Основные принципы деятельности медицинских служб по внебольничной профилактике общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБУ «ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского»

Основные принципы деятельности медицинских служб по внебольничной профилактике общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами

Макушкина О.А., Яхимович Л.А.

Москва

Аннотация

психиатрический противоправный психический расстройство

Представлены основные организационные аспекты, проведен краткий анализ проблемы предупреждения противоправного поведения лиц, страдающих психическими расстройствами, на амбулаторном этапе оказания специализированной помощи. Предложены пути повышения качества работы психиатрической службы в данном направлении. Ключевые слова: судебно-психиатрическая профилактика, общественно опасные действия психически больных, активное диспансерное наблюдение, амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра.

Annotation

basic principles of health services for prevention of socially dangerous acts of mentally ill Persons. Makushkina O. A., Yakhimovich L. A. Serbsky National Research Centre for Social and Forensic Psychiatry. 119992, Moscow, Kropotkinsky Lane, 23. Basic organizing aspects have been presented; brief analysis of problem of prevention of offensive behavior of persons with mental disorders has been carried out, at outpatient stage of specialized care rendering. Ways of heightening of quality of work of psychiatric service in this direction have been proposed. Key words: forensic psychiatric prevention, socially dangerous actions of mental patients, active dispensary observation, outpatient compulsory observation and treatment by psychiatrist.

Введение

Общественная опасность больных психическими расстройствами и методы её профилактики до настоящего времени остаются одной из актуальных проблем общей и судебной психиатрии. Интерес к данным вопросам обусловлен как высоким риском совершения такими больными общественно опасных деяний (ООД), так и необходимостью совершенствования организационных форм профилактической работы медицинских служб.

Рассматривая общественно опасное поведение психически больных как одно из проявлений социальной дезадаптации, судебные психиатры значительное внимание уделяют методологическим, клиническим, социальным и организационным аспектам их реабилитации, предлагают систему мероприятий, направленных на предотвращение повторных ООД (1, 3, 6--10, 12). Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что важнейшим звеном профилактической работы является внебольничная помощь (2, 4, 5, 9, 11, 14, 15), направленная, с одной стороны, на выявление признаков социальной опасности больных, с другой, на организацию лечебно-реабилитационных мероприятий. Оптимальная ее организация - одно из основных условий эффективного предотвращения ООД лиц, страдающих психическими расстройствами.

В работе представлен краткий анализ проблемы внебольничной профилактики общественно опасного поведения психически больных. Использованы Государственные статистические отчёты за 2010--2011 гг. по России и субъектам Российской Федерации: «Сведения оконтингентах больных психическими расстройствами, находящихся под активным диспансерным наблюдением и на принудительном лечении» (отчётная форма № 36-ПЛ, утверждена приказом Росстата от 13.08.2009 г. № 171).

Результаты

Весь комплекс мер по профилактике ООД психически больных условно может быть разделён на две категории: неспецифические - связанные с общей диагностической и лечебно-реабилитационной практикой, осуществляемые всеми подразделениями психиатрической службы; специфические - направленные непосредственно на предупреждение общественной опасности определённых контингентов пациентов (4).

В числе неспецифических мер наибольшее профилактическое значение имеют раннее выявление психических расстройств, обеспечение доступности и качества медикаментозной, психолого-психотерапевтической, социальной помощи пациентам. Важным неспецифическим средством профилактики ООД, несущим в себе некоторые признаки специально предназначенной для этого меры, является также госпитализация в психиатрический стационар в недобровольном порядке (4, 10). Реализация указанных мер - одна из основных задач внебольничных подразделений психиатрической службы.

В последние годы деятельность по судебно-психиатрической профилактике всё больше обнаруживает тенденцию к развитию специфических форм работы, направленных непосредственно на профилактику опасного поведения психически больных. Во внебольничных условиях - это организация активного диспансерного наблюдения (АДН) за пациентами, представляющими общественную опасность, а также исполнение назначенного судом амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра (АПНЛ).

