Гендерное влияние на показатели негативной симптоматики у больных шизотипическим расстройством в ремиссиях

Размещено на http://www.allbest.ru/

Гендерное влияние на показатели негативной симптоматики у больных шизотипическим расстройством в ремиссиях

А.А. Сумароков,

А.В. Уманский

Красноярск, Государственная медицинская академия

Резюме

Исследованы 40 женщин и 33 мужчины с шизотипическим расстройством в ремиссии с целью выявления гендерных особенностей качественных и количественных показателей негативных симптомов. По результатам работы получены отличия в структуре ремиссий: у женщин доминировали слабо выраженные качественные симптомы, а у мужчин преобладали умеренно выраженные количественные симптомы. У мужчин негативная симптоматика имела более выраженный профиль, что указывает на менее благоприятную динамику и прогноз малопрогредиентной шизофрении у мужчин в сравнении с женщинами.

Summary: To research 40 women and 33 men, schizotypal personality disorders in remission have undergone. The purpose of research to reveal influence of a gender on qualitative and quantity indicators of negative symptoms in remission. Research has revealed differences in structure of remissions at men and women. Over women were dominated with feebly marked qualitative symptoms, and at men moderately expressed quantitative symptoms prevailed. Thus, at men the negative semiology, had more expressed structure, changes of the person on schizotypal to type had deeper character.

Клиническая оценка психической патологии эндогенного круга, которая по степени выраженности и регистру психопатологических расстройств сопоставима с пограничными состояниями, далеко неоднозначна. Существуют разногласия, касающиеся почти всех аспектов: нозологической квалификации, уточнения границ, течения, прогноза, систематики, терминологического обозначения (6).

В отечественной психиатрии данные расстройства выделены в самостоятельную нозологическую группу малопрогредиентной шизофрении. Её генетическая гетерогенность не противоречит представлению о ней в пределах единого нозологического "класса" шизофрений (7). Не все исследователи признают нозологическую самостоятельность данных расстройств и правомерность их отнесения к группе шизофрении. Концепция малопрогредиентной шизофрении не является общепринятой, несмотря на наличие в зарубежной литературе сходных описаний скандинавскими авторами "нерегрессивной" шизофрении. В американской систематике DSM-3 и DSM-4 подобное расстройство отчасти выходит за рамки диагноза шизофрении, затрагивая циклотимию и шизотипическое расстройство (ШР) личности. Крайнюю позицию на этот счёт занимают исследователи, рассматривающие её в качестве особого типа расстройств. Это отражено в МКБ-10, где "мягко" протекающая шизофрения выделена в отдельную нозологическую группу, включенную в раздел совместно с шизофренией и бредовыми расстройствами и обозначенную как шизотипическое расстройство (5). Данное расстройство отличается медленным нарастанием личностных изменений и не приводит к развитию тяжёлых конечных состояний. Несмотря на рудиментарность симптомов, клиническая картина полиморфна и включает аффективные, психопатоподобные расстройства, нарушение мышления, явления деперсонализации и дереализации. Наиболее значимым в диагностике, оценке прогредиентности и степени психосоциальной адаптации базисные симптомы, являющиеся основным фактором риска снижения личностного и профессионального функционирования. Существенное значение среди адаптационных предпосылок при вялопротекающей шизофрении придаётся клиническим характеристикам ремиссий и проявлениям базисной (негативной) симптоматики в их структуре (14). шизотипический ремиссия гендерный

