Диагностические подходы к оценке дефицита социальных коммуникаций при параноидной шизофрении

Размещено на http://www.allbest.ru/

Диагностические подходы к оценке дефицита социальных коммуникаций при параноидной шизофрении

Овчинников А.А.*^* Овчинников Анатолий Александрович, д.м.н., проф. каф. психиатрии, наркологии и психотерапии

Жданок Дмитрий Николаевич, ассистент, аспирант каф. психиатрии, наркологии и психотерапии. Телефон: 2207608, email: HEL21@ya.ru,

Жданок Д.Н.

ГБОУ ВПО Новосибирский ГМУ МЗСР РФ

630091, Новосибирск, Красный проспект, 52

Аннотации

В предлагаемой работе рассматривается проблема диагностики дефицита социальных коммуникаций при параноидной шизофрении. Рассматривается основа социальной дисфункции - клинико-коммуникативные нарушения. На клиническом материале проведено сравнение количественной (с помощью опросника социального функционирования) и качественной (с помощью проективных методик) характеристик социальной дисфункции при параноидной шизофрении. Выявлена корреляция между данными показателями. Проективные методики (тест Роршаха) позволяют описать механизмы, лежащие в основе клинико-коммуникативных нарушений у пациентов с шизофренией в виде патологических аутистических когнитивных схем со снижением количества человеческих образов в интерпретациях и уменьшением реалистичности предлагаемых пациентами интерпретаций. Показано преимущество атипичных антипсихотических препаратов для коррекции социальной дисфункции при шизофрении. Ключевые слова: шизофрения, социальная дисфункция, клинико-коммуникативные нарушения, тест Роршаха.

Diagnostic approaches to social communication deficit in paranoid schizophrenia. Ovchinnikov A A., Zhdanok D. N. Novosibirsk State Medical University. 630091, Novosibirsk, Krasnyy Avenue, 52. In the presented article, diagnostic problems of social dysfunction in schizophrenia are discussed. Communicative abnormalities presented as a basis of social dysfunction. On clinical material we compared quantitatively (using a questionnaire of social functioning) and qualitative (using projective techniques) characteristics of social dysfunction in paranoid schizophrenia. The correlation between these indicators has been determined. Projective techniques (Rorschach test) allow describing the mechanisms underlying communicative abnormalities in patients with schizophrenia in the form of pathological autistic cognitive schemes with decline of human images and decrease in realism of patient's interpretations. The advantage of atypical antipsychotics for the correction of social dysfunction in schizophrenia has been determined. Key words: schizophrenia, social dysfunction, communicative abnormalities, Rorschach test.

Бремя расстройств шизофренического спектра по-прежнему остаётся актуальной проблемой как в практической медицине за счёт высоких показателей инвалидизации и относительно низкой эффективности терапевтических интервенций, так и в теоретическом плане в силу фрагментарности представлений о патогенезе и неопределённости этиологического базиса эндогений [6]. Наиболее проблематичными остаются негативные симптомы, определяющие выраженную социотоксичность процессуальной патологии [9, 11]. Дефицитарная симптоматика при шизофрении может быть рассмотрена на разных уровнях - начиная с генного и клеточного в рамках концепции нейродегенерации и прогрессивной потери серого вещества в префронтальной и височной областях головного мозга [11] и заканчивая популяционным, социальным уровнем в виде явлений социального "дрейфа", изоляции и отчуждения [9]. Подобный многоуровневый, мультисистемный характер шизофренической дефицитарности и "схизиса" приводит к рассогласованности теоретических конструктов, вызванной в том числе чрезмерным редукционизмом нейробиологического подхода на микроуровне и утратой общепатологических закономерностей вкупе с излишними обобщениями и "психологизацией" на надорганизменном макроуровне. На сегодняшний день фактически отсутствуют пути адекватного синтеза вышеуказанных подходов, если они в принципе достижимы в рамках нозоцентрической системы психиатрического знания [11].

С учётом фармакоэкономических реалий и стремления приблизить методы оценки дефицитарности при расстройствах шизофренического спектра к таковым при других хронических патологиях значительный акцент в исследованиях делается в направлении измерения глобальных и отдалённых последствий процессуальных заболеваний - социальной дисфункции [9]. шизофрения параноидный коммуникация

Традиционно степень социальной дисфункции оценивается с помощью различных опросников, таких как опросник Шмуклера для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных [3]. Данный опросник охватывает широкий спектр проявлений социальной активности, включая оценку материально-бытовой сферы, работоспособности, социальных контактов и общего благополучия. Подобные опросники удобны за счёт стандартизации и воспроизводимости результатов и позволяют отслеживать динамику нарушений социального функционирования у пациентов с шизофренией с течением времени, а также в ходе проводимой терапии. Однако опросники для оценки социального функционирования практически не затрагивают общие механизмы, приводящие к социальной дисфункции, а именно коммуникативную недостаточность, обнаруживаемую на всех этапах шизофренического процесса, в том числе в продромальном периоде [4, 5, 10].

