Эмоционально-волевые расстройства у больных органической патологией ЦНС

Размещено на http://allbest.ru

Государственная медицинская академия

Областная клиническая психиатрическая больница

Эмоционально-волевые расстройства у больных органической патологией ЦНС

А.А. Корнилов, Э.С. Вишневская, П.В. Павлов

Кемерово

Резюме

Приводятся данные клинического и психологического обследования 50 больных с резидуально-органической непсихотической симптоматикой с целью описания у них характера эмоционально-волевых нарушений, являющихся основной причиной их социальной дезадаптации.

Ключевые слова: мозговая органика, интеллект, память, мораль, работа, учеба.

Abstract

Data of clinical and psychological examination of 50 patients with residual-organic non-psychotic symptoms are presented to describe in them the character of emotional-volitional disturbances being the basic cause of their social disadaptation.

Key words: brain organic, intelligence, memory, moral, job, and education.

Эмоционально-волевые расстройства входят в состав психоорганического синдрома (Е. Блейлер). М. М. Мальцева, В. П. Котов (1995), Н. В. Вострокнутов, В. Г. Василевский (2000) описывают у больных с остаточными явлениями органического поражения ЦНС эгоистическую жизненную позицию, отсутствие сдерживающих моральных установок, утрату родственных привязанностей, снижение чувства долга. Ю. М. Антонян, В. А. Верещагин (1998), Н. В. Вострокнутов, В. Г. Василевский (2000) приводят описание диссоциального развития личности у подобных больных с экзогенными вредностями в анамнезе. К симптомам диссоциального или криминального развития личности относят отсутствие интереса к познавательной деятельности; стремление к простым удовольствиям; отсутствие способности к эмпатии; склонность к жестокости; лживость, безответственность, отсутствие чувства долга; легкую интеллектуальную недостаточность.

В подростково-молодежной среде среди пациентов с непсихотическими расстройствами в последнее десятилетие стали широко распространены такие поведенческие феномены, как аномия и маргинализация (Дмитриева Т. Б., Вострокнутов Н. В., Дудко Т. Н. и др., 2000). Для таких подростков наиболее характерны отказ от нравственно-этических норм, учебы, работы.

В данном сообщении описаны эмоционально-волевые расстройства у 50 пациентов со смешанными органическими заболеваниями ЦНС. В психиатрической больнице (ПБ) нами обследованы пациенты, направленные на медико-социальную экспертизу (МСЭ), экспертизу призывников и на лечение в связи с поведенческими расстройствами, судорожными припадками и т. д. Возраст пациентов от 15 до 64 лет.

Неграмотными были 2 обследованных, окончили 4--9 классов вспомогательной школы 4 чел., 7--11 классов массовой школы - 24, имеют начальное специальное образование (ПТУ) - 17, среднее специальное образование - 3, незаконченное высшее - 1. В данное время по специальности никто не работает.

Наследственность была отягощена алкоголизмом одного родителя у 78 % обследованных, алкоголизм двух и более членов семьи отмечен у 38 %, умственная отсталость и эпилепсия у родственников выявлена в 28 % случаев, шизофрения у родных имела место у 6 %.

Патологические особенности беременности и родов у матерей пациентов были в 30 % наблюдений, постнатальная энцефалопатия - у 56 %, отставание в развитии - у 34 %, церебрастения - у 74 %, эпилептиформные припадки в детстве - у 45 %.

У пациентов в возрасте 15--19 лет резидуальная патология ЦНС раннего периода развития выявлена в 100 % случаев. У пациентов в возрасте 35--54 года такая патология была обнаружена в 72 % наблюдений. В возрасте 15--19 лет наиболее типично сочетание резидуальной патологии раннего периода развития и черепно-мозговой травмы (у 75 % подростков). На втором месте в этой возрастной подгруппе было сочетание резидуальной патологии раннего периода развития с бытовым пьянством, алкоголизмом, злоупотреблением токсическими и наркотическими веществами (у 25 % подростков). Сочетание трех вредностей в группе 15--19-летних подростков зарегистрировано у 41 % обследованных. В подгруппе 35--54-летних сочетание трех и более вредностей было у 92 %.

