Гештальттерапия личностных расстройств

Размещено на http://www.allbest.ru/

Статья по теме:

Гештальттерапия личностных расстройств

А.А. Ермаков, Новосибирск, Государственная медицинская академия

Резюме

травма расстройство личность клинический

Дано описание клинических особенностей и динамики расстройств личности. Расстройства личности - относительно новая диагностическая категория, включенная в DSM-IV (1992), DSM-IV-TR (2000). Два главных аспекта встают при диагностике личностных расстройств: присутствие фактора социально-психологической дезадаптации; история серьезной и обычно хронической травмы в детстве, которая может включать комбинацию эмоционального, физического и сексуального насилия. Пациенту может быть выставлен ошибочный диагноз большого депрессивного эпизода, генерализованного тревожного расстройства или шизофрении.

Summary

The article concerns clinical features and Gestalt-dynamic of Personality Disorders. Personality Disorders is relatively new diagnostic category included in DSM-IV (1992), DSM-IV-TR (2000) and DSM-III-R (1982). Two main casual determinants of Personality Disorders are single out: (1) the capacity for profound allopathic; (2) the history of severe and usually chronic childhood trauma, that includes a combination of emotional, physical and sexual abuse. Distinct ego-states are formed after trauma. They carry the content of traumatic experience and this explains different false diagnosis: one ego-state might present a depression, whereof another - anxiety. Consequently, patient receives a diagnosis of major depression or generalized anxiety disorder, are diagnosed as schizophrenia.

В исследованиях последнего времени отмечается рост числа лиц, обращающихся за психиатрической и психотерапевтической помощью, которым в ходе лечения и диагностики выставляется диагноз личностного расстройства. В связи с этим приобретает интерес проблема лечения и психокоррекции личностных расстройств, имеющая важное практическое значение. В последние годы пересматриваются положения, связанные с механизмами формирования личностных расстройств. Акцентируется влияние не только семейных, но и культуральных факторов, включающих в себя влияние членов референтных групп. У предрасположенных лиц могут формироваться определённые черты характера, приводящие к нарушению адаптации и психологическому дискомфорту [4]. Согласно Классификации психических болезней DSM-IV (США, 1992), у больных с расстройствами личности (ЛР) имеют место глубоко укоренившиеся, негибкие, дезадаптационные паттерны в отношении и в восприятии окружающей обстановки и самих себя [2]. Для ЛР характерна тенденция создавать порочный круг, в котором уже непрочные интерперсональные связи становятся ещё хуже из-за формы адаптации, свойственной этим лицам. Нарушения при ЛР являются аллопластическими (приемлемыми для эго); люди, страдающие личностными расстройствами, не испытывают тревоги по поводу своего дезадаптивного поведения. Поскольку лица с расстройствами личности, как правило, не испытывают боли по поводу того, что общество воспринимает их как лиц с серьёзными нарушениями, часто считается, что у них нет мотивации к лечению. Такие особенности не могут способствовать тому, чтобы специалисты по психическому здоровью занялись этими больными, и многие врачи отказываются работать с ними [2].

Отто Кернберг, один из крупнейших специалистов в области расстройств личности, сформулировал структурные особенности пациентов стяжелыми ЛР, лежащими за видимым многообразием их симптомов. 1. Диффузная (или размытая) личностная идентичность - наличие нескольких никак не связанных частичных, противоречивых образов себя. 2. Преимущественное использование примитивных защитных механизмов (низкого уровня) - расщепления, проективной идентификации, примитивных идеализации и обесценивания, отрицания. 3. Сохранная проверка реальности, т.е. способность отличать внутреннюю реальность (мысли, чувства, желания) от внешней и реалистически оценивать мотивацию поведения, как собственную, так и других людей. Первые два критерия объединяют пограничную организацию личности, по Кернбергу, с более тяжелыми психотическими расстройствами. Третий - с более лёгкими невротическими расстройствами и нормой [3].

