Особенности применения метода символдрамы в групповой работе с наркозависимыми

Психотерапия и медицинская психология

Размещено на http://www.allbest.ru/

68

3

Особенности применения метода символдрамы в групповой работе с наркозависимыми

Мельников М.Е., Токарева Е.Г.,

Шубина О.С.

ФГБУ «НИИ молекулярной биологии и биофизики»

СО РАМН

630117, Новосибирск, ул. Тимакова, 2

ГОУ ВПО «Новосибирский институт экономики, психологии и права»

630073, Новосибирск, пр. К. Маркса, 57

В работе отмечаются некоторые характерные отличия групповой работы методом символдрамы у наркозависимых от аналогичной работы с условно здоровыми клиентами. Выделяются перспективы и преимущества включения сеансов символдрамы в программы реабилитации наркозависимых. Описываются особенности поведения пациентов и специфические детали их рисунков по итогам представления заданных образов. Высказываются предположения о связи характера изображений с состоянием эмоциональной сферы и идентичности. Сделанные качественные выводы на основе наблюдения, расспросов и интерпретации рисунков подкрепляются данными психологического тестирования. Ключевые слова: наркотическая зависимость, символдрама, проективный рисунок, идентичность, групповая психотерапия.

Specialties of application of symboldrama method to group treatment for illicit drugs dependent patients. Melnikov M. E.¹, Tokareva E. G.², Shubina O. S.^{1 1}Research Institute for Molecular Biology and Biophysics SB RAMS. 630117, Novosibirsk, Timakova str., 2. ²Novosibirsk Institute for Economy, Psychology and Justice. 630073, Novosibirsk, Marx av., 57. Some specialties, which make difference between group symboldrama treatment in drug dependent patients and similar work in healthy clients, are mentioned in the article. Prospects and benefits of including symboldrama sessions into illicit drug abusers rehabilitation programs are underlined. Specialties of patients' behavior during the sessions, attention worth details of their drawings after image constructing are described. Some propositions towards association between pictures' characteristics and state of identity and emotions are given. Qualitative conclusions, based on observations, inquiries and interpretation of the patients' pictures, made in the paper are approved by psychological assessment data. Key words: illicit drugs dependence, symboldrama, projective drawing, identity, group psychological treatment.

групповая психотерапия реабилитация наркозависимость

Введение

Болезни зависимостей десятилетиями были и остаются одним из самых значительных вызовов психологам, психотерапевтам и психиатрам [1]. Гетерогенность проблем, связанных с ними, распространённость психопатологических коморбидных состояний предполагают поиск «гибких» терапевтических методов, в широкой степени подстраиваемых под каждого конкретного пациента [2]. Так, во многих случаях эффективная при аддиктивных расстройствах биоповеденческая терапия (БОС) [4] показана преимущественно уверенным в себе, активным и хорошо мотивированным людям, не нуждающимся в зависимости от психотерапевта. Кроме того, поведенческая терапия обычно используется как одна из составных частей программы лечения наряду с «глубинными» методами, например, гештальттерапией. В тех случаях, когда реабилитационный курс ограничивается только психофармакотерапией и поведенческой терапией и/или трудотерапией, базовые личностные конфликты, подчас хорошо осознаваемые самими пациентами, оказываются нерешёнными.

Традиционно психодинамическая терапия считается неэффективной или, в лучшем случае, малоэффективной при химических зависимостях, особенно в случае амбулаторного лечения. Слабость функций Я у аддиктов проявляется в ослаблении навыков заботы о себе, низкой фрустрационной толерантности, потере способности объективно оценивать свои силы и строить реалистичные планы. Всё это приводит к тому, что каждый новый инсайт становится чреват рецидивом приёма наркотиков [4]. Тем не менее именно в рамках психодинамического направления разработан ряд правдоподобных схем, объясняющих аддиктивное поведение [4, 5, 6]. Кроме того, известен ряд более или менее успешных неортодоксальных подходов, основанных на отыгрывании вовне деструктивных тенденций или на принятии терапевтом роли Self-объекта - психической функции (например, контроля, планирования, оценки возможностей и т. д.), которая в процессе психотерапии будет интернализована пациентом [5]. Это говорит о принципиальной возможности включения психодинамически ориентированной терапии в реабилитационные программы для наркозависимых. В отличие от психоанализа с высокими требованиями к развитию Я и непременной вербализацией конфликта, кататимно-имагинативная психотерапия (символдрама) может действовать на уровне первичного процесса и за счет символа трансформировать незрелые структурные аспекты Я в зрелые. Это позволяет вовлечь в работу пациентов с пограничной структурной организацией, в частности наркозависимых.