45 пациентов обследованы медицинским психологом. Изучались внимание, память, способность к суждению, темп мыслительных процессов, личность. Выявлено преобладание легкого и умеренного снижения памяти и интеллекта или низкая граница нормы. У 4 пациентов отмечено выраженное снижение этих функций.

При освидетельствовании почти все пациенты признаны инвалидами II группы, а все допризывники признаны негодными к призыву в армию. Какова же эмоционально-волевая патология в группе обследованных? Наши наблюдения совпадают с данными В. Я. Семке (1999) о том, что при органических заболеваниях ЦНС у пациентов отсутствуют тонкие эмоции, например, такие как чувство дистанции, скромность, доброта и сочувствие.

Больной П., 18 лет, жует жевательную резинку во время освидетельствования на врачебной комиссии. В поведении развязен, без чувства дистанции. В отделении больницы издевается над больными. Больной С., 24 года, обратился с тем, чтобы сняли заключение о болезни, призвали в армию, на контрактную службу. «Я наврал про судорожные припадки», - говорит он без чувства вины и стыда (судорожные припадки в прошлом были). Пациент С., 18 лет, заявляет: «в армию не хочу, вот и всё». Пациент Т., 15 лет, на расспросы медицинских сестер заявляет: «глупые вопросы задаёте! Почитайте, там написано. Я уже все рассказал». Пациент М., 17 лет, угрожал побегом, кричал, рыдал. Успокоившись, сказал: «Что особенного в том, что покричал? Могли бы промолчать, не жаловаться врачам». Пациент Б., 56 лет, говорит громко, кричит, размахивает руками. Пациент С., 55 лет, говорит лечащему врачу: «Вам бы так, как мне», «вам бы так»… «вам бы так»…

Пациенты осложняют свою жизнь из-за отсутствия тонких эмоций, поэтому нуждаются в обучающей, тренирующей психотерапии. У пациентов нет такой высшей эмоции, как благодарность, забота о родных и близких, чувство ответственности.

Пациент «Б», 56 лет, при расспросе дает отказные реакции: «Не знаю», «не верите мне!». Становится злым вместо того, чтобы оценить заботу врача, длительную беседу с ним врача. Пациент М., в 17 лет женился на 14-летней девушке. Пациент С., 24 года, женился на 16-летней. Хотя оба они не имели ни работы, ни специальности, ни жилья. Пациент И., 24 года, объясняет, что обратился, так как хочет «снять статью в военном билете» и служить в армии по контракту. С женой и ребенком он «временно расстается» (у жены нет профессии, работы, жилья). На вопросы большинство пациентов отвечают: «как-нибудь образуется», «утрясется».

У пациентов нет заботы и о себе, о своем здоровье. Вышеупомянутый пациент И. хочет служить непременно в «горячих точках», «на военной службе по контракту», несмотря на то что в прошлом перенес множество соматических болезней, в анамнезе судорожные припадки, плоскостопие со смещением голеностопного сустава. У большинства пациентов «паранойя высокого заработка», смолоду пациенты, бросая учебу, выполняют тяжелую низкоквалифицированную работу. В подгруппе более старшего возраста (35--54 лет) второе место принадлежит типичному сочетанию вредностей: алкоголизм - черепно-мозговая травма - соматические болезни.

Для многих обследованных характерно отсутствие любознательности, даже больше - ненависть к учебе, своеобразная «паранойя ненависти» к учебе, учителям, воспитателям.