Коммуникативная недостаточность при шизофрении проявляется как в вербальной, так и в невербальной сферах. Вербальные коммуникативные аномалии представлены разнообразными процессуальными нарушениями как самого ассоциативного процесса мышления, так и его продукции в виде бредовых идей. Основным следствием искажения мыслительной деятельности при шизофрении является постепенная утрата коммуникативных функций речи и её патологический регресс на онто- и филогенетически ранние этапы развития. Невербальные коммуникативные нарушения обнаруживаются на всех структурных уровнях поведения, к которым относятся элементарные единицы поведения (единицы двигательных актов), простые и сложные комплексы поведения (ансамбли поведения) [Панов, 1978]. В.П. Самохвалов (1990) выделяет такие особенности элементарных двигательных актов у пациентов с параноидной шизофренией, как позы раздумья, статичные позы, редкая фиксация взгляда на лицах, диссоциация мимики [4, 5, 7, 8]. Специфика простых поведенческих комплексов у пациентов с параноидной формой шизофрении определяется изменением праксемической ориентации, жестами агрессивно-предупредительного поведения, различными стереотипиями. Наконец, сложные поведенческие комплексы при параноидной шизофрении характеризуются мимикой напряжённости во время сна, агрессивно-предупредительными и агрессивно-конфликтными элементами, аутоагрессивными реакциями, снижением склонности к контактам. По мнению В.П. Самохвалова (1990), при шизофрении происходит искажение содержания невербального поведения при относительно сохранной форме поведенческих актов.

Одним из основных условий реализации вышеуказанных клинико-коммуникативных нарушений при шизофрении является так называемая ситуация когнитивной неопределённости [2], при которой отсутствуют жёстко детерминированные стратегии ответов на сложноструктурированные стимулы, в роли последних могут выступать различные социальные интеракции.

В связи с этим представляют интерес методики, позволяющие стандартизировать условия, приводящие к ситуации когнитивной неопределённости и реализации коммуникативных нарушений при шизофрении. Подобная стандартизация возможна в ходе моделирования ситуации когнитивной неопределённости, в частности в проективных методиках. Проективным методикам присуща неструктурированная задача, допускающая неограниченное количество разнообразных ответов, тестовые задания (стимульный материал) представляют собой своеобразный "экран", на который "проецируются" мыслительные процессы испытуемого. Наиболее известной и изученной проективной методикой является тест Роршаха [1]. Интегративным подходом, объединяющим основные школы интерпретации теста Роршаха, стала система Экснера [Exner, 2005]. Интегративная система включает более 90 шкал для интерпретации, которые группируются в кластеры, соответствующие основным сферам психологического функционирования личности. В контексте данного исследования нас интересует кластер "социальная сфера". Данный кластер характеризует социальное поведение испытуемого в процессе взаимодействия с проблемной ситуацией. Шкалы кластера социальной сферы оценивают следующие характеристики испытуемого: дефицит социальной зрелости, влияние чрезмерной вигильности, способность к установлению эмоционально близких отношений, склонность к оральной зависимости, уровень социального интереса, характер социальной перцепции, наличие трудностей проявления эмпатии, способности к сотрудничеству и ассертивности, склонность к социальной пассивности и избеганию ответственности, склонность к авторитарной защите, ситуационная адекватность социального поведения, склонность к социальной изоляции. В кластере социальной сферы рассматриваются такие показатели теста Роршаха, как соотношение чётких и искажённых человеческих образов, соотношение активных и пассивных движений, интерпретации с указанием на питание, интерпретации с указанием на текстуру, общее количество человеческих образов, количество чётких человеческих образов, ответы со ссылкой на себя, индекс изоляции (отношение суммы ответов с указанием на растения, облака, ландшафты, географию, другие объекты неживой природы к общему количеству ответов), указание на совместные и деструктивные движения (разрушение).