В последнее время был опубликован ряд сообщений об использовании символдрамы как базовой психотерапии в работе с наркозависимыми пациентами, в том числе и в амбулаторных условиях [7, 8, 9]. В них содержатся преимущественно качественные описания долговременной работы с пациентами-добровольцами (на практике достаточно редкое сочетание), приводятся некоторые общие соображения и практические рекомендации. Данное исследование предполагает расширение этих результатов за счёт учёта данных химически зависимых пациентов как класса, не отказываясь при этом от клинических наблюдений и качественных иллюстраций.

Целью исследования было выявление дополнительных диагностических и терапевтических возможностей символдрамы как метода групповой психотерапии в комплексных программах реабилитации наркозависимых.

Материал и методы. Исследование проводилось зимой-летом 2010 г. Наркозависимые пациенты, чьи данные используются в работе, в это время являлись резидентами АНО «Центр социальной адаптации «Омега», где добровольно находились на условиях, приближенных к условиям стационара. Все пациенты на момент своего участия в исследовании находились в подостром абстинентном состоянии и не получали психофармакологической терапии. Качественные данные получены из групповой символдраматической работы с резидентами центра (15 человек для мотива «Луг», 14 - «Цветок», 10 - «Гора»). Также часть пациентов центра была обследована при помощи тестов структуры Эго-идентичности (СЭИ) Е. Л. Солдатовой, уровня субъективного контроля (УСК) Дж. Роттера, индекса жизненного стиля (ИЖС) Г. Келлермана - Р. Плутчика. В зависимости от конкретной методики тестировалось от 26 до 49 человек.

Полученные на выборке наркозависимых качественные данные сопоставлялись с данными условно здоровых испытуемых (студентов ГОУ ВПО «НИЭПП») и клиентов ООО Психологический центр «Меридиан А», участвующих в группах личностного роста. Количественные результаты группы аддиктов сравнивались с полученными данными для группы условно здоровых людей того же возраста (от 23 до 25 человек в зависимости от методики). Данные тестов подвергались математико-статистической обработке в программном пакете IBM SPSS 11.

Результаты и обсуждение

Как уже обсуждалось, наркозависимые демонстрируют определённые особенности как в представляемом образе и в поведении во время сеанса, так и в итоговом рисунке и его собственной трактовке. Всё это требует учёта, понимания, а в некоторых случаях и осторожности со стороны психолога (психотерапевта). Поэтому различные аспекты ситуации сеанса символдрамы будут изложены последовательно - от поведения к рисунку и от общего к частному.

Одним из значимых преимуществ метода символдрамы при работе как со здоровым, так и с клиническим контингентом является его мотивирующее действие. Наркозависимые пациенты реагировали на предложение работать с групповыми и индивидуальными образами воображения и зарисовывать их с интересом. Вызывают позитивную реакцию и снижают тревожность стартовый опрос самочувствия и эмоционального состояния участников группы, сбор запросов, упражнения на релаксацию в начале сеанса.

Первые сеансы групповой работы опять же в интересах снятия тревожности можно делать молчаливыми. Однако в этих случаях присутствует риск того, что относительно слабо мотивированные пациенты заснут. Психотерапевту нужно учитывать такую возможность и заранее продумать свою позицию в этом отношении. В. В. Лиманцев [8] рекомендует не проводить тест-мотив «Цветок» для наркозависимых первым, а перенести его на одну из последующих встреч, поскольку содержание образа может быть фрустрирующим. В решении по этому вопросу необходимо также учитывать как (амбулаторно или стационарно) лечится пациент.