До 1997 г. больные, представляющие потенциальную общественную опасность, входили в группу специального учета (СУ). Работа по ее формированию была регламентирована методическими рекомендациями «Организация и методика работы психиатрических и психоневрологических учреждений по предупреждению общественно опасных действий психически больных» (утверждены МЗ СССР № 10-91/14-123 от 27.12.1971 г.). В дальнейшем были приняты нормативные документы, направленные на оптимизацию оказания специализированной помощи пациентам с повышенным риском совершения ООД, в том числе на регламентацию взаимодействия органов здравоохранения с территориальными органами внутренних дел.

С 1997 г. по настоящее время действует «Инструкция об организации взаимодействия органов здравоохранения и органов внутренних дел РФ по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами» (далее Инструкция), утвержденная приказом МЗ РФ и МВД РФ от 30.04.1997 г. № 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами». Инструкцией предусмотрено выделение из числа психически больных категории пациентов, представляющих потенциальную общественную опасность - группы активного диспансерного наблюдения (АДН). При этом указано, что АДН подлежат лица, страдающие хроническими и затяжными психическими расстройствами с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями, склонные к общественно опасным действиям, а равно больные, направленные судом на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра.

Решение о включении в группу АДН, а также о выведении из нее в каждом конкретном случае принимается комиссией врачей-психиатров на основании медицинской документации психиатрических стационаров, а также данных, полученных врачами психоневрологических диспансеров.

К основным категориям больных, подлежащих такому виду наблюдения, должны быть отнесены: 1) совершившие в прошлом ООД, освобожденные от уголовной ответственности с применением к ним принудительных мер медицинского характера; 2) отбывшие наказание за преступления, совершенные до установления у них психического расстройства; 3) имеющие в структуре психических расстройств симптомы, обусловливающие склонность к совершению ООД (императивные галлюцинации, определенные формы бреда, психопатоподобные и гебоидные расстройства с повышенной поведенческой активностью и патологией влечений, выраженные и стойкие аффективные нарушения и др.); 4) страдающие пограничными формами психической патологии, совершившие в прошлом ООД, в отношении которых они признавались невменяемыми в связи с развившимся на этой почве психозом.

При решении вопроса о целесообразности включения больного в группу АДН необходимо учитывать клинические особенности и психопатологические механизмы, играющие ведущую роль при совершении ООД. К наиболее криминогенным относятся такие продуктивно-психотические болезненные проявления, как «бредовая защита», «бредовая месть», «императивный галлюциноз». Среди негативно-личностных расстройств особое значение имеют эмоциональная бесконтрольность, повышенная внушаемость и подчиняемость, извращенность и расторможенность влечений, интеллектуальная несостоятельность (6, 9).

Наибольшую опасность в плане совершения повторных ООД представляют больные с психопатоподобной симптоматикой, для которых характерны повышенная поведенческая активность и патология влечений со сформировавшимся общественно опасным стереотипом поведения. Чаще всего именно этот контингент больных нуждается в совместном наблюдении психоневрологических диспансеров и органов МВД. Следует отметить в данной связи рост распространенности в последние годы коморбидности психопатободобных состояний в рамках шизофренического процесса и заболеваний, связанных с употреблением психоактивных веществ, что обусловливает повышенную общественную опасность данной категории пациентов.

Указанные клинические особенности протекания болезненного процесса, равно как и нарушение социальной адаптации больных (семейное неблагополучие, жилищная неустроенность, финансовая несостоятельность вследствие проблемы трудоустройства и нерешенного вопроса определения группы инвалидности и др.), должны активно выявляться участковым психиатром и учитываться при решении вопроса о потенциальной общественной опасности.

Если отбор пациентов в группу АДН по такому признаку, как совершавшиеся в прошлом общественно опасные действия, затруднений обычно не вызывает, то наибольшие трудности возникают, когда врач на основании особенностей клинико-социального статуса должен сделать вывод о потенциальной общественной опасности больного. Традиционно среди всех лиц с риском общественно опасного поведения, находящихся под АДН, выделяют две основные подгруппы. Одну из них (подгруппу «вторичной» профилактики) составляют больные, совершившие в течение жизни ООД. Вторая подгруппа включает пациентов, не совершивших ООД, но представляющих потенциальную опасность в силу наличия у них симптомов, обусловливающих склонность к социально опасному поведению (подгруппа «первичной» профилактики). Определение потенциального риска общественной опасности имеет особое значение для организации эффективной работы по профилактике противоправного поведения и должно учитываться при формировании группы АДН. На трудность адекватной индикации такого рода больных указывают результаты анализа данных официальной статистики.