Исходя из этого, нами было обследовано 32 пациента с верифицированным диагнозом параноидной шизофрении непрерывного типа течения согласно критериям МКБ-10, находящимся на стационарном лечении на этапе становления ремиссии. Возраст обследуемых варьировал от 26 до 47 лет (средний возраст 32±1,7), из них 17 мужчин и 15 женщин. Продолжительность заболевания с момента клинической манифестации составила от 6 до 21 года (среднее значение 15±2,1). Ведущими синдромами на момент обследования были галлюцинаторно-параноидный (19 пациентов), психопатоподобный (8 пациентов) и депрессивно-параноидный (4 пациента). Клинико-коммуникативные аномалии представлены в обследуемой группе как феноменами вербального ряда (паралогичное, аустическое мышление, бредовые идеи персекуторного и депрессивного содержания), так и невербального характера (статичность поз, бедность мимики и пантомимики, диссоциированная улыбка, поведенческие элементы неофобии, стереотипии). 18 пациентов (56,3 %) получали терапию типичными антипсихотическими препаратами в среднетерапевтических дозировках (галоперидол, трифтазин и клопиксол), 14 пациентов (43,7 %) - атипичными антипсихотиками (рисперидон, оланзапин, кветиапин, сертиндол).

Критериями исключения являлись наличие острой психопродуктивной симптоматики (галлюцинаторно-бредовой, кататонической), выраженных поведенческих нарушений, значительных дефицитарных расстройств (разорванность мышления по типу "словесной окрошки"), затрудняющих проведение обследования, тяжёлые сопутствующие соматические заболевания, выраженные проявления нейролепсии. Использовались следующие методы: клинико-анамнестический, опросник социального функционирования Шмуклера, тест Роршаха (кластер социального функционирования).

Результаты и обсуждение. По результатам опросника социального функционирования 5 пациентов (15,6 %) имели удовлетворительный, 22 (68,7 %) - низкий, 5 (15,6 %) - крайне низкий уровень социального функционирования, 2 пациента из последней группы лишены дееспособности. Тестирование методом Роршаха обнаружило у пациентов с низким и крайне низким уровнями социального функционирования незначительное количество, а зачастую и полное отсутствие человеческих образов, их фрагментарность, преобладание пассивных движений в ответах по движению и высокие показатели индекса изоляции, в ряде случаев - указания на деструкцию (например, "раздавленные ягоды"). Характерны низкая реалистичность интерпретаций и обилие процессуальных патологических феноменов, обусловленных нарушениями ассоциативного процесса - контаминации, аутистическая логика, конфабуляции, ссылки на себя и на предыдущие таблицы, необычные вербализации, абстракции. Группа пациентов, получавших препараты атипичного ряда, отличалась более высокими показателями социального функционирования и лучшей организационной активностью и реалистичностью интерпретаций в тесте Роршаха.

Таким образом, низкие показатели социального функционирования соответствуют снижению активности при проведении проективных методик, снижению количества человеческих образов в интерпретациях и их фрагментации, преобладанию пассивных движений в кинестетических ответах и высоким показателям индекса изоляции (преобладание интерпретаций с указанием на неодушевлённые предметы), а также общим снижением количества ответов и псевдоорганическими знаками (в виде персевераций).

В целом можно говорить о некоторой корреляции между количественными (опросник социального функционирования) и качественными (кластер социального функционирования в тесте Роршаха) характеристиками уровня социального функционирования при параноидной шизофрении. Проективные методики позволяют описать механизмы, которые лежат в основе клинико-коммуникативных нарушений, а именно образование патологических аутистических когнитивных схем, затрудняющих адекватные социальные интеракции пациентов, имеющих процессуальную патологию и приводящих к парадоксальному структурированию информации при эндогенных расстройствах.

Исходя из полученных данных, оптимальной представляется программа психосоциальной реабилитации, сочетающей в себе адекватные психофармакологические интервенции посредством антипсихотических препаратов атипичного ряда и социальные когнитивные тренинги, нацеленные на улучшение навыков социальной атрибуции, более реалистичную оценку поведения окружающих в ситуации когнитивной неопределённости.

Литература

1. Белый Б.И. Тест Роршаха: теория и практика. - СПб. : Каскад, 2005. - С. 46--53, 167--190.

2. Голдберг Э. Управляющий мозг: лобные доли, лидерство и цивилизация / пер. с англ. - М. : Смысл, 2003. - 335 с.

3. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б. Опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных // Социальная и клиническая психиатрия. - 1998. - № 2. - С. 35--40.

4. Красильников Г.Т. Особенности социальной коммуникации у больных шизофренией // Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии. - Новосибирск: СО РАМН, 1996. - С. 51--57.