Первым в данном случае задавался мотив «Луг» в «молчаливом» формате: после предъявления основной инструкции, в которой предлагалось представить какой-нибудь луг, психолог задавал вопросы, помогающие детализировать образ-представление и пережить чувства единения с природой, включить кинестетические, обонятельные, вкусовые ощущения. При этом акцент был сделан на позитивные переживания и поиск ресурса. Такой мотив может включаться в программу реабилитации при необходимости экстренно «перестроить» всю группу на позитивный лад, умеренно энергизировать её участников, пробудить у них приятные воспоминания. При индивидуальной работе в этом мотиве пациенты практически всегда находят места и объекты, придающие им силы.

Мотив «Цветок», как показала последующая работа в группе, в подавляющем большинстве случаев также несёт в себе позитивное содержание. Стоит упомянуть, что участники группы во время обсуждения рисунков способны сопоставить особенности изображенного цветка с личностными особенностями «художника», что является отдельной «статьёй» повышения мотивации. В отдельных случаях с этого момента начиналось позитивное отношение к работе с психологом в целом. Однако для реализации этих преимуществ желательно присутствие в группе одного или двух относительно активных, наблюдательных и способных к рефлексии пациентов.

Мотив «Группа поднимается в гору», в отличие от предыдущих, предполагает групповое взаимодействие в представляемом образе, групповой диалог в процессе представления восхождения к вершине [10]. Это обстоятельство требует более «инвазивного» присутствия психотерапевта во время сеанса. Мотив нацелен в большей степени на повышение осознанности, в какой-то мере - на конфронтацию пациентов с их отношением к достижениям, успехам и неудачам. Другая сторона эффектов мотива - повышение самооценки и мотивации к изменениям [11].

В процессе группового представления образа наркозависимыми оценка действий других участников группы преобладает над проговариванием собственных действий. Содержание, частота и направленность этих комментариев связаны со статусом обсуждающего и обсуждаемого. Задача терапевта в этой ситуации - косвенно скорректировать данные высказывания через акцент на собственных действиях пациентов, их потребностях, переживаниях, а в процессе группового взаимодействия поддержать «слабых», при этом не конфронтируя с группой и ее лидерами на первых этапах работы. Таким образом, образ становится как бы тренировочной площадкой для использования более адаптивных поведенческих стратегий и служит развитию социальной эмпатии.

Во всех указанных выше мотивах выявляется своя специфика индивидуальных образов-представлений на заданную психологом тему. Так, цветок, изображаемый аддиктами после тест-мотива, более чем в половине случаев не имеет корней. Поскольку данный мотив, как и в случае здорового клиента, хорошо схватывает личностные особенности представляющего, можно заключить о связи этого признака рисунка с недостатком опоры на семью, традиции, со слабостью «внутреннего стержня» ? по сути, идентичности. Цветок может быть срезан, но он практически никогда не представляется больным, завядшим или искусственным (об этом пациенты спрашивались отдельно). Если негативный контекст и присутствует имплицитно (так, один пациент представляет и рисует раффлезию - тропическое растение-паразит, привлекающее опылителей запахом гниющего мяса), то может не доходить до сознания (пациент утверждает, что не знал об этих особенностях растения, как-то раз увиденного им по телевизору). Эта избирательность (по сравнению, к примеру, с нерисуночными проективными методиками) в определённых обстоятельствах является преимуществом, а в других (если первична психодиагностика) - недостатком. В этих случаях дополнительная информация может быть получена с помощью субъективных и проективных тестовых методик.

