Феноменология и систематика пограничных психических расстройств при дерматологических заболеваниях

Размещено на http://www.allbest.ru/

психический нарушение дерматологический заболевание

Статья по теме:

Феноменология и систематика пограничных психических расстройств при дерматологических заболеваниях

Т.В. Раева, С.М. Уманский, Тюмень, Государственная медицинская академия

Резюме

С целью разработки систематики психических нарушений у больных с кожной патологией проведено клинико-психопатологическое исследование 750 пациентов с дерматологическими заболеваниями (атопический дерматит, псориаз, экзема, буллезные дерматозы, аллергические дерматиты, акне и витилиго). У 86 % обследованных выявлены пограничные психические расстройства, представленные депрессивными, астеническими, тревожными, истерическими, обсессивно-фобическими и ипохондрическими нарушениями. Феноменологический анализ показал преобладание депрессивных расстройств, от легких невротических реакций до выраженных депрессивных состояний, в 28 % случаев с коморбидными нарушениями. Психопатологические проявления были патогенетически взаимосвязаны с клиникой дерматологического заболевания, формируясь вокруг таких стержневых симптомов, как зуд, нарушение сна и переживания из-за косметического дефекта.

Abstract

Clinical psychopathological study was carried out to work out the systemic approach to psychic disorders of the patients with skin pathology. 750 patients with dermatological disorders (atopic dermatosis, psoriasis, eczema, bullous dermatosis, allergic dermatosis, acne and vitiligo) were examined. 86 % of the patients under examination were found to have psychic disorders bordering with depressive, asthenic, hysteric, anxious, obsessive phobic and hypochondric disturbances. Phenomenological analysis revealed predominance of depressive disturbances with mild neurotic reactions or strong depression, 28 % of cases with comorbid disturbances. Psychopathological manifestations were pathogenetically connected with the clinic of dermatological disease and presented by such symptoms as itching, sleep disturbances and emotional suffering due to cosmetic effect.

Существенное значение психических факторов в возникновении, течении и прогнозе заболеваний кожи определяет необходимость участия психиатра в их изучении, разработке терапии и реабилитации [3, 8]. В тоже время больные дерматозами редко обращаются за помощью к врачам-психиатрам, что затрудняет оценку распространенности психических расстройств и их нозологической структуры у этой группы больных. Актуальным до настоящего времени является и клинико-теоретический аспект: понимание сущностного компонента механизмов формирования пограничных психических расстройств у дерматологических больных. В отечественной литературе существуют лишь единичные публикации, посвященные этой актуальной проблеме [3]. Отсутствие систематизированных и классифицированных данных, касающихся взаимосвязи кожных патологических процессов и психического состояния больных, а также необходимость в дальнейшем научного обоснования методов психофармакологической и психотерапевтической коррекции психических нарушений при заболеваниях кожи послужили основанием для проведения их углубленного исследования.

На базе областного кожно-венерологи-ческого диспансера проведено безвыборочное клинико-психопатологическое обследование 750 больных (48 % мужчин, 52 % женщин) с заболеваниями кожи (атопический дерматит, псориаз, буллезные дерматозы, экзема, аллергический дерматит, акне и витилиго). Возраст обследуемых варьировал от 12 до 65 лет.

В результате исследования пограничные психические расстройства разной степени выраженности при дерматологических заболеваниях были выявлены у 645 (86 %) из 750 обследованных больных. Без психических нарушений было 105 (14 %) больных. Прослеживалась взаимосвязь психических расстройств с клиническими проявлениями дерматологических заболеваний, личностными особенностями больных и вегетативными дисфункциями. Значительную роль в возникновении и декомпенсации болезненных нарушений играли психогенные факторы. На протяжении всей болезни в клинической структуре психических нарушений отмечалось преобладание симптоматики невротического уровня с сохранением у больного критического отношения к основным болезненным расстройствам. Это позволило квалифицировать выявленные нарушения как пограничные психические расстройства [1, 4].

В соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 выявленные психические нарушения разделены на четыре группы: в 56 % случаев они отнесены к кластеру невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (F40-F48), в 32 % - к аффективным, преимущественно депрессивного спектра (F32-F34.1), в 12 % - к расстройствам личности и поведения в зрелом возрасте (F60--61).

Группа невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств была в 10 % наблюдений представлена смешанным тревожным и депрессивным расстройствами (F41.2), в 8 % - фобическим и тревожным расстройствами (F40.8). Диссоциативные расстройства (F44.88) выявлялись у 10 % больных. Расстройства адаптации (F43.2) были диагностированы у 11 %, ипохондрические (F45.2) - у 9 %, социальные фобии (F40.1) - у 3 %. Другие невротические расстройства (F48.8) обнаружены у 5 % дерматологических больных. Второй по распространенности среди психических расстройств при кожной патологии была группа расстройств настроения, которая состояла из депрессивного эпизода (F32 - 21 %) разной степени выраженности (легкий - 8 %, средней степени - 7 %, тяжелый без психотической симптоматики - 6 %) и рекуррентного депрессивного расстройства (F33 - 3 %), а также дистимии (F34.1 - 8 %). Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте были представлены следующими типами: эмоционально неустойчивым (F60.30 - 4 %), тревожным (F60.6 - 3 %), астеническим (F60.7 - 2 %), истерическим (F60.4 - 2 %) и смешанным (F61.0 - 1 %).

Систематика пограничных психических расстройств при дерматологических заболеваниях была основана на феноменологическом принципе (симптом, синдром), развитом в работах К. Ясперса [5]. В феноменологическом плане среди психической патологии у обследуемых больных самыми распространенными были депрессивные расстройства (21 %), от легких невротических реакций до выраженных депрессивных состояний, у 28 % с коморбидными нарушениями (астеническими, тревожными, истерическими, обсессивно-фобическими, ипохондрическими). Вместе с тем эти расстройства у 51 % больных имели самостоятельный характер. Так, астенические расстройства в изолированном виде выявлены у 13 %, тревожные - у 11 %, истерические - у 10 %, ипохондрические - у 9 %, обсессивно-фобические - у 8 %.

С помощью разработанного нами опросника-самооценки больными своего состояния установлено, что наряду с неприятными ощущениями, связанными с хронической кожной патологией, пациенты с депрессивными расстройствами (21 %) предъявляли жалобы на повышенную физическую утомляемость (89,1 %), головную боль (87,4 %), пониженное настроение (85,1 %), раздражительность (77,6 %), быструю психическую истощаемость (66,7 %), нарушение сна (62,1 %), тревогу и постоянные опасения обострения заболевания (46 %). Особенно выраженными депрессивные переживания были у подростков и юношей из-за изменения своей внешности. Переживания больных усугублялись самим характером лечения различными мазями с неприятным запахом, примочками, красящими лечебными средствами, которые пропитывали всю одежду, необходимостью соблюдать гипоаллергенную диету и испытывать другие ограничения. В структуре депрессивных расстройств наряду с тревогой, возникало чувство отверженности, безысходности, которые порой сопровождались суицидальным поведением (5,6 %).

Астенические нарушения (13 %) характеризовались снижением физической и умственной работоспособности, рассеянностью внимания (89,2%), ощущением общей слабости, вялости, повышенной утомляемости (83,8%), головной болью (74,3%). Больные становились чрезвычайно ранимыми и обидчивыми (73 %). У них отмечались неустойчивость настроения (73 %) и снижение аппетита (64,8 %). На выраженность астенической симптоматики значительной влияние оказывал зуд (93,2 %), который наблюдался практически у всех больных. Он сопровождался стойкими нарушениями сна (91,9 %). Астения нередко сочеталась с внутренней напряженностью (62,2 %) и широко представленными вегетативными расстройствами (60,8 %), раздражительностью (51,4 %), аффективными реакциями (33,8 %).

