточные кровотечения, 10 - эндометриоз и 8 - гиперандрогения.

Диагноз бесплодия подтверждался определением гормонального статуса пациенток (ФСГ, ЛГ, ПЛ, эстрадиол, прогестерон, тестостерон, дегидроэпистерон сульфат, 17-оксипрогестерон), хромогидротубацией и исследованием фолликулярного резерва (биопсия яичника) в условиях лапароскопии, ультразвуковым исследованием и функциональными тестами оценки состояния функции яичников.

Из всего контингента 45 пациенток проходили курс стимуляции овуляции кломифеном, 32 - рекомбинантными гонадотропинами и 18 - подготовку для проведения вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО). Комплексный подход к лечению бесплодия является существенным фактором его оптимизации, поскольку выявлена роль влияния эмоционального состояния женщины на эффективность лечения бесплодия.

В исследовании использовались клинико-динамический и клинико-катамнестический методы, а также следующие психологические методические инструменты: оценка уровня реактивной и личностной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина, шкала оценки уровней тревоги (HAS) и депрессии (HADS) Гамильтона, шкала диагностики агрессии Басса-Дарки (BDHI), шкала «Роза качества жизни» (Гундаров И. А., 1995), шкала социальной адаптации (Holmes T. H., Rahe R. H., 1967). Результаты исследования обрабатывали с использованием стандартного пакета программ «Statistica for Windows» (2000, версия 6.0).

2. Результаты и обсуждение

Оценка уровня психического здоровья женщин репродуктивного возраста с бесплодием продемонстрировала высокий процент (92 %) коморбидной психической патологии. В клинической структуре преобладали тревожно-депрессивные и тревожные расстройства. Средний групповой показатель свидетельствовал о преобладании высокого уровня тревоги у и депрессии по шкале Гамильтона у данных пациенток и достигал в среднем 19,64±1,41 балла (HAS). У 84 % обследуемых выявлена депрессивная симптоматика (в среднем по группе 13,5±4,1 балла по клинической шкале депрессии Гамильтона - HADS).

Личностные особенности обследованных женщин характеризовались наличием выраженного тревожного радикала (в среднем по группе показатель тревоги составил 49,50±1,45 балла). Высокие показатели личностной тревожности демонстрируют наличие невротического конфликта у женщин. Кроме того, были зарегистрированы высокие показатели реактивной тревоги (47,53±1,42 балла) у обследуемых пациенток. Агрессия и враждебность являются психологическими факторами, которые связаны с состоянием соматического здоровья. Были зарегистрированы высокие индексы агрессии у женщин с бесплодием, преобладающими формами агрессивного поведения были: чувство вины (81,04±2,96 % по шкале BDHI) и обида (71,63±2,93 %), что демонстрирует наличие сдерживаемой агрессии. Качество жизни, являясь социометрической характеристикой, оценивает степень адаптации личности. Наиболее низкую субъективную оценку получили критерии «дети» (1,09±0,07 балла), «здоровье» (1,43±0,06 балла), «душевный покой» (1,91±0,11 балла), «отдых» (2,19±0,13 балла) и «сексуальная жизнь» (2,33±0,15 балла) по шкале «Роза качества жизни» (Гундаров И. А., 1995).

У пациенток с бесплодием степень стрессовой нагрузки составила 282,23±18,15 балла по шкале T. H. Holmes и соответствовала критическому уровню сопротивляемости к стрессу. Анализ источников стресса продемонстрировал доминирующую позицию семейных стрессоров. В большинстве случаев причиной хронической психотравмирующей ситуации были развод или разъезд супругов без оформления развода, усиление конфликтности отношений с супругом, опасения за стабильность брака по причине отсутствия детей, боязнь измены и развода, упреки и обвинения со стороны мужа и родственников, переживание чувства обиды и несправедливости, осознание собственной несостоятельности из-за нереализованной потребности в материнстве, которая, по мнению женщин, дает ощущение не только «психологической и биологической, но и социальной полноценности».

Зачастую на эти психогенные факторы наслаивались проблемы на работе, бытовые трудности, поскольку лечение бесплодия, как правило, связано с большими временными и финансовыми затратами на посещение лечебно-диагностических процедур. Патологическая фиксация женщины на собственном бесплодии является пусковым моментом в формировании механизма «порочного круга»: усугубляются уже имеющиеся нарушения в репродуктивной системе, происходят развитие и утяжеление сопутствующих соматических и психических заболеваний.