В мотиве «Группа поднимается в гору» также можно выделить несколько феноменов, свойственных образу наркозависимых в целом и их рисунку в частности. Первый - изображение самой горы. В некоторых случаях оно неотличимо от такового у здоровых людей, в других - исполнено в манере «примитивизма», в третьих - наделено одним или несколькими острыми пиками и имеет «хищный» вид. Кроме того, в композиции рисунка наркозависимых гора редко бывает центральным объектом. Она либо уравновешена другими объемными деталями (например, озером), либо имеет разорванные границы, изображается фрагментарно (в некоторых случаях состоит из ряда отдельных объектов (пиков, утесов), объединенных цветом или линиями).

Как и в случае работы со здоровым клиентом, вариации форм горы можно рассматривать и в контексте отношения к трудностям, и в контексте индикатора характера ранних объектных отношений. Подъем на гору имеет значение идентификации со значимой родительской фигурой [12, с. 72]. В данном случае, рассматривая гору в качестве проекции значимого объекта, можно говорить о конфликтности и размытости образа Я, о наличии у обследованных пациентов нарциссических идеальных представлений и завышенных требований к себе. В процессе представления группового подъема на гору идет работа по усилению Я пациентов, развитие гибкости и креативности Я.

Помимо этого, характерно массовое использование невесть откуда взявшихся средств и полумагических методов для подъёма на гору и спуска с горы: лестницы, подъёмники, прыжок с горы с парашютом или без. Похоже, что это является отражением нежелания брать на себя ответственность и страха неудачи и фрустраций. Кроме того, появление в образе желания прыгнуть с горы (на одном рисунке видны деревья с кронами, заострёнными, как пики) может быть связано со значимостью тенденций к аутодеструкции, а нежелание спускаться с горы - с переживанием потери социального статуса, разрыва личных отношений в связи с наркотической зависимостью. Углубленную проработку тем потерь, неудач, жизненных трудностей можно развернуть на последующих этапах группового процесса.

В рисунках химически зависимых пациентов по итогам работы с образом можно выделить и целый ряд общих особенностей. Так, на изображениях сравнительно редко появляются человеческие фигуры. Если они и встречаются, то имеют очень маленький размер (в пределах 2--3 см на листе формата А4), носят схематический или условный характер (человек из палочек, мазков краски или неясный силуэт). Эти особенности могут свидетельствовать о нежелании «видеть себя», «присмотреться» к самим себе, о недооценке своего потенциала и недостатке веры в свои силы и значимость (выраженные через «размер»). Следует отметить, что у аддиктивных пациентов часто встречается проективная убеждённость, что они «никому не нужны», «всем плевать» на них и т. д.

В нескольких случаях на рисунках химически зависимых появляется внешнее обрамление, не характерное для изображений, сделанных здоровыми людьми, однако частое у невротически тревожных пациентов. Оно может говорить как об ощущении ограниченности своих возможностей, неудовлетворённости потребностей, так и о навязчивой необходимости «спастись» от хаоса, структурировав («разграничив») свой внутренний мир [11].

Еще одна специфическая черта рисунков наркозависимых, выявленная в работе, - это игнорирование непрозрачности объектов: одни объекты нарисованы поверх других. Столь же часто распространены незаполненные фрагменты, пустоты. Особенно сильно эти феномены проявляются в случаях, если рисунки выполнены карандашами, фломастерами или пастелью. Можно предположить следующее психологическое значение этих небрежностей: непринятие требований реального, внешнего мира, постоянно грозящего фрустрациями, вкупе с ощущением одновременно нагромождения и неполноты внутри Я.

