Гештальттерапия личностных расстройств

Размещено на http://www.allbest.ru/

Гештальттерапия личностных расстройств

А.А. Ермаков

Новосибирск, Государственная

медицинская академия

Резюме

Дано описание клинических особенностей и динамических расстройств личности. Пациенту может быть выставлен ошибочный диагноз большого депрессивного эпизода или генерализованного тревожного расстройства. В некоторых случаях пациентам с личностными расстройствами выставляется диагноз шизофрении. Проанализирована пограничное личностное расстройство с потерей идентичности и нарушением межличностных отношений. Показано значение ранней психотравмы и нарушение формирования целостной идентичности.

Summary

Description of clinical peculiarities and dynamic of personality disorders has been given. The patient can be misdiagnosed as major depressive episode of generalized anxious disorder. In soma cases patients with personality disorders are diagnosed as schizophrenic patients. A special form of a borderline personality disorder has been analyzed with the lost identity and disturbance of interpersonal relations. Value of early psycho-trauma and disturbance of formation of integral identity has been shown.

В исследованиях последнего времени отмечается рост числа лиц, обращающихся за психиатрической и психотерапевтической помощью, которым в ходе лечения и диагностики выставляется диагноз личностного расстройства (ЛР). В связи с этим приобретает интерес проблема лечения и психокоррекции ЛР, имеющая большое практическое значение. Пересматриваются положения, связанные с механизмами формирования ЛР. Акцентируется влияние семейных и культуральных факторов, включающих влияние членов референтных групп, сверстников, авторитетных фигур. У предрасположенных лиц могут формироваться черты характера, приводящие к нарушению адаптации и психологическому дискомфорту [6]. Согласно DSM-IV, у больных с ЛР имеют место глубоко укоренившиеся, негибкие, дезадаптационные паттерны в отношении и в восприятии окружающей обстановки и самих себя [4]. Если психотерапевт в состоянии пробиться сквозь защитную броню ЛР, он очень часто обнаруживает тревогу и депрессию. Для ЛР характерна тенденция создавать порочный круг, в котором уже непрочные интерперсональные связи становятся ещё хуже из-за формы адаптации, свойственной этим лицам. Нарушения при ЛР являются аллопластическими (приемлемыми для Эго). Люди, страдающие ЛР, не испытывают тревоги по поводу своего дезадаптивного поведения. В связи с этим люди с ЛР склонны к отказу от психотерапевтической помощи и отрицанию наблюдающихся у них нарушений. Поскольку лица с ЛР не испытывают боли по поводу того, что общество воспринимает их как лиц с серьёзными нарушениями, часто считается, что у них нет мотивации к лечению и их нельзя вылечить. Такие особенности не могут способствовать тому, чтобы специалисты по психическому здоровью занялись этими больными, и многие врачи отказываются работать с ними [4].

Цель: оценить гештальттерапевтическую парадигму ЛР и доказать её эффективность как оптимальной психокоррекционной тактики при психотерапии пациентов с ЛР.

DSM-IV подразделяет ЛР на три класса. Кластер А включает параноидное, шизоидное и шизотипическое ЛР. Субъекты с этими расстройствами кажутся странными и эксцентричными. Кластер В объединяет антисоциальное, пограничное, гистрионическое и нарцисстическое ЛР. Второй кластер, за исключением пограничного ЛР, характеризуется экстравертированностью. Кластер С - обсессивно-компульсивное, зависимое и ЛР избегания, характеризуется интровертированностью [6].

По МКБ-10, ЛР - это клинически значимые, устойчивые поведенческие состояния, выражающие характеристики индивидуального стиля и способа отношения к себе и другим. Данные состояния и типы поведения появляются либо в раннем возрасте, либо приобретаются позднее. Эти состояния, охватывающие глубоко укоренившиеся и постоянные модели поведения в ригидных ответных реакциях на широкий диапазон личностных и социальных ситуаций, определяются отклонениями от образа жизни обычного, «среднего» индивидуума с культуральными особенностями его восприятия, мышления, чувствования и межличностных отношений; часто сочетаются с различной степенью субъективного дистресса и нарушением социальной адаптации. Специфическое ЛР определяется как тяжелое конституциональное нарушение тенденций характера и поведения индивидуума, вовлекающее несколько сфер личности и сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграцией [11].

