Динамические и феноменологические особенности психогенно обусловленного агрессивного реагирования

Размещено на http://allbest.ru

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Динамические и феноменологические особенности психогенно обусловленного агрессивного реагирования

В.Л. Дресвянников, А.И. Простяков

Новосибирск

Резюме

В статье рассматривается аффект агрессии как составляющая психогенного реагирования при состояниях утраты, спровоцированных судебной ситуацией. Удается обозначить участие данного конструкта в дезадаптивном состоянии как одного из 3 наиболее распространенных аффективных ответов наравне с депрессией и тревогой.

Представляется возможным говорить о собственной динамике агрессивных реакций при состояниях утраты, о формировании коморбидных взаимоотношений с определенными психическими расстройствами (аддиктивной патологией и личностными девиациями).

Ключевые слова: агрессия, состояния утраты, динамика агрессивного реагирования.

Abstract

Dynamic and phenomenological features of aggressive reaction caused by traumatic life events

V. L. Dresvyannikov, A. I. Prostyakov. Novosibirsk State Medical University.

In the clause the affect of aggression, as a component of psychogenic reaction is considered at the conditions of loss provoked by a judicial situation. It is possible to designate participation of data construction in a maladjustment condition as one of 3 most widespread affective answers level with depression and anxiety. It is obviously possible to speak about own dynamics of aggressive reactions at conditions of bereavement, about formation comorbidity interrelations with the certain mental disorders (the addictive pathology and the personal deviations). Key words: aggression, conditions of bereavement, dynamics of aggressive reaction.

В практике судебного психиатра в последнее время нередкими становятся случаи диагностики острых психогенных состояний, очерченных непсихотическими клиническими проявлениями. Их статус в первую очередь характеризуется наличием поведенческих и аффективных расстройств различной степени выраженности. Расцениваемые как дезадаптивные, в целом такие состояния могут нести в себе ядро деструкции как для самой личности, так и для ее окружения. Если отслеживание таких аффективных реакций, как тревога и депрессия, чаще распознаются и учитываются в общей патологической реакции на стрессовое воздействие, то значение в ней агрессивных проявлений не всегда рассматривается полноценно, с частым упущением верификации обозначенного аффекта. Предложенное исследование ставит перед собой задачу определить место агрессивных проявлений в психогенном реагировании.

Этиологическим субстратом для обозначенных возмущений в наших изысканиях являлись ситуации, связанные с угрозой потери свободы, собственно потерей таковой, первичное выключение человека из привычной ему обстановки и изоляция. Развертываемые после этого психические нарушения зачастую по своим клиническим проявлениям укладываются в рамки рубрики F43 «Реакция на тяжелый стресс и расстройства адаптации». Важным представляется момент выделения в симптомологии дезадаптивного состояния критерия «С», четвертым пунктом которого является «склонность к драматическому поведению, вспышки агрессии». При верификации типа расстройства адаптации предлагается выделение таких рубрик, как реакция с преобладанием нарушения других эмоций (помимо тревожно-депрессивных составляющих) и реакция с преобладанием нарушений поведения, т. е. с «затрагиванием преимущественно социального поведения с его агрессивными или диссоциальными проявлениями» [5]. Современным классификатором обозначается потенциал диагностирования не только отдельных явлений обозначенного феномена, но и возможность выделения агрессивного типа реагирования в рамках острой реакции дезадаптации как доминирующего.

Исследования других авторов позволяют нагляднее рассмотреть явление и место агрессии в ситуации психогении. В систематизации А. В. Гнездилова [1] отмечено 5 фаз адаптации к экстремальной ситуации. Критерий разграничения фаз определялся наличием в обозначенном периоде особо сильной эмоции: вторая после шока стадия определяется как фаза отрицания, третья - как фаза агрессии, четвертая - как депрессивная и завершающая процесс адаптации стадия примирения с судьбой. А. А. Осипова [3] выделяет 12 стресс-обусловленных фаз, отдельно 7-м этапом обозначая «фазу агрессии и враждебности». Выраженность изучаемого аффекта в условиях экстремальных влияний такова, что его представляется возможным заключать в периодические рамки рассмотрения течения реакции.