В целом в группе зависимых рисунку не придаётся какой-либо «сакральной» ценности. Пациенты тут же могут делать поверх рисунка пометки, связанные с его значением, не изъявляют большого желания оставить лист с рисунком у себя. Ряд упомянутых выше психологических свойств, таких как недостаток самостоятельности, ответственности, спутанность, диффузность идентичности и низкая фрустрационная олерантность, выявляются у наркозависимых и при помощи тестов-опросников. По опроснику УСК, выявляющему степень интернальности, готовности принять ответственность за своё поведение и его итоги, наркозависимые женщины показывают значимо более низкие баллы, чем здоровые (p<0,01). У мужчин, тем не менее, подобных различий не наблюдается. По результатам обследования опросником ИЖС, оценивающим выраженность паттернов мышления и поведения, соответствующих «защитным механизмам», наркозависимые оказались более проективными (p<0,05), чем здоровые люди. Зависимые мужчины также выделялись напряжённостью таких защит, как регрессия и реактивные образования (p<0,05), а женщины - замещения (смещения) (p<0,05). Во всех этих случаях речь идёт об архаичных, примитивных защитных механизмах. Опросник СЭИ для наркозависимых мужчин показал недостаточную сформированность зрелой и гибкой идентичности как в целом (p<0,01), так и в сферах ответственности за совершаемый выбор (p<0,001) и реалистичного отношения к жизненному пути (p<0,05). При этом внутренний конфликт, состояние потерянности в отношении своего Я отмечается у них как в целом (p<0,01), так и в отношении выбора (p<0,001), самостоятельности (p<0,05), отношения к собственным эмоциям и ценностям (p<0,01). Наркозависимые женщины также выглядят запутавшимися в своих ценностных ориентациях (p<0,05) и ригидными в отношении чувств, склонными подавлять свои эмоциональные проявления (p<0,05).

Заключение

Проведённое исследование отражает диагностические и психотерапевтические возможности применения групповой символдрамы в программах реабилитации наркозависимых. Групповая работа по методу символдрамы позволяет повысить мотивацию пациентов, стимулировать их к рефлексии, обеспечить относительно глубокий уровень работы и собрать важный диагностический материал для дальнейшей проработки в рамках этого или почти любого другого метода.

Личностные особенности, присущие наркозависимым, модифицируют как само течение терапевтического сеанса, так и возникающие образы и, наконец, рисунки. Выделяется ряд характерных особенностей: схематичность и малый размер фигур человека, внешние рамки, пустоты и «нагромождения» объектов один на другой, отсутствие корней у цветка в мотиве «Цветок», враждебный вид горы и упрощённые способы подъёма и спуска в мотиве «Гора». Эти детали предположительно могут быть соотнесены с подтвержденными данными тестов-опрос-ников СЭИ, УСК и ИЖС спецификой нарушения идентичности у наркозависимых пациентов.

Литература

1.Семке В. Я., Бохан Н. А., Мандель А. И. Распространенность, патоморфоз и клинико-психологические аспекты опийной наркомании в Томской области // Наркология. - 2002. - № 7. - С. 20--23.

2.Бохан Н. А., Мандель А. И., Трефилова Л. Л. Региональный профиль подросткового наркотизма: величина проблемы, мониторинг, актуальные паттерны формирования // Психическое здоровье. - 2006. - № 10. - С. 11--16.

3.Шубина О. С., Мельников М. Е., Загоруйко Е. Н., Скок А. Б. Идентичность при наркотической зависимости и ее динамика в курсе альфа-стимулирующего биоуправления // Бюллетень сибирской медицины. - 2010. - Т. 9, № 2. - С. 47--52.

4.Психоаналитические концепции наркозависимости. - Ижевск : Удмуртский университет, 2004.

5.Психология и лечение зависимого поведения. - М.: Класс, 2000.

6.Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., Загоруйко Е. Н. Идентичность. Развитие. Перенасыщенность. Бегство. - Новосибирск: Издательство НГПУ, 2007.

7.Курильченко Н. Н. Особенности психокоррекционной работы по методу символдрамы с наркозависимыми пациентами // Символ и драма: сцена психотерапевтического пространства: Сб. научно-практ. статей 3/МОО СРС / под ред. Р. П. Еслюка. - Харьков: Новое слово, 2002. - C. 125--131.

8.Лиманцев В. В. Индивидуальная психотерапия опийной наркомании по методу символдрамы // Символ и драма: сцена психотерапевтического пространства: Сб. научно-практ. статей 3/МОО СРС / под ред. Р. П. Еслюка. - Харьков: Новое слово, 2002. - C. 131--139.