5. Красильников Г.Т. Общие особенности коммуникативных паттернов больных шизофренией // Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии: сб. науч. трудов. - Новосибирск, 2002. - С. 33--38.

6. Мосолов С.Н. Некоторые актуальные теоретические проблемы диагностики, классификации, нейробиологии и терапии шизофрении: сравнение зарубежного и отечественного подходов // Журнал неврологии и психиатрии. - 2010. - Вып. 6. - С. 4--11

7. Самохвалов В.П., Корнетов H. A. Типология невербального поведения больных шизофренией // Генетические и эволюционные проблемы психиатрии. - Новосибирск, 1985. - С. 180--197.

8. Самохвалов В.П., Коробов A. A. Диагностика невербального поведения больных эндогенными психозами: методические рекомендации. - Симферополь: МЗ УССР, 1988. - 19 с.

9. Семке А.В., Логвинович Г.В. Клинико-динамические особенности негативных расстройств и их влияние на адаптационные возможности больных шизофренией // Научно-организационные основы психиатрической и психологической помощи в Регионе Сибири и Дальнего Востока: материалы конф. с междунар. участием / под ред. В.Я. Семке. - Сургут; Томск, 1998. - С. 161--165.

10. Семке В.Я. Коммуникативные отношения в системе "врач - пациент" // Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии: сборник научных трудов региональной научно-практической конференции / под. ред. В.Я. Семке. - Новосибирск: СО РАМН, 2002. - С. 84--88.

11. Tandon R., Keshavan M. S., Nasrallah H. A. Schizophrenia, "Just the Facts": What we know in 2008 // Schizophrenia Research. - 2008. - V. 100. - P. 4-19

Транслитерация русских источников

1. Belyiy B. I. Test Rorshaha: teoriya i praktika. - SPb. : Kaskad, 2005. - S. 46--53, 167--190

2. Goldberg E. Upravlyayuschiy mozg: lobnyie doli, liderstvo i tsivilizatsiya / per. s angl. - M. : Smyisl, 2003. - 335 s.

3. Gurovich I. Ya., Shmukler A. B. Oprosnik dlya otsenki sotsialnogo funktsionirovaniya i kachestva zhizni psihicheski bolnyih // Sotsialnaya i klinicheskaya psihiatriya. - 1998. - N 2. - S. 35--40.

4. Krasilnikov G. T. Osobennosti sotsialnoy kommunikatsii u bolnyih shizofreniey // Aktualnyie problemyi sovremennoy psihiatrii i psihoterapii. - Novosibirsk : SO RAMN, 1996. - S. 51--57.

5. Krasilnikov G. T. Obschie osobennosti kommunikativnyih patternov bolnyih shizofreniey // Aktualnyie problemyi sovremennoy psihiatrii i psihoterapii : sb. nauch. trudov. - Novosibirsk, 2002. - S. 33--38.

6. Mosolov S. N. Nekotoryie aktualnyie teoreticheskie problemyi diagnostiki, klassifikatsii, neyrobiologii i terapii shizofrenii: sravnenie zarubezhnogo i otechestvennogo podhodov // Zhurnal nevrologii i psihiatrii. - 2010. - Vyip. 6. - S. 4--11

7. Samohvalov V. P., Kornetov H. A. Tipologiya neverbalnogo povedeniya bolnyih shizofreniey // Geneticheskie i evolyutsionnyie problemyi psihiatrii. - Novosibirsk, 1985. - S. 180--197.

8. Samohvalov V. P., Korobov A. A. Diagnostika neverbalnogo povedeniya bolnyih endogennyimi psihozami : metodicheskie rekomendatsii. - Simferopol : MZ USSR, 1988. - 19 s.

9. Semke A. V., Logvinovich G. V. Kliniko-dinamicheskie osobennosti negativnyih rasstroystv i ih vliyanie na adaptatsionnyie vozmozhnosti bolnyih shizofreniey // Nauchno-organizatsionnyie osnovyi psihiatricheskoy i psihologicheskoy pomoschi v Regione Sibiri i Dalnego Vostoka : materialyi konf. s mezhdunar. uchastiem / pod red. V. Ya. Semke. - Surgut; Tomsk, 1998. - S. 161--165.

10. Semke V. Ya. Kommunikativnyie otnosheniya v sisteme "vrach - patsient" // Aktualnyie problemyi sovremennoy psihiatrii i psihoterapii : sbornik nauchnyih trudov regionalnoy nauchno-prakticheskoy konferentsii) / pod. red. V. Ya. Semke. - Novosibirsk : SO RAMN, 2002. - S. 84--88.

Размещено на Allbest.ru