В ортодоксальной психиатрии понятие ЛР заменялось понятием психопатии. Психопатии представлялись как патологические состояния, проявляющиеся дисгармоническим складом личности, от которого страдают или сами больные, или общество [14]. Психопатии диагностировались на основании критериев П.Б. Ганнушкина [1]: (1) нарушение адаптации вследствие выраженных патологических свойств; (2) тотальность психопатических расстройств; (3) их относительная стабильность и малая обратимость. Считалось, что психопатии возникают как следствие: (1) заболевания - травмы головного мозга, инфекции, интоксикации, эндокринопатии; (2) врождённой неполноценности нервной системы, вызванной факторами наследственности, вредностями, воздействующими на плод, родовой травмой. Решающая роль отводилась наследственности (тот же тип характера, что и у родителей, сиблингов и родственников). Отмечалось также раннее проявление аномалий характера и их относительная неизменность в течение жизни [3]. Однако влияние внешних факторов для образования психопатий считалось недостаточным. Выделялись типы психопатий: конституционально-депрессивный, гипертимический, циклоидный, эмотивно-лабильный, астенический, истерический, возбудимый эпилептоидный, параноический, шизоидный, неустойчивый (безвольный), психастенический.

Вопрос этиологии и механизмов формирования личностных «отклонений» разрабатывался ещё Зигмундом Фрейдом, который считал, что личностные особенности являются результатом фиксации на одном из психосоциальных этапов развития и взаимодействия импульсов и людей в окружающей сфере. Он использовал термин «характер» для описания организации личности и выделил: 1) оральный характер; личности с этим типом пассивны и зависимы, слишком много едят и потребляют различные вещества; 2) анальный характер; личности пунктуальны, точны, экономны и упрямы; 3) характеры с навязчивостями, которые ригидны и над которыми доминирует жесткое супер-эго; 4) нарциссические характеры, агрессивные и думающие только о самих себе [10].

В современной медицине в вопросе об этиологии ЛР главенствующую роль играют генетические теории. В США проведены исследования психического состояния 15 тысяч пар близнецов. Среди монозиготных близнецов конкордантность для ЛР была в несколько раз выше, чем среди дизиготных близнецов. Большее число родственников с шизотипическим ЛР обнаружено в семейном анамнезе лиц, страдающих шизофренией, чем среди контрольных групп. В семьях больных с пограничным ЛР чаще обнаруживается депрессия, причём пограничные ЛР и расстройства настроения часто сосуществуют. Обсессивно-компульсивные особенности более часто наблюдаются у монозиготных, чем у дизиготных близнецов, и также у обсессивно-компульсивных личностей обнаруживается большее число признаков, связанных с депрессией. Особенности темперамента вырисовываются в детстве, в дальнейшем они могут быть соотнесены с ЛР, развивающимся в подростковом периоде.

Последнее время признаётся значимость социокультуральных факторов в возникновении ЛР. Некоторые ЛР могут возникать из-за плохой родительской заботы, т.е. из-за несоответствия между темпераментом и опытом по выхаживанию детей. Тревожный ребёнок, воспитанный также тревожной матерью, более подвержен ЛР, чем тот же самый ребёнок, если бы его вырастила спокойная мать. Причины ЛР можно видеть в социальных факторах. Генетическая предрасположенность, возможно, является лишь предрасположенностью человека к способности специфически реагировать на определённые социальные условия. В связи с изменениями современного общества в сторону экстравертированности, возросшей скоростью жизни и информационной нагрузкой, повышения у людей экзистенциальной, онтологической тревоги социологические исследования показывают рост лиц с нарциссической и пограничной личностной ориентацией [6].