9.Окунь Е. Н., Чеховская М. В., Шорин В. В., Галактионов О. К. Применение символдрамы в комплексной реабилитации больных опийной наркоманией // Символ и драма: сцена психотерапевтического пространства: Сб. научно-практ. статей 3/МОО СРС / под ред. Р. П. Еслюка. - Харьков: Новое слово, 2002. - C. 139--145.

10.Gruppenimagination: Gruppentherapie mit d. katathymen Bilderleben / H. Leuner, L. Kottje-Birnbacher, U. Sachsse, M. Wachter / Unter Mitarb. von M. Rust. - Bern, Stuttgart, Toronto: Huber, 1986.

11.Обухов Я. Л. Символдрама. Введение в основную ступень. - Ростов-на-Дону : «Мини Тайп», 2005.

12.Лейнер Х. Кататимное переживание образов. - М. : Эйдос, 1996.

Транслитерация русских источников

1.Semke V. Ya., Bohan N. A., Mandel A. I. Rasprostranennost, patomorfoz i kliniko-psihologicheskie aspektyi opiynoy narkomanii v Tomskoy oblasti // Narkologiya. - 2002. - N 7. - S. 20--23.

2.Bohan N. A., Mandel A. I., Trefilova L. L. Regionalnyiy profil podrostkovogo narkotizma: velichina problemyi, monitoring, aktualnyie patternyi formirovaniya // Psihicheskoe zdorove. - 2006. - N 10. - S. 11--16.

3.Shubina O. S., Melnikov M. E., Zagoruyko E. N., Skok A. B. Identichnost pri narkoticheskoy zavisimosti i ee dinamika v kurse alfa-stimuliruyuschego bioupravleniya // Byulleten sibirskoy meditsinyi. - 2010. - T. 9, N 2. - S. 47--52.

4.Psihoanaliticheskie kontseptsii narkozavisimosti. - Izhevsk : Udmurtskiy universitet, 2004.

5.Psihologiya i lechenie zavisimogo povedeniya. - M. : Klass, 2000.

6.Korolenko Ts. P., Dmitrieva N. V., Zagoruyko E. N. Identichnost. Razvitie. Perenasyischennost. Begstvo. - Novosibirsk: Izdatelstvo NGPU, 2007.

7.Kurilchenko N. N. Osobennosti psihokorrektsionnoy rabotyi po metodu simvoldramyi s narkozavisimyimi patsientami // Simvol i drama: stsena psihoterapevticheskogo prostranstva: Sb. nauchno-prakt. statey 3/MOO SRS / pod red. R. P. Eslyuka. - Harkov: Novoe slovo, 2002. - C. 125--131.

8.Limantsev V. V. Individualnaya psihoterapiya opiynoy narkomanii po metodu simvoldramyi // Simvol i drama: stsena psihoterapevticheskogo prostranstva: Sb. nauchno-prakt. statey 3/MOO SRS / pod red. R. P. Eslyuka. - Harkov: Novoe slovo, 2002. - C. 131--139.

9.Okun E. N., Chehovskaya M. V., Shorin V. V., Galaktionov O. K. Primenenie simvoldramyi v kompleksnoy reablitatsii bolnyih opiynoy narkomaniey // Simvol i drama: stsena psihoterapevticheskogo prostranstva: Sb. nauchno-prakt. statey 3/MOO SRS / pod red. R. P. Eslyuka. - Harkov: Novoe slovo, 2002. - C. 139--145.

10.Gruppenimagination: Gruppentherapie mit d. katathymen Bilderleben / H. Leuner, L. Kottje-Birnbacher, U. Sachsse, M. Wachter / Unter Mitarb. von M. Rust. - Bern, Stuttgart, Toronto: Huber, 1986.

11.Obuhov Ya. L. Simvoldrama. Vvedenie v osnovnuyu stu-pen. - Rostov-na-Donu: «Mini Tayp», 2005.

Leyner H. Katatimnoe perezhivanie obrazov. - M.: Eydos, 1996.

Размещено на Allbest.ru