Социальными последствиями бесплодного брака являются снижение социальной и трудовой активности, повышение числа разводов, усугубление неблагоприятной демографической ситуации. У таких пациенток формируются сниженная самооценка, подавленность, угнетенность, происходит сужение жизненного пространства, иногда они начинают употреблять алкоголь, различные лекарственные препараты. Отмечаются снижение профессиональной деятельности, финансовые проблемы. Страх перед будущим в связи с данной ситуацией приводит к страху одиночества, несостоятельности, безысходности, колебанию настроения, нарушению межличностных отношений как в собственной семье, так и в родительской. Для данных женщин были наиболее характерны эмоциональная незрелость, пассивное отношение к конфликту, ориентация на социальные нормативы. Психоэмоциональное состояние характеризуется эмоциональной лабильностью, повышенной раздражительностью. Часто у пациенток возникают пассивные суицидальные мысли. По данным литературы, такие семьи определяются как семьи с «особыми» проблемами.

Данным пациенткам необходима психотерапевтическая коррекция, которая ориентирована на помощь в поиске решения проблемной ситуации, улучшение качества жизни, определение цели жизни, формирование позитивного отношения к будущему. В процессе психотерапии решается ряд задач: изучение личности пациента; выявление сути проблемы ( сбор информации); определение наличия ресурсов у пациента для решения проблем; формулирование цели; создание совместно с пациентом алгоритма достижения цели; достижение осознания пациентом причин возникновения данной проблемы; обучение психологическим методикам, направленным на снятие напряжения, тревоги, раздражительности.

Включенные в исследование женщины с бесплодием проходили курс психотерапии в НИИ психического здоровья СО РАМН. Психотерапевтическое вмешательство вначале включало 10 сессий, на которых происходило эмоциональное отреагирование, выделение главного от второстепенного, обучение стрессоустойчивости, конструктивному мышлению, накоплению позитивных эмоций. Мы проводили курс позитивной психотерапии. Основные постулаты и принципы позитивной психотерапии, ориентированные на решение проблемной ситуации, были следующими.

Во-первых, качество жизни рассматривается как производное мировоззрения человека, его отношения к событиям. В большинстве случаев невозможно изменить реальную жизнь пациента, но может изменить его мировоззрение. Женщина не может освободиться от всех болезней и проблем, но способна сменить негативное видение своей жизни и проблемы на более диалектическое. Во-вторых, конфронтация, «борьба» с проблемой в большинстве случаев неэффективна. Каждая проблема, каждый симптом имеет и позитивный (адаптивный) аспект. Принятие этих аспектов, поиск компромисса - путь к решению. И, наконец, анализ проблем лучше не сочетать с переживаниями пациента и обвинениями в адрес его близких. Более конструктивным подходом, на наш взгляд, является выявление и активизирование ресурсов для решения проблемы, имеющихся у женщин. Используются самые разнообразные методики, такие как «исследование взаимосвязи проблем», «проблема как друг», «создание положительных представлений о будущем». В дальнейшем психотерапия носила поддерживающий характер.

Проведенная психотерапевтическая работа способствовала достоверному снижению уровня депрессии у пациенток, страдающих бесплодием, редукции реактивной тревожности, уменьшению личностной тревожности и уровня агрессии, повышению качества жизни данных женщин. Полученные результаты свидетельствуют о том, что сочетание психотерапии с гинекологическими лечебными мероприятиями является целесообразным и взаимодополняющим.

Выводы

Комплексный подход к лечению бесплодия, на наш взгляд, должен учитывать наличие в этиопатогенезе трех факторов: биологического, психологического и социального, что детерминирует терапевтическое воздействие на каждое звено развития болезни. Высокий удельный вес психологических факторов, выступающих как в роли триггерного момента в развитии бесплодия, так и в качестве последствий данного заболевания, исчерпывающе обосновывает необходимость проведения психотерапевтической работы у данных женщин. Поэтому включение психотерапии как обязательного вида терапии, решающего клинические, психологические и социальные проблемы, существенно оптимизирует комплексную систему лечебных воздействий у женщин, страдающих бесплодием.

Исследование выполнено в рамках Гранта Президента Российской Федерации для государственной поддержки молодых российских ученых (№ гранта МК-3743.2008.7).

психический депрессия бесплодие тревожный

Литература

1. Гинекология: национальное руководство / под ред. В. И. Кулакова, И. Б. Манухина, Г. М. Савельевой. - М. : ГОЭТАР-Медиа, 2007. - С. 576--589.

2. Кулаков В. И., Леонов Б. В., Кузьмичёв Л. Н. Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологи. - М. : МИА, 2005. - 229 c.

3. Семке В. Я. Психогении современного общества. - Томск : Изд-во Том. ун-та, 2003. - 406 с.

4. Семке В. Я. Психическое здоровье женщин: проблемы и решения // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 1999. - № 1. - С. 7--10.

5. Bruffaerts R., Enzlin P., Jans I. Gender differences in the experience of infertility // Archives of Women's Mental Health. - 2001. - V. 3--4, Sup. 2. - P. 103.

6. Domar Dr. Psychological counselling for infertile women increases // Fertility and Sterility. - 2000. - V. 73. - P. 805--811.

Размещено на Allbest.ru