Тревожные расстройства (11 %) характеризовались внутренним беспокойством (97,1 %), настороженностью (94,3 %), тяжелыми переживаниями из-за косметического дефекта (91,5 %), мыслями, что все болезненные проявления, обезображивающие внешность, видны окружающим. Сами больные часто отмечали у себя раздражительность (90,1 %), нарушение внимания (90,1 %), неустойчивость настроения (87,3 %), расстройство сна (84,5 %) (нарушение засыпания, частые пробуждения среди ночи). Тревожные состояния часто возникали на фоне вегетативных расстройств (87,3 %) (чувства удушья, сердцебиения, неприятных ощущений в области сердца, внутренней ознобоподобной дрожи и др.), развернутые вегетативные пароксизмы приводили к возникновению панических состояний (39,4 %).

Истерические расстройства (10 %) проявлялись эмоциональными, вегетативными и сенсорными нарушениями. Отмечалась эмоциональная лабильность (82,8 %), по самому незначительному поводу возникали бурные истерические реакции (65,6 %). Для этих больных особое значение имела внешность, поэтому они особенно тяжело переживали наличие косметического дефекта. Реакции пациентов были преувеличенными и не соответствовали тяжести болезни. Нередко болезнь служила способом достижения целей и удовлетворения своих потребностей. Больные старались привлечь к себе внимание окружающих, вызвать сочувствие, всем своим поведением изображая «страдальца», «мученика». Сенсорные расстройства наблюдались чаще в виде гиперестезий и парестезий. Вегетативные расстройства (62,5 %) были представлены своеобразными, длительными головными болями, неприятными ощущениями в виде спазмов, чувством комка в горле, учащением пульса, сосудистыми реакциями, чувством слабости в руках и ногах.

При ипохондрической симптоматике (9 %) отмечалась чрезмерная фиксация на болезненных ощущениях. Больные постоянно рассматривали пораженные участки кожи, прикасались к ней (86,2 %), испытывали чувство собственной неполноценности (82,7 %), опасались неизлечимости своей болезни (77,6 %), выглядели мрачными, подавленными, угрюмыми, все их мысли были сосредоточены на болезни. Малейшее ухудшение заболевания, появление новых высыпаний, даже самых незначительных или возникновение других симптомов (вегетативно-сосудистых расстройств, нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта и др.) вызывали внутреннее напряжение, беспокойство, опасение дальнейшего ухудшения болезни, чувство обреченности. Этим пациентам казалось, что заболевание у них протекает тяжелее, исход его хуже, чем у других.

Обсессивно-фобические расстройства (8 %) проявлялись наличием постоянного страха появления новых высыпаний (94,2 %), страха заснуть и во сне расчесать кожу, сведя на нет результаты лечения (88,4 %), навязчивых мыслей заразиться другим более тяжелым дерматологическим заболеванием (67,3 %), а также страха неблагоприятного исхода болезни (57,6 %). Зуд у 53,8 % больных при кожной патологии (экзема, атопический дерматит) принимал привычный характер. Пациенты расчесывали как больную, так и здоровую кожу, особенно при эмоциональном напряжении. Такое поведение являлось стереотипным способом снятия психической напряженности, что сближает эти действия с компульсивными. Социофобии были выявлены у 3,1 % обследованных больных, они испытывали страх появляться в обществе вследствие косметического недостатка, как им казалось, крайне неприятного для окружающих. Опасались неприязненного, брезгливого отношения к себе, считали свое заболевание «позорным», свидетельствующим об их неполноценности. Стремление избегать «пугающих» ситуаций приводила больных к почти полной социальной изоляции. Стратегия избегания способствовала тому, что больные модифицировали свою деятельность, создавали систему предпочтений, которые для окружающих не всегда были понятны. В тоже время у них сохранялось понимание чрезмерности и неразумности страха, но не в момент нахождения в самой ситуации, а перед вхождением и после выхода из нее.

Важно отметить, что дифференциация пограничных психических расстройств при кожной патологии была сопряжена со значительными трудностями, вследствие того что они часто носили полиморфный характер. У одного и того же больного могли иметь место астенические, тревожные и депрессивные нарушения. Иными словами, речь шла о коморбидности расстройств [6]. Понятие коморбидности (соболезненности), широко используемое в клинической психиатрии последних лет, связано с применением множественных диагнозов, дающих дополнительную информацию о взаимосвязи между сосуществующими расстройствами, их прогнозе и лечении.