Согласно статистическим данным, полученным из отчетов психиатрических учреждений, на конец 2011 г. по России под АДН состояли 51 585 пациентов. При этом удельный вес подгруппы «вторичной» профилактики в группе АДН составлял 77,6 % (40 008 человек), подгруппы «первичной» профилактики - 22,4 % (11 577 больных).

Оптимальным представляется удельный вес подгруппы «первичной» профилактики - не менее 20 % в структуре группы АДН. Однако, как следует из отчетов за 2011 г., в ряде регионов в этой подгруппе не было ни одного больного (Республика Адыгея, Кабардино-Балкарская Республика, Республика Саха (Якутия) и Калининградская область). По Москве в течение последних 2 лет эта подгруппа составляла лишь 6,6 %, при этом в 14 из 23 психоневрологических диспансеров (ПНД) удельный вес подгруппы «первичной» профилактики был менее 3 %, в том числе в 6 ПНД она совсем отсутствовала.

В указанных случаях можно констатировать не вполне удовлетворительную работу внебольничных подразделений региональных психиатрических служб по первичной профилактике ООД, совершаемых психически больными, указать на необходимость формирования более профессионального подхода к определению потенциальной общественной опасности пациентов, обеспечения их дифференцированной курации. Отмеченные нарушения нуждаются в детальном анализе на уровне субъектов РФ с принятием управленческих решений по изменению сложившейся ситуации.

Вопросы госпитализации и выписки из психиатрического стационара потенциально опасных пациентов, находящихся под АДН, также должны быть постоянно в поле зрения участкового психиатра. Необходимо в полной мере информировать врача стационара о природе общественной опасности госпитализируемого больного, исходя из так называемой формулы общественной опасности (6, 9), которая включает в себя необходимые клинические и социальные сведения. В ряде случаев вопросы госпитализации и особенно выписки целесообразно решать совместно врачам диспансера и стационара.

К числу специфических внебольничных мер по предупреждению ООД психически больных также относится АПНЛ. Введение в 1996 г. данного вида принудительного лечения (ст. 100 УК РФ) было направлено на обеспечение снижения повторности ООД лиц, страдающих психическими расстройствами, которая в разные годы по регионам страны колебалась от 20 до 40 %. При этом сохраняла актуальность проблема высокой криминогенности больных в первые месяцы после отмены стационарного принудительного лечения (ПЛ).

АПНЛ занимает промежуточное положение между ПЛ в условиях психиатрического стационара и оказанием специализированной помощи во внебольничных условиях, в процессе ее исполнения реализуются меры принуждения без изоляции пациента от обычной среды проживания. Хотя содержание лечебно-профилак-тической работы с пациентами, подлежащими АДН и АПНЛ, существенно не различается, введение АПНЛ сделало контингент больных, подлежащих особому наблюдению, более многочисленным и повысило степень ответственности медицинских работников, осуществляющих это наблюдение, поскольку АПНЛ назначается, продлевается и прекращается по решению суда.

АПНЛ назначается в тех случаях, когда лицо по своему психическому состоянию не нуждается в помещении в психиатрический стационар (ст. 100 УК РФ). Упорядоченное поведение, выполнение сделанных врачом рекомендаций, наличие полного или частичного критического осмысления имеющегося болезненного расстройства, отсутствие необходимости в постоянном медицинском контроле в условиях стационара, психопатоподобной симптоматики, аддиктивного поведения, в том числе обусловленного зависимостью от психоактивных веществ - важные условия при выборе АПНЛ в качестве принудительной меры медицинского характера. АПНЛ предполагает обеспечение регулярного врачебного наблюдения за психическим состоянием пациента с периодичностью встреч не реже 1 раза в месяц при условии выполнения комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий, включающего, наряду с психофармакотерапией, психотерапевтическую, психологическую и социальную помощь.

Данный вид принудительного лечения назначается как в качестве самостоятельной меры, так и после проведенного ПЛ в стационаре при применении «ступенчатого» изменения принудительных мер медицинского характера. По данным статистических отчётов психиатрических учреждений, на 01.01.2012 г. на АПНЛ в стране находились 7 457 больных, что составляло 30,6 % в структуре применяемых принудительных мер медицинского характера. В 2006 г. удельный вес АПНЛ был равен 22,0 %, из чего следует, что АПНЛ занимает всё более значимое место в системе судебно-психиатрической профилактики.