Пациент Д., 15 лет, считает, что все учителя злые, несправедливые, «орут». При медико-психологическом обследовании обнаружено, что интерес его к заданию сразу же исчезает при предъявлении более трудных задач. «А если мне это не надо? А если мне это неинтересно? - кричит пациент Х., когда выяснился низкий уровень его школьных знаний. Как правило, «органики» не читают, смотрят только развлекательные программы по телевизору. «Учиться не хотел, классы дублировал», «школу бросил», поэтому их рано, в 6--7-м классах, переводили в вечернюю школу. Некоторых обучали на дому из-за повышенной конфликтности с учителями и одноклассниками. Пациент Д., 41 год, учась в школе, бросался с кулаками на учителей, сломал нос ученику, укусил учителя. Пациент Е., 18 лет, ударил учительницу, сломал нос однокласснику. Пациент Л., 17 лет, младший из трех сыновей у малообеспеченной матери-одиночки. Всех трех братьев исключили из сельской неполной средней школы, так как школьную программу не выполняли, прогуливали и постоянно грубили.

Отсутствие школьных знаний имеет место и в более старшей возрастной группе 20--25-летних, обучающихся в техникумах и даже в вузе (один). Теоретический материал эти молодые люди не усваивают даже по своей специальности. У 8 пациентов мы определили наличие оговоров значимых лиц из окружения. Оговаривали учительницу, соседку, соседей-подростков, мать, психиатра, работников военкоматов.

У 11 пациентов выявлены фантазмы, в том числе 7 пациентов утверждали, что потеряли память. Память у них действительно была снижена, но не до такой степени, чтобы, например, плотник с 20-летним стажем не смог работать, а пенсионер, готовящий дома обеды и ужины для всей семьи, не смог продолжать это делать. Пациент У., 35 лет, утверждал, что «потерял память» после ЧМТ и проигранного судебного процесса против лиц, травмировавших его по голове. Больные подчеркнуто драматизируют расстройство памяти. Между тем при психологическом обследовании больных выраженное снижение памяти выявлено лишь у 4 больных, а у остальных снижение памяти отсутствовало или было легким, умеренным. У 14 пациентов из 50 имелись легенды о тяжелом состоянии здоровья (Лакосина Н. Д., Колупаев Г. П., 1994; Семке В. Я., 1999).

Больные утверждали, что страдают от последствий ЧМТ, перенесенной в армии, при работе в шахте или на заводе. В других случаях сообщали, что пострадали «от облучения, полученного на урановых рудниках», при ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС и т.д. Между тем заболевание этих 14 пациентов, как и всех других, наблюдавшихся нами, явилось сложным, смешанным. Больные категорически отрицают, что в период детства у них были какие-то признаки болезненности (постнатальная энцефалопатия, церебрастения и т. д.). В этом плане огромное значение имеет соматоневрологическое обследование. Обнаруживаются диспластичность, гидроцефалия, соматические и неврологические признаки алкоголизма и пр. психологический диссоциальный нервный

Больные высказывали фантазмы различного содержания: «потерял память», «стал дураком», «сам с собой разговариваю», «смеюсь без причины». Симптомы заболевания 78 % пациентов связывают с ЧМТ, пусть даже она и произошла 20--30 лет назад и даже если отсутствуют медицинские документы о факте ЧМТ. Пациенты с соматогенной легендой и фантазмами не чувствовали вины и ответственности за свое здоровье. Объективно соматическими заболеваниями страдают 68 % пациентов. У пациентов часто регистрировался бронхит курильщиков, хронический бронхит, пневмосклероз, повторные пневмонии, болезни позвоночника, суставов, явившиеся результатом раннего начала курения и экологических вредностей, в том числе работы на холоде, в сырости.

У большинства больных врачи ПБ формулировали диагноз как «органическое заболевание ЦНС сложной этиологии (резидуальное поражение ЦНС раннего периода развития в сочетании с последствиями ЧМТ, алкоголизмом, соматическими заболеваниями; документов о ЧМТ нет)».

По нашим наблюдениям, пациенты скрывают сведения о ранее перенесенных психотравмах. Больной Г., 53 лет, категорически отрицал психические травмы в анамнезе. Лишь в день выписки из ПБ, после положительного решения вопроса об инвалидности вследствие смешанного органического заболевания ЦНС, при прощании с врачом рассказал о психотравмирующей ситуации в семье. В связи со сказанным становится понятным, что пациенты особенно нуждаются в разъяснении огромной роли психотравматизации, в необходимости своевременного лечения и психокоррекции. У 3 больных мы наблюдали эпизодические галлюцинации воображения, у 1 - псевдодеменцию.