Последнее время признаётся значимость социокультуральных факторов на возникновение ЛР. Некоторые ЛР могут возникать из-за плохой родительской заботы, т.е. из-за несоответствия между темпераментом и опытом по выхаживанию детей. S.Chess, A. Thomas назвали это «ценным соответствием». Культура, которая призывает к агрессии, невольно способствует развитию параноидных и антисоциальных ЛР. Выраженные изменения современного общества в сторону экстравертированности, возросшая скорость жизни, информационная нагрузка и повышение у людей экзистенциальной, онтологической тревоги обусловили рост лиц с нарциссической и пограничной личностной ориентацией [4].

Наиболее удобной для понимания механизмов развития ЛР, коррекции и психотерапии является гештальттерапевтическая парадигма. Благодаря целостному взгляду на человека, предполагающему единство его психологического, биологического и социального существования, применению основных понятий - фигура/фон, граница и цикл контакта, которые характеризуют особенности взаимодействия организма и среды, парадигма гештальта оказывается продуктивной для понимания и терапии различных патологических нарушений, в частности, личностных расстройств. Гештальттерапия является одним из типов личностно ориентированной психотерапии и позволяет наметить стратегии установления контакта с «трудными» пациентами, характеризующимися интенсивным проявлением механизмов прерывания контакта: проекции, интроекции, конфлюэнции, ретрофлексии, дифлексии и др. Диагностика ведущего механизма позволяет сознательно выбирать те поведенческие паттерны, которые будут его нейтрализовать. У индивида, психическое здоровье которого нарушено, отмечается нарушение внутриорганизмической целостности (согласованности между психическими и физиологическими процессами), нарушение гомеостатического равновесия (жизненно важные потребности организма не удовлетворены в силу внешних или внутренних причин) и нарушение способности к творческому приспособлению (использование собственных возможностей и возможностей среды для удовлетворения потребностей).

Значимыми для понимания и психотерапии ЛР являются принципы гештальтподхода [5, 6]. Принцип целостности - человек представляет собой целостный организм в единстве его биологических, психологических, социальных и духовных аспектов, он представляет собой единый гештальт со своей окружающей средой (поле «организм/среда»). Принцип равновесия - здоровый организм способен поддерживать гомеостатическое равновесие со своей средой, т.е. способен, используя окружающую среду, удовлетворять значимые потребности. Принцип творческого приспособления - здоровый организм приспосабливается к изменяющимся условиям среды, находя возможности для удовлетворения своих нужд.

По Фрицу Перлзу, накопление незакрытых гештальтов - полностью или частично неудовлетворённых потребностей - происходит в процессе приспособления организма к окружающей среде и проявляет себя повторяющимися (хроническими) затруднениями этого процесса - расстройствами self. Self - это специфический для каждого человека процесс, характеризующий его собственный способ реагирования в данный момент и в данном поле в соответствии с его личным «стилем» [5]. Функционирование человека в окружающей его среде происходит на границе между индивидуумом и окружающей средой. На этой границе происходят все психологические и психопатологические явления [6]. Современные техники гештальтподхода, в частности, работа «на границе контакта», когда все проблемы пациента актуализируются в контакте с терапевтом, могут быть использованы в качестве скрининга для выявления ЛР. В гештальтподходеself функционирует в трёх режимах: «id», «ego» и «personality». Функция id связана с внутренними импульсами, жизненно важными потребностями и их телесными проявлениями. Функция ego - активная функция, включающая как факт осознания человеком своих потребностей, так и принятие ответственности за свои выборы, формы потери функции ego часто называют сопротивлениями. Функция personality отвечает за «вербальное представление субъекта о самом себе», это функция интегрирования жизненного опыта, лежащая в основе ощущения самости [1]. ЛР проявляются потерей одной из функцийлибо дисбалансом между составляющей взаимодействия функций self, когда присутствует совокупность устарелых или анахроничных реакций, застывших в виде «структуры характера», воспроизводящей модели поведения, усвоенные раньше и вдругом месте, что ведёт к нарушению творческого приспособления организма к окружающей среде.