При общем взгляде на клиническую представленность расстройства адаптации включенность агрессивных проявлений определяется как близкая к обязательной. Некоторыми авторами (Гнездилов А. В., 2002) встречаемость агрессивного симптомокомплекса характеризуется уступающей только тревожно-депрессивному синдрому. При этом выявляемый автором дисфорический комплекс рассматривался им как компенсаторный, скрывающий за собой подавляемые тревогу и страх. Рядом исследователей [2, 4] наличие в структуре переживания выраженной враждебности, агрессии, которые направлены против окружающих, определяется как патологические симптомы горя и утраты и может указывать на прогностически неблагоприятное течение расстройства.

В проведенном нами исследовании выполнен анализ внешненаправленных агрессивных проявлений у лиц с верифицированным нарушением адаптации, находящихся в судебной или судебно-медицинской ситуации, связанной с угрозой лишения свободы (или вынесения какого-либо другого наказания) или с помещением в места заключения. Были обследованы пациенты на базах НОПБ № 6 с/т, диспансерного отделения при НОПБ № 6 с/т, а также на базе НОПБ № 3. В выборке были представлены только пациенты мужского пола (n=32). Для клинико-динамического анализа использовалось условное разделение реакции дезадаптации на 4 стадии: 1) эмоциональный шок, оцепенение, «окаменелость» или протест; 2) тоска и желание вернуть потерянное; 3) дезорганизация и отчаяние; 4) реорганизация (разрешение). В каждой из приведенных стадий отслеживались актуальность и насыщенность агрессивных проявлений.

Таблица 1

Симптомология I стадии психогенного реагирования

Примечание. * - Характеристика, данная самими пациентами.

психогенный агрессивный поведенческий диссоциальный

Клинические проявления реакции на I этапе разнородны и сочетают несколько симптомов, в первую очередь характеризующихся как универсальные в психогенном реагировании. Агрессивные реакции слабодифференцированны, не имеют четкой направленности. Стержень агрессии не сформирован, но по степени проявления она носит брутальный характер.

II стадия не становится более дифференцированной в клиническом ключе и демонстрирует аморфность своего конструкта. В зависимости от личностных особенностей возможны 2 вида реакций (Цубрович А. В., Корнетов Н. А., 1999): 1) экстрапунитивные реакции, когда агрессия в кризисной ситуации направляется вовне. Страдающий настойчиво ищет виновника случившегося, бросает обвинения в адрес окружающих, тех, кто пытался помочь (в том числе в адрес лечащего врача), ропщет на Бога и судьбу, стремится отомстить предполагаемому обидчику. Отмечаются общая раздражительность, дисконгруэнтность и оппозиционность по отношению к окружающим; 2) интрапунитивные реакции, в этом случае агрессия человека направляется на самого себя, и тогда формируются идеи самообвинения, самоуничижения (интрапунитивные в предложенном изыскании рассматривались в меньшей степени).

Прослеживается сохранение преобладания универсальных симптомов ответа на стрессор: проявления депрессии и тревоги. В то же время становятся актуальными проявления агрессии.

В динамике в сравнении с фазой шока отмечается рост всех этих патологических единиц и других конструкций (активация суицидных тенденций с 9,8 до 40,6 %). Наряду с ростом выявляемых тревожных, депрессивных и агрессивных составляющих переживания, можно говорить и о предпосылках их стабилизации. Это в последующем приводит к патологической структуризации дезадаптивного состояния в другие психопатологические расстройства.

Таблица 2

Симптомология II стадии психогенного реагирования

III стадия переживания психогении - дезорганизация и отчаяние - характеризуется адаптацией к формирующейся реальности, ее принятием и попытками примирения с ней.

Острота переживаний несколько снижается, что во многом связано и с истощенностью горем организма индивида: его моральных и физических составляющих. Определяемое состояние обозначается как вакуум: принятие утраты, состояние безызвестности сохраняется - смысл жизни потерян, интенсифицируется чувство одиночества, ощущение собственной беззащитности. У страдающего человека сохраняется слабая упорядоченность в действиях, беспокойство перемежается с апатией, интровертированностью на переживания, которое сочетается с внешней агрессией, раздражительностью.

Таблица 3

Симптомология III стадии психогенного реагирования

Исходя из вышеизложенных данных, удается определить, что в клинической картине происходит смена полюса реагирования с депрессивно-агрессивного и тревожно-аутоагрессивного на апатодепрессивный и тревожно-астенический.

Агрессивные тенденции (наряду с депрессивными и тревожными составляющими) встречаются в каждой из обозначенных стадий. Несмотря на снижение частоты их распространения, все они достаточно актуальны и несут в себе оттенки дисфории, раздражительной слабости, утрированный фасад наличествующего страха перед будущим.