Больной С., 54 года, видел перед сном зону Чернобыля; изредка слышал голос, приказывающий ему повеситься, поскольку он «облучен, неизлечим, погибает». С. при осмотре его невропатологом не мог вспомнить свою фамилию, имя, отчество, объясняя тем, что «потерял память». Больные Г., 43 лет, и П., 40 лет, эпизодически видели галлюцинаторные образы своих матерей. Г. рассказывал: «Я без отца вырос. Сирота». П. не общается с родственниками из-за строгого запрета жены. Галлюцинаторный образ матери утешает П. Как считает П., болен он «из-за черепно-мозговой травмы, перенесенной во время службы в армии» (свыше 20 лет тому назад). Диагностирован алкоголизм, резидуально-органическая патология ЦНС раннего периода развития, соматическая патология на фоне психогении.

О роли психической травматизации пациентов свидетельствуют данные о том, что в подгруппе пациентов от 35 до 54 лет язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки страдали 20 % обследованных. Кроме того, мы наблюдали 12 пациентов с паранойяльными реакциями в составе психогенного реактивного состояния (депрессии, субдепрессии). Каждый из этих пациентов перенес повторно в течение своей жизни до трех-четырех затяжных паранойяльных реакций, длительностью от 1 года до 4 лет. Таких «рекордсменов» было четверо. У одного пациента повторные паранойяльные реакции перешли в патологическое истероипохондрическое развитие личности. Преобладали ипохондрические и рентные паранойяльные реакции, в целом они имели место в среднем и пожилом возрастах и обусловлены реальными соматическими болезнями, низкой материальной обеспеченностью. У больных молодого возраста наблюдались паранойяльные реакции ревности и сутяжничества, вызванные пьянством пациентов, психотравмирующей ситуацией в семье.

На момент обследования 35 пациентов не имеют никакой поддержки в жизни, так как родственные и семейные связи потеряны либо носят формальный характер. Только 15 пациентам родственники и члены семьи оказывают помощь и поддержку. Однако зачастую и родственники - социально деформированные лица. Так, из 15 пациентов у 6 помощь родственников и членов семьи сочеталась с «помощью» в соматогенном фантазировании, в борьбе за ренту, с попустительством при уходе пациента в болезнь.

Таким образом, у пациентов с низким уровнем образования, отсутствием профессиональной квалификации, отсутствием помощи со стороны семьи, с наследственной отягощенностью алкоголизмом смешанное (сочетанное) поражение ЦНС органического характера приводит к патологии эмоционально-волевой сферы и социальной несостоятельности вследствие этого, хотя другие сферы психики - память, внимание, суждение - повреждены в легкой и умеренной степени. Пациенты нуждаются в комплексной психотерапии по типу обучения, тренировки в поведенческом плане, в разъяснении, что декомпенсация их состояния во многом зависит от психогений, алкоголизма, соматических заболеваний.

Литература

1. Мальцева М. М., Котов В. П. Опасные деяния психически больных. - М., 1995. - С. 71.

2. Вострокнутов Н. В., Василевский В. Г. Патологическое агрессивное поведение детей и подростков // Рос. психиатр. журн. - 2000. - № 2. - С. 12--19.

3. Антонян Ю. М., Верещагин В. А. Типология осужденных с психическими аномалиями // Там же. - 1998. - № 1. - С. 11--16.

4. Дмитриева Т. Б., Вострокнутов Н. В., Дудко Т. Н. и др. Концепция профилактики злоупотребления психоактивными веществами в образовательной среде // Там же. - 2000. - № 2. - С. 4--11.

5. Семке В.Я. Превентивная психиатрия. - Томск, 1999. - С. 129--131, 156, 207.

6. Лакосина Н. Д., Колупаев Г. П. Дифференциальная диагностика пограничных состояний // Неврозы, невротические развития личности. - М., 1994. - С. 156--178.

Размещено на Allbest.ru