Опишем некоторые ЛР с позиций гештальтподхода. ЛР кластера A (DSM-IV) характеризуются выраженной дестабилизацией взаимодействия и нарушением связей между отдельными функциями self. При параноидном ЛР доминирует проективный способ регуляции контакта, состоящий в приписывании другим собственных ощущений, эмоций, мыслей, проблем, которые отрицаются у себя. В шизоидном ЛР наряду с проективным механизмом, выражающимся проецированием своих потребностей, желаний, страхов в фантазии, также присутствуют ретрофлексивная закрытость границ, эмоциональная холодность, изоляция от окружающих, затруднение в том, чтобы начать действовать. При шизотипическом ЛР имеют место расплывчатость границ self и низкая спаянность между отдельными его функциями, однако не доходящее до уровня, характерного для шизофрении. В кластере B общей чертой следует считать слабость функции ego. При гистрионическом ЛР слабость функции ego приводит к зависимости от внимания окружающих. При нарциссическом ЛР существует искусственно раздутыйself при слабой функции ego, что при фрустрациях приводит к выраженной нарциссической тревоге или депрессии, сравнимой с экзистенциальной. В структуре антисоциальной личности, наряду с отсутствием функции ego, существует и выраженная слабость функции personality, но не представлены тревога и страх, поэтому эти личности не боятся последствий своих действий, а ориентированы на получение удовольствия любой ценой, без учёта реальной возможности наказания. При пограничном ЛР self рыхлый, ему не свойственно состояние спаянности. Более выражено дезинтегрирующее влияние функции id, что выражается в нарушении идентичности у данных личностей. В кластере С объединяющий фактор - это использование ригидных, дезадаптивных механизмов регуляции контакта. При зависимом ЛР доминирует конфлюэнтный механизм - состояние слияния вследствие временного отсутствия границы-контакт, склонность к построению симбиотических отношений, при этом self не может быть выделен. Любой резкий разрыв конфлюэнции повлечёт за собой тревогу, нередко усиленную чувством вины. При ЛР избегания часто применяется дефлексия, состоящая в уклонении от контакта путём отведения энергии от того объекта, на который она была первоначально направлена, и перенесения переживаний в «промежуточную зону» умственных процессов (мысли, фантазии и мечты). При обсессивно-компульсивном ЛР при слабости функции ego имеется гипертрофированная функция personality. Наиболее частый механизм прерывания контакта - интроекция - отмечается тенденция переносить на self ответственность за то, что на самом деле является частью окружающей среды.

Терапевтическая задача в случае ЛР оказывается более сложной, коррекция длительной, а прогноз менее благоприятным, так как речь идёт не об устранении конкретной дезадаптивной реакции на стрессогенный фактор, а об изменении структуры личности. В ходе терапии особое значение приобретает образовательная функция психотерапевта, который обязан проинформировать пациента о том, как он воспринимает проблему. Терапевтической задачей становится превращение синтонных симптомов ego в дистонныеego. «Специалист обязан создать условия для возникновения «рабочего альянса», несмотря на возможные, явно выраженные, собственные негативные реакции» [4].

Литература

1. Гингер С., Гингер А. Гештальттерапия контакта.- СПб.: Спец. Литература, 1999.- С.119-121.

2. Каплан Г.И., Сэдок Б.Д. Клиническая психиатрия.- М.: Медицина, 1998.- Т.1.- С.628-629.

3. Кернберг О.Ф. Агрессия при расстройствах личности и перверсиях.- М.: Независимая фирма «Класс», 2001.- С. 9-11.

4. Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Психоанализ и психиатрия.- Новосибирск: Изд. НГПУ, 2003.- С. 343-345.

5. Перлз Ф. Практика гештальттерапии.- М: Ин-т общегуманитарных исслед., 2000.- С. 258-264.

6. Робин Ж.-М. Гештальттерапия.- М.: «Эйдос», 1996.- С. 64.

Размещено на Allbest.ru