Гештальттерапевтическая парадигма дополняет и является близкой экзистенциально-феноменологической концепции понимания развития ЛР. Благодаря целостному взгляду на человека, предполагающему единство его психологического, биологического и социального существования, гештальтпарадигма продуктивна для понимания и терапии патологических нарушений. Гештальттерапия является одним из типов личностно-ориентированной психотерапии и позволяет наметить стратегии установления контакта с «трудными» пациентами. У индивида, психическое здоровье которого нарушено, нарушены внутриорганизмическая целостность, гомеостатическое равновесие и способность к творческому приспособлению.

Наиболее значимы для понимания психотерапии ЛР принципы гештальтподхода [8, 9]. Принцип целостности - человек представляет собой целостный организм в единстве его биологических, психологических, социальных и духовных аспектов, это единый гештальт со своей окружающей средой. Принцип равновесия - здоровый организм способен поддерживать гомеостатическое равновесие со своей средой, т.е. способен, используя окружающую среду, удовлетворять значимые потребности. Принцип творческого приспособления - здоровый организм приспосабливается к изменяющимся условиям среды, находя возможности для удовлетворения своих нужд.

По Фрицу Перлзу, накопление незакрытых гештальтов происходит в процессе приспособления организма к окружающей среде и проявляет себя повторяющимися (хроническими) затруднениями этого процесса - расстройствами self. Self - это специфический для каждого человека процесс, характеризующий его собственный способ реагирования в соответствии с его личным «стилем» [8]. Современные техники гештальтподхода, в частности, работа «на границе контакта», когда все проблемы пациента актуализируются в контакте с терапевтом, могут быть использованы в качестве скрининга для выявления ЛР.

ЛР кластера А характеризуются дестабилизацией взаимодействия и нарушением связей между отдельными функциями self. При параноидном ЛР доминирует проективный способ регуляции контакта, состоящий в приписывании другим своих ощущений, эмоций, мыслей, проблем, которые отрицаются у себя. В шизоидном ЛР наряду с проективным механизмом, выражающимся в проецировании своих потребностей, желаний, страхов в фантазии, также присутствует ретрофлексивная закрытость границ, эмоциональная холодность, изоляция от окружающих, затруднение в том, чтобы начать действовать. При шизотипическом ЛР типичны расплывчатость границ self и низкая спаянность между отдельными его функциями.

В кластере B общей чертой следует считать слабость функции ego. При гистрионическом ЛР слабость функции ego приводит к зависимости от внимания окружающих. При нарциссическом ЛР существует искусственно раздутый self при слабой функции ego, что при фрустрациях может приводить к нарциссической тревоге или депрессии. В структуре антисоциальной личности наряду с отсутствием функции ego существует и слабость функции personality, не представлены тревога и страх, поэтому эти личности не боятся последствий своих действий, а ориентированы на получение удовольствия любой ценой, без учёта реальной возможности наказания. При пограничном ЛР self рыхлый, ему не свойственно состояние спаянности. Более выражено дезинтегрирующее влияние функции id, что выражается в нарушении идентичности у данных личностей.

В кластере С объединяющий фактор - это использование ригидных, дезадаптивных механизмов регуляции контакта. При зависимом ЛР доминирует конфлюэнтный механизм - состояние слияния вследствие временного отсутствия границы-контакт, склонность к построению симбиотических отношений. Любой резкий разрыв конфлюэнции повлечёт за собой сильную тревогу, усиленную чувством вины. При ЛР избегания часто применяется дефлексия, состоящая в уклонении от контакта путём отведения энергии от того объекта, на который она была первоначально направлена и перенесении переживаний в «промежуточную зону» умственных процессов (мысли, фантазии и мечты). При обсессивно-компульсивном ЛР при слабости функции ego имеется гипертрофированная функция personality. Наиболее частый механизм прерывания контакта - интроекция - тенденция переносить на self ответственность за то, что на самом деле является частью окружающей среды.

Обследовано 17 пациентов с ЛР и проведено их психокоррекционное лечение в рамках гештальттерапевтического направления.