Данные проведенного исследования показали, что коморбидность психических расстройств при дерматологических заболеваниях, скорее правило, чем исключение. В большинстве случаев при невротических расстройствах у больных с кожной патологией наблюдались высокие показатели коморбидности с аффективной патологией, что согласуется с данными И.Ю. Дороженкаи др. [2]. На первом месте по частоте среди коморбидных состояний у обследуемых больных находились астения и депрессивные расстройства (11 %). Вторыми по частоте наблюдались тревожные и депрессивные расстройства (10 %), характеризующиеся широким спектром клинических проявлений. Они были настолько взаимосвязаны, что это порой затрудняло их четкую дифференциацию. Трудности диагностики коморбидных тревожных и депрессивных расстройств у больных с кожной патологией можно объяснить общностью их некоторых болезненных проявлений [7]. Сочетание тревожных и депрессивных нарушений приводило к тому, что симптомы тревоги нередко маскировали депрессию, ухудшался прогноз этих расстройств, повышался риск суицидального поведения у дерматологических больных. У 3 % больных депрессия сочеталась с обсессивными и фобическими расстройствами, что способствовало утяжелению депрессивной симптоматики. Ипохондрические нарушения, сочетающиеся с депрессивными расстройствами (2 %), сопровождались разнообразными страхами. Истерические расстройства в структуре депрессии проявлялись у 2 % больных, при этом депрессивные нарушения имели неглубокий уровень, подавленность и слезливость носили больше демонстративный характер.

Таким образом, феноменологический анализ психических расстройств при дерматологических заболеваниях позволил определить их распространенность и систематику.

Выявленные пограничные психические расстройства были представлены у 86 % больных с кожной патологией депрессивными, астеническими, тревожными, истерическими, ипохондрическими и обсессивно-фобическими нарушениями. У 28 % больных наблюдались сложные в структурном отношении психопатологические расстройства, включающие в себя симптомы, свидетельствующие о патологии различных уровней психической деятельности (соматогенного, психогенного и личностного).

Причем, между психопатологическими синдромами не существовало жестких границ. Каждый синдром выражал лишь определенный этап в развитии болезни, тесно сливаясь с симптоматикой заболеваний кожи, формируясь вокруг таких, патогенетически связанных с кожной патологией стержневых симптомов, как зуд, нарушение сна и переживания из-за косметического дефекта.

Выделение предпочтительных в феноменологическом отношении психопатологических проявлений при кожной патологии имело большое значение для проведения адекватной психо- и психофармакотерапии этих больных.

Литература

1. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства: Учебное пособие. - М.: Медицина, 2000. - 496 с.

2. Дороженок И. Ю., Белусова Т.А., Терентьева М. А., Фагина А. И. Лечение реактивных депрессий, коморбидных хроническим дерматозам с преимущественным поражением открытых участков кожи (опыт применения пиразидола) // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2004. -№ 5. - С. 204--207.

3. Иванов О. Л., Львов А. Н., Остришко В. В. и др.Психодерматология: история, проблемы, перспективы // Рос.журн. кожных и венерических болезней. - 1999. - №1. - С. 28--38.

4. Семке В. Я., Аксенов М. М. Пограничные состояния (региональные аспекты). - Томск, 1995. - 182 с.

5. Ясперс К.Общая психопатология. - М., 1997. - 1056 с.

6. Feinstein A.R. The pretherapeutic classification of comorbidity in chronic disease. // J Chronic Dis. - 1970. - V. 23. - P. 455--468.

7. Kessler D., Bennewith O., Lewis G., Sharp D. Detection of depression and anxiety in primary care: follow up study // BMJ. - 2002. - V. 325. - P. 1016--1017.

8. William M., Gould M. Teaching psychocutaneous medicine // Arch. Dermatol. - 2004. - V. 140. - P. 282--284.

Размещено на Allbest.ru