В 2011 г. по сравнению с 2006 г. удельный вес повторных ООД, совершённых за время проведения АПНЛ, в среднем по РФ уменьшился в 2 раза: с 10,4 до 5,0 %. В то же время средняя длительность пребывания больных на АПНЛ по сравнению с 2006 г. увеличилась на 32,0 %. Возможно, рост продолжительности АПНЛ явился одним из факторов, обусловивших повышение его эффективности. Однако для подтверждения высказанной гипотезы необходимо проведение сравнительной оценки количественных и качественных характеристик практики применения указанной принудительной меры медицинского характера в субъектах РФ. Данная работа не являлась целью настоящего исследования и заслуживает отдельного рассмотрения.

Анализ исполнения АПНЛ, проведенный на базе одного из диспансеров Москвы, показал, что совершение повторных противоправных деяний после диагностики психического расстройства имело место у 30 % больных. 58 % пациентов, находясь на АПНЛ, нерегулярно посещали ПНД и негативно относились к лечению. 56 % больных подвергались стационированию в психиатрические больницы на общих основаниях в связи с обострением психического расстройства и повышением общественной опасности. При этом корреляция между негативным отношением к лечению и повторными ООД (коэффициент корреляции Пирсона) была статистически значимой, что позволяет сделать вывод о наличии прямой связи между этими факторами.

Следовательно, для обеспечения качества и эффективности АПНЛ необходима соответствующая организация психосоциальной работы с некомлаентными больными с обязательным участием, кроме участкового психиатра, медицинских психологов и психотерапевтов. Однако на сегодняшний день в ряде территорий РФ эта работа не проводится. Очевидной является необходимость формирования единого подхода к практике применения АПНЛ в субъектах РФ. Отсутствие федерального порядка и стандартов исполнения различных видов принудительного лечения имеет непосредственное отношение к обеспечению качества и эффективности системы судебно-психиатрической профилактики и обусловливает значительные региональные различия.

Значимой частью работы в данном направлении, на наш взгляд, является формирование концепции реабилитации психически больных, находящихся на ПЛ. К особенностям реабилитационной тактики в отношении данной категории пациентов могут быть отнесены: приоритет профилактики ООД; длительный период госпитализации либо (в случае АПНЛ) лечения и наблюдения в амбулаторных условиях; необходимость дифференцированного учета психопатологического механизма ООД; значительное нарушение социального функционирования большой части больных.

Принципы реабилитационных подходов к проведению всех видов ПЛ должны включать: партнерство и разносторонность усилий; единство биологических и психосоциальных методов воздействия; ступенчатость и преемственность; в качестве основ профилактики ООД - психосоциальную терапию и психосоциальную реабилитацию. Система реабилитации в период исполнения принудительных мер медицинского характера должна объединять: методы биологической терапии; методы психотерапии и психокоррекции; мероприятия по социальной реабилитации с формированием устойчивых социально приемлемых форм поведения; бригадный принцип работы.

Необходимыми условиями исполнения различных видов ПЛ являются: унификация обеспечения специалистами и оснащения лечебных учреждений; использование единых подходов к фармакотерапии и психосоциальной работе, формированию и исполнению индивидуальных лечебно-реабилитационных программ, продлению, изменению вида и отмене ПЛ.

При разработке индивидуальных лечебно-реабилитационных программ следует оценивать: психопатологические механизмы ООД; особенности клинической картины и течения заболевания; особенности личности пациента; ситуационные факторы; оптимальность сроков проведения ПЛ; риск повторного ООД. К обязательным мероприятиям индивидуальных лечебно-реабилитационных программ должны быть отнесены: 1) тренинги когнитивных и социальных навыков, нормализации стиля семейных отношений, коммуникативных навыков и навыков межличностного взаимодействия; 2) тренинг повышения устойчивости к стрессу; 3) тренинги восстановления навыков самообслуживания при решении бытовых вопросов, навыков независимого проживания; 4) формирование у пациентов ответственности за свое здоровье и поведение, обучение раннему распознаванию признаков начинающегося обострения болезни и совладанию с остаточной психопатологической симптоматикой, формирование приверженности лечению; 5) оценка и тренинг трудовых навыков; 6) помощь в решении социальных вопросов (восстановление прав на жилье, поиск утраченных документов, регистрация по месту жительства, восстановление пенсий, пособий, льгот и др.).