Пациентка Е., 24 лет, трижды стационировалась в психиатрическую больницу, предыдущая госпитализация два года назад. Последняя госпитализация в ПБ по направлению психиатра ПНД. Пациентка последний год ничем не занимается, не выходит из дома, большую часть времени проводит в своей комнате или постели. Не следит за внешним видом, принимает пищу в одиночестве. Настроение плохое. При приёме: напряжена, сидит в согбенной позе, голос при беседе маломодулирован. Внешне неряшлива в одежде, безразлична к внешнему виду. Говорит, что не может есть, так как её постоянно тошнит. Предъявляет жалобы на слабость, сердцебиение, плохое настроение. Тяготится своим состоянием. Суицидные мысли отрицает. Патологической психопродукции не выявляет. Диагноз направления: «параноидная шизофрения, непрерывное течение, депрессивное состояние».

Больная родилась в семье служащих. Беременность и роды без особенностей. Ребёнком росла и развивалась нормально. Когда Е. было 2 года, её родители расторгли брак, и с тех пор отец не навещал семью. Впервые обратилась в отделение пограничных состояний МКПБ № 3 в 19 лет для психиатрического освидетельствования по поводу смены пола. Ранее на учёте у психиатра не состояла, но обращалась к участковому психиатру в диспансер, где поставлен диагноз «транссексуализм». Ведущие жалобы при первой госпитализации включали снижение настроения, уменьшение интереса к жизни, сложности в общении. Эти жалобы связывались пациенткой с «невозможностью продолжать жизнь в чужом теле, отсутствием друзей, непониманием её проблем окружающими».

Со слов пациентки, ощущения чужеродности собственного тела появились в детстве. В подростковом возрасте пациентка начала находить в себе «больше черт сходства с мальчиками, нежели с девочками». В последние годы обучения в школе пациентка испытывала проблемы в общении со сверстниками. Нарушение отношений с окружающими вызывало чувство отчаяния, ухудшение настроения и снижение успеваемости в школе. Ощущение одиночества, депрессии и беспомощности продолжались и после поступления в техникум, где «все считали её замкнутой и странной». Также в тот период отмечались эпизоды «необычных ощущений», заключающихся в невозможности разобраться в себе. Пациентка совершила две суицидальные попытки, мотивировав своё поведение как желание избавиться от проблем своей «ненормальности», избавить родственников от необходимости общаться с ней.

На момент обследования: сниженное настроение, тревожность. Нарушений мышления и двигательно-волевой сферы не выявлено. Первое время неохотно вступала в формальный контакт, была неинициативная, на вопросы отвечала односложно. Причину поступления связывала с плохим соматическим состоянием. По мере пребывания в отделении стала активнее, выровнялось настроение, включалась в труд, выборочно общалась с больными, была малозаметна и упорядочена в поведении. Бреда и обманов восприятия не выявляла. Получала психофармакологическое лечение. Со стороны соматоневрологического статуса патологии не выявлено. По данным МРТ головного мозга не выявлено очаговой патологии. По данным экспериментально-психологического исследования не выявлено данных, свидетельствующих об изменении психической деятельности по шизофреническому типу. На первый план выступают расстройство половой идентификации и несформированность понимания другого человека.

Анамнестически у пациентки определены эпизоды псевдопсихотического восприятия, проявляющиеся (1) невозможностью оценки ситуации - проблемы с рефлексией эмоционального состояния вплоть до глубокого чувства смешанности, ощущения отсутствия принадлежности самой себе, невозможности принятия элементарных решений; (2) ощущениями, не переживаемыми ранее - возникновение трудно вербализуемых переживаний; (3) деперсонализационными переживаниями. Симптомы пациентки соответствовали критериям пограничного ЛР: нарушение идентичности; повторяющееся суицидальное поведение, жесты или угрозы совершения суицида, самоповреждающее поведение; аффективная нестабильность вследствие реактивности настроения (эпизодическая интенсивная депрессия, дисфория, раздражительность, тревога); хроническое чувство пустоты; неадекватная интенсивная злость, затруднение в контролировании злости.