В различных сферах психической деятельности нарастание дефекта может быть неравномерным, проявляясь в виде изменений личности, снижении энергетического уровня, волевых побуждений и когнитивных нарушений. На первый план при малопрогредиентной шизофрении выходят психопатоподобные изменения личности. Их динамике свойственны постепенное обеднение эмоциональной жизни с бесчувствием, равнодушием, исчезновением прежних привязанностей. Облик больных меняется с годами, представляя собой сочетание странных, а подчас и несовместимых черт: претенциозно изысканные манеры и неряшливость, психопатические изменения типа verschrobene с утрированной заботой о своём здоровье, необычные увлечения и другие чудачества. Существуют различные теоретические концепции, объясняющие развитие базисной симптоматики, но наиболее проработанной является модель Герда Хубера (1966) и его последователей. Они предложили выделять базисные симптомы, подразумевая под ними дефицитарную симптоматику, которая оценивается больными как недостаточность или изъян на "базисных стадиях" заболевания, т.е. в предпсихотических, обратимых постпсихотических или необратимых состояниях чистого дефекта. К ним относятся нарушения астенического круга: падение активности, недостаток энергетического тонуса, плохая переносимость психических и физических нагрузок. Это наиболее часто определяется у больных с малопрогредиентными формами шизофрении. G. Huber (1966) считал, что на начальных этапах психического расстройства развитие базисной симптоматики носит неспецифический характер, связанный с органическим церебральным процессом (неврологически-психопатологический, околосубстратный). По мере его развития и нарастания дефицитарной симптоматики происходит "реактивная" переработка личностью психопатологических феноменов как результат борьбы личности против утраты её структуры и восстановления равновесия. Личность пытается адаптироваться на том социальном уровне, который адекватен сохранившимся приспособительно-компенсаторным механизмам. На этом этапе значимыми являются социальные факторы, они могут как нивелировать, так и углублять нарастание дефицитарной симптоматики (2, 7, 8). Её развитие связывают с нарушением функциональной активности фронтальной коры и признаками органической недостаточности ЦНС. При исследовании у больных с этими проявлениями, в отличие от пациентов с преобладанием продуктивных расстройств, выявлены органические признаки: расширение желудочков мозга, низкий уровень преморбидной адаптации, когнитивные расстройства и низкий уровень социального функционирования.

Интерес исследователей к изучению базисной симптоматики при шизофрении связан с тем, что она обладает высокой устойчивостью к терапии, сопровождается нарушениями в познавательной деятельности и другими когнитивно-интелектуальными функциями. Малопрогредиентная шизофрения влияет на характер и степень психосоциальной адаптации, не приводя к грубому эмоционально-волевому и когнитивному снижению, способствует изменению личности в отношении профессионального роста и творческой инициативы, снижению профессиональной квалификации, изменению характера выполняемой работы, затруднению актуализации ранее приобретенных знаний и навыков, сужению круга интересов и общения. Регистры "базисной" симптоматики не являются глубокими и приводят к ограничению "рамок" психосоциального функционирования. Динамика в ремиссиях определяется психосоциальными факторами (наличие или отсутствие психической депривации, работы, семьи, благоприятного психологического климата в ней и на работе, изменением места жительства, города, региона, страны). Мало изучены роль и место гендерного и преморбидно-личностного влияния как биосоциальных факторов на структуру ремиссий при малопрогредиентной шизофрении. Они определяются особенностями и соотношением качественных и количественных показателей негативной симптоматики, определяющей их степень психосоциальной и социально-трудовой адаптации.

Нами проведено исследование с использованием психометрической шкалы "Оценка негативных расстройств у больных шизофренией в ремиссиях" (Логвинович Г.В. и др., 1990). Обследовано 33 мужчины и 40 женщин с диагнозом "шизотипическое расстройство, период ремиссии". В исследуемых группах определялась различная степень выраженности расстройств в эмоциональной, волевой и ассоциативной сферах психической деятельности с относительно нетяжелыми изменениями, но замечаемыми окружающими и родственниками. Отмечались в разной степени выраженная аутизация, отрыв от коллектива, обособленность, нарушение самовосприятия, эмоциональная хрупкость, утрата эмоциональной и поведенческой гибкости, появление несвойственной ранее рефлексии, обидчивости, ранимости при известной ригидности собственных установок и эмоциональной холодности к переживаниям окружающих. Характерны формальность в общении, снижение эмоционального резонанса и энергетического потенциала (нарастающая психическая астения). У ряда больных при высокой активности и работоспособности отмечались монотонность, "машинообразность" деятельности с фиксацией на профессиональной работе или сверхценная увлеченность каким-либо делом с проявлением несвойственного им ранее педантизма, ригидности, эгоцентричности и эгоизма. Интерперсональные отношения носили узконаправленный рациональный характер. Часто отмечались раздражительность, нетерпимость, нарушение внимания, обеднение ассоциативного процесса, "закупорка" мыслей, недостаточная критика к себе и окружающим, эмоциональная нивелировка, обеднение интересов и синдром "дрейфа". У части больных дефект в ремиссии носил форму verschrobene.