Один из путей оптимизации работы по профилактике противоправного поведения психически больных - организация в крупных психоневрологических диспансерах кабинетов АДН, на которые возлагается наблюдение за всеми больными, включенными в группу АДН, а также проведение амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра (АПНЛ). Из данных государственной отчетности следует, что в ряде регионов, где такие кабинеты организованы (Омская, Рязанская, Тверская области), доля лиц, совершивших ООД, за последние годы существенно уменьшилась. Целесообразным представляется создание регистров пациентов, находящихся на АДН и АПНЛ, что позволит проводить оценку динамики потенциальной общественной опасности, адекватности и эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении конкретного больного. Отдельного внимания заслуживают организационно-методические мероприятия, направленные на повышение квалификации психиатров ПНД в плане их профилактической деятельности в отношении пациентов с социально опасным поведением.

Необходимо также дальнейшее расширение психосоциальной работы силами полипрофессиональных бригад специалистов; открытие в субъектах РФ общежитий для лиц, страдающих психическими расстройствами, утративших социальные связи; решение проблемы бесплатного медикаментозного обеспечения больных, представляющих потенциальную общественную опасность.

Так как предупреждение ООД лиц, страдающих психическими расстройствами, является одной из важнейших задач, стоящих перед психиатрическими учреждениями, и успехи в её решении тесно связаны с общим уровнем развития психиатрической помощи, целесообразным представляется ежеквартальный мониторинг показателей, характеризующих эффективность работы внебольничных служб в аспекте профилактики ООД больных с социально опасным поведением.

Литература

1. Дмитриев А. С., Винникова И. С. и др. Дифференцированная психофармакотерапия больных шизофренией и органическими заболеваниями головного мозга в период проведения амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра // Рос. психиатр. журн. 2006 - № 3. С. 59--63.

2. Иванова А. А. Амбулаторное принудительное лечение больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (клинико-социальный и реабилитационный аспекты): автореф. дис. … к.м.н. Томск, 2007.

3. Кондратьев Ф. В. Особенности диагностирования шизофрении у больных, совершивших общественно опасные деяния: пособие для врачей - М., 2006. 54 с.

4. Котов В. П., Мальцева М. М. Основные направления деятельности психоневрологических диспансеров по профилактике общественно опасных действий психически больных // Меры медицинского характера в системе профилактики общественно опасных действий психически больных. М., 1987. С. 44--74.

5. Котов В. П., Мальцева М. М. Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра лиц с тяжёлыми психическими расстройствами: методические рекомендации. М., 2003. 24 с.

6. Котов В. П., Мальцева М. М. Первичная профилактика общественно опасных действий психически больных: рук-во по судебной психиатрии. М.: Медицина, 2004. С. 443--455.

7. Лунц Д. Р. О психоневрологических механизмах опасных действий больных шизофренией и условиях, способствующих их реализации // Профилактика общественно опасных действий, совершённых психически больными. М., 1972. С. 5--9.

8. Мальцева М. М., Василевский В. Г. Профилактика повторных опасных действий психически больных: метод. рекомендации. М., 1986. 17 с.

9. Мальцева М. М., Котов В. П. Опасные действия психически больных. М., 1995. 256 с.

10. Москаль В. П. Недобровольная госпитализация психически больных: автореф. дис. … к.м.н. М., 1994. 26 с.

11. Никонов В. П. Дифференцированная профилактика опасного поведения больных шизофренией во внебольничных условиях: автореф. дис. … к.м.н. М., 1993. 19 с.

12. Румянцева Г. М. Предупреждение общественно опасных действий больных шизофренией: автореф. дис. … д.м.н. М., 1989. 45 с.

13. Тихоненко В. А. Комментарий к законодательству Российской Федерации в области психиатрии. М., 1997. С. 169--182.