Тестирование с применением Пересмотренного Диагностического Интервью для пограничного ЛР Гандерсона и Занарини выявило нарушения по секциям аффективных нарушений, импульсивного поведения, нарушений межличностных отношений и количество баллов, равное «9». Пациентке проведён курс индивидуальной и групповой гештальттерапии. Основную задачу психотерапии представляло осознание и коррекция дезадаптивных механизмов прерывания контакта, проявляющихся в проекции и ретрофлексии. Регрессия и диффузия self пациентки сопровождалась повышенной, не соответствующей возрасту зависимостью от авторитетных фигур, тенденцией к установлению симбиотических отношений. Покорность и послушание чередовались у пациентки с эпизодами протеста против опеки матери и бабушки, которые носили псевдоэмансипированный характер, имея целью удовлетворение зрелых потребностей при сохранении преимуществ инфантильной позиции. Проявлением переноса в поведении являлись оживляющиеся в общении с врачом типовые клише инфантильных ожиданий защиты, опеки, сопровождаемые страхом её лишиться, а также соперничества с целью произвести впечатление. Врач в процессе переноса выступал в качестве авторитетной фигуры отца. Осознание этих механизмов в общении с врачом и отреагирование старой травмирующей ситуации в новых, безопасных условиях помогло больной увидеть искажения и в своём общении с другими лицами, что повысило точность её оценки окружающей действительности и эффективность социального поведения. В результате терапии пациентка улучшила отношения с матерью, устроилась на работу по специальности, познакомилась с молодым человеком.

Таким образом, терапевтическая задача в случае личностного расстройства оказывается более сложной, коррекция длительной, а прогноз менее благоприятным, так как речь идёт не об устранении конкретной дезадаптивной реакции на стрессогенный фактор, а об изменении структуры личности. В ходе терапии особое значение приобретает образовательная функция психотерапевта, который обязан проинформировать пациента о том, как он воспринимает проблему. Основной терапевтической задачей становится превращение ego-синтонных симптомов в ego-дистонные. По мнению Greenson (1967), «специалист обязан создать условия для возникновения «рабочего альянса», несмотря на возможные, явно выраженные, собственные негативные реакции» (цит. по Короленко Ц.П., 2000, 2003) [6].

Литература

личность расстройство идентичность психотравма

1. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика.- М., 1933.- С. 3-139.

2. Гингер С., Гингер А. Гештальттерапия контакта.- СПб.: Спец. л-ра, 1999.- С.119-121.

3. Головин С.Ю. Словарь практического психолога.- Минск: «Харвест», 1997.- С. 537.

4. Каплан Г.И., Сэдок Б.Д. Клиническая психиатрия.- М.: Медицина, 1998.- Т. 1.- С. 628-629.

5. Кернберг О.Ф. Агрессия при расстройствах личности и перверсиях.- М.: «Класс», 2001.- С. 9-11.

6. Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Психоанализ и психиатрия.- Новосибирск: Изд-во НГПУ, 2003.- С. 343-345.

7. Перлз Ф. Гештальтподход и Свидетель терапии.- М.: Изд-во «Либрис», 1996.- 240 с.

8. Перлз Ф. Практика гештальттерапии.- М: Ин-т общегуманитарных исслед., 2000.- С. 258-264.

9. Робин Ж.-М. Гештальттерапия.- М.: Эйдос, 1996.- 64 с.

10. Фрейд З. Психология бессознательного / Пер. с англ.- Новосибирск: «РИФ плюс», 1997.

11. Чуркин А.А., Мартюшов А.Н. Руководство по использованию МКБ-10 в психиатрии и наркологии.- М.: «Триада-Х», 1999.- С. 90-96.

12. Юнг К.Г. Психологические типы / Пер. с нем.- М.: «Университетская книга», 1996.

13. Erikson E.H. Identity and identity diffusion // The Self in Social Interaction / C. Gordon, K.J. Gergen (eds) .- New York: Wiley, 1968.

14. Schneider K. Der Psychopat in heutiger Sicht // Fortschritte der Neurologie, Psychiatrie und ihrer Grezgebiete.- 1958.- H. 1.- S. 1-6.

Размещено на Allbest.ru