Учитывая, что само по себе клинически дезадаптивное состояние конгруэнтно с целым рядом психических расстройств, агрессивное реагирование на III этапе может определяться не инициальной патологией, а быть, например, результатом актуализации имевшихся преморбидных расстройств или формированием других нозологических единиц. Речь идет о коморбидных взаимоотношениях и феноменах трансформации собственно расстройства адаптации.

Наиболее часто выраженность агрессивно-дисфорических проявлений отмечалась при наличии сопутствующей органической патологии (ее представительство характеризовалось травматической и сосудистой этиологией), аддиктивных расстройств (алкогольного генеза) и личностных девиаций (специфические расстройства личности и акцентуации характера).

Стадия реорганизации (разрешения) завершает реакцию утраты как таковую. При этом завершение конкретных переживаний означает не только возможность положительного выхода из реакции, но и вероятность преобразования этих переживаний и имеющихся психопатологических образований в другие конкретные нозологические формы.

Несовладение с ситуацией дезадаптации несет в себе жизнеопасные последствия и более «мягкие» исходы, определяемые глубокими поломками психики, по сравнению с теми, которое могло нести в себе искомое расстройство.

Первые последствия связаны с такими витально-деструктивными тенденциями, как суицидальные мысли и поведение, аддиктивное поведение, т. е. с явлениями, несущими в себе значимые атрибуты внутренней агрессии. Вторые же являются спаянными с коморбидной патологией, имеющей возможности формироваться в течение травматической реакции.

Результатом такого формирования является трансформационное развитие сочетанных расстройств и становление новых конкретных нозологических единиц. На первый план выходит другая семиотическая конструкция.

Таблица 4

Симптомология IV стадии психогенного реагирования

Примечание. * - Собственно нозологией не является.

Превалирующей сопутствующей патологией в стрессовых реакциях являются расстройства, несущие в себе выраженное деструктивное ядро, влияние которого из-за высокого агрессивного (разрушающего) потенциала распространяется и на внешние (социальные) жизненные составляющие, и на глубоко внутренние (персональные).

По встречаемости среди личностных расстройств преобладают эмоционально неустойчивое и пограничное; среди акцентуаций характера (которые хотя и не относятся к патологическим состояниям, но в условиях стрессовой ситуации могут оказывать влияние на ход патологического реагирования в целом): смешанная, неустойчивая и истероидная. В обозначенных конструкциях на выходе из патологической реакции наблюдались закрепление модели агрессивного ответа, низкая толерантность к фрустрирующим моментам, актуализация внутренних агрессивных тенденций, формирование очерченных или латентных депрессивных состояний с дисфорическим звеном реагирования.

Таким образом, выявлены следующие особенности агрессивного реагирования, ограниченного рамками патологического стресс-обусловленного состояния:

1) агрессия является одной из 3 наиболее распространенных аффективных реакций при нарушениях адаптации и может расцениваться как универсальная наравне с депрессией и тревогой;

2) определяется собственная динамика агрессивного реагирования в рамках обозначенной нозологии, определяемая слабой дифференцированностью в I стадии дезадаптации, началом формирования более четкой представленности, изолированности и структурированности агрессии во II, некоторым ретушированием в III и возможностью вклинивания инициальной агрессии в коморбидную конструкцию с формированием уже других клинических оттенков в IV стадии;

3) компиляция агрессивных проявлений дезадаптивного состояния с большей вероятностью происходит с аддиктивными расстройствами и личностными девиациями с частым становлением декомпенсированных форм приведенных расстройств.

Литература

1. Гнездилов А. В. Психология и психотерапия потерь. - СПб. : Речь, 2000. - 162 с.

2. Крукович Е. И., Ромек В. Г. Кризисное вмешательство. - Минск: ЕГУ, 2003. - 92 с.

3. Осипова А. А. Справочник психолога по работе в кризисных ситуациях. - Ростов н/Д : Феникс, 2005. - 315 с.

4. Семке В. Я., Платонов Д. Г., Новиков В. Э. Невротические пути агрессии. - Томск, Кемерово : ОАО ИПП «Кузбасс», ООО РПК «Радуга», 2006. - 208 с.

5. Чуркин А. А., Мартюшов А. Н. Краткое руководство по использованию МКБ-10 в психиатрии и наркологии. - М. : Триада-X, 1999. - 232 с.

Размещено на Allbest.ru