В эмоциональной сфере слабо выраженные симптомы "искажения" определялись у 6 мужчин (18,2 %), у женщин данный показатель был достоверно выше (20 чел., 50 %). Умеренно выраженные симптомы "искажения" определялись у 21 мужчины (63,3 %), у женщин достоверных отличий не выявлено (20 чел., 50 %). Отчётливо выраженные симптомы "искажения" были у 6 мужчин (18,2 %). Симптомы "выпадения": слабо выраженные - у 3 мужчин (9,1 %), у женщин он был достоверно выше (8 чел., 20 %). Умеренно выраженные - у 30 мужчин (90,9 %) и у 32 женщин (80 %), отчётливо выраженные симптомы отсутствовали и у мужчин, и у женщин с ШР. В волевой сфере слабо выраженное симптомы "искажения" определены у 18 мужчин (54,4 %) и 28 женщин (70 %). Симптомы "искажения" умеренной степени - у 15 мужчин (45,5 %) и 16 женщин (40 %). Отчётливо выраженные симптомы "искажения" в исследуемых группах не выявлены. Симптомы "выпадения" слабо выраженной степени обнаружены в волевой сфере у 18 мужчин (54,4 %) и 34 женщин (85 %). Умеренно выраженные симптомы "выпадения": у 15 мужчин (45,5 %) и 6 женщин (15 %). Отчётливо выраженные симптомы "выпадения" не выявлены ни в первой, ни во второй группе. В ассоциативной сфере распределение симптомов "искажения", "выпадения" у мужчин и женщин было следующим: слабо выраженные симптомы "искажения" - у 12 мужчин (36,4 %) и 20 женщин (50 %), умеренно выраженные - у 21 мужчины (63,3 %) и 21 женщины (50 %). Отчётливо выраженные симптомы не определялись. Слабо выраженные симптомы "выпадения" - у 15 мужчин (45,5 %) и 32 женщин (80%). Умеренно выраженные симптомы "выпадения" в ассоциативной сфере выявлены у 18 мужчин (54,5 %) и 8 женщин (20 %).

У мужчин в эмоциональной сфере чаще встречались умеренно выраженные сочетания симптомов "искажения" и "выпадения" (63,6 %, 21 чел.), у женщин - 35 % (14 чел.). Отчётливо выраженные симптомы "искажения" сочетались со слабо выраженными симптомами "выпадения" у мужчин в 9,1 % случаев (3 чел.), у женщин слабо выраженных и отчетливо выраженных симптомов и их сочетаний не определялось.

В волевой сфере слабо выраженные симптомы "искажения" и слабо выраженные симптомы "выпадения" чаще определялись у женщин (65 %, 26 чел.), у мужчин это сочетание определялось в 45,5 % наблюдений (15 чел.). Сочетание слабо выраженных симптомов "выпадения" и умеренно выраженных симптомов "искажения" чаще определялось у женщин (20%, 8 чел.), чем у мужчин (9,1 %, 3 чел.). Сочетание умеренно выраженных симптомов "искажения" и "выпадения" доминировало у мужчин (36,4 %, 12 чел.), по сравнению с женщинами (10 %, 4 чел.).

В ассоциативной сфере сочетание слабо выраженных симптомов "выпадения" и "искажения" преобладало у женщин (50 %, 20 чел.), в сравнении с мужчинами (27,3 %, 9 чел.). Сочетание слабо выраженных симптомов "выпадения" с умеренно выраженными симптомами "искажения" доминировало у женщин (30 %, 12 чел.), у мужчин - 18,2 % (6 чел.). Сочетание умеренно выраженных симптомов "искажения" и "выпадения" и умеренно выраженных симптомов "выпадения" со слабо выраженными симптомами "искажения" чаще определялось у мужчин и составило 36,4 % (12 чел.) и 18,2 % (6 чел.), у женщин - 20 % (8 чел.) и 0 %.