14. Числов А. В. Диспансерное наблюдение больных шизофренией, совершивших общественно опасные действия (по данным катамнестического исследования): автореф. дис. … к.м.н. М., 1984. 16 с.

15. Яхимович Л. А. Критерии назначения амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра больным, совершившим общественно опасные действия в психотическом состоянии // Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения. Краснодар, 2003. С. 394--396.

Транслитерация русских источников

1. Dmitriev A. S., Vinnikova I. S. i dr. Differentsi-rovannaya psihofarmakoterapiya bolnyih shizofreniey i organicheskimi zabolevaniyami golovnogo mozga v period provedeniya ambulatornogo prinuditelnogo nablyudeniya i lecheniya u psihiatra // Ros. psihiatr. zhurn. 2006 - N 3. S. 59--63.

2. Ivanova A. A. Ambulatornoe prinuditelnoe lechenie bolnyih shizofreniey i rasstroystvami shizofrenicheskogo spektra (kliniko-sotsialnyiy i reabilitatsionnyiy aspektyi): avtoref. dis. … k.m.n. Tomsk, 2007.

3. Kondratev F. V. Osobennosti diagnostirovaniya shizofrenii u bolnyih, sovershivshih obschestvenno opasnyie deyaniya: posobie dlya vrachey - M., 2006. 54 s.

4. Kotov V. P., Maltseva M. M. Osnovnyie napravleniya deyatelnosti psihonevrologicheskih dispanserov po profilaktike obschestvenno opasnyih deystviy psihicheski bolnyih // Meryi meditsinskogo haraktera v sisteme profilaktiki obschestvenno opasnyih deystviy psihicheski bolnyih. M. 1987. S. 44--74.

5. Kotov V. P., Maltseva M. M. Ambulatornoe prinuditelnoe nablyudenie i lechenie u psihiatra lits s tyazhyolyimi psihicheskimi rasstroystvami: metodicheskie rekomendatsii. M., 2003 - 24 s.

6. Kotov V. P., Maltseva M. M. Pervichnaya profilaktika obschestvenno opasnyih deystviy psihicheski bolnyih: ruk-vo po sudebnoy psihiatrii. M.: Meditsina, 2004. S. 443--455.

7. Lunts D. R. O psihonevrologicheskih mehanizmah opas-nyih deystviy bolnyih shizofreniey i usloviyah, spo-sobstvuyuschih ih realizatsii // Profilaktika obschestvenno opasnyih deystviy, sovershYonnyih psihicheski bolnyimi. M., 1972. S. 5--9.

8. Maltseva M. M., Vasilevskiy V. G. Profilaktika povtornyih opasnyih deystviy psihicheski bolnyih: metod. rekomendatsii. M., 1986. 17 s.

9. Maltseva M. M., Kotov V. P. Opasnyie deystviya psihi-cheski bolnyih. M., 1995. 256 s.

10. Moskal V. P. Nedobrovolnaya gospitalizatsiya psihicheski bolnyih: avtoref. dis. … k.m.n. M., 1994. 26 s.

11. Nikonov V. P. Differentsirovannaya profilaktika opasnogo povedeniya bolnyih shizofreniey vo vnebolnichnyih usloviyah: avtoref. dis. … k.m.n. M., 1993. 19 s.

12. Rumyantseva G. M. Preduprezhdenie obschestvenno opasnyih deystviy bolnyih shizofreniey: avtoref. dis. … d.m.n. M., 1989. 45 s.

13. Tihonenko V. A. Kommentariy k zakonodatelstvu Ros-siyskoy Federatsii v oblasti psihiatrii. M., 1997. S. 169--182.

14. Chislov A. V. Dispansernoe nablyudenie bolnyih shi-zofreniey, sovershivshih obschestvenno opasnyie dey-stviya (po dannyim katamnesticheskogo issledovaniya): avtoref. dis. … k.m.n. M., 1984. 16 s.

15. Yahimovich L. A. Kriterii naznacheniya ambulatornogo prinuditelnogo nablyudeniya i lecheniya u psihiatra bolnyim, sovershivshim obschestvenno opasnyie deyst-viya v psihoticheskom sostoyanii // Aktualnyie voprosyi ohranyi psihicheskogo zdorovya naseleniya. Krasnodar, 2003. S. 394--396.

Размещено на Allbest.ru