Соотношение количественных и качественных негативных симптомов в зависимости от давности заболевания имело отличительные особенности в зависимости от половой принадлежности. При оценке эмоциональной сферы у женщин при длительности заболевания от 1 до 10 лет симптомы "искажения" определялись у 4 чел. (13,3 %), симптомы "выпадения" - у 12 (40 %), равнозначно слабо выраженные симптомы определялись у 4 (13,3 %), а равнозначно умеренно выраженные - у 10. (33,3 %). У мужчин при давности заболевания от 1 до 10 лет в эмоциональной сфере симптомы "искажения" определялись несколько чаще (18 %, 6 чел.), симптомы "выпадения" - реже, чем в группе женщин, и составили 27,3 % (9 чел.). Равнозначно слабо выраженные симптомы не определялись, равнозначно умеренно выраженные превышали данный показатель у женщин и определялись у 18 чел. (54,5 %). Абсолютное количество с длительностью заболевания от 1 до 10 лет у мужчин и женщин статистически не различалось (33 и 30 чел.). При давности заболевания от 11 до 20 лет симптомы "искажения" определялись у 2 женщин (25 %), симптомы "выпадения" - у 2 женщин (25 %), равнозначно слабо выраженные не определялись, равнозначно умеренно выраженные - у 4 женщин (50 %). В группе мужчин не было пациентов при исследовании эмоциональной сферы с давностью заболевания от 11 до 20 лет. Абсолютное количество составило 8 чел. При давности заболевания более 20 лет в эмоциональной сфере у 2 женщин (100 %) определялись равнозначно умеренные симптомы "искажения" и "выпадения", у мужчин - равнозначно умеренно выраженные симптомы (3 чел., 100 %).

При давности заболевания от 1 до 10 лет при исследовании волевой сферы у 8 женщин выявлены симптомы "искажения" (30 %), симптомы "выпадения" - у 2 (7,7 %), у мужчин - симптомы "выпадения" (3; 10 %). Равнозначно слабо выраженные симптомы у женщин определялись в 61,5 % (16 чел.), у мужчин - в 50 % (15 чел.). Равнозначно умеренно выраженные симптомы у женщин не определялись, а у мужчин показатель был высокий (40 %; 12). При давности заболевания от 11 до 20 лет выявлены различия в волевой сфере: у женщин определялись равнозначно слабо и умеренно выраженные симптомы (по 4 чел. и 50 %). Среди мужчин при исследовании волевой сферы не было пациентов с давностью заболевания от 11 до 20 лет. При давности заболевания более 20 лет у 2 женщин определялись (100 %) равнозначно слабо выраженные симптомы. В группе мужчин у 3 чел. (100 %) определялись симптомы "выпадения". При исследовании ассоциативной сферы: давность заболевания от 1 до 10 лет - симптомы "искажения" определялись у 10 женщин (33,3 %), симптомы "выпадения" отсутствовали. У мужчин симптомы "искажения" определялись в меньшем количестве (3; 10 %), симптомы "выпадения" доминировали (20 %; 6). Равнозначно слабо выраженные симптомы у женщин определялись в 46,7 % (14), у мужчин этот показатель был ниже (30 %; 9). Равнозначно умеренно выраженные симптомы у мужчин и женщин имели обратное соотношение: 40 % у мужчин (12), 20 % у женщин (6). При длительности заболевания от 11 до 20 лет симптомы "искажения определялись" у 2 женщин (33,3 %). Равнозначно слабо выраженные и умеренно выраженные симптомы определялись только у женщин и составили 33,3 % (2) и 33,3 % (2). При длительности заболевания 20 и более лет у мужчин и женщин определялись только симптомы "искажения.

Заключение

Выявлены гендерные отличия качественных и количественных показателtq базисной симптоматики в ремиссии у пациентов с ШР. У женщин доминируют слабо выраженные негативные симптомы качественного порядка: в эмоциональной сфере в виде повышенной сенситивности, эмоциональной хрупкости, стрессонеустойчивости, эмоциональной скованности при социальных контактах, внутреннего дискомфорта, ранимости, переживаний собственной эмоциональной несостоятельности. В волевой сфере преобладают слабо выраженные симптомы "искажения", такие как изменение двигательно-волевой активности, уменьшение или усиление различного рода потребностей, побуждений или влечений (пищевые, сексуальные, самосохранения). Ассоциативная сфера характеризовалась слабо выраженными симптомами (затруднения осмысления окружающей действительности, искажения в самооценке, амбитендентная оценка происходящих событий, разноплановость мышления, обобщение по латентным признакам, склонность к конструированию грамматически правильных предложений, двусмысленность высказываний, агглютинация понятий и фразеологизмы).

У мужчин преобладали умеренно выраженные негативные количественные расстройства. В эмоциональной сфере отмечались снижение эмоций, отсутствие в контактах традиционно ожидаемого эмоционального резонанса, нивелирование эмоциональных реакций, формальность и ограничение круга эмоциональных контактов, нерезко выраженные признаки аутизма, эмоциональная монотонность. В волевой сфере характерны истощаемость энергии, уменьшение продуктивности волевой деятельности, необходимость волевого напряжения и внешней поддержки в реализации мотивов. В ассоциативной сфере доминировали умеренно выраженные симптомы "выпадения", выявлялись расстройства мышления (снижение ассоциативного процесса и интеллектуальной продуктивности, речевая бедность, стереотипии, речевые штампы, бедность активного словаря, фрагментарность, истощаемость при выполнении привычных нагрузок).

Гендерное влияние на клинико-динамические показатели негативной симптоматики в ремиссии при ШР связано с анатомическими и морфофункциональными особенностями церебральной организации у мужчин и женщин и с личностно-преморбидными и возрастными особенностями. Женщины имеют более высокий уровень преморбидно-личностного функционирования, они более социабельны относительно мужчин. В структуре личности у них более выражен истероидный радикал, что способствует повышению уровня социально-психологической приспособляемости и ведёт к торможению нарастания и углубления негативной симптоматики с динамикой процессуальных расстройств по пути нарастания симптомов качественного регистра. У мужчин доминирование симптомов выпадения подтверждает меньшую нейронную пластичность мозга, связанную с особенностями анатомического строения и более выраженной асимметрией мужского мозга. Наибольшее количество пациентов имели давность заболевания от 1 до 10 лет, что говорит о наиболее активном процессе в первые 10 лет. У женщин более благоприятное течение шизофрении связано с протекторным действием эстрогенов. В более позднем возрасте (от 40-50 лет) при развитии климактерического процесса, сопровождающегося нейрогуморальной перестройкой, происходит снижение уровня эстрогенов и уменьшение протекторного действия. У мужчин эндогенно-процессуальное расстройство дебютирует в более раннем возрасте, протекает более прогредиентно, но после 30 лет прогредиентность снижается, что связывают с возрастным уменьшением количества дофаминовых рецепторов. При давности заболевания 11-20 и более лет симптомы "искажения" и "выпадения" встречаются в основном у женщин, что указывает на нарастание прогредиентности эндогенного процесса. Большое влияние на динамику и степень выраженности базисной симптоматики оказывают психосоциальные факторы: семейное положение, профессиональная занятость, отношения в семье, наличие детей, полоролевые особенности пациентов. Данные предположения нуждаются в дальнейшем комплексном исследовании.

Литература

1. Горчаков Л.Н. Вялотекущая шизофрения с преобладанием астенических расстройств // Журн. невропатологии и психиатрии.- 1988.- Вып. 5.- С. 76-82.

2. Дубницкая Э.Б. К проблеме самостоятельности малопрогредиентной шизофрении // Акт. вопр. психиатрии.- Томск, 1985.- С. 69-70.

3. Логвинович Г.С., Семке А.В., Бессараб С.П. Негативные расстройства и адаптационные возможности у больных шизофренией в ремиссиях.- Томск: Изд-во Том. ун-та, 1992.- С. 153-157.

4. Логвинович Г.С., Семке А.В., Бессараб С.П. Процессуальная динамика негативной симптоматики и социально-трудовая адаптация у больных шизофренией в ремиссиях без психотических расстройств // Регион. асп. псих. здоровья.- Владивосток, 1991.- С. 123-127.

5. Семке В.Я. Превентивная психиатрия.- Томск, 1999.- С. 152-156.

6. Смулевич А.Б. О самостоятельности малопрогредиентной шизофрении // Журн. невропатологии и психиатрии.- 1980.- Вып.11.- С. 1171-1178.

7. Смулевич А.Б., Воробьёв В.Ю. Психопатология шизофренического дефекта // Журн. невропатологии и психиатрии.- 1988.- Вып. 9.- С. 100-105.

8. Сумароков А.А. Факторы риска развития негативных расстройств мышления при шизофрении.- Красноярск, 2000.- С. 97-116.

9. Andreasen N.C. et al. Magnetic resonance imaging of the brain in schizophrenia. The pathophysiologic significance of structural abnormalities // Arch. Gen. Psychiatry.- 1990.- V. 47.- P. 35-44.

Размещено на Allbest.ru